I, the undersigned, declare that the goods described below (1)(2):

BIJLAGE I1

LEVERANCIERSVERKLARING (VOOR HERHAALD GEBRUIK) VOOR PRODUCTEN VAN PREFERENTIËLE OORSPRONG

Ondergetekende verklaart dat de hierna vermelde goederen (1)(2): ………………………………………………………………………… (1) …………………………………………………………………………

…………………………… (2) ……………………………

die geregeld worden geleverd aan …………………………………. (3), van oorsprong zijn uit …………………………… (4) en voldoen aan de oorsprongsregels die van toepassing zijn in het preferentiële handelsverkeer met: (5) EER ( NO / LI / IS / ) CH / TR / AD / XC / XL / TN / MA / DZ / EG / JO / IL / PS / LB / SY / FO / MK / BA / XS / ME / XK / AL / MD / KR / ZA / MX / CL / Andes ( PE / CO / ) Midden-Amerika ( CR / SV / GT / HN / NI / PA / ) Cariforum ( AG / BS / BB / BZ / DM / DO / GD / GY / JM / KN / LC / VC / SR / TT / ) ESA (MG / MU / SC / ZW / ) West Pacific (PG / ) LGO* / APS* / MAR-ACS* Hij verklaart dat:

� �

cumulatie werd toegepast met …………. (naam van land(en)) (6) geen cumulatie werd toegepast

Deze verklaring is van toepassing op alle latere leveringen van deze producten, verzonden tijdens de periode van …………. tot en met …………. (7). Hij verbindt zich ertoe …………………………………. (3) onmiddellijk in kennis te stellen indien deze verklaring niet meer geldig is. Hij verbindt zich ertoe de douane alle aanvullende bewijsstukken over te leggen die deze noodzakelijk acht. Naam en functie:

Plaats en datum:

……………………………….

……………………

Naam en adres van het bedrijf:

Handtekening:

……………………………….

………………………

Stempel van het bedrijf: ……………………………….

1

Verordening (EG) 1207/2001 van de Raad van 11 juni 2001; PB L 165 van 21.6.2001, p. 1 ; gewijzigd bij Verordening (EG) 1617/2006 van de Raad van 24 oktober 2006; PB L 300 van 31.10.2006, p. 5.

DE TEKST OP DE EERSTE PAGINA – NA VOLLEDIGE INVULLING – OP BRIEFPAPIER VAN DE ONDERNEMING OVERNEMEN. AANWIJZINGEN VOOR DE INVULLING: (1) Omschrijving der goederen (2) Op de facturen vermelde handelsbenaming, bijvoorbeeld het modelnummer -. met verwijzing naar de bijgevoegde handelsdocumenten (factuur / afleverbon, enz.) en, indien nodig, productnummer. - zullen er in de zending goederen worden geleverd, die van preferentiële oorsprong en niet van preferentiële oorsprong zijn, dan dienen de afzonderlijke items duidelijk te worden gemarkeerd. Een verklaring met verwijzing naar toekomstige handelspapieren, die zowel van oorsprong zijnde als niet van oorsprong zijnde goederen omvatten, is niet toegestaan (de zogenaamde uitsluitingsclausule). (3) Naam van het bedrijf waaraan de goederen worden geleverd (koper) (4) Europese Unie, land, groep van landen of gebied waaruit de goederen van oorsprong zijn Voor producten van oorsprong zijnde uit de Europese Unie moet "Europese Unie" moet worden ingevuld. Indien landcodes moeten worden ingevuld, gebruik dan de code: "EU". (Gebruik om de Europese Unie aan te duiden s.v.p. NIET de niet codes EG of EC omdat deze codes als ISO landcode worden gebruikt voor de landen Egypte en Ecuador) Bovendien kan de EU-lidstaat (bijvoorbeeld Duitsland of Frankrijk) worden gespecificeerd, indien de goederen daar zijn geproduceerd. In het geval dat de goederen van oorsprong zijn uit een land waarmee de EU een preferentiële overeenkomst heeft afgesloten (bv. Zwitserland, Zuid-Afrika, etc.), moet dit land worden opgegeven. Het is mogelijk om in het kader van de Pan-Europese cumulatie zone – omvat de EU-lidstaten en IJsland, Liechtenstein, Noorwegen, Zwitserland en Turkije of de Pan-Euro-Mediterrane cumulatie zone - omvat de EU-lidstaten en Algerije, Egypte, de Faeröer, IJsland, Israël, Jordanië, Libanon, Liechtenstein, Marokko, Noorwegen, bezet Palestijns gebied, Zwitserland, Turkije en Tunesië of SAP cumulatiezone (zone EU stabilisatie-en associatieproces) – omvat de EU-lidstaten en Albanië, Bosnië-Herzegovina, Macedonië, Montenegro, Servië en Turkije ook deze landen van oorsprong te noemen. (5) Land, groep van landen of gebied EER - Noorwegen, IJsland en Liechtenstein Cariforum - Antigua en Barbuda, Bahama's, Barbados, Belize, Dominica, Dominicaanse Republiek, Grenada, Guyana, Jamaica, Saint Kitts en Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent en de Grenadines, Suriname, Trinidad en Tobago Midden- Costa Rica (CR), El Salvador (SV), Guatemala (GT), Honduras (HN), Amerika Nicaragua (NI) en Panama (PA) West-Pacific ESA -

MAR/ ACS* LGO* APS* -

de Fiji (FJ) – nog opgeschort – en Papoea-Nieuw-Guinea (PG) – al in werking staten van Oostelijk en Zuidelijk Afrika: Comoren (KM) – nog niet in werking – Madagaskar (MG) Mauritius (MU) Seychellen (SC) Zambia (ZM) – nog niet in werking – Zimbabwe (ZW) Afrika-Cariben-Stille Oceaan (ACS) / Markttoegangsverordening (MAR) Landen en gebieden overzee van de EU-lidstaten Algemeen Preferentieel Systeem – ontwikkelingslanden

* Neem voor een actueel overzicht van deze landen contact op met de Kamer van Koophandel. (6) Alleen in te vullen voor goederen die van preferentiële oorsprong zijn in het kader van de preferentiële handelsbetrekkingen met een van de in de artikelen 3 en 4 van het betrokken oorsprongsprotocol genoemde landen, waarmee de Pan-Euro-Mediterrane cumulatie van de oorsprong van toepassing is NO / CH / IS / LI / FO / MK / BA / XS / ME / AL / XC / XL / TN / MA / DR / EC / JO / IL / HP / LB / SY / TR (7) Datum vermelden. De termijn mag niet langer zijn dan twaalf maanden.