Vorlesungen Psychiatrie für Zahnmediziner 2011
Einteilung, Grundlagen Psychopathologie Intelligenzminderung Demenzen Prof. Dr. Peter Keel (
[email protected]) Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Bethesda-Spital Basel
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Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Ambulante Abklärung, Begutachtung und Behandlung (einzeln oder in Gruppen) von Patienten mit: - chronischen Rückenschmerzen (inkl. Nacken, Kopf) - Fibromyalgie - Schleudertrauma - andere Störungen (funktionelle St., Depression, Angst) Konsiliar- und Liaisondienst für Spital (Rheumatologie, Rehabilitation, Gynäkologie, Urologie, Onkologie etc.
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Ursachen: Pathologie • hirnorganisch = makroskopisch oder laborchemisch fassbar • „endogen“ = genetisch strukturell bedingt („Stoffwechseldefekt“, neuronal) • psychogen = lebensgeschichtlich bedingt (Entwicklungsstörung bei Traumen, Mangeler-fahrungen; Prägung, Lernen durch Erfahrung) ! aber Vorsicht: multifaktorielle Störungen hypothetische Ursachen
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Ursachen: Störungsgruppen (häufig multifaktoriell) • hirnorganisch angeboren: bestimmte Formen der Minderbegabung (z.B. Trisomie 21
[„Mongolismus“])
• hirnorganisch erworben: Demenzen (z.B. vaskuläre Demenz, organische Psychosen (passager, z.B. Delir ) • „endogen“ (genetisch determiniert): Schizophrenie, affektive Psychosen (z.B. manisch-depressive Psychosen), Minderbegabung, ev. Sucht, Persönlichkeit • Psychogen: „neurotische“ Störungen (z.B. Phobie), Anpassungs-, Persönlichkeitsstörungen, Sucht (z.B. Traumafolgestörungen)
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Neurosen - Psychosen
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Psychosen (Psychotische Störungen) • Uneinfühlbar (Wahrnehmungs- und
Denkstörungen: Bewusstsein, Ich-Identität, Orientierung, Realitätskontrolle, Wahn)
• scheinbar unerklärlich, aber oft Zusammenhang mit normalen lebensverändernden Ereignissen • Geisteskrankheit, schwere Störung (oft invalidisierend) • ev. fehlende Krankheitseinsicht und Zurechnungsfähigkeit aber Grenzen fliessend: psychotische
Depression
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Neurosen* (Neurotische Störungen) • Einfühlbar (Angst, Zwang, Depression) • lebensgeschichtlicher Zusammenhang klar, seelisches Leiden, bewusste Konflikte, Beziehungsprobleme • Krankheitseinsicht meist vorhanden (Leidensdruck), „repetitives Fehlverhalten“ • Im allgemeinen leichtere Störungen *überholter Begriff: Ersetzt durch „Anpassungsstörungen“
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ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO): F0 – F4 • F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen • F1 Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen (Substanzmissbrauch, Suchtkrankheiten) • F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen • F3 Affektive Störungen (manischdepressiv, depressiv) • F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen 8
ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO): F5 – F9 • F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren (Ess-, Schlaf-, Sexualstörungen etc.) • F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen • F7 Intelligenzminderung • F8 Entwicklungsstörungen (Kinder- und Jugendpsychiatrie) • F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
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Allgemeine Psychopathologie: Überblick • Bewusstsein und Orientierung • Aufmerksamkeit, Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis; Intelligenz • Denkstörungen, Störungen der Wahrnehmung, Wahnsymptome • Ich-Störungen • Störungen der Affekte • Störungen der Motorik, des Antriebs, der Sprache 10
Bewusstsein • quantitativ (Vigilanz) wach – benommen - schläfrig – soporös bewusstlos
• qualitativ getrübt, verwirrt, delirant; eingeengt, verschoben
Leitsymptom für Delir (symptomatische
Psychose)/ ev. Demenz
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Orientierung • • • •
Zeit: Datum? Uhrzeit? Ort: wo sind Sie? Situation: warum sind Sie hier? Person: wer sind sie?
Leitsymptom für Delir/Demenz
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Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis • Aufmerksamkeit, Konzentration: Fokussieren, Aufnehmen erschwert ( Vigilanz, Gedankenkreisen) • Merkfähigkeit: Kurzgedächtnis (10 Minuten) • Langzeitgedächtnis: Spätabruf nach > 10 Minuten (Speicherung) • Amnesie: Gedächtnislücke • Konfabulation: Lücken füllen Leitsymptom für Demenz 13
Tests • Aufmerksamkeit: Begriffe lernen (3-8 Begriffe je nach Schweregrad) • Auffassung: Fabel begreifen ( Intelligenz) • Konzentration: 100 – 7, rückwärts buchstabieren, aufzählen • Gedächtnis: Spätabruf gelernte Begriffe 14
Denkstörungen (unspezifisch) • formal: Hemmung, Verlangsamung, Gedankendrängen, Logorrhoe (Plauderi), Perseveration, umständlich, Sperrung, Kontamination, Neologismus u.ä., zerfahren, inkohärent, sprunghaft • inhaltlich: Wahn, überwertige Ideen, Zwang, Phobie 15
Logorrhöe als Brief
56 vollgeschriebene Seiten, laufende Wiederholungen
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Der nächste Brief ...
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... auf Rückseite des Couverts.
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Störungen der Wahrnehmung (unspezifisch) • quantitativ (lückenhaft, vermindert): meist organisch bedingt • qualitativ: Illusionen, Halluzinationen, (Leib-) Gefühlsstörungen Halluzinationen: akustisch,
optisch, olfaktorisch/Geschmack, taktil, Körpergefühl 19
Wahn (inhaltliche Denkstörung, unspezifisch)
• Definition: aus krankhafter Ursache
entstehende, irrige (laut Umwelt), gegenwärtig nicht korrigierbare Überzeugung (Gewissheit) trotz Widerspruch zur Realität • Wahnthemen: Beziehung (Bedeutung/ Zusammenhang), Beeinträchtigung, Kontrolle, Verfolgung, Querulation, Eifersucht, Grössenwahn, Schuld, nihilistisch (Minderwertigkeit), symbiotisch (folie à deux) 20
Ich-Störungen • Derealisation • Depersonalisation • Gedankenausbreitung/ - entzug / eingebung • Andere Fremdbeeinflussungs-erlebnisse (Beziehungs-/ Beeinträchtigungswahn) Denk- und Ichstörung, Kernmerkmal
der Schizophrenie, DD wichtig.
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Störungen der Affekte • Gefühle bedrückt – gehoben (euphorisch) keine, gefühlsarm, starr, unpassend, labil, inkontinent ratlos, hoffnungslos, vital beeinträchtigt gereizt, dysphorisch, jammrig, klagsam, ängstlich, ambivalent Schuld, Selbstwert (überwertig/ miderwertig), Insuffizienzgefühle Typisch aber nicht spezifisch für affektive
Störungen (auch bei Angst-, organischen Störungen oder Schizophrenie)
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Störungen des Antriebs • • • • •
arm, gehemmt – gesteigert mutistisch – logorrhoisch maniriert, bizarr, theatralisch sozial: Rückzug, umtriebig aggressiv, suizidal
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Illustration Psychopathologie • Ausschnitt aus dem Film „Ekel“ (Repulsion; 1965) von Roman Polanski (mit Catherine Deneuve in der Hauptrolle) • Welche der besprochenen Symptome sind beobachtbar? Bitte notieren Sie diese. Video Psychopathologie ab 1:25:58 24
Ekel (Repulsion) Die in London lebende Französin Carol arbeitet als Kosmetikerin. Sie fühlt sich in einer von Männern dominierten Welt hilflos, von den Menschen angewidert und bedroht. Als ihre Schwester verreist und sie allein lässt, gerät sie immer stärker in den Bann ihrer Gefühle und verkriecht sich tagelang in der Wohnung. Die psychische Hölle ihrer Angst und ihr Ekel gegenüber dem (aufdringlichen) männlichen Geschlecht lässt sie schliesslich zur mehrfachen Mörderin werden. http://www.artfilm.ch/ekel.php 25
Intelligenzminderung
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Intelligenzminderung (-mangel) • Synonyme: Minderbegabung, Schwachsinn, geistige Behinderung, Oligophrenie • Definition: IQ unterhalb Normbereich von 70-130 • Probleme: Störung der sozialen Integration und Bildungsfähigkeit, hohe Komorbidität* für andere psychische Störungen (v.a. Persönlichkeitsstörungen, auch Schizophrenie und affektive Störungen) *gleichzeitiges Vorkommen anderer Krankheiten
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Verteilung der Intelligenzkategorien (nach WechslerIntelligenz-Test) Minderbegabung
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Intelligenzminderung: Symptome Differenzierung der psychischen Struktur: Antrieb, Willen, Gefühle, Empfinden (-> Verstimmungen, Willensschwäche, Starrheit, Sturheit; soziale Anpassung) Störung im Denken: Abstraktion, Kombination, Begriffs- und Urteilsbildung (-> Urteilsschwäche; Bildungsfähigkeit) Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Auffassung, Merkfähigkeit und Gedächtnis (-> aber Teilfunktionen ev. überdurchschnittlich) bei schweren Störungen: Sprache und Motorik beeinträchtigt 29
1. Leichte Intelligenzminderung (Debilität) • ca. 90% aller Fälle, 2-4% der
Bevölkerung
• IQ ca. 50-70, entspricht etwa 8-10j. Kind • Primarschule mit Repetition oder Sonderschule (Kleinklassen) • meist keine Berufsbildung, ev. Anlehre • Berufstätigkeit in freier Wirtschaft und selbständiges Leben möglich 30
Leichte Intelligenzminderung: Ursachen • 50-70% „vererbte“ Minderbegabung • organische Schäden wie angeborene Chromosomen- oder Stoffwechselstörungen (z.B. Trisomie 21, Hypothyreose, Phenylketonurie, teils auch vererbt) • pränatale Hirnschäden (Fetopathie z.B. bei Rötelninfekt, Rhesusinkompatibiltät) • perinatal (hypoxischer Geburtsschaden) und postnatal (z.B. Meningitis) • multifaktorielle Verursachung häufig 31
2. Mittelgradige Intelligenzminderung (Imbezillität) • IQ 35-50, entspricht etwa 6j. Kind • knapp bildungsfähig (1-2 Klassen, Sonderschule) • unselbständige Tätigkeit in geschützten Werkstätten • selbständig in elementaren Verrichtungen des täglichen Lebens (Essen, Ankleiden, Körperpflege) • unselbständig in anspruchsvolleren Tätigkeiten (Wohnen, Finanzen etc.) • ca. 6% aller Fälle • Ursachen wie leichte Formen, häufiger organisch 32
3. Schwere Intelligenzminderung (Idiotie) • IQ 20-35, entspricht etwa 4-5j. Kind • kaum bildungsfähig • einfachste Tätigkeit in Behindertenheimen • selbständig nur in elementarsten Verrichtungen des täglichen Lebens (Essen, Ankleiden) • ca. 3% aller Fälle • Ursachen meist hirnorganisch 33
4. Schwerste Intelligenzminderung • IQ unter 20, entspricht etwa 3jährigem Kind • nicht bildungsfähig • völlig unselbständig, brauchen dauernde Pflege und Betreuung (Heim) • rudimentäre Sprachentwicklung, motorische Defizite • ca. 1% aller Fälle • Ursache: meist hirnorganische Schädigung
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Demenzen
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Demenzerkrankungen: Symptome • Leitsymptom: Frischgedächtnisstörung als Folge von Störungen der Merkfähigkeit und Auffassung • sekundär: Störung der Orientierung (Zeit, Ort, Situation, Person) 36
Demenzerkrankungen:
Zusatzsymptome • Denkstörungen: (Einengung, Versimpelung, egoistisch, stur, umständlich; Urteilsfähigkeit beeinträchtigt) • Karikierung der Persönlichkeit: verstärkte Ausprägung vorbestehender Züge • Affektstörungen: Labilität, Dysphorie, Euphorie/Depressivität, Abstumpfung • psychotische Symptome: Wahnsymptome (Bestehlung, Verfolgung, ev. Dermatozoenwahn) 37
Demenzursachen • Primär degenerativ: Alzheimer • Vaskulär: Multiinfarktdemenz • Systematrophien: Lewy-Körperchen-Demenz (Morbus • •
Parkinson), Chorea Huntington Hirntraumen: Kontusionen, subdurales Hämatom Infektionen: progressive Paralyse, Creutzfeldt-JakobKrankheit, HIV Intoxikationen: Alkohol, Schwermetalle (Pb), u.a. Liquorzirkulationsstörung: Hydrozephalus Neoplasmen: intrakranielle Tumoren u.a.
• • • • Metabolisch: Hypothyreose, Hypoglykämien u.a. • Vitaminmangel: B12, B1, Nikotin-,Folsäure
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M. Alzheimer (senile Demenz): Spezielle Merkmale • markante Frischgedächtnisstörung • schleichender Verlauf, wenig Fluktuation • Stimmung eher heiter, Dissimulation • neurologische Begleitsymptome wie Tremor, Steife, Dyskinesien (extrapyramidal) • Sprachzerfall • im übrigen eher gute körperliche Gesundheit 39
M. Alzheimer: Neuropathologie • Makroskopisch: diffuse Hirnatrophie (v.a. frontal, parietookzipital, Hippocampus, Verschmälerung der Hirnwindungen, Verbreiterung der Furchen) • Histologisch: Degeneration von Neuronenendigungen; Verminderung der Neuronenpopulation; Auftreten von neurofibrillären Knäueln, senilen Plaques und Drusen aus Amyloid • Biochemisch: Verminderung von Acetylcholin und Cholin-Acetyltransferase und anderer Neurotrans-mitter -> Ansätze für medikamentöse Therapie 40
Multiinfarktdemenz (Gehirnarteriosklerose) • plötzlicher Beginn, wechselhaft, schrittweise Verschlechterung, Verbesserungen möglich • Exazerbationen nachts, bei körperlicher Erkrankung, Medikamenteneinflüssen • arteriosklerotische Begleiterkrankungen: cerebral (CVI), inselartige (partielle) Ausfälle, Hirnwerkzeuge befallen; allgemeine Arteriosklerose • Charakter erhalten, Depression häufig • starker Leidensdruck • Histologisch: Gefässhyalinose, Mikroinfarkte,
Demyelinisierung
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Alkoholbedingte Demenz (Korsakow-Syndrom)
• V. a. Frischgedächtnisstörung • Dissimulations- und Konfabulationstendenz • Charakterveränderungen: Distanzlosigkeit, Logorrhö (Redefluss), Affektinkontinenz und –Labilität • ev. zusätzliche Polyneuropathie (zentral/peripher) 42
Falls Zeit noch reicht: Testverfahren • Demenz • Intelligenz
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Mini Mental Status (MMS)
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Mini Mental Status (MMS) Nr. 10: Figur abzeichnen
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Mini Mental Status (MMS)
Folstein MF et al., J. Psychiatr. Res. 189-198, 1975 46
Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene HAWIE-R
Verbaltests (steigende Schwierigkeit, Abbruch nach 5 Fehlern in Folge oder Zeitüberschreitung) • Allgemeines Wissen: Monate des Jahres? Auf welchem Kontinent liegt Brasilien?“ • Zahlennachsprechen: vor- und rückwärts • Wortschatz-Test: „Was bedeutet Beginn, Pelz“ ... • Rechnerisches Denken: 1 Apfel = 80 Rp., 6 Äpfel? • Allgemeines Verständnis: Weshalb muss man viele Nahrungsmittel kochen? • Gemeinsamkeiten finden: Schiff - Auto 47
Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene HAWIE-R
Handlungstests • Bilderergänzen (Zeiger fehlt bei Uhr, Schwanz bei Pferd etc.) • Bilderordnen (Bildergeschichte -> Bsp.) • Mosaik-Test (Mosaikfiguren legen mit Spielsteinen -> Bsp.) • Figurenlegen („Zusammensetzspiele“) • Zahlen-Symbol-Test („chinesische Zahlen“ -> Bsp.) 48
Bilderordnen (Bildergeschichte) A
D
B
E
C
F
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Mosaik-Test (Mosaikfiguren legen mit Spielsteinen)
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Zahlen-Symbol-Test („chinesische Zahlen“)
Instruktion: 1. 6. 2. 7. 3. 8. 4. 9. 5.
Test: 4. ? 7. ? 8. ? 2. ? 7. ? 51
ENDE
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