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UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2012

THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE Dans le cadre du troisième cycle de Médecine Spécialisée Discipline : chirurgie générale, viscérale et digestive Présentée et soutenue publiquement le 17/12/2012 A Paris Par

LADJICI AMIAR Yamina Née le 22/06/1981, à Beni Yenni

GRACILOPLASTIE POUR FISTULES COMPLEXES URÉTRORECTALES ET RECTOVAGINALES : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE MONOCENTRIQUE SUR 17 PATIENTS PRESIDENT DE THESE : M. TIRET Emmanuel DIRECTEUR DE THESE : M. LEFEVRE Jérémie Henri Le Conservateur de la Bibliothèque universitaire Cachet de la Bibliothèque universitaire Signature du Président de thèse

Membres du jury M. E TIRET M. J. LEFEVRE M. P. WIND M. Y. PARC M. A. VALVERDE

Professeur Docteur Professeur Professeur Docteur

Président Directeur de thèse Membre du Jury Membre du Jury Membre du Jury

Serment d’Hippocrate

Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.

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Chers membres du jury,

Merci de me faire l’honneur d’être présents lors de ma soutenance de thèse. J’ai beaucoup appris près de vous, tant sur le plan technique que théorique. Ce travail est un témoignage de ma profonde reconnaissance.

3

A mes aînés, Merci de m’avoir montré comment faire... René Adam Benjamin Angliviel Daniel Azoulay Pierre Balladur Stéphane Benoist Antoine Brouquet Francisco Brunetti Petru Bucur Antoine Camilléri Denis Castaing Bruno Costaglioli Ibrahim Dagher Marie Dominique Destable Julien Dubrez Hervé Duval Fouad El Bakali Dominique Franco Nicolas Goasgen Bertrand Godeau Jean Louis Hingot Rémi Houdard Medhi Khellaf Benoit Lambert Jean Yves Larivière Alexis Laurent Emmanuel Martinod Farid Mecheri Henri Mosnier Séverine Noullet Karine Pautrat François Paye Christophe Penna Michael Perez Marc Pocard Dana Radu Agathe Seguin Chaddy Salloum Patrice Valleur Eric Vibert Stéphane Zalinski

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A mes parents Vous m'avez guidée et encouragée dans mes choix. Votre soutien est inestimable. Que ce travail soit un témoignage de ma reconnaissance.

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A Zoher Ton soutien et tes encouragements ont constitué une aide précieuse et inestimable. Ce travail t'est dédié. Avec tout mon amour.

A Naëlle Mon rayon de soleil quotidien. Ton arrivée a transformé ma vie.

A celui qui attend patiemment son heure.

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A la famille Ladjici Mes grands parents : votre souvenir est une force Nadia, Samia, Nadir : avec toute l’affection que peut apporter une sœur Sofia, Issa : la famille s’agrandie, que du bonheur Yazid, Michelle, Alex, Margot, Leila

A la famille Amiar : merci de m’avoir accueillie si chaleureusement Mes beaux parents Mes beaux frères et belles sœurs

A mes amis : avec toute mon affection, que de souvenirs durant toutes ces années... Les “filles” : Olpha, Salima, Linda, Thi Mai, Samia, Fatiha, Anethu, Memto Leurs bébés et leurs compagnons Fatma, Hala A mes amis “sous colleurs” et bien plus encore : Camille, Athmane

A mes co internes : travailler avec vous a adouci le quotidien... Judith Adrien, Bénédicte Breton, Sadia Bouba, François Cauchy, Grégoire Coffin, Matthieu Faron, Frédéric Kanso, Emmanuel Laumonier, Chetana Lim, François Meyer, David Moskowitz, Camille Tilly

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TABLE DES MATIERES

Introduction I/ Fistule urétro rectale I/1. Rappels anatomiques I/2. Principaux facteurs de risque de fistule urétro-rectale I/3. Quels sont les éléments diagnostiques à disposition du praticien? I/4. Comment définir la gravité d’une fistule urétro-rectale? I/5. Quelle stratégie thérapeutique adopter?

9 11 15 16 17

II/ Fistule recto vaginale II/1. Rappels anatomiques II/2. Principales étiologies des fistules recto vaginales II/3. Quels sont les éléments diagnostiques à disposition du praticien? II/4. Comment définir la gravité d’une fistule recto vaginale? II/5. Quelle stratégie thérapeutique adopter? II/6. Indications et résultats

26 27 32 34 36 43

III/ La graciloplastie III/1. Rappels anatomiques III/2. Technique chirurgicale

47 49

Patients et méthodes I/ L’intervention chirurgicale I/1. Cure de fistule urétro rectale I/ 2. Cure de fistule recto vaginale II/ Soins post opératoires III/ Analyse

50 51 52 54 55

Résultats I/ Caractéristiques des patients II/ Caractéristiques de la fistule II/1. Fistule urétro rectale II/2. Fistule recto vaginale III/ Résultats opératoires et post opératoires III/1. Complications chirurgicales III/2. Résultats lors du suivi

56 57 58 60 62 62 63

Discussion

67

Conclusion

73

Références

74

8

INTRODUCTION La fistule urétro rectale (FUR) ou recto vaginale (FRV) est définie comme une communication anormale entre le rectum et l’urètre ou le vagin. Elle entraîne une forte altération de la qualité de vie du patient et est de gestion difficile pour le praticien. La rareté de cette pathologie a favorisé l’absence de consensus sur sa prise en charge. De multiples techniques chirurgicales ont été décrites pour la réparation et la cicatrisation de cette fistule.

I/ La fistule urétro rectale La FUR, aussi appelée fistule prostatorectale, est une affection rare, mais aux conséquences très invalidantes pour le malade. Elle s’accompagne le plus souvent de la pneumaturie, fécalurie, passage d’urine vers le rectum, hématurie, rectorragies ou infections urinaires récidivantes.

I/ 1. Rappels anatomiques Loge vésico-prostatique Elle est limitée latéralement par les lames de Delbet, en avant par l'aponévrose ombilicoprévésivale et en arrière par l'aponévrose de Denonvilliers (Fig.1). Vessie On lui décrit trois faces (supérieure, antéro-inférieure et postéro-inférieure) et deux bords (droit et gauche). Sur la face interne de la base vésicale siègent trois orifices : en avant, l'orifice urétral (col vésical), en arrière les orifices urétéraux situés symétriquement à 10 mm de la ligne médiane. L'espace triangulaire compris entre ces trois orifices constitue le trigone de Lieutaud, limité en arrière par un bourrelet transversal : le pli inter-urétéral.

9

Figure 1. Vue supérieure du pelvis. 1. "Tente" de l'artère ombilicale ; 2. "Tente" des artères génitales ; 3. "Tente" des artères rectales moyennes ; 4. Lame sacro-recto-génito-pubienne de Delbet ; 5. Lame rétro-rectale ; 6. Plexus hypogastrique inférieur ; VS. Vésicules séminales ; D. Déférents.

Sa vascularisation est extrêmement riche, entièrement sous la dépendance du système iliaque interne par les artères ombilicale, rectale moyenne, honteuse interne et obturatrice. Quant à l'innervation, elle est assurée par des branches du plexus hypogastrique inférieur. Prostate C'est une glande génitale entourant la partie proximale de l'urètre masculin. De forme conique, elle présente une base supérieure, un apex inférieur et quatre faces (antérieure, postérieure et inféro-latérales). Elle est située au-dessous de la vessie, adhérant au col vésical par sa base et fixée au diaphragme uro-génital par son apex. Elle répond en avant à une graisse abondante située en arrière de la symphyse pubienne et parcourue par un riche réseau veineux : le plexus de Santorini. Sa face postérieure est en rapport avec la paroi antérieure du rectum dont elle est séparée par l'aponévrose de Denonvilliers. Latéralement elle est enfoncée dans l'entonnoir formé par les élévateurs de l'anus dont elle est séparée par les lames de Delbet. Au-dessus et en arrière de la prostate, les vésicules séminales sont situées dans une loge délimitée par un dédoublement de l'aponévrose de Denonvilliers. Elle est traversée presque verticalement par l'urètre prostatique dont la paroi postérieure est soulevée par une saillie : le veru-montanum qui divise l'urètre en deux segments (proximal et distal) et où s'abouchent l'utricule sur la ligne médiane, les deux canaux éjaculateurs plus latéralement et les glandes prostatiques de part et d'autre. 10

Loge rectale Elle est occupée par le segment pelvien du rectum (ampoule rectale) qui fait suite au sigmoïde à hauteur de la troisième pièce sacrée. En avant le rectum répond à la vessie par le cul-de-sac de Douglas, et aux canaux déférents, aux vésicules séminales et à la prostate par l'aponévrose de Denonvilliers. En arrière, il se loge dans la concavité sacro-coccygienne dont il est séparé par l'aponévrose rétro-rectale. Latéralement il répond en haut aux fosses pararectales et la partie sous-péritonéale répond à l'espace pelvi-rectal supérieur (Fig.2).

Figure 2. Coupe sagittale médiane du pelvis. 1. Péritoine ; 2. Ouraque ; 3. Fascia ombilico-prévésical (sectionné) ; 4. Muscle droit ; 5. Fascia transversalis ; 6. Cavum supra-pubicum ; 7. Espace prévésical de Retzius ; 8. Ligament pubo-vésical ; 9. Plexus veineux de Santorini ; 10. Lame préprostatique ; 11. Uretère ; 12. Cul-de-sac génito-vésical ; 13. Cul-de-sac recto-génital de Douglas ; 14. Aponévrose de Denonvilliers ; 15. Muscle sphincter strié de l'anus ; 16. Centre tendineux du périnée ; AO. Artère ombilicale.

Sa vascularisation est assurée par les vaisseaux rectaux supérieurs, moyens et inférieurs et il est innervé par les branches du plexus hypogastrique inférieur et du plexus sacré.

I/2. Principaux facteurs de risque de FUR L’origine peut être congénitale ou plus souvent acquise. Parmi les causes les plus fréquentes, des origines infectieuses (dont la tuberculose) 1, traumatiques 2, inflammatoires (en particulier maladie de Crohn)

3, 4

ont été mises en évidence. Cependant, elles sont le plus souvent

iatrogènes : il s’agit d’une pathologie prostatique de type adénocarcinome localisé traité par prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie, ou ultrasons de haute intensité. 11

Le cancer de la prostate est devenu le cancer le plus fréquent et la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme. Ce problème de santé publique devient de plus en plus important du fait de l'augmentation de la durée de vie. Actuellement, un homme sur huit a un risque de découverte d'un cancer de la prostate au cours de sa vie. Le cancer de la prostate représente 25 % de l'ensemble des nouveaux cas de cancers masculins. Il est recommandé de proposer un traitement à visée curative à un homme porteur d’un cancer de la prostate localisé si son espérance de vie est au moins supérieure à 10 ans. La prostatectomie est un traitement efficace du cancer de la prostate de stades T1a, T1b, T1c et T2 (standard, niveau de preuve B2). La prostatectomie peut être indiquée pour les stades T3 et pN1 (option). Il est recommandé d'indiquer la prostatectomie pour les stades T3 et pN1 dans le cadre d'essais cliniques évaluant les résultats de la prostatectomie seule ou combinée à d'autres traitements (radiothérapie ou hormonothérapie) (recommandation). Il n’est pas recommandé de pratiquer une prostatectomie totale au stade pN1 devant une tumeur de haut grade (score de Gleason > 7) (recommandation). Environ 1 à 2% des patients traités pour un adénocarcinome prostatique localisé seraient à risque de développer une FUR

5,6

. La fréquence est estimée entre 0 à 5,4 %. Il s’agit d’une

fistule uro-digestive, entre la région de l’anastomose vésicourétrale et la jonction ano-rectale. La fistule est due à une plaie rectale per-opératoire par plaie rectale méconnue ou connue et suturée. Les facteurs prédisposant à la survenue d’une plaie rectale per-opératoire sont des antécédents de radiothérapie pelvienne, de chirurgie rectale ou de résection endoscopique de prostate (p 4 cm de la marge anale). Pas d’irradiation. Petite fistule (< 2 cm de diamètre). Terrain irradié. Grande fistule (> 2 cm de diamètre). Terrain irradié. Fistule urétro cutanée périnéale.

Tableau 1. Classification des fistules selon Rivera 16

Elle est basée sur des éléments simples, topographiques et anamnestiques : hauteur, diamètre et irradiation. La limite de 4 cm de la marge anale a été choisie car au-delà, l’exposition du trajet fistuleux par un abord transanal était très insuffisante. Chaque malade ayant un stade d’au moins III inclus avait bénéficié d’une colostomie initialement. Les stades I ont été opérés par voie transanale alors que pour tous les stades IV et V, il a été proposé la réalisation d’une graciloplastie.

I/5. Quelle stratégie thérapeutique adopter ?

Faut-il dériver les urines et les matières fécales ?

Une fois le diagnostic de FUR posé, la majorité des auteurs s’accordent à proposer dans un premier temps une double dérivation digestive et urinaire afin de diminuer les risques de sepsis et l’inflammation autour du trajet fistuleux avant la chirurgie, ou de traiter un sepsis existant 24. D’après la revue de la littérature, les malades avaient déjà eu une double dérivation par leur chirurgien avant d’être dirigés vers le centre de référence. Cela consistait donc en un premier temps thérapeutique. Il n’existe aucun consensus sur le type de stomie à réaliser, ni sur le type de dérivation urinaire (sus-pubienne ou transurétrale). Les taux de cicatrisation avec double dérivation seule varient grandement selon les séries, mais restent modestes. Les résultats suggèrent qu’en présence d’un facteur pronostique péjoratif (antécédent de radiothérapie, état général altéré, fistule de taille importante, perte de substance, tissus très fibreux, néoplasie locale évolutive), la double dérivation n’est pas suffisante. En pratique, le geste de dérivation doit être d’autant plus précoce qu’il existe des signes de sepsis généralisé22. Seuls les patients n’ayant pas de facteurs de risque d’échec de cicatrisation 17

peuvent bénéficier d’un traitement réparateur sans dérivation digestive ou urinaire en un seul temps24, 25, 26. En cas de guérison de la fistule et d’état général conservé, la stomie est refermée deux à trois mois plus tard après urétrocystographie systématique de contrôle.

Quelle chirurgie en cas d’échec du traitement conservateur ? La chirurgie réparatrice se justifie en cas d’échec de traitement par dérivation ou, pour certains auteurs en un seul temps. Elle peut être réalisée soit de façon précoce, en l’absence de sepsis, dans les huit semaines après la chirurgie responsable de la fistule, soit plus tardivement, trois à six mois après dérivation urodigestive en cas de sepsis ou de radiothérapie13, 26.

Voies d’abord De nombreuses voies d’abord ont été décrites. Cependant, les règles de la chirurgie de la fistule doivent être respectées : exérèse du trajet fistuleux jusqu’au tissu sain, fermeture des orifices de la fistule sans tension, décalage des sutures pour prévenir une récidive, éventuellement interposition de tissu sain pour favoriser la cicatrisation. Les principales voies d’abord avec leurs avantages et inconvénients respectifs sont détaillées ici (Fig. 3, Tableau 2). Figure 3. Principales voies d’abord des FUR. 1. Voie transabdominale. 2. Voie transsacrale de Kraske. 3 Voie transanosphinctérienne de York-Mason. 4. Voie transanale de Parks. 5. Voie antérieure périnéale.

18

Techniques York-Mason

Kraske

Transabdominale

Périnéale

Transanale

Avantages Bonne exposition sur la fistule, tissus sains, peu de complication Bon jour sur la fistule Voie habituelle. Possibilité d’épiplooplastie, d’exérèses viscérales Sténose urétrale accessible. Tissus sains. Graciloplastie facilitée Peu invasive. Efficace sur les fistules basses

Inconvénients Repérer les sphincters, voie peu habituelle. Peu de lambeaux Complications importantes : dénervations, ostéites Site profond. Tissus inflammatoires, radiques, risque digestif Complications sexuelles, sphinctériennes Fistules hautes non traitables. Exposition difficile

Tableau 2. Principaux avantages et inconvénients des abords les plus utilisés.

La voie de Kraske, traditionnelle, offre un excellent jour sur la fistule mais au prix d’une résection osseuse, non systématique, source de complications infectieuses de type ostéite. De plus, la dénervation potentielle liée au traumatisme des racines sacrées entraîne des complications digestives (incontinence fécale) et urologiques (incontinence urinaire, troubles sexuels) 27, 28, 29. Son utilisation est donc de moins en moins rapportée dans la littérature. La voie postérieure trans-sphinctérienne de York-Mason (Fig. 4) ne comporte pas ce type de complication neurologique. Aucune apparition secondaire d’incontinence anale n’a été décrite 17, 24 mais une vérification du tonus anal et de la compétence sphinctérienne est tout de même recommandée 5, 28, 30.

Figure 4. Intervention de York-Mason : champ opératoire exposé. Chaque faisceau musculaire est repéré et mis en attente sur fils. Un écarteur auto statique permet une bonne exposition. La fistule est excisée à la lame froide.

19

Chaque faisceau de l’appareil sphinctérien du malade, qui sera ouvert médialement pour accéder à la paroi rectale antérieure, doit être repéré, individualisé, et mis en attente sur un fil. La fermeture prudente et minutieuse en fin d’intervention garantit la bonne continence anale postopératoire du malade. Un guide peut être placé dans le trajet fistuleux pour faciliter son repérage et sa dissection

6,

29

. Cette technique a le mérite de rester strictement

extrapéritonéale. Les complications sont les surinfections pariétales, et, rarement, des fistules rectocutanée, de l’ordre de 5 %, en particulier chez les malades atteints de maladie de Crohn 13, 26

. La voie de York-Mason reste la plus utilisée (Fig.4). Elle ne permet cependant pas

l’interposition de lambeau d’épiploon ou de gracilis sans changer au préalable l’installation du malade. Le lambeau sera prélevé dans un premier temps, puis glissé jusqu’au rectum en étant pédiculisé à sa partie supérieure. Un lambeau de graisse périrectale est disponible pour couvrir la réparation sans changer d’installation. La répétition de cette procédure est possible, certaines équipes l’ayant réalisée trois fois sur un même malade sans impact sur la continence 4, 24

. La voie transanale de Parks permet, en cas de fistules basses et peu importantes, de

réparer le défect par un abord mini invasif, sans cicatrice. L’exposition du champ opératoire est limitée. Un lambeau d’avancement rectal peut être utilisé avec cette voie, augmentant la chance de guérison.

La voie transabdominale est difficile à réaliser, car le site de la fistule est situé profondément dans le pelvis, posant des problèmes d’exposition. Les tissus sont inflammatoires, parfois radiques, et le risque de plaie digestive est important. Cependant, cette voie permet de réaliser des résections viscérales extensives accompagnées d’épiplooplasties ou de lambeaux de péritoine pour couvrir le trajet fistuleux. L’intervention de Soavé, décrite en 1964 par Franco Soave pour le traitement de la maladie de Hirschsprung de l'enfant, est de 20

permettre une anastomose colo-anale directe sans dissection périrectale (figure 5). Cette intervention peut permettre de rétablir la continuité intestinale sans prendre le risque de traumatiser l'innervation périe rectale ou d’avoir à mener une dissection hémorragique.

Figure 5. Intervention de Parks ou de Soave. Il s'agit d'une anastomose coloanale réalisée par voie transanale et abdominale : le rectum siège de la fistule rectovaginale ou urétrorectale est laissé en place (le rectum est sectionné en amont de la fistule). Le colon est abaissé à travers le moignon rectal restant débarrassé au préalable de sa muqueuse.

Le rectum est disséqué des structures avoisinantes uniquement à sa partie supérieure ou antérieure sur quelques centimètres, la mucosectomie est débutée par voie abdominale. Ensuite par voie périnéale elle est poursuivie à partir de la ligne pectinée. On se trouve alors en présence d'un manchon de bas rectum dépourvu de sa muqueuse. Avant d'y abaisser le côlon d'amont mobilisé, il est nécessaire d'élargir ce conduit à l'aide de bougies de taille successives. Le côlon abaissé au travers du manchon musculaire rectal est ensuite anastomosé à la muqueuse de la ligne pectinée, réalisant ainsi une anastomose colo-anale directe. Le but de la mucosectomie est à la fois de faciliter l'adhérence du côlon abaissé au rectum et d'éviter la constitution d'un mucocèle entre les deux parois. Chirica et al.

31

rapportent une morbidité

de 38% dans leur étude incluant huit patients traités pour FUR par une intervention de Soavé, deux récidives de FUR et sept fermetures d’iléostomie, donc un taux de succès de 88%. La voie périnéale permet d’obtenir une bonne exposition sur la FUR, et d’être en tissu sain, mais a l’inconvénient d’entraîner des séquelles sexuelles, de type dysérection par atteinte des plexus nerveux

24, 29

. Il convient d’éviter de léser l’urètre sain et l’appareil sphinctérien de

21

l’urètre. Son principal intérêt réside dans la possibilité d’adjoindre au geste une urétroplastie lorsqu’une sténose urétrale coexiste avec la fistule ; situation fréquente sur ces terrains irradiés 4, 24, 29. Un lambeau de graciloplastie est aisé à transposer par cette voie d’abord.

Les méthodes de fermeture du trajet fistuleux Les techniques de fermeture des orifices fistuleux peuvent être simples, par surjet de fil résorbable sans tension, ou peuvent faire intervenir divers artifices. Le lambeau d’avancement rectal (anterior rectal flap) décale la suture rectale entre la muqueuse et la séreuse. Cet artifice est très utilisé, tant par la voie de York-Mason, que par les voies transanale ou périnéale. Plusieurs auteurs rapportent de bons résultats avec ce procédé simple

22, 32, 33

.

Cependant, différents lambeaux ont été décrits et sont parfois nécessaires pour la fermeture de l’orifice urétral : lambeau de muqueuse buccale

24

, lambeau de vaginale de testicule

34

,

lambeau de dartos. Il n’existe pas d’éléments permettant d’en recommander un. Certains auteurs considèrent que l’orifice urétral peut ne pas être fermé en présence d’un lambeau d’interposition

27

, ou même sans 4. D’autres lambeaux peuvent être considérés pour

l’interposition de tissu sain entre l’urètre et le rectum : grand épiploon, graisse périrectale 35

, péritoine, dartos

Zmora

36

36

28,

, muscle gracilis. La principale complication tardive chez l’équipe de

à la Cleveland Clinic était l’hypoesthésie de la cuisse, chez environ 10 % des

malades. Quelques auteurs privilégient l’exérèse de l’organe fistulisé à la réparation de la fistule, réalisant ainsi des pelvectomies avec dérivations urinaire et digestive définitives. La morbidité d’une telle attitude est importante, en particulier sur une population fragilisée par un cancer et de la radiothérapie

24

. Cette attitude est proposée lorsqu’il existe des dégâts

viscéraux importants constatés en préopératoire, en particulier par la radiothérapie, avec une fonction urinaire ou digestive postopératoire compromise. Munoz et al. ont obtenu ainsi 88 % de guérison, au prix de multiples réinterventions et une morbidité postopératoire chez 42 %

22

des patients opérés. 41% des malades avaient une continuité digestive en fin de traitement 23. Chirica et al. 31 présentent des résultats satisfaisants, avec une technique de proctectomie avec anastomose coloanale en un temps (technique de Soave, Fig. 5). Elle consiste en une exérèse de l’organe atteint d’une large fistule (20-30mm dans leur série), et trouve son indication en dernier recours, même après échec de techniques antérieures, en particulier sur tissus radiques ou chez des patients atteints de proctites invalidantes. La morbidité est cependant significative (38 %). Au total, les possibilités de la chirurgie réparatrice sont donc diverses, mais le schéma proposé repose sur une dérivation urinaire et digestive première, puis trois à six mois plus tard la réparation avec exérèse du trajet fistuleux et fermeture des orifices avec l’interposition potentielle de lambeau de tissu sain, puis rétablissement des dérivations urinaire et digestive deux à trois mois plus tard (schéma en trois temps) (Fig. 6).

23

Figure 6. Algorithme de prise en charge des fistules urétrorectales d’après Lacarriere et al.

Quelle place des traitements médicaux complémentaires ?

En cas de sepsis au premier plan de la symptomatologie, une antibiothérapie large spectre, active sur la flore digestive puis secondairement adaptée à l’antibiogramme de l’ECBU est indiquée. La durée de traitement n’est pas consensuelle. Certains auteurs ont maintenu une antiobiothérapie longue, afin de faire diminuer l’inflammation autour de la FUR et de faciliter 24

le geste d’excision-reconstruction de la fistule. Les recommandations 2010 de la SFAR recommandent 1 g IV d’imidazolés en dose unique dans la chirurgie proctologique. Les patients à l’état général très altéré, jugés inopérables, peuvent être traités par dérivation digestive et urinaire associée à une antiobiothérapie au long cours

24, 26

. Une préparation

rectale par lavement, le jour de l’opération, est effectuée. L’oxygénothérapie hyperbare a été décrite dans le traitement de la rectite radique, pour laquelle elle a prouvé son efficacité dans le traitement symptomatique des douleurs et des rectorragies

36

. Cependant, Moreira et

Marguet l’ont utilisée dans un contexte de FUR, sans amélioration notable des symptômes 8, 11

. Des séances de dilatation du sphincter anal peuvent être nécessaires en cas de sténose du

canal anal authentifiée lors de l’anuscopie préopératoire, pour faciliter la cicatrisation rectale et empêcher la récidive par surpression intrarectale, la sténose du canal anal n’étant pas exceptionnelle chez ces malades irradiés 13.

25

II/ La fistule recto vaginale Une fistule rectovaginale (FRV) est une communication épithélialisée pathologique entre le vagin et le rectum au travers de la cloison rectovaginale, pouvant survenir sur toute la hauteur de la paroi vaginale postérieure. Les FRV intéressant les 2/3 inférieurs du vagin représentent environ 5 % fistule d'origine anorectale. De causes multiples, elles sont le plus souvent postobstétricales, liées à une maladie de Crohn ou post-radiques, moins fréquemment liées à une infection crypto-glandulaire («fistule anales »), ou post-chirurgicales. Leur localisation à la partie terminale du tube digestif, faisant communiquer tube digestif et appareil génital, les rend invalidantes sur le plan personnel et social. Souvent chroniques et/ou récidivantes, leur traitement est rendu difficile par la grande diversité des étiologies et la multitude des techniques chirurgicales qui peuvent être proposées. II/1. Rappels anatomiques La cloison recto vaginale est limitée en haut par le cul-de-sac de Douglas formé par la réflexion du péritoine du rectum à la face postérieure du dôme vaginal et de l'utérus, sa partie basse reposant sur le centre tendineux du périnée et le sphincter anal (Fig.7). La face postérieure du cul-de-sac postérieur du vagin puis la paroi postérieure du vagin sont en rapport avec le segment sous péritonéal du rectum par l'intermédiaire de la cloison recto vaginale, haute de 7 à 8 cm (qui constitue la paroi antérieure et inférieure de la loge rectale). Elle est formée de la paroi vaginale postérieure, épaisse, accolée par l'intermédiaire du mince fascia de la gaine rectale, à la paroi antérieure du rectum dépourvue de méso 37. Dans un plan frontal, la cloison recto vaginale est concave vers l'arrière, le vagin se moulant sur la convexité de l'ampoule rectale. La cloison recto vaginale est une zone de faiblesse.

26

Figure 7. Anatomie de la cloison rectovaginale.1 : cul-de-sac de Douglas ; 2 : rectum sous péritonéal ; 3 : rectum sus péritonéal ; 4 : cap anal ; 5 : centre tendineux du périnée ; 6 : sphincter anal ; 7 : paroi postérieure du vagin ; 8 : dôme vaginal ; 9 : utérus ; 10 : vessie ; 11 : pubis ; 12 : aponévrose présacrée ; 13 : artère sacrale moyenne ; 14 : raphé anococcygien.

II/2. Principales étiologies des FRV Les causes des RFV sont multiples. Leurs proportions respectives sont difficiles à établir car il s'agit souvent de petites séries reflétant l'activité spécifique d'un service ou d'un chirurgien. Les FRV post-obstétricales et celles dues à une maladie de Crohn sont probablement les plus fréquentes représentant 10 à 30 % des FRV. Dans 10 à 20 % des cas, il s'agit de FRV postradiques. Les FRV provoquées par une infection crypto-glandulaire sont plus rares (5 à 10 %). Les FRV post-chirurgicales semblent tenir une place de plus en plus importante avec le développement des techniques de préservation sphinctérienne et des sutures mécaniques. Les autres causes (cancers, traumatismes...) sont exceptionnelles 38, 39. FRV post obstétricales Les FRV post-obstétricales représentent un tiers des FRV et correspondent à l'étiologie la plus anciennement décrite. Elles surviennent après un accouchement par voie basse compliqué d'une déchirure périnéale du 2e ou 3e degré (cloison rectovaginale et paroi et muqueuse anale rompue). Les facteurs de risque de cette déchirure sont de trois ordres : maternel (primiparité ; conformation du périnée trop fragile, trop résistant, trop court), fœtal (excès de volume fœtal, présentation particulière), et opératoire (extraction instrumentale, manœuvres obstétricales) 40, 41

. L'incidence des FRV d'origine obstétricale est également liée au degré de développement

obstétrical du pays 42, 43. 27

Les FRV post-obstétricales surviennent au niveau des deux tiers inférieurs du vagin

44, 45

.

Elles sont la conséquence d'une méconnaissance ou d'une réparation inadéquate d'une déchirure périnéale, qu'il y ait eu ou non une épisiotomie 46. Mais c'est surtout l'infection et le lâchage secondaire des sutures qui sont à l'origine de la FRV

38

. Si les lésions du sphincter

anal après accouchement par voie basse sont bien documentées, cette association d'une FRV et d'une rupture du sphincter anal est moins connue 47, 48. FRV et maladie de Crohn Les FRV liées à la maladie de Crohn représentent un tiers des FRV

49, 50

. La classification de

Cardiff donne une description standardisée des lésions. Elle prend en compte leur type, leur siège, leur profondeur, leur degré d'activité (aspect translucide, bleuté, brillant des lésions actives) et l'existence d'une atteinte intestinale associée. L'orifice primaire peut être une infection cryptoglandulaire (infection d'une glande d'Hermann et Desfosses) ou une fissuration-ulcération (mécanisme spécifique traduisant le caractère transmural de l'inflammation) anale ou rectale. La FRV peut s'intégrer dans une fistule anopérinéale complexe et est alors associée à d'autres trajets fistuleux (intersphinctérien, trans-sphinctérien, supra-sphinctérien ou extra-sphinctérien), avec une éventuelle extension en fer à cheval ou vers l'espace intramural. L'association à d'autres lésions spécifiques anopérinéales doit évoquer le diagnostic de maladie de Crohn. Les tissus péri-fistuleux sont indurés et de teinte bleutée. Comme toute lésion anopérinéale de la maladie de Crohn, les FRV peuvent apparaître comme les seuls signes de MC dans 5 % à 36 % des cas, mais des manifestations intestinales surviennent dans un délai inférieur à 1 an chez 60 % de ces malades 51. Leur incidence est influencée par la localisation intestinale de la maladie de Crohn, plus fréquente lorsqu’il existe des lésions intestinales distales

51

. Elles sont alors plus graves, l'atteinte rectale

s'accompagnant souvent de lésions suppurantes

52

. Enfin, ces fistules surviennent sur un 28

rectum au potentiel de cicatrisation altéré par la maladie et l'usage fréquent de corticoïdes

45,

53

. L'atteinte rectale et l'activité de la maladie vont compliquer la prise en charge de la FRV

38,

50

.

FRV post radiques La survenue d'une FRV post-radique s'observe après irradiation pelvienne réalisée pour le traitement d'un cancer du vagin, du col de l'utérus, de l'endomètre, ou du canal anal et du rectum. Les lésions séquellaires de l'irradiation nécessiteront un traitement spécifique chez 5 % de l'ensemble des malades irradié. Le taux de FRV après irradiation varie de 0,3 % à 13%

54, 55, 56

. En cas d'irradiation, des lésions intimales surviennent sur les petits vaisseaux,

avec fibrose et une hyalinisation des vaisseaux pariétaux. Ces lésions vasculaires entraînent une hypoxie par hypovascularisation à l'origine d'une hypocellularité des tissus irradiés. Les lésions radiques résultent donc d'une artérite oblitérante favorisée par des antécédents d’hypertension artérielle et de diabète. Les FRV post-radiques sont le plus souvent situées dans la partie haute de la cloison recto vaginale, circonscrites par des tissus nécrotiques et scléreux tolérant mal les gestes chirurgicaux

57, 58

. Il existe de façon fréquente une sténose vaginale et une rectite radique qui

vont compliquer le geste chirurgical et le résultat fonctionnel 56. Le délai d'apparition moyen est de 1 à 2 ans, mais peut atteindre plusieurs dizaines d'années. La survenue rapide d'une FRV après irradiation, peut être en rapport avec la nécrose d'une tumeur envahissant la cloison rectovaginale. FRV par infection crypto glandulaire Elles représentent moins de 10 % des FRV. Tout processus infectieux se développant au niveau de la cloison recto vaginale peut être à l'origine d'une FRV (abcès périnéal, diverticulose, tuberculose, granulome vénérien, bartholinite, abcès pelvien drainé par le

29

vagin), mais l'infection d'une crypte apparaît comme la plus fréquente de ces causes infectieuses. C'est l'infection d'une glande d'Hermann et Desfosses qui est à l'origine de la fistule (orifice primaire). Ces glandes prédominent à la partie postérieure de la ligne pectinée et les complications antérieures sont donc rares, comparées au nombre de fistules anopérinéales. L'infection va se propager au travers du sphincter interne, traverser une part plus ou moins importante du sphincter externe, former un abcès, qui va s'ouvrir dans le vagin, créant un orifice secondaire. FRV post opératoires Les FRV post-opératoires s'observent après chirurgie gynécologique et colorectale

59

. La

chirurgie du rectum est devenue l'une des causes principales en raison du développement des techniques d'épargne sphinctérienne. Les anastomoses digestives mécaniques sont la principale cause de FRV post-opératoires après chirurgie colorectale quel que soit le procédé de rétablissement de continuité (anastomose colorectale, colo-anale ou iléo-anale) 60. La FRV fait suite à l'évacuation dans le vagin, d'un abcès se développant à la face antérieure de l'anastomose ou à un agrafage complet ou partiel de la paroi postérieure du vagin. Elles sont le plus souvent observées en cas de désunion de l'anastomose sur la face antérieure du réservoir iléal et dans la maladie de Crohn 61. Autres causes FRV néoplasiques D'origine colique, rectale, cervicale, utérine, ou vaginale, les lésions néoplasiques sources de fistules rectovaginales, sont soit primitives, soit liées à une récidive tumorale ou à des métastases. Il s'agit alors d'une forme évoluée de la maladie. FRV traumatiques Elles sont très rares et volontiers plus hautes que les fistules obstétricales. Tous les 30

traumatismes du vagin peuvent entraîner une FRV. Il peut s'agir de traumatismes coïtaux, de corps étrangers ou de mécanisme d'empalement. Les fracas du bassin peuvent aussi léser la cloison recto vaginale. Il peut s'agir de traumatismes rectaux répétés par usage de canule à lavement ou de biopsies réalisées sur un rectum radique. Causes exceptionnelles La survenue d'une FRV au cours d'une recto colite hémorragique (RCH) est très contestée. Leucémie, tuberculose, lymphogranulomatose, ulcération après prise prolongée de suppositoires d'ergotamine, maladie de Behçet, endométriose de la cloison recto vaginale, fécalome sont des causes classiques mais exceptionnelles de FRV. Les principales causes de FRV sont détaillées dans le tableau 3. Causes

Détails - Abcès des glandes de Bartholin Infectieuses - Suppuration périnéales de l'ano-rectum - Crohn et RCH Maladies inflammatoires coliques - Colites non classées - Accouchement traumatique difficile - Travail prolongé avec nécrose trans-murale Obstétricales secondaire - Traumatisme direct (empalement) - Corps étranger Traumatiques - Post-coïtal - Dilatation après plastie vaginale - Leucémies Hématologiques - Agranulocytoses - Irradiation externe Post-radiques - Curiethérapie pour cancer du col ou du corps - Cancer du col ou du corps utérin - Cancer du rectum Tumorales - Endométriose - Condylome géant Anomalies congénitales

Tableau 3. Principales étiologies des fistules recto-vaginales.

31

II/3. Quels sont les éléments diagnostiques à disposition du praticien ?

Symptomatologie Parfois pauci-symptomatique la FRV se manifeste par un passage de selles ou de gaz par le vagin, une vaginite chronique ou récidivante ou une dyspareunie. À la phase aiguë, les tissus sont douloureux, tendus et inflammatoires. Les fistules radiques sont habituellement plus douloureuses 62. Les symptômes varient en fonction du siège et de la taille de la FRV. En cas de maladie de Crohn ou de rectite radique, la présence d'une diarrhée aggrave la symptomatologie. S'il existe un abcès d'origine crypto-glandulaire, la malade peut décrire une sensation de masse douloureuse soulagée par l'émission de pus par le vagin.

Examen clinique L'examen clinique demande une bonne expérience pour apprécier l'ensemble des lésions. L'examen proctologique en position gynécologique est considéré comme le meilleur moyen d'exploration, réalisé au mieux sous anesthésie générale

63

. L'inspection du périnée et

de la marge anale est indispensable (recherche d'autres lésions évocatrices de maladie de Crohn). Le toucher anorectal apprécie une éventuelle induration pariétale et le tonus sphinctérien ; il recherche une masse et une éventuelle sténose anorectale. L'anuscopie et la rectoscopie permettent d'examiner le canal anal, la muqueuse rectale, de rechercher l'orifice primaire de la fistule et de réaliser des biopsies. Un orifice de petite taille peut n'apparaître que comme une simple dépression muqueuse. Il faut alors s'aider d'un stylet pour cathétériser avec douceur le trajet fistuleux. Si on ne parvient pas à mettre en évidence la FRV, un test au bleu de méthylène (ou à l'air) peut être utilisé : après mise en place d'un tampon vaginale, on injecte dans le rectum du bleu de méthylène qui est gardé 15 à 20 minutes. Si le test est négatif, la FRV est très improbable.

32

L'examen gynécologique par toucher et examen vaginal au spéculum doit être systématique. Au terme de l'examen clinique, il est indispensable d'établir un schéma précis des lésions. Au total, l'examen clinique est fondamental car il permet de faire le diagnostic positif et détermine la stratégie thérapeutique, en précisant les éléments indispensables que sont la taille, le siège de la FRV par rapport au sphincter anal, les lésions associées (notamment sphinctériennes ou rectales) et l'étiologie. Les examens complémentaires Le diagnostic de FRV est clinique. Aucun examen n'est indispensable au diagnostic positif. Les explorations complémentaires sont nécessaires pour certaines FRV complexes notamment au cours de la maladie de Crohn ou s'il existe une sténose anorectale infranchissable. Ils permettent de rechercher une atteinte sphinctérienne ou une collection associée. Ils sont surtout indiqués pour réaliser le bilan du terrain. — L'écho-endoscopie est réalisée par voie vaginale et surtout anale. Elle est faite systématiquement pour les FRV obstétricales, elle permet alors d'apprécier l'intégrité des sphincters anaux. Une manométrie anorectale doit alors être associée

64

. Dans la maladie de

Crohn, elle met en évidence des trajets complexes et des collections périnéales. — Le scanner pelvien peut être réalisé en cas de maladie de Crohn afin de rechercher des collections pelviennes, il s'agit cependant d'un examen peu performant pour le périnée. — L'IRM

avec

antenne

endorectale

apporte

les

mêmes

renseignements

que

l'endosonographie, quant à la topographie du trajet fistuleux et la localisation du trajet abcédé. Il est difficile de trancher entre ces deux examens, ils seront privilégiés selon les compétences techniques et l'expérience locale 65. Un bilan exhaustif des autres localisations de la maladie de Crohn reste indispensable (coloscopie, transit du grêle). Il faut faire, dans le même temps, un bilan du cancer initial. La

33

recherche d'une rectite radique impose une exploration endoscopique du rectum. Les fistules urinaires associées sont fréquentes, faisant discuter la réalisation d'une cystoscopie et d'une urographie intra-veineuse. Enfin une entéro IRM permet d'éliminer une fistule d'origine iléale. L’ensemble des données nécessaires pour la prise en charge d’une FRV est rappelé dans le tableau 4.

Apprécier

Rechercher

Explorer

- Le terrain (âge, tares) - Les circonstances d'apparition de la fistule - L'importance de la fistule - Son caractère unique ou multiple - La trophicité vaginale, rectale - L'état du sphincter anal et des muscles releveurs - Le retentissement psychosocial - Une pathologie néoplasique antérieure ou actuelle - Une radiothérapie antérieure - doses - Une pathologie colique associée - Une pathologie infectieuse périnéale - Une cause traumatique - Une rectoscopie - Un examen de la paroi vaginale - Une coloscopie - Un examen tomodensitométrique ou une IRM - Une échosonographie vaginale et/ ou rectale

Tableau 4. Conduite à tenir devant une fistule recto-vaginale

II/ 4. Comment définir la gravité d’une fistule rectovaginale?

Avant de prendre toute décision d'ordre thérapeutique, il est indispensable de prendre de nombreuses précautions visant à préciser l'étiologie de la fistule, sa taille, la complexité de son trajet, mais également son retentissement symptomatique et le vécu social et génital des troubles. Il existe de nombreuses classifications des FRV en fonction de leur hauteur dans la 34

cloison rectovaginale, de leur rapport avec l'appareil sphinctérien, et de leur cause. Les FRV hautes sont à distinguer de celles plus rares possibles entre le tractus digestif et la filière génitale : les fistules entre vagin et intestin grêle qui peuvent s'observer au cours de la maladie de Crohn 66 ou dans le cadre des entérites radiques ; les fistules entre vagin et côlon sigmoïde en cas de diverticulose compliquée ou de pathologie tumorale. Il est possible de distinguer les FRV des fistules ano vaginales. Ces dernières ont un orifice situé au niveau de la ligne pectinée. Le trajet de ces fistules intéresse en général une part moins importante de l'appareil sphinctérien et le traitement de ces fistules est similaire à celui des FRV basses 67. La localisation de la FRV dans la cloison rectovaginale permet de classer les FRV hautes qui font communiquer le tiers supérieur du vagin et ses cul-de-sac avec la partie moyenne de l'ampoule rectale ; dans les FRV basses, l'ouverture vaginale se fait au niveau de la fourchette vulvaire ; dans les FRV moyennes, l'ouverture vaginale se situe entre les deux précédents niveaux. En fonction de son diamètre, la FRV est considérée comme petite (inférieure à 0,5 cm), moyenne (entre 0,5 et 2,5 cm), ou grande (supérieure à 2,5 cm). Les FRV simples sont des fistules basses ou moyennes, de diamètre inférieur à 2,5 cm, d'origine traumatique ou infectieuse. Les autres types de FRV sont considérée comme complexes et ne guérissent pas spontanément. Le type de FRV, au même titre que son étiologie, influence le choix de la technique chirurgicale qui peut être envisagée (abord transanal et/ou vaginal en cas de fistule basse, abord combiné abdominal et périnéal en cas de fistule haute ou complexe). (Tab. 5 et 6).

35

Simples

Complexes

Hauteur Diamètre de la fistule

basses ou moyennes < 2,5 cm . traumatique

hautes > 2,5 cm . maladie de Crohn

Cadre étiologique

. obstétricale

. neoplasie

. infectieuse

. radiothérapie

Tableau 5. Éléments de gravité anatomo-cliniques des fistules recto-vaginales.

Fistule

Siège Rectum

Structures anatomiques

Vagin

Haute

Ampoule rectale

Près du col utérin

Moyenne

Bas rectum

Paroi vaginale

Basse

Ligne pectinée

Fourchette vulvaire

Péritoine Noyaux fibreux Releveurs Sphincters

Tableau 6. Classification anatomique des fistules recto-vaginales.

II/5. Quelle stratégie thérapeutique adopter ?

Traitement préparatoire Il s'agit surtout du traitement de la maladie sous-jacente, notamment en cas de maladie de Crohn, les malades devant être opérées en période de rémission et avec un rectum sain 68. Le traitement chirurgical définitif doit être réalisé sur un périnée propre et cicatrisé. Un délai de 3 à 6 mois après l'apparition de la FRV est nécessaire en raison de l'existence constante de phénomènes inflammatoires locaux, quelle que soit la cause de la fistule

69

. De

plus, la fermeture spontanée, dans les 6 mois, de petites FRV simples (post-obstétricales ou 36

traumatiques) serait possible dans la moitié des cas 67. Les phénomènes inflammatoires seront traités par des soins antiseptiques locaux. Toutes les collections suppurées doivent être drainées surtout dans la maladie de Crohn et les infections crypto-glandulaires. Un drainage en séton non serré (Fig.8) (non délétère pour un sphincter anal potentiellement lésé) peut être laissé en place 70.

Figure 8. Drainage en séton (crin de Florence ou drain souple) : introduction dans la fistule recto vaginale et noué sans traction.

Le traitement optimal de ces fistules peut se schématiser en 3 séquences successives, de durées variables: - 1ère étape : mise sous antibiotiques, drainage des suppurations, pose de séton(s), - 2ème étape : assèchement des fistules, comblement des diverticules et extinction de la maladie d’amont sous traitement médical spécifique, -3ème étape : fermetures de fistules en respectant l’appareil sphinctérien (encollage, lambeaux d’abaissement) sous couvert d’un traitement médical efficace. L’Infliximab (Rémicade®), anticorps monoclonal contre le TNF, d’introduction assez récente, a modifié profondément la prise en charge des fistules de la MC. Son administration par 3 perfusions (5 mg/kg), de 2 heures, sur 6 semaines (S0, S2 et S6) et son délai d’action rapide en font une molécule de choix. Plusieurs études, depuis celle de Present, ont confirmé son efficacité. Celle-ci est évaluée à 70 % de sujets répondeurs dont la moitié cicatrisant en 2 à 3 mois. L’association à l’Azathioprine ou la 6-MP est la règle, encadrant les perfusions 37

d’Infliximab

et

se

poursuivant

dans

le

cadre

du

traitement

d’entretien.

Les

immunosuppresseurs jouent, de plus, un rôle de prévention vis à vis de l’immunisation contre l’Infliximab. Quel que soit le geste réalisé, les principes de base suivants doivent être respectés 71: a) l'orifice rectal doit être fermé quel que soit le procédé choisi. Cette fermeture permet, de plus, de corriger une source d'infection continue du foyer opératoire 63; b) la suture vaginale n'est jamais indispensable. Son épithélialisation se produit rapidement si on parvient à interposer un tissu sain dans la cloison recto vaginale; c) l'excision du trajet fistuleux (avec examen anatomopathologique) doit être faite ; d) la mobilisation large au-delà de la fistule par une dissection atraumatique permet la réalisation de suture sans tension. Dans le traitement des FRV, la dérivation fécale peut être envisagée comme a) une stomie définitive, si on estime que la fistule ne peut être fermée. La dérivation définitive des selles soulage la malade des symptômes engendrés par la fistule ; b) une stomie thérapeutique, avec pour but la fermeture de la fistule permettant une régression franche des signes inflammatoires locaux ; c) une stomie de protection qui permettrait d'améliorer le taux de cicatrisation de la FRV. La dérivation du flux fécal ne doit donc pas être réalisée de façon systématique. Elle peut être proposée en cas de maladie de Crohn active ou d'infection sévère en attendant la réparation et, de façon définitive, dans les cancers non résécables. Quelle chirurgie proposer ? Le traitement des FRV basses peut faire appel au drainage par séton, se faire par voie périnéo vaginale (excision et suture, périnéotomie seule, périnéotomie et suture secondaire ou

38

d'emblée, dite opération de Musset), par voie transanale (lambeau d'avancement musculomuqueux rectal, lambeau vaginal) ou en utilisant les techniques de plasties ou d'interpositions (technique de Martius, interposition du droit interne ou graciloplastie). Le traitement des FRV hautes fait appel aux plasties rectales (intervention de Parks ou de Soave, intervention de Bricker et Johnston) et à la chirurgie d'exérèse rectale. Drainage en séton Décrit en 1840 par Barton, c'est le geste le plus ancien après la fistulotomie. Il consiste à mettre en place dans la FRV un séton (crin de Florence ou drain souple) qui est laissé sans traction. Ce drainage ne va pas fermer la fistule, mais tarir l'infection et l'inflammation qui lui est secondaire (Fig.8). Cette technique est efficace pour le contrôle des fistules complexes en interrompant la cicatrisation orificielle externe et la rétention. L'amélioration des symptômes permet d'éviter ou de surseoir à la chirurgie. Ce drainage peut être envisagé de façon très prolongée dans la maladie de Crohn. Excision et suture Cette technique est destinée aux FRV simples. Elle peut être réalisée par voie vaginale, rectale, périnéale transverse ou bien combiner ces différentes possibilités. L'abord vaginal est le plus commun, la fistule est débridée jusqu'au rectum. Une incision périnéale transverse permet alors d'interposer, entre les deux orifices fermés, les tissus sains avoisinants. Ceux-ci peuvent être la muqueuse rectale, la paroi rectale, les muscles releveurs de l'anus et la muqueuse vaginale

72

. Ces différentes techniques réalisent de façon systématique une

fermeture en deux plans du rectum et surtout une plastie des releveurs de l'anus, permettant d'interposer un tissu sain et épais. Perinéo proctotomie > Périnéotomie seule

39

Cette méthode, efficace dans les fistules anovaginales, ne l'est pas dans les FRV en raison des risques d'incontinence 38. > Perinéotomie et suture secondaire ou d’emblée (intervention de Musset) La FRV peut être réparée après conversion en déchirure périnéale du troisième degré selon le procédé imaginé par Musset en 1961 44, 73. La technique de Musset se pratique classiquement en deux temps : périnéotomie puis reconstruction du canal anal, du plan musculaire, du vagin et fermeture cutanée (Fig.9). Elle peut cependant être réalisée en un seul temps dans le cas de FRV propres, avec des tissus sains et des berges saines 74. a) Le premier temps de l'opération consiste en une périnéotomie médiane de mise à plat complète du trajet fistuleux avec section franche et délibérée du sphincter, excision de tout tissu infecté, fibreux ou nécrotique. La cicatrisation conduit en quelques jours à un accolement rectovaginal qui prend l'aspect d'une déchirure compliquée ancienne, propre et souple. b) Le deuxième temps, effectué environ deux mois plus tard, est un temps de réparation chirurgicale d'une déchirure ancienne du périnée du 3e degré : après reconstitution de la paroi antérieure du rectum en un plan total, une colporraphie postérieure est exécutée pour reconstruire la commissure postérieure de la vulve, puis une réfection du sphincter est effectuée, parfois associée à une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus, le plan cutané est alors fermé. Figure 9. Cure de fistule rectovaginale selon la technique de Musset. a) Une sonde cannelée est introduite dans la fistule puis une section franche de tous les tissus entre la fistule et la peau est effectuée dans le plan sagittal au ciseau (ou au bistouri froid). Puis les tissus fibreux sont excisés ; b) Reconstitution de la paroi antérieure du rectum et du canal anal ; c) Réparation du sphincter externe de l'anus ; d) fermeture vaginale (parfois associée à une myorraphie des faisceaux pubo-rectaux des muscles élévateurs de l'anus).

40

Lambeaux > Lambeaux d’avancement rectal Décrite par Laird en 1948, cette technique d'avancement musculomuqueux a été redéveloppée par Rothenberger et Golderg en 1983

38, 75

. C'est la technique la plus utilisée par les

chirurgiens digestifs. Il s'agit d'une technique « d'épargne sphinctérienne ». C'est une technique simple qui consiste en l'excision de l'orifice primaire anorectal ou vaginal et à l'oblitération du défect par la mobilisation d'un volet anorectal épais (lambeau mucomusculaire rectal) devant l'orifice fistuleux (Figure10) 76, 77. Figure 10. Lambeaux d'avancement rectal. Après excision de l'orifice primaire et du trajet fistuleux, le défect est oblitéré par la mobilisation d'un volet anorectal épais (lambeau mucomusculaire rectal) devant l'orifice fistuleux.

> Lambeau vaginal Cette technique, proposée pour le traitement des FRV dans la maladie de Crohn, est plus simple que celle du lambeau rectal. Elle réalise un lambeau muqueux vaginal et surtout une myorraphie du releveur de l'anus 78. > Lambeau pédiculé de Martius C'est un lambeau pédiculé du muscle bulbocaverneux et surtout du tissu graisseux qui l'entoure (Fig.10). Celui-ci est prélevé dans la grande lèvre pour être interposé dans la cloison rectovaginale. On y associe une épisiotomie médiolatérale pour faciliter la dissection 79, 80 . > Interposition de gracilis 41

Le lambeau pédiculisé de muscle gracilis est le plus utilisé après celui de Martius, pour le traitement des FRV 69. Chez la femme jeune, c'est un muscle bien développé qui peut donner du volume à la cloison rectovaginale. Une fois le muscle prélevé, un tunnel sous-cutané est créé depuis la partie proximale de l'incision jusqu'à la cloison rectovaginale. Le muscle, placé entre le rectum et le vagin, est alors fixé sur la tubérosité ischiatique controlatérale à l'aide d'une incision supplémentaire.

Plastie rectale > Interventions de Parks et de Soave Décrite à la fin des années 70, l'intervention de Parks réalise une anastomose colo-anale réalisée par voie transanale 81,. Elle a pour particularité de laisser le rectum en place, le côlon étant descendu à travers celui-ci (Fig.5). Elle est très proche de l'intervention de Soave

83

utilisée pour le traitement de la maladie de Hirschsprung, qui consiste à faire un abaissement colique à travers le moignon rectal restant, débarrassé au préalable de sa muqueuse. L'absence de dissection pelvienne, la réalisation d'une anastomose en tissu sain et l'épaisseur de tissu interposé, en font une intervention très adaptée à la cure des FRV postradiques et aux fistules post-opératoires avec anastomose sur le rectum bas et moyen. > Chirurgie d’exérèse rectale La résection rectale est parfois une alternative à la réparation directe de la fistule. Plusieurs interventions peuvent être réalisées. L'anastomose colorectale basse nécessite la présence de tissus sains sur le bas rectum, condition rarement trouvée lors d'une FRV

38, 60

. L'anastomose

colo-anale après proctectomie totale, contourne cette difficulté. Si une nouvelle anastomose est réalisée, il est souhaitable d'interposer une épiplooplastie dans la cloison rectovaginale s'il s'agit d'une anastomose colo-anale il vaut mieux éviter de faire un réservoir pour ne pas

42

mettre la ligne d'agrafes au contact de l'orifice vaginal. L'amputation abdominopérinéale peut être le dernier recours en cas de cancer du rectum ou du canal anal. Elle nécessite alors une colpectomie postérieure associée. C'est surtout dans la maladie de Crohn, qu'elle peut être indiquée, associée à une colectomie 84.

Autres techniques De nombreuses autres techniques ont été proposées. Leur efficacité est impossible à apprécier en raison du faible nombre de cas concernés. De nombreux lambeaux ont été décrits L'application de colle de fibrine hétérologue doit être évaluée par d’autres études

86

85

.

. La

pratique de l'oxygénothérapie hyperbare reste anecdoctique 87.

II/6. Indications et résultats L'indication chirurgicale est retenue si la malade est symptomatique et le traitement mis en œuvre après disparition des signes inflammatoires locaux.

Les fistules simples En dehors des FRV compliquant la chirurgie rectale, trois interventions sont possibles 0 la périnéoproctotomie avec réparation 1 le lambeau d'avancement rectal 2 l'exérèse suture Les FRV obstétricales Un lambeau d'avancement rectal est proposé s'il n'existe pas de lésion sphinctérienne. C'est en effet un geste simple préservant le sphincter. Une périnéoproctotomie avec réparation primaire ou secondaire est proposée s'il existe une rupture sphinctérienne. 43

FRV traumatiques et post-chirurgicales (en dehors de la chirurgie rectale) Les indications sont identiques à celles à des FRV post-obstétricales. Seules les FRV très basses seront traitées par exérèse suture. FRV dues à une infection cryptique En l'absence de cicatrisation après drainage par séton, il faut proposer un lambeau d'avancement rectal. Le taux de cicatrisation est comparable à celui des FRV traumatiques. FRV après chirurgie rectale Le traitement chirurgical n'est entrepris qu'après avoir éliminé une récidive tumorale et drainé d'éventuels abcès. La cicatrisation par soins locaux et dérivation fécale est possible s'il s'agit d'une anastomose colorectale

88

. Par contre, pour les anastomoses plus distales (colo-anale,

iléo-anale), la dérivation ne permet pas la guérison 60. Pour les petites fistules sur anastomose colorectale, une réparation avec fermeture plan par plan peut être tentée. Dans tous les autres cas, il faut réaliser une anastomose colo-anale si les conditions locales le permettent. Dans le cas contraire, une intervention par manchonnage rectal (intervention de Soave ou de Parks) peut être faite. Les fistules sur anastomose iléo-anale sont de traitement difficile. Elles peuvent être traitées soit par réfection de l'anastomose par voie abdominale (réfection du réservoir) anale ou vaginale, soit par un lambeau musculaire de type gracilis 89.

Les fistules complexes Ce sont les fistules hautes ou supérieures à 2,5 cm ou d'origine post-radique, néoplasiques ou inflammatoires. Maladie de Crohn Les FRV sont traitées si la symptomatologie est invalidante, la maladie de Crohn quiescente et les lésions rectales modérées. Le traitement chirurgical est mis en œuvre sous couvert d'un 44

traitement médical efficace. Le drainage en séton non serré est réalisé systématiquement au moment du diagnostic si la fistule est symptomatique. Il amène dans les meilleures conditions à un geste de réparation et permet parfois d'éviter une chirurgie plus lourde, s'il est bien toléré. Si une indication chirurgicale est retenue, il existe quatre alternatives techniques 

lambeau d'avancement rectal



lambeau vaginal



lambeau musculaire (bulbo caverneux, gracilis)



fistulotomie

Le lambeau d'avancement rectal est un geste simple, peu invasif. Il peut être répété en l'absence de fibrose cicatricielle importante. Le lambeau vaginal avec myorraphie des releveurs est un geste simple qui donne d'excellents résultats. Les lambeaux musculaires de type bulbocaverneux et gracilis ont été proposés, surtout en cas de récidive et d'absence d'autre localisation périnéale de la maladie. La fistulotomie, suivie ou non de réparation, a été proposée pour des fistules très basses, mais le risque de lésions sphinctériennes sur un sphincter anal déjà altéré rend ce choix dangereux. La FRV n'est pas une indication de protectomie. Cependant, une atteinte colique extensive, l'association à des lésions ano-périnéales sévéres, une sténose anale, une incontinence anale ou un micro rectum epuvent ce geste necessaire. Au total, dans la maladie de Crohn, le traitement chirurgical doit être mis en œuvre sous couvert d'un traitement médical efficace. Il débute par un drainage en séton, se discute ensuite l'indication d'un lambeau d'avancement rectal. Une fistulotomie peut être proposée pour une fistule très distale. En cas d'échec, le lambeau d'avancement rectal peut être réalisé de façon itérative. Ce n'est que pour les fistules récidivantes, sans autre lésion périnéale, que peuvent 45

être réalisés des lambeaux musculaires. Par ces procédures, la FRV pourra cicatriser chez 60 % des malades. Dans certains cas, les dérivations et l'amputation abdomino-périnéale doivent être discutées.

Fistules post radiques Le lambeau pédiculé de Martius et l'intervention de Parks (ou de Soave) sont les interventions les plus pratiquées. Il n'existe pas d'argument déterminant pour choisir entre ces deux procédures. L'intervention de Martius a pour avantage de ne pas réduire le volume rectal et sa relative simplicité technique. L'intervention de Bricker et Johnson est théoriquement destinée aux malades ayant une sténose rectale associée. La FRV après radiothérapie pour cancer du canal anal ne peut être traitée que par dérivation fécale avec ou sans amputation abdominopérinéale en raison de l'existence d'une anite radique. Fistules néoplasiques Elles sont le plus souvent dues à l'extension d'un cancer du rectum ou du col de l'utérus. La résection doit être proposée à chaque fois que possible. Il s'agit d'une amputation abdominopérinéale avec colpectomie postérieure ou d'une pelvectomie postérieure. Elle est en pratique rarement réalisable.

46

III/ La graciloplastie Cette intervention crée une barrière entre le vagin ou l’urètre et le rectum, par l’interposition d’un lambeau musculaire pédiculé sain.

III/1. Rappel anatomique Le muscle gracile naît de la moitié inférieure de la face antérieure de la surface angulaire du pubis, tout près de la symphyse, en dedans du long et du court adducteur, et sur le tiers antérieur de la lèvre externe du bord inférieur de la branche ischio-pubienne, en dedans du court et du grand adducteur. Cette origine se fait par un tendon aplati, orienté dans le sens sagittal, et affectant la forme d’un triangle. Ce tendon, constitué à son origine par une lame unique, se dédouble inférieurement. C’est de l’écartement de ces 2 feuillets que naissent les fibres charnues. Celles ci constituent un corps musculaire, aplati de dehors en dedans, qui descend verticalement le long de la face interne de la cuisse. Au niveau de la partie moyenne de la cuisse, le corps musculaire s’arrondit et ses fibres vont se terminer dans la convexité antérieure d’un demi-cône tendineux qui apparaît à la partie moyenne de la cuisse. Ce demicône s’effile rapidement en un tendon cylindrique, qui contourne le condyle interne du fémur et de la tubérosité correspondante du tibia, et s’insère à la partie supérieure de la face interne de cet os. Il est un des éléments de la patte d'oie avec le semi-tendineux et le sartorius (Figure 11).

Figure 11. Rappel anatomique : trajet.

47

Dans la plus grande partie de son étendue, le muscle répond par sa face interne à l’aponévrose et à la peau ; sa face externe s’applique sur le bord interne des trois adducteurs. Sa portion tendineuse, qui forme avec le semi-tendineux le plan profond de la patte d’oie, est séparée du plan superficiel formé par le sartorius, par une large bourse séreuse, et glisse sur le ligament latéral interne par une deuxième bourse, souvent fusionnée avec la précédente. Le muscle gracile reçoit son innervation du nerf obturateur, issu des racines L2 et L3. Sa vascularisation provient de l’artère obturatrice, l’artère circonflexe médiale de la cuisse, des artères du genou et de l’artère fémorale. Le pédicule vasculaire supérieur ou principal, provenant de l’artère fémorale profonde, pénètre le muscle par ses faces profonde et antérieure à 8-10 cm environ sous le pubis, à l’union tiers supérieur-tiers moyen du muscle. Les deux autres pédicules moyen et inférieur sont négligeables (Figure 12). Bien qu’il permette l’abduction et la rotation de la hanche ainsi que la flexion du genou, il n’est pas essentiel au maintien de l’équilibre ni à la marche. Figure 12. Rappel anatomique : vascularisation

La technique de graciloplastie telle qu’elle est décrite actuellement ne diffère pas beaucoup de celle de Pickrell en 1952 90, inspirée de la technique princeps de Garlock 91. Elle se déroule en 3 étapes : - Mobilisation du muscle gracile de la cuisse, - Enroulement du muscle autour du canal anal, - Fixation du tendon

48

III/2.Résultats Wexner et al.

92

rapportent les résultats de la graciloplastie d’interposition chez

17 femmes atteintes de FRV et chez 36 hommes atteints de FUR. Chez les 17 femmes, l’étiologie de la FRV était une maladie de Crohn dans la majorité des cas. Chez les 30 hommes, la fistule était secondaire au traitement d’un cancer de la prostate dans 82 % des cas. 2/3 des malades avait déjà eu un échec d’un traitement chirurgical. Chez les 17 femmes avec une FRV, la morbidité était de 47 %. Ulrich et al. 93 rapportent un taux de guérison globale de 94%, 25 patients ont eu un traitement chirurgical antérieur à la graciloplastie. La totalité des six patients ayant eu une chirurgie de la prostate était guérie. Ainsi, la graciloplastie semble être une technique sure et efficace dans le traitement des FUR ou FRV. Néanmoins, il s’agit d’une technique dont les résultats font l’objet de peu de séries avec peu de patients inclus.

Le but de notre étude était d’évaluer les résultats (taux de guérison, morbidité) de cette technique appliquée dans notre centre pour traiter les fistules urétro-rectales ou rectovaginales.

49

PATIENTS ET METHODES Ce travail porte sur une analyse rétrospective monocentrique (service de chirurgie viscérale, hôpital Saint Antoine, Paris) incluant les patients opérés, entre janvier 1996 et décembre 2010, d’une graciloplastie pour FUR, FRV et autres fistules associées à une incontinence anale.

I// L’intervention chirurgicale Par sa mobilisation facile et sa longueur, la transposition de muscle gracilis est une technique sûre et efficace pour la cure de la FRV ou de la FRU. Cette intervention crée une barrière entre le vagin ou l’urètre et le rectum, par l’interposition d’un lambeau musculaire pédiculé sain. Si une colostomie de protection n’a pas été réalisée lors des précédents gestes thérapeutiques, il est conseillé de la confectionner dans le même temps opératoire par voie cœlioscopique. Le patient est installé en position d’abord périnéal, les cuisses en abduction légèrement fléchies. Les deux cuisses sont gardées dans le champ opératoire. Un sondage urinaire, champs en place, est réalisé pour le repérage de l’urètre et les soins postopératoires. On peut réaliser une seule incision à la face interne de la cuisse mais, afin de limiter une cicatrice disgracieuse, ou deux incisions de 3 à 5 cm en regard du bord postérieur du relief des muscles adducteurs. L’incision proximale est centrée sur la projection du pédicule vasculaire, et l’incision distale est faite à environ 8-10 cm du genou (Figure 13).

Figure 13. Installation et incisions

Après le plan sous-cutané (pouvant contenir la veine grande saphène), l’incision de l’aponévrose superficielle de la cuisse permet d’aborder le 50

groupe musculaire interne de la cuisse. Le corps charnu le plus superficiel est celui du muscle gracilis et ne doit pas être confondu avec celui du muscle sartorius (anciennement couturier) également mince et aplati mais plus antérieur. La libération est débutée en proximal en évitant la dissection de la face profonde du muscle car elle contient, à 8-10 cm du rebord osseux du pubis, son pédicule vasculaire principal. (Figure 14). Cette libération est menée par digitoclasie à travers les 2 incisions et jusqu’à la zone musculo-tendineuse située près du genou au niveau de l’insertion tibiale.

Figure 14. Dissection et libération musculaire

Cette zone est sectionnée entre 2 ligatures dont le fil est laissé long, côté lambeau, pour servir de tracteur. On poursuit ensuite la dissection par la face profonde du muscle en proximal au moyen d’un retournement progressif du lambeau. L’hémostase des deux autres pédicules vasculaires mineurs est obtenue par simple électrocoagulation. On arrête la libération du lambeau jusqu’à visualiser le pédicule vasculaire principal qu’il faut absolument respecter.

I/1. Cure de fistule urétro rectale On réalise une incision cutanée transversale et l’on dissèque la cloison recto urétrale dont les berges sont soulevées par des pinces de Chaput. Il est nécessaire d’obtenir 3-4 cm de cloison saine au dessus de la fistule et l’on prend soin aussi d’étendre latéralement la dissection pour faciliter la mise en place ultérieure du lambeau (Figure 15). Les berges des orifices fistuleux urétral et rectal sont avivées puis refermées par des points séparés de fil résorbable.

51

Figure 15. Dissection de l’urètre et de sa face ventrale, ainsi que de la fistule

Puis on crée un tunnel entre la face latérale de l’urètre et l’incision proximale effectuée auparavant lors de la préparation du lambeau musculaire (Figure 16).

Figure 16. Création du tunnel péri urétral et mobilisation du muscle gracile

Une fois le lambeau prélevé et tunnelisé, on l’enroule autour le l’urètre, en prenant soin de couvrir les orifices fistuleux et de s’assurer de la bonne vascularisation du lambeau (Figure 17).

Figure 17. Enroulement oblique de l’urètre et suture du muscle gracile sur lui-même et sur son bord tendineux

I/2. Cure de fistule recto vaginale On réalise une incision cutanée transversale inter-anovulvaire de 6 cm environ et l’on dissèque la cloison recto-vaginale dont les berges sont soulevées par des pinces de Chaput. Il est nécessaire d’obtenir 3-4 cm de cloison saine au dessus de la fistule et l’on prend soin aussi d’étendre latéralement la dissection pour faciliter la mise en place ultérieure du lambeau 52

(Figure18). Le bon repérage du canal anal et du rectum lors de cette dissection est facilité par l’introduction par voie anale d’une compresse roulée et imbibée de polyvidone iodée. Figure 18. Dissection de la cloison recto-vaginale

Les berges des orifices fistuleux vaginal et rectal sont avivées puis refermées par des points séparés de fil résorbable (Figure 18). La compresse rectale ainsi que le toucher rectal assurent le caractère non sténosant de ces points sur le rectum. Si possible, il est préférable de fermer le rectum transversalement (afin de ne pas être sténosant) et le vagin longitudinalement pour éviter que les deux cicatrices soient dans le même axe. Figure 19 : Fermeture des orifices fistuleux

Le tunnel est fait au doigt à partir de l’incision proximale de la cuisse dans le plan du muscle puis en sous-cutané jusqu’à la dissection recto-vaginale (Figure 20). Au besoin, on peut inciser au maximum l’aponévrose crurale vers le périnée pour faciliter la création de ce tunnel. Celui-ci doit être large d’au moins 2 travers de doigts sur tout son trajet. Il est important à ce stade de vérifier l’hémostase du tunnel et du décollement recto-vaginal avant la mise en place du lambeau. Figure 20. Confection du tunnel sous-cutané entre la cuisse et le périnée

53

Une pince longuette est introduite du côté périnéal du tunnel afin de récupérer l’extrémité distale du lambeau par traction douce du fil repère. Lors de cette manœuvre, on s’assure de l’absence de traction excessive sur le pédicule, celui-ci étant bien visible en fin de mise en place du muscle gracilis dans la cloison recto-vaginale. (Figure 21). On fixe alors le lambeau par 2-3 points passés au-delà des réparations fistuleuses afin d’assurer une bonne interposition du muscle en regard de l’ancienne fistule. Figure 21. Mise en place du lambeau musculaire

Le drainage est assuré par deux drains aspiratifs de Redon : l’un dans le tunnel pour éviter un hématome compressif sur le lambeau, l’autre dans la loge de décollement musculaire de la cuisse. La fermeture périnéale est réalisée par des points séparés de fil résorbable. Sur la cuisse, l’aponévrose puis le plan sous-cutané sont fermés par des surjets de fil résorbable, et la peau par des fils ou des agrafes.

II/. Soins post opératoires Pour éviter toute traction excessive sur le pédicule musculaire lors des mouvements d’abduction du membre inférieur, une contention des deux chevilles par bandage est maintenue 24 h/24 les premiers jours puis seulement la nuit en fonction de la compliance du patient. Les soins du périnée sont très simples : au savon et sérum physiologique. Une antibioprophylaxie par métronidazole est maintenue cinq jours, à visée prophylactique. Pour la cure de FRV, la sonde urinaire est conservée approximativement une semaine pour éviter une souillure de la plaie périnéale et vaginale. Six à huit semaines après cette intervention, la stomie de protection peut être refermée après avoir vérifié la bonne cicatrisation de la FRV 54

par un examen sous anesthésie générale (comprenant une injection de polyvidone iodéepolyvidone iodée ou de bleu de méthylène par voie trans-anale). La fermeture de la stomie après cure de FUR est décidée selon l’algorithme décisionnel (Fig.6).

III/ Analyse La guérison était définie par la fermeture de la stomie et/ ou la disparition des symptômes. Les patients ont été tous revus en consultation moins de un mois après la chirurgie. La consultation post chirurgicale consistait en un interrogatoire afin de rechercher une récidive de la fistule et un examen du périnée ainsi que de la cicatrice localisée sur la face interne de la cuisse. Celle-ci était décidée après l’absence de récidive de la fistule à l’interrogatoire et l’examen physique. Une imagerie par opacification était systématiquement réalisée avant la fermeture de la stomie. Les variables analysées sont : les co-morbités (score ASA), l’étiologie de la fistule, les antécédents de traitements chirurgicaux, la présence d’une stomie, la récidive de la fistule, la fermeture de la stomie.

55

RESULTATS I/ Caractéristiques des patients Le recueil de données a permis de comptabiliser 43 graciloplasties entre janvier 1994 et décembre 2010, 26 ont été exclues de l'étude car réalisée pour incontinence anale. Sur un total de dix sept patients, il y avait douze FUR et cinq FRV, l’âge moyen était de 59 ans (min : 29 ans, max : 77 ans), l’indice de masse corporelle moyen était de 24,4 kg/m2 (min : 20 kg/m2, max : 30 kg/m2). Traitements antérieurs des FUR : Sur les douze FUR, sept (59%) sont survenues après prostatectomie, sans irradiation de prostate. Au total, dix patients (58,8%) avaient eu des traitements antérieurs à la graciloplastie. Six patients du groupe de FUR après prostatectomie ont eu des traitements antérieurs. Au total, neuf patients ont eu une stomie, dont cinq dans le groupe après prostatectomie. Tous les patients ont eu une dérivation des urines par une sonde vésicale ou un cathéter sus pubien. Traitements antérieurs des FRV : Toutes les patientes avaient une colostomie. La patiente ayant eu une FRV dans les suites d’une hémorroïdectomie a été traitée par interposition d’un muscle oblique puis d’un lambeau d’avancement rectal. Celle ayant eu une colpomyorraphie a eu une réparation par suture directe de la fistule. Enfin une des deux patientes ayant une FRV dans les suites de traumatismes obstétricaux a eu une cure par un lambeau d’avancement rectal, une myorraphie des releveurs, puis un abaissement du lambeau. L’autre patiente a été traitée par une suture directe de la FRV, puis une intervention de Musset, enfin un lambeau d’avancement rectal.

Les caractéristiques des patients sont résumées sur le tableau 7. 56

FUR n=12

FRV n=5

59 5

48 3

1 HTA, hypercholestérolémie 1 HTA, diabète 1 HTA 1 cancer de l’épiglotte 1 SAS appareillé, hypercholestérolémie

1 tabagisme actif à 20 PA 1 angor, HTA 1 dépression

Score ASA 1 2 3 4

7 5 0 0

3 2 0 0

Etiologies Post chirurgicale Traumatique Malformative

7 2 3

2 3 0

Stomie

9

5

Traitements précédents Lambeau d’avancement rectal Suture simple Abaissement du colon gauche Intervention de Musset

3 1 2 0

3 2 0 1

Age moyen (ans) Co-morbidités

Tableau 7. Caractéristiques des patients HTA : hypertension artérielle, PA : paquets/années, SAS : syndrome d’apnée du sommeil

II/ Caractéristiques de la fistule La date du diagnostic était en moyenne moins de 1 mois après chirurgie ou traumatisme responsables de la FUR ou FRV sauf dans les cas de fistule associée à une malformation ano périnéale, dont diagnostic était établi à la naissance. Le délai entre la dernière intervention 57

(cure de FUR ou de FRV par un traitement antérieur à la procédure) et la graciloplastie était en moyenne de 6,6 mois pour les FUR et 12 mois pour les FRV. Le délai moyen entre le diagnostic et la graciloplastie était de 12,9 mois pour les FUR et de 24 mois pour les FRV. Sauf pour les patients dont la fistule était diagnostiquée à la naissance, la graciloplastie était réalisée à un âge moyen de 35 ans.

II/1. Fistule urétro rectale Les FUR étaient de stade II pour trois d’entre elles (25%), les autres étant de stade I. Deux patients (n=2/7) dans les suites d’une chirurgie prostatique ont eu pour l’un une urétrocystoscopie et l’autre une IRM avec opacification afin de caractériser la fistule. Le diagnostic était porté sur la clinique pour tous les patients. Les FUR compliquant une chirurgie prostatique siègent toutes sur la face antérieure du rectum, avec des diamètres minimale de 5 mm et maximale de 2 cm. Parmi elles, une siège au niveau de la ligne pectinée. La FUR associée à une imperforation anale siège haut, au dessus de la ligne pectinée. Les caractéristiques des FUR sont mentionnées dans le tableau 8.

58

Étiologies

Examens complémentaires n=1 : IRM avec opacification n=1 : UCR

Chirurgie prostatique (n=7)

Imperforation anale (n=2) Traumatisme (n=1) Malformation congénitale (n=1) Destruction sphinctérienne (n=1)

n=1 : UCR n=2 : MAR EEA MAR, défécographie MAR, défécographie, EEA

Localisation Sur la ligne pectinée, immédiatement au dessus du sphincter Juste au dessus du sphincter 2 cm au dessus de l'appareil sphinctérien Juste au dessus de l’appareil sphinctérien 10 mm au dessus du bord supérieur de l’appareil sphinctérien Bas rectum Juste au dessus de l’appareil sphinctérien Néo cavité pré colique par un trajet passant au dessus du releveur, trajet multidirectionnelle Au dessus de la ligne pectinée Au niveau de la ligne pectinée, à 0 heure (en position gynécologique), anus béant avec rupture de l'appareil sphinctérien sur le 1/3 antérieur Au dessus de la ligne pectinée

Juste sous l’appareil sphinctérien

Diamètre (mm) 5 3 5 Orifice rectal : 20 Orifice urétral : 10 2-3 2-3 10 10 5-10 8 Non renseigné

Non renseigné

Tableau 8. Caractéristiques des fistules urétro rectales MAR : manométrie ano rectale, EEA : échographie endo anale, UCR : urétro cystographie rétrograde, IRM : imagerie par résonance magnétique

59

II/2. Fistule recto vaginale Les FRV de cette étude étaient toutes des fistules simples et supra sphinctériennes. Les deux patientes avec FRV secondaire à un traumatisme obstétrical ont eu une échographie endo anale afin de caractériser les trajets fistuleux liés à une rupture sphinctérienne. La patiente avec traumatisme périnéal a eu une manométrie ano rectale et un électromyogramme (bilan lésionnel du traumatisme rachidien). Le diamètre moyen de la fistule était de 3 mm.

Les caractéristiques des FRV sont mentionnées dans le tableau 9.

60

Etiologies

Traumatisme obstétrical (n=2)

Examens complémentaires

Localisation

Diamètre (mm)

EEA : lésion du sphincter anal interne de 11h à 2h en position gynécologique

1 cm au dessus du muscle sphinctérien

3

Orifice rectal : au dessus du sphincter, Orifice vaginal : 4 cm au dessus de la vulve En position supra sphinctérienne, 1cm au dessus du bord sup de la jonction ano rectale 4 cm au dessus du sphincter Orifice vaginal 4 cm au dessus de la fourchette vulvaire

Non renseigné

EEA : point de départ cryptique

Cure d’hémorroïdectomie (n=1)

0

Cure de colpocèle (n=1)

0

Traumatisme (n=1)

MAR : contraction volontaire très faible au niveau des releveurs de l'anus, compliance rectale très légèrement diminuée, électromyogramme : quasi dénervation de l'appareil sphinctérien, latence du nerf honteux interne, atrophie du sphincter anal externe

Supra sphinctérienne

Tableau 9. Caractéristiques des fistules recto vaginales MAR : manométrie ano rectale, EEA : échographie endo anale

61

1-2 4

Non renseigné

III/ Résultats opératoires et post opératoires

Le gracili droit était prélevé dans 16 cas. Trois patients ont eu deux graciloplasties : celui ayant une malformation ano rectale congénitale, un ayant une imperforation anale, enfin un du groupe de FUR post chirurgical. Trois patients ont eu une graciloplastie dynamisée : celle secondaire à un traumatisme lié à une chute (tentative d’autolyse), une secondaire compliquant une destruction sphinctérienne (sur maladie de Verneuil), et une compliquant une imperforation anale. Ces patients avaient une incontinence anale associée. La durée moyenne de l’intervention était de 145 minutes (min : 60 minutes, max : 300 minutes). Il n’y a eu aucun incident per opératoire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 15,4 jours (min : 5 jours, max : 47 jours).

III/1. Complications chirurgicales Concernant les suites opératoires : il n’y a eu aucun décès ni aucune complication d’ordre médical. En revanche, huit patients ont eu une complication chirurgicale (47%). La complication la plus fréquente était la suppuration ou la désunion de cicatrice opératoire. Parmi les FUR, six complications (50%) ont été comptabilisées dont deux ayant nécessité une reprise chirurgicale. Parmi les 5 FRV, deux patientes ont eu une complication sans indication opératoire (40%).

Les complications sont résumées dans le tableau 10.

62

Complications chirurgicales

Traitement chirurgical de la complication

FUR n=12 FRV n=5 Post chirurgicale Autres Post chirurgicale Autres 3 3 1 1 J7 : nécrose du J13 : suppuration J3 : récidive de la J4 : désunion lambeau : anale fistule partielle de J6 : désunion de la J7 : réaction cicatrice suture rectale inflammatoire au J8 : récidive de la niveau des fistule incisons J30 : collection du canal de Hunter

2 J7 : nécrose du lambeau : parage, drainage J8 : récidive de la fistule : mise à plat, drainage, sigmoïdostomie terminalisée

0

0

0

Tableau 10. Complications opératoires après graciloplastie

III/2. Résultats lors du suivi La durée moyenne de suivi était de 37,36 mois (min : 0,36 mois, max : 165 mois). Le succès, après traitement, était respectivement pour les FUR et FRV de 50% et 25%. En combinant les techniques chirurgicales réalisées après échec de la graciloplastie, le taux de guérison globale était de 77%, spécifiquement 92% pour les FUR et 40% pour les FRV.

Il y avait trois récidives de FUR dans le groupe post chirurgical - pour deux patients, l’intervention a consisté en un abaissement colique avec anastomose colo anale (type intervention de Soavé), ce qui a permis la fermeture de la stomie

63

- pour un patient, la récidive traitée par une graciloplastie controlatérale (gauche) puis par une colostomie terminalisée après échec de cette deuxième graciloplastie, la stomie n’a pas été fermée. Les deux patients ayant une imperforation anale ont présenté une récidive de leur fistule et ont été traités : - l’une par une intervention de Malone - l’autre par un abaissement du colon en transmésentérique associé à une graciloplastie controlatérale. Au total, dans le groupe des FUR, les stomies ont été fermées pour - cinq patients dans le groupe FUR post chirurgicales - deux patients dans l’autre groupe

Dans le groupe des FRV, la stomie a été fermée après la graciloplastie pour une patiente (celle ayant eu une cure de colpocèle). Il y avait donc quatre récidives de FRV. Secondairement, une stomie a pu être fermée (celle liée à un traumatisme obstétrical) après cure de FRV par avancement de lambeau rectal.

Les résultats sont résumés dans le tableau 11 et la figure 25.

64

Complications chirurgicales

FUR n=12 Post Autres chirurgicale (n=7) (n=5) 3 3

FRV n=5 Post Autres chirurgicale (n=2) (n=3) 1 1

Traitement chirurgical de la complication

2

0

0

0

Succès

3

3

1

0

Taux de guérison après la graciloplastie (%) Réintervention après échec de la GP

50 3

Taux de guérison après réintervention (%)

Taux de guérison globale

25 2

0

92

1

40

77%

Tableau 11. Résultats après graciloplastie

65

17 GP 5 FRV

12 FUR

Succès I n=6

Échec n=6

Succès II n=5 1 GP controlatérale, 2 interventions de Soavé, 1 intervention de Malone, 1 abaissement transmésentérique du colon et GP controlatérale

Succès I n=1

Échec n=4

Succès II n=1 1 lambeau d’avancement rectal

Figure 25. Schéma récapitulant les résultats chez les 17 patients de l’étude. La guérison est définie comme la fermeture de la stomie ou la disparition des symptômes. Succès I: succès primaire après traitement par graciloplastie. Succès II: succès secondaire après traitement combinant graciloplastie et autres procédures GP : graciloplastie

66

DISCUSSION Le traitement des FUR et FRV est un défi pour le chirurgien. Les difficultés sont liées aux caractéristiques de la fistule (diamètre, hauteur par rapport à l’appareil sphinctérien) et à l’inflammation locale. L’altération de la qualité de vie des patients et l’absence de consensus sur la prise en charge thérapeutique s’ajoutent aux difficultés que le chirurgien rencontre au cours de sa pratique. Notre série présente un petit effectif de patients, contrairement aux études récentes publiées sur le sujet et présentant pour la plus grande d'entre elles plus de 50 patients 94, parmi le sous groupe de FRV, seulement cinq patientes ont été incluses, ce qui est peu au regard des séries de la littérature (plus de cinq patientes incluses, la plus série en incluant 17 92). Les étiologies diffèrent aussi de celles publiées dans la littérature puisque notre série ne présente aucune FUR secondaire à de la radiothérapie et aucune FRV liée à une maladie de Crohn n'a été incluse. Les patients de notre série présentent peu de morbidité et rejoignent ceux de la littérature.

Le taux global de complication s'élève à 47% (50% pour les FUR et 40% pour les FRV), ce qui un résultat élevé en comparaison à ceux publiées dans la littérature en ce qui concerne les FUR, la plus grande série

94

comptabilisant 17% de complications et aucune reprise

chirurgicale contrairement à notre série (2 patients). En revanche, le taux de complication après traitement des FRV rejoint celui de la littérature, la plus grande série (Wexner et al

92

)

décrivant 47% ; récemment Lefèvre et al présentaient un taux de complication de 38%.

67

Notre série présente un taux de succès respectivement pour les FUR et FRV de 50% et 25% et de 92% et 40%, avec un taux de guérison globale de 77%, après traitement combinant la GP et d’autres procédures. Les premières études des résultats de graciloplasties pour FUR et FRV montrent des taux de guérison de 7à à 77% sur de petits effectifs (9 patients) 95. Puis Wexner et al

92

ont publié la première étude des résultats de graciloplastie avec le plus

grand effectif : 36 patients traités pour FUR et 17 patients pour FRV. Les taux de guérison étaient respectivement de 97% et 33% pour les FRV secondaire à une maladie de Crohn et 79% pour les FRV d’autres étiologies. Nos résultats de guérison sont moins satisfaisants que ceux publiés dans la littérature. Certes nous avons un petit effectif de patients mais nos taux de succès sont bien inférieurs à d’autres études. La plus grande série de FUR traitées par graciloplastie

94

conclut à un taux de guérison entre

84 et 100%, avec peu de morbidité associée. Dans cette étude, les auteurs présentent les résultats de 68 graciloplasties pour FUR, parmi lesquelles 35 non secondaires à une irradiation et 39 après irradiation prostatique ou prostatectomie. Parmi les 35 FUR sans irradiation, 32 ont eu une graciloplastie, la taille moyenne de l’orifice fistuleux était entre 0,5 et 2 cm. Le délai moyen entre le diagnostic et la procédure était de 3 mois. Après 17 mois de suivi, le succès après cette procédure était de 100%. Les complications opératoires étaient : deux embolies pulmonaires, une thrombose veineuse des membres inférieurs, un iléus et un abcès périnéal. Aucune complication n’a nécessité de reprise opératoire. Deux patients ont eu un sphincter vésical artificiel après la procédure. Parmi les 39 FUR après irradiation, 28 graciloplasties ont été réalisées, neuf patients ont eu une graciloplastie bilatérale, la taille moyenne de l’orifice fistuleux était entre 0,5 et 6 cm. Le délai moyen entre le diagnostic et la procédure était de 4 à 6 mois. 34 patients ont eu un

68

lambeau d’avancement rectal dans le même temps opératoire à la graciloplastie. Après 23 mois de suivi, le succès de cette procédure était de 84%. Quatre patients ont eu une à cinq procédures complémentaires afin d’aboutir à une guérison de la FUR, et 13% des patients ont eu un cathéter sus pubien durant plus de huit semaines. Les complications opératoires étaient : une embolie pulmonaire, un abcès périnéal, deux iléus et une colite à Clostridium Difficile. Aucune complication n’a nécessité de reprise opératoire. Mais la fermeture de stomie a été réalisée pour 25 patients sur un total de 38, dont 31% dans le groupe des FUR après irradiation, et cinq patients ont eu un sphincter vésical artificiel. Les auteurs concluent à une technique peu morbide, fiable et apportant des taux de guérison entre 84 et 100%, mais seulement 64% des patients ont eu une fermeture de leur stomie. Ils en déduisent que les moins bons résultats des FUR après irradiation sont liés à une fragilité des tissus secondaire à une mauvaise vascularisation et une fibrose cicatricielle. Dans notre étude, quatre patients ont eu des traitements antérieurs à la procédure soit par lambeau d’avancement rectal soit par suture simple. La graciloplastie n’était donc pas pratiquée en première intention, ces patients étant adressés dans notre centre après échec des traitements précédents. Les FUR secondaires à la chirurgie n’étaient pas associées à de l’irradiation prostatique. Ainsi, l’intervention a été un succès pour 6 patients (50%) parmi les FUR, mais quatre patients du sous groupe post chirurgical ont présenté une récidive de leur FUR après la procédure de graciloplastie, alors qu’il ne s’agissait pas d’une procédure sur tissu irradié. Ce qui a eu pour conséquence d’effectuer d’autres interventions chirurgicales après l’échec de la graciloplastie. Deux patients ont nécessité une reprise opératoire pour complication. Au total, sept patients sur neuf ont eu une fermeture de leur stomie après traitement combinant plusieurs procédures. Le taux de guérison des FUR toutes procédures confondues étaient de 92%. Concernant les FRV, Wexner et al

92

ont présenté la plus grande série de résultats de

69

graciloplastie incluant 17 patientes. Parmi celles-ci, neuf sont liées à une maladie de Crohn. Les autres étaient secondaires à un traumatisme obstétrical, un réservoir en J, une irradiation pour cancer du canal anal, ou après chirurgie de rectocèle. Treize patientes ont eu des traitements antérieurs dont fistulotomie, lambeau, colle biologique ou sphinctéroplastie. Au total, 19 graciloplasties ont été réalisées car deux patients ont eu une graciloplastie controlatérale, l’une pour nécrose du lambeau durant la procédure et l’autre pour persistance du trajet anopérinéal. Toutes les patientes ont eu une colostomie (15/17) ou une iléostomie (8/17). Il y a eu huit complications opératoires dont sept infectieuses. Parmi les patientes traitées pour maladie de Crohn, trois ont pu avoir une fermeture de stomie. Six des huits autres patients traitées pour FRV sans maladie de Crohn ont été traitées avec succès. Au total, les taux de guérison pour les FRV liées à une maladie de Crohn étaient de 33%, 75% pour les FRV d’autres étiologies. Lefevre et al

96

décrivent un taux de guérison après une procédure de graciloplastie de 75%

sur une série de huit FRV dont cinq pour maladie de Crohn. Deux patientes ont eu une deuxième graciloplastie. Au total, quatre stomies ont pu être fermées après une procédure, le taux de guérison incluant la graciloplastie et d’autres procédures était de 88%. Par ailleurs, trois patientes ont présenté des complications à type septique ou hémorragique mais aucune n’a nécessité une reprise opératoire. Dans notre étude, le taux de succès après une procédure était de 25%, ainsi quatre récidives ont été comptabilisées. Une patiente a eu une autre procédure après la graciloplastie, au total le taux de guérison globale était de 40%. La prise en charge des FRV dans notre centre se fait de façon préférentielle par une intervention par lambeau de Martius, aucune FRV secondaire à une maladie de Crohn n’est incluse dans notre série. Ainsi Pitel et al

97

décrivent un taux de

succès globale de 65% sur une série de vingt patientes dont huit pour maladie de Crohn et ayant un taux de succès de 50%. Corte et al

98

ont publié récemment les résultats d’une série

70

de 194 procédures chez 55 patientes dont 48% pour MC. La graciloplastie était considérée comme une intervention intermédiaire avant d’autres procédures, permettant un taux de guérison de 74%. La revue de la littérature est résumée dans le tableau 12. Notre étude est limitée par le fait qu’il s’agisse d’une série rétrospective, portant sur un petit groupe de patients. Une des limites de l’étude est liée à l’absence de consensus thérapeutique, ce qui explique l’hétérogénéité des groupes notamment sur les interventions réalisées avant la graciloplastie. La prise en charge des patients était pratiquée le plus souvent dans un autre centre thérapeutique avant d’être adressée dans le service de chirurgie viscérale de l’hôpital Saint Antoine. Ce qui est le cas des fistules survenues après complications chirurgicales, notre série comprend donc des fistules initialement simples, ayant eu plusieurs procédures chirurgicales avant la réalisation de la graciloplastie. Par ailleurs, le groupe des FRV comprend un effectif beaucoup plus petit que celui des FUR, ceci est expliqué par le fait que les FRV sont traitées majoritairement dans le centre d’étude par l’intervention de Martius. Enfin, les scores de qualité de vie n’ont pas été établis avant et après le traitement, de même que le résultat fonctionnel des FRV n’est pas évalué, en particulier le taux de dyspareunie.

71

Auteurs

Année

Type de fistule

Effectifs

Taux de guérison

Ryan

1979

FUR

3

100

Nyam

1999

FUR

1

100

Rius

2000

FUR

1

100

Oded Zmora

2003

FUR

11

100

Rabau

2006

FUR/FRV

Osmat Zmora

2006

FUR/FRV

FUR : 3 FRV : 6 FUR : 3 FRV : 6

70 77 FUR : 97 FRV : 33% MC, 79% autres

Wexner

2008

FUR/FRV

FUR : 36 FRV : 17

Furst

2008

FRV (MC)

12

92

Ulrich

2009

FUR/FRV

FUR : 26 FRV : 9

94

Lefèvre

2009

FRV

8

88

Vanni

2010

FUR

68

Après irradiation : 84% Sans irradiation : 100%

Samplaski

2011

FUR

30

92

Tableau 12. Revue de la littérature sur le taux de guérison des fistules urétro rectales (FUR) ou des fistules recto-vaginale (FRV) après graciloplastie. MC : Maladie de Crohn.

72

CONCLUSION Le succès, après traitement, était respectivement pour les FUR et FRV de 50% et 25%. En combinant les techniques chirurgicales réalisées après échec de la graciloplastie, le taux de guérison globale était de 77%, spécifiquement 92% pour les FUR et 40% pour les FRV.

Ainsi, la graciloplastie apparaît comme traitement efficace des FUR ou FRV au prix d’une morbidité acceptable. Cette technique devrait donc être proposée rapidement et en première intention pour cure de FUR ou FRV, ou pourrait être utilisée de façon intermédiaire avant d’autres interventions.

Des études prospectives avec des effectifs plus importants seraient à mener afin de confirmer ces résultats.

73

REFERENCES

1/ Rabhi R, Fekak H, El Manni A, Joual A, Benjelloun S, El Mrini M. Fistule prostate-rectale tuberculeuse. Prog Urol 2002;12:684—6. 2/ Al Ali M, Kashmoula D, Saoud IJ. Experience with 30 posttraumatic rectourethral fistulas: presentation of posterior transsphincteric anterior rectal wall advancement. J Urol 1997;158:421—4. 3/ Zinman L. The management of complex rectourethral fistula. BJU 2004;94:1209—16. 4/ Kasraeian A, Rozet F, Cathelineau X, Barret E, Galiano M, Vallancien G. Modified YorkMason technique for repair of iatrogenic rectourinary fistula: the montsouris experience. J Urol 2009;181(3):1178—83. 5/ Elliott SP, McAninch JW, Chi T, Doyle SM, Master VA. Management of severe complications of prostate cancer therapy. J Urol 2006;176:2508. 6/ Renschler TD, Middleton RG. 30 years of experience with York-Mason repair of rectourinary fistulas. J Urol 2003;170:1222. 7/ Michaelson D, Cotter SE, Gargollo PC, Zietman AL, Dahl DM, Smith MR. Management of complications of prostate cancer treatment. CA Cancer J Clin 2008;58(4):196—213. 8/ Moreira SG, Seigne JD, Ordorica RC, Marcet J, Pow-Sang JM, Lockhart JL. Devastating complications after brachytherapy in the treatment of prostate adenocarcinoma. BJU 2004;93: 31—5. 9/ Chrouser KL, Leibovich BC, Sweat SD, Larson DW, Davis BJ, Tran NV, et al. Urinary fistulas following external radiation or permanent brachytherapy for the treatment of prostate cancer. J Urol 2005;173(6):1953—7. 10/ Harpster LE, Rommel FM, Sieber PR, et al. The incidence and management of rectal 74

injury associated with radical prostatectomy in a community based urology practice. J Urol 1995;154:1435—8. 11/ Marguet C, Raj GV, Brashears JH, Anscher MS, Ludwig K, et al. Rectourethral fistula after combination radiotherapy for prostate cancer. Urology 2007;69:898—901. 12/ Theodorescu D, Gillenwater JY, Koutrouvelis PG. Prostatourethral- rectal fistula after prostate brachytherapy. Cancer 2000;89:2085—91. 13/ Dal Moro F, Mancini M, Pinto F, Zanovello N, Bassi PF, Pagano F. Successful repair of iatrogenic rectourinary fistulas using the posterior sagittal transrectal approach (York-Mason): 15-year experience. World J surg 2006;30:107—13. 14/ McLaren RH, Barrett DM, Zincke J. Rectal injury occurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: etiology and treatment. Urology 1993;42:401. 15/ Guilloneau B, Gupta R, El Fettouh H, Cathelineau X, Baumert H, Vallancien G. Laparoscopic management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003;169(5):1694—6. 16/ Roberts WB, Tseng K, Walsh PC, Han M. Critical appraisal of rectal injury during radical prostatectomy. Urology 2010;76:1088—91. 17/ Crippa A, Dall’oglio MF, Nesrallah LJ, Hasegawa E, Antunes AA, Srougi M. The YorkMason technique for rectourethral fistulas. Clinics (Sao Paulo) 2007;62(6):699—704. 18/ Munoz M, Nelson H, Harrington J, Tsiotos G, Devine R, Engen D. Management of rectourinary fistulas. Outcome according to cause. Dis Colon Rectum 1998;41:1230—8. 19/ Sotelo R, Mirandolino M, Trujillo R, Garcia A, De Andrade R, et al. Laparoscopic repair of rectourethral fistulas after prostate surgery. Urology 2007;70:515—8. 20/ Joshi HM, Vimalachandran D, Heath RM, Rooney PS. Management of iatrogenic rectourethral fistula by transanal rectal flap advancement. Colorectal Dis 2011;13(8):918—20, 21/ Thomas C, Jones J, Jager W, Hampel C, Thuroff JW, Gillitzer R. Incidence, clinical

75

symptoms and management of rectourethral fistulas after radical prostatectomy. J Urol 2010;183: 608—12 22/ Rivera R, Barboglio PG, Hellinger M, Gousse AE. Staging rectourinary fistula to guide surgical treatment. J Urol 2007;177:586—8 23/ Munoz M, Nelson H, Harrington J, Tsiotos G, Devine R, Engen D. Management of rectourinary fistulas. Outcome according to cause. Dis Colon Rectum 1998;41:1230—8 24/ Fengler SA, Abcarian H. The York-Mason approach to repair of iatrogenic rectourinary fistulae. Am J Surg 1997;173:213 25/ Joshi HM, Vimalachandran D, Heath RM, Rooney PS. Management of iatrogenic rectourethral fistula by transanal rectal flap advancement. Colorectal Dis 2011;13(8):918—20 26/ Bukowski TP, ChakrabartyA, Powell I, Frontera R, Perlmutter A, Montie JE. Acquired rectourethral fistula: methods of repair. J Urol 1995;153:730—3. 27/ Tazi K, El Fassi J, Koutani A, et al. La voie de York-Mason dans le traitement des fistules prostato-rectales. Prog Urol 2001;11:1335—9. 28/ Garofalo TE, Delancy CP, Jones SM, et al. Rectal advancement flap repair of rectourethral fistula: a 20-year experience. Dis Colon Rectum 2003;46: 762—9. 29/ Dafnis G, Wang YH, Borck L. Transsphincteric repair of rectourethral fistulas following laparoscopic radical prostatectomy. Int J Urol 2004;11:1047—9. 30/ Spahn M, Vergho D, Riedmiller H. Iatrogenic rectourethral fistula: perineal repair and buccal mucosa interposition. BJU 2008;103:242—6. 32/ Wexner SD, et al. Gracilis muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal and pouch-vaginal fistulas: results in 53 patients. Ann surg 2008;248(1): 39—43. 31/ Chirica M, Parc Y, Tiret E, Dehni N, McNamara D, Parc R. Coloanal sleeve anastomosis (Soave procedure): the ultimate treatment option for complex rectourinary fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49(9): 1379—83.

76

33/ Lane BR, Stein DE, Remzi FH, Strong SA, Fazio VW, AngermeierKW. Management of radiotherapy induced rectourethral fistula. J Urol 2006;175:1382—8 34/ Thomas C, Jones J, Jager W, Hampel C, Thuroff JW, Gillitzer R. Incidence, clinical symptoms and management of rectourethral fistulas after radical prostatectomy. J Urol 2010;183: 608—12. 35/ Stephenson RA, Middleton RG. Repair of rectourinary fistulas using a posterior sagittal transanal transrectal (modified York-Mason) approach: an update. J Urol 1996; 155:1989. 36/ Zmora O, Potenti F, Wexner SD, Pikarsky AJ, Efron JE, Nogueras JJ, et al. Gracilis transposition for iatrogenic rectourethral fistulas. Ann Surg 2003;237(4):483—7. 37/ Richardson AC. The rectovaginal septum revisited : its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993 ; 36 : 976-83. 38/ Rothenberger DA, Goldberg SM. The management of rectovaginal fistulae. Surg Clin North Am 1983 ; 63 : 61-79. 39/ Parc R, Borie H. Fistules digestives et appareil génital. Encycl Méd Chir (Paris-France), Gynécologie, 240 A10, 7 - 1989, 4 p. 40/ Musset R. Fistules recto-vaginales. Encycl Méd Chir (Paris, France). Techniques Chirurgicales. Urologie-Gynécologie. 41870.1979. 41/ Rème JM, Monrozies X, Périneau M. Déchirures obstétricales récentes. Editions techniques Encycl Med Chir (Paris-France), Techniques chirurgicales : Urologie-Gynécologie 1992 ; 41898, 6 p. 42/ Goldaber KG, Wendel PJ, McIntire DD, Wendel GD, Jr. Postpartum perineal morbidity after fourth-degree perineal repair. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 489-93. 43/ Goh JT. Genital tract fistula repair on 116 women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998 ; 38 : 158-61.

77

44/ Musset R. Mon expérience du traitement des fistules recto-vaginales des deux tiers inférieurs du vagin, ni post-radiques ni néoplasiques. Ann Gastroenterol Hépatol 1979 ; 15 : 427-36. 45/ Wiskind AK, Thompson JD. Transverse transperineal repair of rectovaginal fistulas in the lower vagina. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 167 : 694-9. 46/ Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis Colon Rectum 1989 ; 32 : 1039-41. 47/ Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1905-11. 48/ Khanduja KS, Yamashita HJ, Wise WE, Jr., Aguilar PS, Hartmann RF. Delayed repair of obstetric injuries of the anorectum and vagina. A stratified surgical approach. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 344-9. 49/ Gorenstein L, Boyd JB, Ross TM. Gracilis muscle repair of rectovaginal fistula after restorative proctocolectomy. Report of two cases. Dis Colon Rectum 1988 ; 31 : 730-4. 50/ Radcliffe AG, Ritchie JK, Hawley PR, Lennard-Jones JE, Northover JM. Anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1988 ; 31 : 94-9. 51/ Hellers G, Bergstrand O, Ewerth S, Holmstrom B. Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn's disease. Gut 1980 ; 21 : 525-7. 52/ Ecker KW, Lindemann W, Schmid T. Anorectal Crohn's disease. Clinical classification on the basis of local infections. Coloproctology 1993 ; 15 : 339-44. 53/ Bauer JJ, Sher ME, Jaffin H, Present D, Gelerent I. Transvaginal approach for repair of rectovaginal fistulae complicating Crohn's disease. Ann Surg 1991 ; 213 : 151-8. 54/ White AJ, Buchsbaum HJ, Blythe JG, Lifshitz S. Use of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure) for repair of radiation-induced rectovaginal fistulas. Obstet Gynecol 1982 ; 60 : 114-8.

78

55/ Boronow RC. Repair of the radiation-induced vaginal fistula utilizing the Martius technique. World J Surg 1986 ; 10 : 237-48. 56/ Aartsen EJ, Sindram IS. Repair of the radiation induced rectovaginal fistulas without or with interposition of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure). Eur J Surg Oncol 1988 ; 14 : 171-7. 57/ Parks AG, Allen CL, Frank JD, McPartlin JF. A method of treating post-irradiation rectovaginal fistulas. Br J Surg 1978 ; 65 : 417-21. 58/ Bricker EM, Johnston WD. Repair of postirradiation rectovaginal fistula and stricture. Surg Gynecol Obstet 1979 ; 148 : 499-506. 59/ Ayhan A, Tuncer ZS, Dogan L, Pekin S, Kisnisci HA. Results of treatment in 182 consecutive patients with genital fistulas. Int J Gynaecol Obstet 1995 ; 48 : 43-7. 60/ Frileux P, Berger A, Zinzindohoue F, Cugnenc PH, Parc R. Fistules recto-vaginales de l'adulte. Ann Chir 1994 ; 48 : 412-20. 61/ Paye F, Penna C, Chiche L, Tiret E, Frileux P, Parc R. Pouch-related fistula following restorative proctocolectomy. Br J Surg 1996 ; 83 : 1574-7. 62/ Michelassi F, Melis M, Rubin M, Hurst RD. Surgical treatment of anorectal complications in Crohn's disease. Surgery 2000 ; 128 : 597-603. 63/ Regimbeau JM, Panis Y, De P, V, Marteau P, Valleur P. Manifestations ano-périnéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 36-47. 64/ Soriano D, Lemoine A, Laplace C, Deval B, Dessolle L, Darai E, et al. Results of rectovaginal fistula repair : retrospective analysis of 48 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 ; 96 : 75-9. 65/ Stoker J, Rociu E, Schouten WR, Lameris JS. Anovaginal and rectovaginal fistulas : endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2002 ; 178 : 737-41.

79

66/ Givel JC, Hawker P, Allan RN, Alexander-Williams J. Enterovaginal fistulas associated with Crohn’s disease. Surg Gynecol Obstet 1982; 155:494-6. 67/ Senagore A. Treatment of anovaginal and rectovaginal fistulas. Semin Colon Rect Surg 1990 ; 1 : 219-23. 68/ Bandy LC, Addison A, Parker RT. Surgical management of rectovaginal fistulas in Crohn's disease. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 147 : 359-63. 69/ Rius J, Nessim A, Nogueras JJ, Wexner SD. Gracilis transposition in complicated perianal fistula and unhealed perineal wounds in Crohn's disease. Eur J Surg 2000 ; 166 : 218-22. 70/ Scott NA, Nair A, Hughes LE. Anovaginal and rectovaginal fistula in patients with Crohn's disease. Br J Surg 1992 ; 79 : 1379-80. 71/ Haylen BT, Cerqui AJ, Meagher AP. Five-layer repair of rectovaginal fistula using a vaginal approach. A case report. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999 ; 39 : 131-3. 72/ Hoexter B, Labow SB, Moseson MD. Transanal rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 1985 ; 28 : 572-5. 73/ Musset R. Traitement chirurgical des fistules recto-vaginales des deux tiers inférieurs du vagin. Lyon Chir 1971 ; 67 : 68-70. 74/ Musset R. Fistules recto-vaginales. Encycl Méd Chir (Paris, France). Techniques Chirurgicales. Urologie-Gynécologie. 41870.1979. 75/ Laird DR. Procedures used in treatment of complicated fistulas. Am J Surg 1948 ; 76 : 701-3. 76/ Jones IT, Fazio VW, Jagelman DG. The use of transanal rectal advancement flaps in the management of fistulas involving the anorectum. Dis Colon Rectum 1987 ; 30 : 919-23. 77/ Rothenberger DA, Christenson CE, Balcos EG, Schottler JL, Nemer FD, Nivatvongs S, et al. Endorectal advancement flap for treatment of simple rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 1982 ; 25 : 297-300.

80

78/ Bauer JJ, Sher ME, Jaffin H, Present D, Gelerent I. Transvaginal approach for repair of rectovaginal fistulae complicating Crohn's disease. Ann Surg 1991 ; 213 : 151-8. 79/ White AJ, Buchsbaum HJ, Blythe JG, Lifshitz S. Use of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure) for repair of radiation-induced rectovaginal fistulas. Obstet Gynecol 1982 ; 60 : 114-8. 80/ Boronow RC. Repair of the radiation-induced vaginal fistula utilizing the Martius technique. World J Surg 1986 ; 10 : 237-48. 81/ Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976 ; 63 : 1-12. 82/ Nowacki MP, Szawlowski AW, Borkowski A. Parks'coloanal sleeve anastomosis for treatment of postirradiation rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 1986 ; 29 : 817-20. 83/ Faucheron JL, Saint-Marc O, Guibert L, Parc R. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn's disease — a sphincter-saving operation ? Dis Colon Rectum 1996 ; 39 : 208-11. 84/ O'Leary DP, Milroy CE, Durdey P. Definitive repair of anovaginal fistula in Crohn's disease. Ann R Coll Surg Engl 1998 ; 80 : 250-2. 85/ Haray PN, Stiff G, Foster ME. New option for recurrent rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1996 ; 39 : 463-4. 86/ Gaertner WB, Madoff RD, Spencer MP, Mellgren A, Goldberg SM, Lowry AC. Results of combined medical and surgical treatment of recto-vaginal fistula in Crohn's disease. Colorectal Dis. 2011 Jun;13(6):678-83. 87/ Dohgomori H, Arikawa K, Nobori M, Tonari M. Hyperbaric oxygenation for rectovaginal fistula : a report of two cases. J Obstet Gynaecol Res 1999 ; 25 : 343-4. 88/ Rex JC, Jr., Khubchandani IT. Rectovaginal fistula : complication of low anterior resection. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 : 354-6.

81

89/ Shah NS, Remzi F, Massmann A, Baixauli J, Fazio VW. Management and treatment outcome of pouch-vaginal fistulas following restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 911-7. 90/ Pickrell KL, Broadbent TR, Masters FW, Metzger JT. Construction of a rectal sphincter and restoration of anal continence by transplanting the gracilis muscle; a report of four cases in children. Ann Surg. 1952 Jun;135(6):853-62. 91/ Garlock JH. The cure of an intractable vesicovaginal fistula by the use of pedicled muscle flap. Surgery Gynecol Obstet. 1928;47:255. 92/ Wexner SD, Ruiz DE, Genua J, Nogueras JJ, Weiss EG, Zmora O. Gracilis muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal, and pouch-vaginal fistulas: results in 53 patients. Ann Surg. 2008 Jul;248(1):39-43. 93/ Ulrich D, Roos J, Jakse G, Pallua N.Gracilis muscle interposition for the treatment of recto-urethral and rectovaginal fistulas: a retrospective analysis of 35 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Mar;62(3):352-6. 94/ Vanni AJ, Buckley JC, Zinman LN. Management of surgical and radiation induced rectourethral fistulas with an interposition muscle flap and selective buccal mucosal onlay graft. J Urol. 2010 Dec;184(6):2400-4. 95/ Rabau M, Zmora O, Tulchinksy H, et al. Recto-vaginal/urethral fistula:repair with gracilis muscle transposition. Acta Chir Iugosl. 2006;53:81– 84. 96/ Lefèvre JH, Bretagnol F, Maggiori L, Alves A, Ferron M, Panis Y. Operative results and quality of life after gracilis muscle transposition for recurrent rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum. 2009 Jul;52(7):1290-5. 97/ Pitel S, Lefevre JH, Parc Y, Chafai N, Shields C, Tiret E.Martius advancement flap for low rectovaginal fistula: short- and long-term results. Colorectal Dis. 2011 Jun;13(6):e112-5.

82

98/ Corte H, Lefevre J, Ferron M, Hatwell C, Bretagnol F, Panis Y. Rectovaginal fistula: is early stoma the best option for cure? Results of 194 procedures in 55 consecutives women. European Society of Coloproctology. Colorectal Dis 2012. 14 (supp 2):5.

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ANNEE : 2012 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : LADJICI AMIAR Yamina PRESIDENT DE THESE : M. TIRET Emmanuel DIRECTEUR DE THESE : M. LEFEVRE Jérémie Henri TITRE DE LA THESE : GRACILOPLASTIE POUR FISTULES COMPLEXES URÉTRORECTALES ET RECTOVAGINALES : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE MONOCENTRIQUE SUR 17 PATIENTS BUT DE L’ETUDE: La fistule urétrorectale (FUR) ou recto vaginale (FRV) est une communication anormale entre le rectum et l’urètre ou le vagin. Par sa mobilisation facile et sa longueur, la graciloplastie (GP) peut être proposée. Nous rapportons les résultats de cette technique. METHODES : Entre 1994 et 2010, tous les patients opérés d’une GP ont été rétrospectivement inclus. La guérison était définie par l’absence de récidive et la fermeture de la stomie. RESULTATS : Sur un total de 17 patients, il y avait 12 FUR (69%) diagnostiquées à un âge moyen de 59 ans (29-77). 7 (59%) sont survenues après chirurgie prostatique pour adénocarcinome. Sur les 5 FRV traitées, 2 compliquaient un accouchement par voie basse, 2 une chirurgie périnéale et 1 un traumatisme périnéal. 14 patients (82%) étaient porteurs d’une stomie. 10 patients traités pour FUR, avaient eu des traitements chirurgicaux préalables. Les FRV étaient toutes supra sphinctériennes. La durée moyenne de l’intervention était de 145 minutes (60-300 minutes). Le gracilis droit était prélevé dans 16 cas. Il n’y a eu aucun incident per opératoire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 15,4 jours (5-47). Concernant les suites opératoires : il n’y a eu aucun décès ni aucune complication d’ordre médical. En revanche, huit patients ont eu une complication chirurgicale (47%). La complication la plus fréquente était la suppuration ou la désunion de cicatrice opératoire. La durée moyenne de suivi était de 37,4 mois (0,4165). Le succès, après traitement, était respectivement pour les FUR et FRV de 50% et 25%.En combinant les techniques chirurgicales réalisées après échec de la graciloplastie, le taux de guérison globale était de 77%, spécifiquement 92% pour les FUR et 40% pour les FRV. CONCLUSION : La GP comme traitement des FUR ou FRV est une technique efficace avec un taux de guérison globale, toutes procédures confondues, de 77%, au prix d’une morbidité acceptable. Des études prospectives avec des effectifs plus importants seraient à mener afin de confirmer ces résultats. Mots clés : Muscle quadriceps fémoral --Chirurgie / Quadriceps muscle -- Surgery Fistule rectovaginale--Chirurgie / Rectovaginal fistula -- Surgery Maladies de l'urètre / Urethral diseases Lambeaux chirurgicaux / Surgical flaps ADRESSE DE L’U.F.R. de médecine : 8, Rue du Général Sarrail, 94000 Créteil.

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