Infektion?

WUNDARTEN, WUNDHEILUNG, TERMISCHE VERLETZUNGEN, VIRUSINFEKTIONEN IN DER CHIRURGIE

Transplantation und Chirurgische Klinik der Semmelweis Universität, Budapest

ÄTIOLOGIE DER WUNDEN Frieden • • • • •

Haushalt 25-35% Industrie Landwirtschaft Verkehr Sport

Krieg • Schwerverletzte • Kombinierte • Anaerobe!

VERLETZUNG (WUNDE) TRAUMA • Gewebenekrose physisch (mechanisch, temperaturbedingt, elektrisch, Strahlung) oder chemisch (Säure, Lauge): Gewebemangel • Blutung • Schmerz (primär- secundär - später) • Functio laesa • Neuroverletzung, Ödem, Hypoxie, Azidose, K+

KLASSIFIZIERUNG DER WUNDEN UND VERLETZUNGEN

Mangel der Kontinuität von Haut oder Subcutis • akzidental einfache Wunden (Haut + Subcutis) komplizierte Wunden (Bindegewebe, Muskel, etc.) • iatrogen • pathologisch Beim Beschreiben: Art und Lokalisation, Größe, Zahl, Form, Tiefe (durchdringend?) Infektion? • offen - bedeckt

MECHANISCHE VERLETZUNGEN Vulnus • punctum • scissum • caesum • abrasum • contusum • lacerum • morsum • sclopetarium

VULNUS SCISSUM = SCHNITTWUNDE • Die Verletzung erfolgt mit einem scharfen Instrument • Bis zum Wundboden reichende, scharfe Wundränder • Sich einengende Wunde • wenig Destruktion • Operationswunden sind typisch • Gute Heilungstendenz

VULNUS CAESUM = HACKWUNDEN • Stumpfe Kräfte können auch eine Rolle spielen • Größere Destruktion im Gewebe • Wundränder uneben • Ähnlich zu den Schnittwunden, aber weniger regelmäßig und die Verletzung der tieferen Schichten größer

VULNUS PUNCTUM = STICHWUNDE • spitzes Instrument verursacht sie • kann in die Tiefe drängen • die oberflächliche, sehbare Verletzung kann klein sein, aber in der Tiefe können schwere Verletzungen passieren • eindringend (penetratio) • durchdringend (perforatio)

V. CONTUSUM = QUETSCHWUNDE V. LACERUM = RISSWUNDE • • • • •

Stumpfe Kräfte wirken Wundränder uneben Verschmutzt, infektiert! Unregelmäßiger Wundboden Blutversorgung der Wundränder geschädigt • Subcutan vieleicht keine Beschädigung • Keine starke Blutung

VULNUS MORSUM = BISSWUNDE • Durch Mensch oder Tier verursacht • Spuren des Bisses charakteristisch • Charakteristika der Stich- und Risswunden • Infiziert durch die Bakteria der Speichel

VULNUS SCLOPETARIUM = SCHUSSWUNDE • Durch Geschoss oder anderes Projektil verursacht • Die Verletzung is abhängig von: Geschoss, Schießweite, von der Richtung des Schusses • Ein Schießkanal entsteht, was später eröffnet werden muss • Suche nach Eingang und Ausgang • Meldepflicht!

SANATIO • Per primam intentionem • per secundam intentionem • I. Phase (2-3 Tage): Hyperämie - Makrofage Koagel-Fibrinnetz-Kapillarisation • II. Proliferation (4-7. Tage): Fibroblaste Granulatiosgewebe - Kapillarisation • III. Narbenbildung: 8 Tage <

WUNDHEILUNG • Bedecken der Wunde • Verletzte Gewebe ersetzen • Bindegewebe Gleiches Gewebe • Knochen • Alles andere mit anderem • Störungen • Voraussetzung • Gute Blutversorgung • Gute Makrophagtätigkeit • Saubere Wundverhältnisse

• • • •

Serom Hämatom Hypertrophe Narbe Keloid

PROPHYLAXE DER WUNDHEILUNG • Ausschneiden der Wunde nach Friedrich • Bei Verdacht auf Infektion: offene Wundbehandlung • Drainieren bei Flüssigkeit • Die Spannung der Naht ist nicht erlaubt • Incisio statt Antibiotika • Regel der Asepsis!

STÖRUNGEN DER WUNDHEILUNG Aseptisch • Hämatom, Serom • Nekrose der Wundränder • Dehiszenz, „Platzbauch” • Hypertrophe Wunde, Keloid, atrophischer Ulkus Septisch • Fistel • Ulkus

KELOID • Das Gleichgewicht zwischen Kollagensynthese und Zerfall geht verloren (Wachstumsfaktoren, Inflammationsfaktoren, epidermale Keratozyten) • Rosarot-rot, elastisch-hart, juckt, dysaesthaesia • Th: excisio? Steroide, Interferon, (traconazol?), Silikongel, cryoth, Bestrahlung

GRUNDLAGEN DER WUNDVERSORGUNG • Alle nicht operative Wunden müssen als infiziert angesehen werden! • Die Erreger und die devitalisierten Gewebe müssen entfernt werden • Alle Wunden müssen in operative Wunden umgestaltet werden

PRIMÄRE WUNDVERSORGUNG • Prophylaxe der sekundären Infektion soll Ziel der Erstversorgung sein • Endgültige primäre Wundversorgung (0-6 h) nach Friedrich (1898) mit ev. Ausschnitt (< 6 h) • Technik: säubern, Betäubung, Ausschnitt (Ausnahme: Gesicht, Hand), Naht • Bei Stichwunden, Bisswunden, Schießwunden und Quetschwunden: Situationsnaht + Drain • Bei Wunden > 8 h: Verzögerung Ausschnitt – Verband - Naht nach 3-5 Tagen

PRIMÄRER VERSCHLUSS IMMER bei durchdringenden Verletzungen der Thorax, Bauchwand und Dura!

SYMPTOME DER INFLAMMATION • Lokal • tumor • rubor • calor • dolor • functio laesa • Allgemein

FAKTOREN DIE DIE INFLAMMATION DER WUNDE BEEINFLUSSEN • St. aureus oder Streptococcus 50% • Kriegswunden, mit Erde infiziert, Anaerobe • Fremdkörper • Zustand der Wundränder (ungleich oder scharf) • Immunologischer Status

BEHANDLUNG INFLAMMIERTEN WUNDEN • • • •

Anamnese, Begleiterkrankungen (DM, art. scler. etc.) Bisherige Behandlung, Fieber, septische Symptome Inspektion (Abnahme des Verbandes) Palpation (Fluktuation) Punktion

Kons. Behandlung (Gesicht)

Regression

Progression

Eröffnung (Drain) Probeentnahme Kontrolle

EINFLUSSFAKTOREN DER WUNDHEILUNG: • Allgemeinzustand • Albumin, Vitamine, Spurelemente • Stoffwechselerkrankungen • (Diabetes, Urämie, Icterus) • Blutversorgung – lokale Hypoxämie • Bakterielle Infektionen • Medikamente • Steroide (Eiweißsynthese, Fibroblaste) • Antibiotika (Kollagen Biosynthese) • Zytostatika

THE COCOANUT GROVE FIRE Boston 1941 • Flüssigkeitshaushalt (Niere) • Wundversorgung: Excision + sofortige Grafting • Pulmonale Komplikationen • Antibiotika

TERMISCHE VERLETZUNGEN

Nekrose Stasis Hyperämie I. Oberhaut (Epidermis) II/1. Oberhautnekrose - Bulla 2. + teilweise Lederhautnekrose III. Oberhaut + Lederhaut nekrotisiert IV. Haut + Subcutis + tiefere Schichten

9-ER REGEL NACH WALLACE 1% 9% BAUX-SCHEME Alter +% Prognose < 75 75-100 100 <

gut ? schlecht

9%

2 x 9% Bauch 2 x 9% Rücken 2 x 9%

VERBRENNUNG (COMBUSTIO) Therapie: Permeabilität Elektrolyten + Eiweiß Hypovolämie Schock

Abkühlung (fliessendes Kaltwasser) Eiweiß + Elektrolyten Schmerzbetäubung Erstversorgung (Verband) KEIN Pulver oder Salbe! Anaerob Gefahr! Tetanus + Antibiotika!

OBERFLÄCHIGE VERBRENNUNG I und II/1 Verbrennung: • Schmerzlinderung • Abwaschen der Umgebung der Wunde (Neomagnol) • Débridement • Verband (Silbernitrat, Betadine) • Befestigung (ev. Gips)

TIEFE ZWEITGRADIGE VERBRENNUNG II/2 (Lederhaut auch abgestorben – keine Schweissdrüsen) • Konservative Behandlung • Tangentiale Excision ( Humby-Messer)

TIEFE VERBRENNUNG III - IV gradig (Fett-, Muskel- und Knochenschicht) • Akute Operation- Inzision in der Längsachse • Primäre Operation: guter Allgemienzustand, Oberfläche relativ klein, Nekrektomie + Plastik • Große Oberflächen ( > 15 % ) • 15%-ot Ausschnitt und Bedecken • Autograft 5 - 7 Tage • 15%-ot Ausschnitt und Bedecken • Heterograft - Kadaver nach 14 Tagen • Xenograft - Schwein, im Falle einer Rejektion: Autograft

ERFRIEREN (CONGESTIO, CONGELATIO) I. Grad II. Grad

III. Grad IV. Grad

Th:

(acra) - warm Vasospasmus Zyanose Bulla Wachsnekrose blutige Bullen tiefe Gewebenekrose “klopfhart gefroren” 35-40°C Wasser chirurgisch ----> konservativ!

CHEMISCHE VERLETZUNGEN Säure - coagulatio Laug - colliquatio Wie bei Verbrennungen

necrosis I.

IV.

BESTRAHLUNG Dosisabhängig: Erythem Fibrose

Dermatitis Ulkus

Definitionen Infektion in Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung Diese Infektionen, die im Laufe der Versorgung beim Patienten oder bei der Personal vorkommen

Risikopatient Derjenige, der den Erreger weitergeben kann Der Patient, dessen Zustand ihn gegenüber Infektionen empfindlich macht

• Chirurgie gehört zu den kritischen Gebieten • Alle Patienten müssen potentiell infiziert angeschaut werden • Die Risikopatienten muss man auch versorgen, es ist nicht möglich die Behandlung zu verweigern • Die mit Blut und Körpersekretionen überbrachte Virusinfektion (HBV, HCV, HIV) stellt ein erhebliches Risiko für das Personal dar EPINFO:2003.jún.23.

Kórokozó

Terjedés

Lappangási idő

Betegség

szövődmény

HBV

Vér, nyál

6 hónap

Hepatitis B

Májcirrhosis, HCC

HCV

Vér, nyál

változó

Hepatitis C

Májcirrhosis, HCC

HIV

Vér, nyál

Legalább 10 hónap

AIDS

Opportunista fertőzések

3-15 nap Zeitintervall

Oralis herpes, kearatitis Krankheit

Kiütés, seb, neuralgia Komplikation

8-14 nap

Genitalis herpes

HSV I Erreger HSV II N.gonorrhoeae HBV Treponema pallidum P.aeruginosa

HCV S.aureus

Clostridium tetani VZV HIV

Nyál, vér, cseppfertőzés Fortpflanzung Vér, nyál, kontact kontakt Blut, Speichel

2-10 nap 6 Monate

Kontakt

10-90 nap

Kontakt

1-10 nap

Blut, Speichel Kontakt Nyál, direkt kontaktus cseppfertőzés Blut,Nyál,Speichel

Rubeola vírus

Nyál, cseppfertőzés

Parotitis epidemica v.

?

1-10 nap 5-12 nap

mindestens 10 9-22 nap Monate

gonorrhoea B Hepatitis syphilis sebfertőzés

Hepatitis C sebfertőzés tetanus Varicella AIDS

Hordozó állapot

Leberzirrhose, Sterilitás, vakság HCC KIR destrukció Osteomyelitis, abscessus Leberzirrhose, Osteomyelitis, HCCabscessus Halál vagy bénulás

Opportunistische Herpes zoster Infektionen Légúti fertőzés,

8-12 nap

rubeola

Nyál, cseppfertőzés

8-12 nap

Parotitis epidemica

Légúti fertőzés

Morbilli v.

Nyál, cseppfertőzés

8-12 nap

morbilli

Encephalopathia

Influenzavírus

Nyál, cseppfertőzés

1-4 nap

influenza

pneu,monia

Rhino-. adenovírus

Nyál, csppfertőzés

1-4 nap

nátha

Cseppfertőzés, nyál,, kontakt

Max.9 hónap

tuberculosis

M.tuberculosis S.Pyogenes

Kontact

Száj abscessus

Candida albicans

kontact

candidosis

encephalopathia

Endocarditis

HBV Prävalenz- 2006

Chronisch Infizierte

350-400 Millionen

Verstorbene

0,5-1,2 Mill/Jahr

Todesursache

10. in der Welt

http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/guidelines/domestic/viral-hepatitis-figure3.html

Risikogruppen

• Fixer • Anamnese STD, Promiskuität • Homosexualität • Emigranten aus Risikoländern

• HBV positive Mutter • Arbeit im Gesundheitswesen • Hämodialysierte • Ehepartner chronisch infiziert • HBV positive Sexualpartner

Akute HBV Infektion HBV Fulminant

Subklinisch

akute Symptome

• 30 –180 Tage Inkubationszeit • Immunkomplex mediierte extrehepatische Manifestationen

HBsAg Träger • Low-grade Virusreplikation • Sonderform der chronischen Entzündung • Perinatal häufiger • HBsAg +, HBeAg + oder – • Keine Schädigung, keine Zirrhose, kein Tumor • Immuntoleranz

Chronische HBV Infektion HCC

5-10-%

Chronische Infektion

30 % Zirrhose 23% binnen 5 Jahre

Akute Exazerbation

Leberversagen

OLT

Exit

Hepatitis B Virus - HBV

HBsAg , aHBs HBeAg , aHBe

HBcAg , aHBc HBV DNS, PCR

SEROLOGIE HBsAG

A-HBs

a-HBc

HBeAg

A-HBe

Bedeutung

+

-

IgM

+

-

Akute HBV Infektion

+

-

IgG

+

-

Chronische HBV Inf., große Infektivität

+

-

IgG

-

+

Späte akute oder chronische HBV Inf., schwache Infektivität

+

+

+

+/-

+/-

1. Ein HBsAg Subtyp und heterotype antiHBs 2.HBsAg-anti-HBs Serokonversion

-

-

IgM

-

+/-

1.akute HBV Inf 2.anti-HBc „Fenster”

-

_

IgG

-

-

1. Schwache HBsAg-carrier 2.Infektion in der Anamnese

-

+

IgG

-

+/-

Ausgeheilte HBV Infektion

-

1.Immunisation mit HBsAg 2.Infektion in der Anamnese 3.Falsch positiv

-

+

-

-

Therapeutische Möglichkeiten • Interferon • • • •

Lamivudin Adefovir Entecavir Telbivudin

• Tenofovir • Transplantation

Nukleosidanalog

Nukleotidanalog

Hepatitis B Vakzination • • • • •

Rekombinante HBs-Antigen - Sicherheit Kinder werden geimpft Gesundheitswesen Protektivität 90% Die rekombinante DNS Vakzine enthält HBV Proteine und stimuliert eine natürliche Immunantwort • Lebende Viren sind nicht in der Vakzine, so besteht die Gefahr einer Infektion nicht Langzeitige Protektion

Postexpositionsprofilaxe (PEP)

Nicht geimpft

Geimpft

HBsAg positiv

HBsAg negativ

Unbekannt

HBIG + Impfung

Impfung

Impfung

a-HBs titer ≥10 IU/ml: th Ø