Infektion?
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WUNDARTEN, WUNDHEILUNG, TERMISCHE VERLETZUNGEN, VIRUSINFEKTIONEN IN DER CHIRURGIE
Transplantation und Chirurgische Klinik der Semmelweis Universität, Budapest
ÄTIOLOGIE DER WUNDEN Frieden • • • • •
Haushalt 25-35% Industrie Landwirtschaft Verkehr Sport
Krieg • Schwerverletzte • Kombinierte • Anaerobe!
VERLETZUNG (WUNDE) TRAUMA • Gewebenekrose physisch (mechanisch, temperaturbedingt, elektrisch, Strahlung) oder chemisch (Säure, Lauge): Gewebemangel • Blutung • Schmerz (primär- secundär - später) • Functio laesa • Neuroverletzung, Ödem, Hypoxie, Azidose, K+
KLASSIFIZIERUNG DER WUNDEN UND VERLETZUNGEN
Mangel der Kontinuität von Haut oder Subcutis • akzidental einfache Wunden (Haut + Subcutis) komplizierte Wunden (Bindegewebe, Muskel, etc.) • iatrogen • pathologisch Beim Beschreiben: Art und Lokalisation, Größe, Zahl, Form, Tiefe (durchdringend?) Infektion? • offen - bedeckt
MECHANISCHE VERLETZUNGEN Vulnus • punctum • scissum • caesum • abrasum • contusum • lacerum • morsum • sclopetarium
VULNUS SCISSUM = SCHNITTWUNDE • Die Verletzung erfolgt mit einem scharfen Instrument • Bis zum Wundboden reichende, scharfe Wundränder • Sich einengende Wunde • wenig Destruktion • Operationswunden sind typisch • Gute Heilungstendenz
VULNUS CAESUM = HACKWUNDEN • Stumpfe Kräfte können auch eine Rolle spielen • Größere Destruktion im Gewebe • Wundränder uneben • Ähnlich zu den Schnittwunden, aber weniger regelmäßig und die Verletzung der tieferen Schichten größer
VULNUS PUNCTUM = STICHWUNDE • spitzes Instrument verursacht sie • kann in die Tiefe drängen • die oberflächliche, sehbare Verletzung kann klein sein, aber in der Tiefe können schwere Verletzungen passieren • eindringend (penetratio) • durchdringend (perforatio)
V. CONTUSUM = QUETSCHWUNDE V. LACERUM = RISSWUNDE • • • • •
Stumpfe Kräfte wirken Wundränder uneben Verschmutzt, infektiert! Unregelmäßiger Wundboden Blutversorgung der Wundränder geschädigt • Subcutan vieleicht keine Beschädigung • Keine starke Blutung
VULNUS MORSUM = BISSWUNDE • Durch Mensch oder Tier verursacht • Spuren des Bisses charakteristisch • Charakteristika der Stich- und Risswunden • Infiziert durch die Bakteria der Speichel
VULNUS SCLOPETARIUM = SCHUSSWUNDE • Durch Geschoss oder anderes Projektil verursacht • Die Verletzung is abhängig von: Geschoss, Schießweite, von der Richtung des Schusses • Ein Schießkanal entsteht, was später eröffnet werden muss • Suche nach Eingang und Ausgang • Meldepflicht!
SANATIO • Per primam intentionem • per secundam intentionem • I. Phase (2-3 Tage): Hyperämie - Makrofage Koagel-Fibrinnetz-Kapillarisation • II. Proliferation (4-7. Tage): Fibroblaste Granulatiosgewebe - Kapillarisation • III. Narbenbildung: 8 Tage <
WUNDHEILUNG • Bedecken der Wunde • Verletzte Gewebe ersetzen • Bindegewebe Gleiches Gewebe • Knochen • Alles andere mit anderem • Störungen • Voraussetzung • Gute Blutversorgung • Gute Makrophagtätigkeit • Saubere Wundverhältnisse
• • • •
Serom Hämatom Hypertrophe Narbe Keloid
PROPHYLAXE DER WUNDHEILUNG • Ausschneiden der Wunde nach Friedrich • Bei Verdacht auf Infektion: offene Wundbehandlung • Drainieren bei Flüssigkeit • Die Spannung der Naht ist nicht erlaubt • Incisio statt Antibiotika • Regel der Asepsis!
STÖRUNGEN DER WUNDHEILUNG Aseptisch • Hämatom, Serom • Nekrose der Wundränder • Dehiszenz, „Platzbauch” • Hypertrophe Wunde, Keloid, atrophischer Ulkus Septisch • Fistel • Ulkus
KELOID • Das Gleichgewicht zwischen Kollagensynthese und Zerfall geht verloren (Wachstumsfaktoren, Inflammationsfaktoren, epidermale Keratozyten) • Rosarot-rot, elastisch-hart, juckt, dysaesthaesia • Th: excisio? Steroide, Interferon, (traconazol?), Silikongel, cryoth, Bestrahlung
GRUNDLAGEN DER WUNDVERSORGUNG • Alle nicht operative Wunden müssen als infiziert angesehen werden! • Die Erreger und die devitalisierten Gewebe müssen entfernt werden • Alle Wunden müssen in operative Wunden umgestaltet werden
PRIMÄRE WUNDVERSORGUNG • Prophylaxe der sekundären Infektion soll Ziel der Erstversorgung sein • Endgültige primäre Wundversorgung (0-6 h) nach Friedrich (1898) mit ev. Ausschnitt (< 6 h) • Technik: säubern, Betäubung, Ausschnitt (Ausnahme: Gesicht, Hand), Naht • Bei Stichwunden, Bisswunden, Schießwunden und Quetschwunden: Situationsnaht + Drain • Bei Wunden > 8 h: Verzögerung Ausschnitt – Verband - Naht nach 3-5 Tagen
PRIMÄRER VERSCHLUSS IMMER bei durchdringenden Verletzungen der Thorax, Bauchwand und Dura!
SYMPTOME DER INFLAMMATION • Lokal • tumor • rubor • calor • dolor • functio laesa • Allgemein
FAKTOREN DIE DIE INFLAMMATION DER WUNDE BEEINFLUSSEN • St. aureus oder Streptococcus 50% • Kriegswunden, mit Erde infiziert, Anaerobe • Fremdkörper • Zustand der Wundränder (ungleich oder scharf) • Immunologischer Status
BEHANDLUNG INFLAMMIERTEN WUNDEN • • • •
Anamnese, Begleiterkrankungen (DM, art. scler. etc.) Bisherige Behandlung, Fieber, septische Symptome Inspektion (Abnahme des Verbandes) Palpation (Fluktuation) Punktion
Kons. Behandlung (Gesicht)
Regression
Progression
Eröffnung (Drain) Probeentnahme Kontrolle
EINFLUSSFAKTOREN DER WUNDHEILUNG: • Allgemeinzustand • Albumin, Vitamine, Spurelemente • Stoffwechselerkrankungen • (Diabetes, Urämie, Icterus) • Blutversorgung – lokale Hypoxämie • Bakterielle Infektionen • Medikamente • Steroide (Eiweißsynthese, Fibroblaste) • Antibiotika (Kollagen Biosynthese) • Zytostatika
THE COCOANUT GROVE FIRE Boston 1941 • Flüssigkeitshaushalt (Niere) • Wundversorgung: Excision + sofortige Grafting • Pulmonale Komplikationen • Antibiotika
TERMISCHE VERLETZUNGEN
Nekrose Stasis Hyperämie I. Oberhaut (Epidermis) II/1. Oberhautnekrose - Bulla 2. + teilweise Lederhautnekrose III. Oberhaut + Lederhaut nekrotisiert IV. Haut + Subcutis + tiefere Schichten
9-ER REGEL NACH WALLACE 1% 9% BAUX-SCHEME Alter +% Prognose < 75 75-100 100 <
gut ? schlecht
9%
2 x 9% Bauch 2 x 9% Rücken 2 x 9%
VERBRENNUNG (COMBUSTIO) Therapie: Permeabilität Elektrolyten + Eiweiß Hypovolämie Schock
Abkühlung (fliessendes Kaltwasser) Eiweiß + Elektrolyten Schmerzbetäubung Erstversorgung (Verband) KEIN Pulver oder Salbe! Anaerob Gefahr! Tetanus + Antibiotika!
OBERFLÄCHIGE VERBRENNUNG I und II/1 Verbrennung: • Schmerzlinderung • Abwaschen der Umgebung der Wunde (Neomagnol) • Débridement • Verband (Silbernitrat, Betadine) • Befestigung (ev. Gips)
TIEFE ZWEITGRADIGE VERBRENNUNG II/2 (Lederhaut auch abgestorben – keine Schweissdrüsen) • Konservative Behandlung • Tangentiale Excision ( Humby-Messer)
TIEFE VERBRENNUNG III - IV gradig (Fett-, Muskel- und Knochenschicht) • Akute Operation- Inzision in der Längsachse • Primäre Operation: guter Allgemienzustand, Oberfläche relativ klein, Nekrektomie + Plastik • Große Oberflächen ( > 15 % ) • 15%-ot Ausschnitt und Bedecken • Autograft 5 - 7 Tage • 15%-ot Ausschnitt und Bedecken • Heterograft - Kadaver nach 14 Tagen • Xenograft - Schwein, im Falle einer Rejektion: Autograft
ERFRIEREN (CONGESTIO, CONGELATIO) I. Grad II. Grad
III. Grad IV. Grad
Th:
(acra) - warm Vasospasmus Zyanose Bulla Wachsnekrose blutige Bullen tiefe Gewebenekrose “klopfhart gefroren” 35-40°C Wasser chirurgisch ----> konservativ!
CHEMISCHE VERLETZUNGEN Säure - coagulatio Laug - colliquatio Wie bei Verbrennungen
necrosis I.
IV.
BESTRAHLUNG Dosisabhängig: Erythem Fibrose
Dermatitis Ulkus
Definitionen Infektion in Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung Diese Infektionen, die im Laufe der Versorgung beim Patienten oder bei der Personal vorkommen
Risikopatient Derjenige, der den Erreger weitergeben kann Der Patient, dessen Zustand ihn gegenüber Infektionen empfindlich macht
• Chirurgie gehört zu den kritischen Gebieten • Alle Patienten müssen potentiell infiziert angeschaut werden • Die Risikopatienten muss man auch versorgen, es ist nicht möglich die Behandlung zu verweigern • Die mit Blut und Körpersekretionen überbrachte Virusinfektion (HBV, HCV, HIV) stellt ein erhebliches Risiko für das Personal dar EPINFO:2003.jún.23.
Kórokozó
Terjedés
Lappangási idő
Betegség
szövődmény
HBV
Vér, nyál
6 hónap
Hepatitis B
Májcirrhosis, HCC
HCV
Vér, nyál
változó
Hepatitis C
Májcirrhosis, HCC
HIV
Vér, nyál
Legalább 10 hónap
AIDS
Opportunista fertőzések
3-15 nap Zeitintervall
Oralis herpes, kearatitis Krankheit
Kiütés, seb, neuralgia Komplikation
8-14 nap
Genitalis herpes
HSV I Erreger HSV II N.gonorrhoeae HBV Treponema pallidum P.aeruginosa
HCV S.aureus
Clostridium tetani VZV HIV
Nyál, vér, cseppfertőzés Fortpflanzung Vér, nyál, kontact kontakt Blut, Speichel
2-10 nap 6 Monate
Kontakt
10-90 nap
Kontakt
1-10 nap
Blut, Speichel Kontakt Nyál, direkt kontaktus cseppfertőzés Blut,Nyál,Speichel
Rubeola vírus
Nyál, cseppfertőzés
Parotitis epidemica v.
?
1-10 nap 5-12 nap
mindestens 10 9-22 nap Monate
gonorrhoea B Hepatitis syphilis sebfertőzés
Hepatitis C sebfertőzés tetanus Varicella AIDS
Hordozó állapot
Leberzirrhose, Sterilitás, vakság HCC KIR destrukció Osteomyelitis, abscessus Leberzirrhose, Osteomyelitis, HCCabscessus Halál vagy bénulás
Opportunistische Herpes zoster Infektionen Légúti fertőzés,
8-12 nap
rubeola
Nyál, cseppfertőzés
8-12 nap
Parotitis epidemica
Légúti fertőzés
Morbilli v.
Nyál, cseppfertőzés
8-12 nap
morbilli
Encephalopathia
Influenzavírus
Nyál, cseppfertőzés
1-4 nap
influenza
pneu,monia
Rhino-. adenovírus
Nyál, csppfertőzés
1-4 nap
nátha
Cseppfertőzés, nyál,, kontakt
Max.9 hónap
tuberculosis
M.tuberculosis S.Pyogenes
Kontact
Száj abscessus
Candida albicans
kontact
candidosis
encephalopathia
Endocarditis
HBV Prävalenz- 2006
Chronisch Infizierte
350-400 Millionen
Verstorbene
0,5-1,2 Mill/Jahr
Todesursache
10. in der Welt
http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/guidelines/domestic/viral-hepatitis-figure3.html
Risikogruppen
• Fixer • Anamnese STD, Promiskuität • Homosexualität • Emigranten aus Risikoländern
• HBV positive Mutter • Arbeit im Gesundheitswesen • Hämodialysierte • Ehepartner chronisch infiziert • HBV positive Sexualpartner
Akute HBV Infektion HBV Fulminant
Subklinisch
akute Symptome
• 30 –180 Tage Inkubationszeit • Immunkomplex mediierte extrehepatische Manifestationen
HBsAg Träger • Low-grade Virusreplikation • Sonderform der chronischen Entzündung • Perinatal häufiger • HBsAg +, HBeAg + oder – • Keine Schädigung, keine Zirrhose, kein Tumor • Immuntoleranz
Chronische HBV Infektion HCC
5-10-%
Chronische Infektion
30 % Zirrhose 23% binnen 5 Jahre
Akute Exazerbation
Leberversagen
OLT
Exit
Hepatitis B Virus - HBV
HBsAg , aHBs HBeAg , aHBe
HBcAg , aHBc HBV DNS, PCR
SEROLOGIE HBsAG
A-HBs
a-HBc
HBeAg
A-HBe
Bedeutung
+
-
IgM
+
-
Akute HBV Infektion
+
-
IgG
+
-
Chronische HBV Inf., große Infektivität
+
-
IgG
-
+
Späte akute oder chronische HBV Inf., schwache Infektivität
+
+
+
+/-
+/-
1. Ein HBsAg Subtyp und heterotype antiHBs 2.HBsAg-anti-HBs Serokonversion
-
-
IgM
-
+/-
1.akute HBV Inf 2.anti-HBc „Fenster”
-
_
IgG
-
-
1. Schwache HBsAg-carrier 2.Infektion in der Anamnese
-
+
IgG
-
+/-
Ausgeheilte HBV Infektion
-
1.Immunisation mit HBsAg 2.Infektion in der Anamnese 3.Falsch positiv
-
+
-
-
Therapeutische Möglichkeiten • Interferon • • • •
Lamivudin Adefovir Entecavir Telbivudin
• Tenofovir • Transplantation
Nukleosidanalog
Nukleotidanalog
Hepatitis B Vakzination • • • • •
Rekombinante HBs-Antigen - Sicherheit Kinder werden geimpft Gesundheitswesen Protektivität 90% Die rekombinante DNS Vakzine enthält HBV Proteine und stimuliert eine natürliche Immunantwort • Lebende Viren sind nicht in der Vakzine, so besteht die Gefahr einer Infektion nicht Langzeitige Protektion
Postexpositionsprofilaxe (PEP)
Nicht geimpft
Geimpft
HBsAg positiv
HBsAg negativ
Unbekannt
HBIG + Impfung
Impfung
Impfung
a-HBs titer ≥10 IU/ml: th Ø
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