Informed consent hyaluronzuur filler

TOESTEMMING VAN DE PATIENT VOOR EEN BEHANDELING MET FILLERS Restylane® (Restylane, Restylane PerlaneTM, Restylane Lip VolumeTM, Restylane SubQTM, Restylane VitalTM, Restylane VitalTM Light Restylane Lip RefreshTM) zijn steriele gels die bestaan uit gestabiliseerd, niet-dierlijk, hyalruonzuur. De producten worden in de huid geïnjecteerd om lijntjes, rimpels en vouwen in het gezicht te corrigeren, om lippen te modelleren en gezichtscontouren te vormenen om de huid van binnenuit te hydrateren (de vital en refresh producten) . Ze worden ook gebruikt om de elasticiteit van de huid te herstellen en onregelmatigheden van het huidoppervlak te verminderen. Mijn behandelend arts heeft uitgelegd hoe en wanneer Restylane producten worden gebruikt. Ik heb de mogelijkheid gehad om vragen te stellen en heb daarop bevredigende antwoorden gekregen. Ik heb specifieke informatie gekregen over wanneer de behandeling met Restylane producten niet moet plaatsvinden en dat bepaalde reacties normaal zijn in combinatie met de injecties. Deze reacties zijn meestal mild tot matig en verdwijnen meestal kort na de injectie. Ze verdwijnen meestal na een paar dagen na de injectie in de huid, binnen een week na de injectie in de lippen. Ik ben ook geïnformeerd over de risico's die verbonden zijn bij het injecteren van gebieden met onderliggende, gevoelige structuren (bijv. zenuwen, bloedvaten en ogen, wanneer rimpels rond de ogen behandeld worden). Tijdelijke bijwerkingen die verband houden met de injecties, waaronder zwelling, roodheid en gevoeligheid, komen voor. Dit zijn op zichzelf staande berichten over kleine gezwellen die zich in het behandelde gebied ontwikkelen en onregelmatigheden die enkele maanden kunnen aanhouden wanneer de injectie in de huid te oppervlakkig is. In zeldzame gevallen zijn ontstekingsreacties gemeld, waaronder roodheid, zwelling en verharding op de plaats van de injectie, waardoor het omringende weefsel kan worden beïnvloed. Reacties deden zich een paar dagen of een paar weken na de behandeling voor. Ze zijn over het algemeen licht tot middelmatig en self-limiting, en de gemiddelde duur is twee weken. In uitzonderlijke gevallen herhaalden reacties zich en houden ze enkele maanden aan. In zeer uitzonderlijke gevallen kwamen een langdurige verharding, ettervorming en grijzige verkleuring in het behandelde gebied voor. Deze reacties kunnen zich weken of maanden na de behandeling ontwikkelen en enkele maanden aanhouden. In uitzonderlijke gevallen houden deze reacties langer aan, maar deze reacties nemen gewoonlijk na verloop van tijd af. Korstvorming en vervellen van het weefsel in het behandelde gebied zijn nog zeldzamer en resulteren zelden in een oppervlakkige littekenformatie. Mijn behandelend arts heeft me ook geïnformeerd dat, afhankelijk van het behandelde gebied en de injectietechniek, effecten door de behandeling met Restylane 6-12 maanden kunnen aanhouden (lippen ongeveer 6 maanden), maar dat deze periode langer of korter kan zijn. Een vervolgbehandeling helpt de gewenste correctie te behouden. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om mij, te laten fotograferen.

Ik geef hierbij mijn toestemming voor een behandeling met FILLERS. Naam van de patient: Datum: Handtekening van de patient:





Handtekening van de arts: