Inotropes - Carpedem.fr

Les Inotropes

Daniela Laux Service de Cardiologie pédiatrique M3C-Necker

Inotropes – un des piliers du traitement de l insuffisance cardiaque    

Quand mettre un patient avec CMD sous inotropes ? •  Bonne perfusion périphérique •  Pas d acidose •  Tension artérielle nle

•  Hypoperfusion périphérique •  Acidose  métabolique   •  Hypotension  

-> pas d inotropes

-­‐>  Support  inotrope  par    dobutamine/milrinone  

Objectifs du support inotrope

•  •  •  •  • 

Traitement du patient en bas débit systémique Amélioration du débit cardiaque pour améliorer l oxygénation tissulaire (acidose) perfuser les organes vitaux (diurèse) diminuer les symptômes prévenir les exacerbations Bridge to recovery/bridge to transplantation

L inotrope parfait devrait… •  Améliorer la fonction systolique et diastolique •  Réduire les résistances vasculaires pulmonaires et périphériques (systémiques) •  Diminuer ou maintenir le taux de mortalité •  Consommation d oxygène myocardique inchangée •  Métabolisme myocardique inchangé Malheureusement il n existe pas encore…

Fonctionnement des inotropes

Définition •  Inotropes = substances sympathomimétiques •  réponse semblable à celle de l activation du système sympathique par catécholamines •  Action directe sur récepteurs membranaires •  Action indirecte en favorisant la sécrétion des médiateurs physiologiques

Les récepteurs I •  Structures protéiques sur cellules (cardiaques et vasculaires) qui reconnaissent un molécule messagère

Les récepteurs II •  Les récepteurs sont dégradés et synthétisés en permanence •  L administration prolongée d une drogue peut diminuer ou augmenter les effets

Les récepteurs beta-adrénergiques Beta  2  

Poumons (beta2) Ø  Bronchodilatation

Beta  1  

Beta  1   Beta  2  

Cœur (beta 1/beta2): Ø  Contractilité (inotropisme) Ø  Chronotropisme (FC) Ø  Dromotropisme (conduction) Ø  Bathmotropisme (arythmies) Vaisseaux (beta2) Ø  vasodilatation

Les récepteurs alpha-adrénergiques Alpha1    

Poumons (alpha1) Ø  Bronchoconstriction Alpha1  

Alpha2  

Cœur (alpha1): Ø  Inotropisme Ø  Bathmotropisme Vaisseaux (alpha2) Ø  Vasocontriction

Inotropes – lesquels choisir ? Utilisation et indications Effets secondaires

Les inotropes en cardiologie pédiatrique •  Utilisation  en  salle  d hospitalisa;on  (Lits  SC)  

•  Dobutamine   •  Milrinone  (Corotrope)   •  (Levosimendan)   •  •  •  • 

U;lisa;on  en  réanima;on  chirurgicale  cardiaque   Adrénaline   Milrinone   Levosimendan  

Les inotropes en salle

Dobutamine

Contrac1lité  cardiaque↑  

•  •  •  • 

Inotrope positif (beta1/alpha1), Chronotrope positif Vasodilatation modérée (beta2) Augmentation de consommation d oxygène myocardique

•  Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge Vasodilata1on  périphérique  

Dobutamine - mécanisme d action Dobutamine Milrinone Lévosimendan

Dobutamine - indications •  Insuffisance cardiaque aigue = Choc cardiogénique •  Insuffisance cardiaque chronique= cure de 5-7 jours pour patients avec CMD en bas débit avec un effet prolongé jusqu à 30 jrs •  Dose 5-20 µg/kg/min sur VVP ou KTC de préférence •  Administration IVC, demi-vie: 2 min

Problèmes •  Effet tachycardisant plus marqué en cas d hypovolémie •  Possible trouble du rythme ventriculaire •  Tachyphylaxie = down-regulation des récepteurs beta au long cours •  Mortalité augmenté à 6 mois (FIRST Study 1999) , pas de différence de mortalité entre Dobutamine vs. Levosimendan (SURVIVE 2007) – études chez l adulte

Milrinone = inhibiteur de la phosphodiesterase 3 •  Inotrope positif •  Vasodilatation périphérique •  Faible chronotropisme •  Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge, consommation myocardique d oxygène inchangé

Milrinone - mécanisme d action Dobutamine

Milrinone  

Levosimendan

Milrinone - indications •  Insuffisance cardiaque chronique= cure de 5-7 jours pour patients avec CMD en bas débit •  Ttt péri opératoire des patients opérés sous CEC •  Dose 0,375 – 0,75 µg/kg/min •  Administration IVC, demi-vie : 1 -2 heures •  Pas d injection de Lasilix dans la même ligne que Corotrope (interaction chimique avec précipitation)

Problèmes •  En cas de choc cardiogénique -> épisodes d hypotension •  Arythmies, troubles du rythme ventriculaire •  Pas de différence pour milrinone vs. Placebo dans la prévention d exacerbation d IC chez l adulte (OPTIME-CHF 2002)

Surveillance d un patient sous inotropes  En salle: •  Surveillance constantes vitales (TA!)/ 3-4 h si patient hémodynamiquement stable •  Surveillance diurèse = témoin fiable de la perfusion d organe •  Surveillance conscience (bas débit cérébral), teint (pâleur!) et température des extrémités (bras et jambes froids)

Les inotropes en réanimation

Adrénaline bronchodilata1on  

Contrac1lité  cardiaque

Vasoconstric1on  périphérique  

•  •  •  •  • 

Fortement inotrope positif Chronotrope positif Dromotrope positif Bathmotrope positif Consommation d oxygène myocardique augmenté •  TA augmenté par vasoconstriction périphérique

Adrénaline – mécanisme d action Adrénaline /Dobutamine Milrinone Lévosimendan

Adrénaline  –  Drogue  d urgence   •  Drogue d urgence de 1ère intention: arrêt cardiaque avec asystolie •  Dose: 10 µg/kg IV flash = 1 mg dans 10 ml NaCl 0.9% = 0.1 ml/kg Ex: 3 kg -> 0.3 ml IV flash Ex: 30 kg -> 3 ml IV flash •  Demi-vie: très courte •  Administration: IVC sur KTC de préférence en relais après réanimation

Adrénaline - indications •  Insuffisance cardiaque aigue = Choc cardiogénique •  Insuffisance cardiaque chronique après échec de Dobutamine et/ou Corotrope •  Bridge to transplantation/ ECMO •  Ttt périopératoire des patients opérés sous CEC •  Dose: 0.1 – 1 µg/kg/min IVC •  Effets secondaires: TdR, hyperglycémie (par inhibition de l insulinosecrétion)

Levosimendan – sensibilisateur de calcium

Contrac1lité  cardiaque

Vasodilata1on  périphérique  

•  Inotrope positif •  Consommation d oxygène myocardique inchangée •  Vasodilatation périphérique et dilatation coronaire •  Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge, consommation myocardique d oxygène inchangé

Levosimendan – mécanisme d action Adrénaline/Dobutamine Milrinone

Levosimendan

Levosimendan - indications •  Insuffisance cardiaque chronique après échec de dobutamine et/ou Corotrope en cure de 24 hrs •  Bridge to transplantation/ ECMO •  Ttt périopératoire des patients opérés sous CEC en cas d instabilité hémodynamique malgré adrénaline/milrinone •  Dose: 0.1 – 0.2 µg/kg/min IVC sur KTC •  Demi-vie: 1 heure, métabolite actif: 80 hrs •  Effets secondaires: céphalées, hypotension

Quelques études chez l adulte… •  Etude LIDO (2002): amélioration de survie à 6 mois après 24 hrs de perfusion de Levosimendan vs. Dobutamine •  Etude REVIVE-2 : Levosimendan vs. placéboeffet neutre sur mortalité à 3 mois •  Etude SURVIVE (2007): amélioration des paramètres hémodynamique initiaux vs. Dobutamine mais pas de différence de mortalité à 6 mois

Survie à long terme sous inotropes

Conclusion •  Les inotropes sont le traitement médicamenteux du dernier recours chez l enfant en bas débit avant VM, assistance, Tx. •  Les inotropes améliorent la situation hémodynamique initiale mais ne diminuent pas la mortalité au long cours. •  La Dobutamine et le Milrinone sont (encore) les médicaments de référence pour une cure d inotrope. •  L adrénaline et le milrinone sont les inotropes habituellement utilisés en post-opératoire de chirurgie cardiaque. •  Le Levosimendan est une nouvelle classe d inotrope prometteur avec un grand potentiel théorique dont les études sont en cours…

Merci  de  votre  a=en1on  !