INTAKE FORMULIER

January 9, 2018 | Author: Anonymous | Category: Wetenschap, Health Science, Gastroenterology
Share Embed Donate


Short Description

Download INTAKE FORMULIER

Description

INTAKE FORMULIER

Datum: Naam: Geb.datum: Adres: Postcode en plaats: Tel.nr.: Email: Burgerlijke staat: BSN nr.: Huisarts: Zorgverzekeraar: Kinderen? Aantal+leeftijd: Beroep/studie: Grootste hobby: Lengte: Gewicht: Man/vrouw: Wat is uw hoofdklacht? En sinds wanneer heeft u hier last van? Bent u al eerder hiervoor behandeld? Zo ja, bij wie?

Lijst van huidige medicatie/ kruiden/ vitamines:

Wat is naast uw klacht de algemene indruk van uzelf zowel geestelijk als lichamelijk?

Heeft u last van allergieën? Zo ja, welke? 1

Medische historie (belangrijke ziekten/trauma’s waarbij u medicatie kreeg , geopereerd werd en/of in het ziekenhuis lag… vergeet de SOA’s niet!)

Komen er bepaalde erfelijke ziekten en/of kanker voor in uw familie? Zo ja, welke?

Sport u? JA / NEE Wandelt u? JA / NEE Recente reizen naar buitenland gemaakt? Zo ja, naar welk land? Eetpatroon Kunt u aangeven wat u gedurende de dag eet en drinkt? Heeft u veel of weinig honger? Ontbijt Lunch Avond eten Tussendoortjes Heeft u veel of weinig dorst? Drinkt u koffie (J/N en hoeveel)? Drinkt u water (J/N en hoeveel)? Drinkt u zwarte thee (J/N en hoeveel)? Drinkt u alcohol (J/N en hoeveel)? Gebruikt u drugs (J/N en hoeveel)? 2

Ontlasting Dagelijks (J/N)? Hoe? Stevig / Dun / Diarree / Hard / Bloed / Onverteerde resten / Kleine drolletjes / Pijn / Aambeien / Sterke geur / Kleur

Urineren Hoe vaak per dag? Hoe? Veel / Weinig / Donker / Licht / Bloed / Pijn / Nadruppelen / Sterke geur / Makkelijk / Moeilijk / ‘s nachts

Transpireren Alleen bij inspanning ? Nooit / Veel / Weinig / Sterke geur / ‘s nachts

Slapen Goed / Slecht / Bedtijd / Opstaan / Tussendoor wakker / Inslapen / Doorslapen / ’s ochtends moe

Bent u snel moe (J/N)? Bent u moe na het eten (J/N)? Ogen Branderig / Jeuk / Rood / Vlekjes / Stofjes / Droog / Tranen

Borst Benauwd / Druk / Hoesten / Kuchen / Slijmproductie (kleur: doorzichtig, wit, geel, groen, bloed) 3

Oren Doof / Oorsuizen / Jeuk / Oorsmeer (geeft u aan bij een of beide oren)

Emotie Angstig / Schrikkerig / Druk / Zenuwachtig / Verdrietig / Depressief / Opgewekt

Bent u duizelig (J/N)? Bij snel opstaan (J/N)? Draait u zelf of draait uw omgeving?

4

Pijn Is de pijn scherp of dof? Waar heeft u pijn? Verergert of vermindert de pijn:  bij druk ?  bij kou ?  bij warmte ?  Bij vochtig weer? Is uw pijn seizoensgebonden? Zo ja, lente, zomer, herfst of winter? Op welk tijdstip is de pijn het hevigst? Ochtend, middag, avond of nacht? Wisselt de plaats waar u pijn heeft ? Bij welke beweging heeft u pijn?

5

Vrouwenpagina Menstruatie Cyclus? Regelmatig/ anders? Lichtrood/ donkerrood/ begint licht wordt donker/ begint donker wordt licht/ met stollingen/grote stollingen/ Grote hoeveelheid/ weinig/ begint met weinig daarna veel/ begint-stopt-begint-stopt Pijn voor menses/ samen met stollingen/ dof/ scherp/ op 1 plaats/meer met druk/ minder met druk/ Beter bij beweging/ slechter bij beweging/ beter met warmte)

Bevalling Verloop?: makkelijk/ moeilijk/ langdurig/ kort/ ingeknipt/ keizersnede/ weeën opgewekt/ weeën onderdrukt Aantal keer bevallen? IVF? Aantal keer? Borstvoeding? Menopauze Wanneer gestart? Moodswings? Opvliegers? Zoetaanvallen? Transpiratie ’s nachts en overdag?



6

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF