Interventioner vid strålbehandlingsinducerad diarré relaterat

Interventioner vid strålbehandlingsinducerad diarré relaterat till cancer i abdomen och pelvis - En litteraturstudie Interventions against radiotherapy-induced diarrhea related to cancer in the abdomen and the pelvis - A literature study Albin Långh Carl Persson

Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskaper Ämne/Utbildningsnivå: Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Nivå/Högskolepoäng: Grundnivå/15 hp Handledare: Cecilia Olsson Examinerande lärare: Maria Larsson 151120

SAMMANFATTNING Titel:

Interventioner vid strålbehandlingsinducerad diarré relaterat till cancer i abdomen och pelvis - En litteraturstudie Interventions against radiotherapy-induced diarrhea related to cancer in the abdomen and the pelvis - A literature study

Fakultet:

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper

Institution:

Institutionen för Hälsovetenskaper

Ämne:

Omvårdnad

Kurs:

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå

Författare:

Albin Långh & Carl Persson

Handledare:

Cecilia Olsson

Sidor:

30

Nyckelord:

Omvårdnad, Interventioner, Strålbehandling, Diarré, Cancerpatienter

Introduktion: Diarré är en vanlig biverkning vid strålbehandling av cancer i abdomen och pelvis. Diarré som biverkning uppstår i cirka 80% av fallen där patienter får strålbehandling mot nämnda cancerområden vilket påverkar de drabbade både psykiskt, fysiskt och socialt. Syfte: Att beskriva interventioner vid diarré relaterat till strålbehandling av cancer i abdomen och pelvis. Metod: Litteraturstudien är uppbyggd enligt en niostegsmodell baserad på Polit och Beck. Databaserna som valdes var CINAHL och PubMed. Urvalen genomfördes med på förhand utvalda kriterier. Ytterligare artiklar hittades med manuella sökningar. 11 artiklar klarade kvalitetsgranskningen och gick vidare till databearbetningen där tre teman identifierades. Resultat: Dataanalysen resulterade i tre teman. Tillskottsbaserade interventioner i form av probiotika och oralt glutamin. Egenvårdsbaserade interventioner som information från sjuksköterska, kostförändringar samt träning. Övriga interventioner var inkontinensskydd och alternativ behandling. Slutsats: Strålbehandlingsinducerad diarré har visat sig vara ett stort problem. Trots detta är bristen på evidensbaserade omvårdnadsstrategier omfattande. Även fast artiklarna i denna litteraturstudie använde olika metoder så kom de fram till ungefär samma sak. Det är upp till individen att hantera diarrén utifrån sina egna unika förutsättningar med hjälp av interventioner i form av probiotikatillskott, information från sjuksköterska samt egenvård men ytterligare forskning behövs absolut inom ovan nämnda områden.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION ..................................................................................................................................... 4 Cancer i abdomen- och pelvisområdet .................................................................................................... 4 Strålbehandling......................................................................................................................................... 5 Diarré........................................................................................................................................................ 5 Upplevelser vid strålbehandlingsinducerad diarré ................................................................................... 6 Problemformulering ................................................................................................................................. 7 Syfte ......................................................................................................................................................... 7 METOD ...................................................................................................................................................... 8 Litteratursökning ...................................................................................................................................... 8 Inklusion-/Exklusionskriterier .................................................................................................................. 9 Urval ...................................................................................................................................................... 12 Databearbetning .................................................................................................................................... 12 Forskningsetiska ställningstaganden ..................................................................................................... 13 RESULTAT .............................................................................................................................................. 14 Tillskottsbaserade interventioner ........................................................................................................... 14 Egenvårdsbaserade interventioner.......................................................................................................... 16 Övriga interventioner ............................................................................................................................. 18 DISKUSSION ........................................................................................................................................... 20 Resultatdiskussion .................................................................................................................................. 20 Metoddiskussion..................................................................................................................................... 23 Klinisk betydelse .................................................................................................................................... 26 Förslag till fortsatt forskning .................................................................................................................. 26 Slutsats ................................................................................................................................................... 27 REFERENSER ......................................................................................................................................... 28 Bilaga 1 - Artikelmatris

INTRODUKTION Enligt Socialstyrelsens dokument Cancerincidens i Sverige 2013 (2014) så insjuknade hela 57 830 personer i cancer under det nämnda året. Cancerinsidensen i Sverige har stadigt ökat sedan de första registreringarna gjordes på 1950-talet. För att sätta perspektiv på det hela så har statistikberäkning visat att i framtidens Sverige kommer en av tre personer att bli diagnostiserade med cancer under sin livstid. De cancerformer som denna litteraturstudie omfattar är alla typer av abdominal cancer. Ingår gör även cancer som drabbar organ och fysiologiska strukturer i pelvis. Strålbehandling av cancer har sedan det först introducerades i slutet av 1800-talet varit förknippat med goda resultat när det gäller behandling av många olika sorters cancer (American Cancer Society 2014). Nya framsteg på den medicinska fronten har eliminerat många av de allvarligare biverkningarna, emellertid återstår vissa av dem fortfarande. Exempel på dessa är uppsvälldhet, diarré och utmattning (Kataria & Kumar 2007) Cancer i abdomen- och pelvisområdet Abdominal cancer kan också benämnas gastrointestinal cancer och är en samling sjukdomstillstånd med tumörer som gemensam nämnare som drabbar bukorgan samt tarmpaket. Cancerformen i fråga är problematisk då det speciellt i tarmtrakten finns mycket utrymme för tumören att växa utan att det märks förrän sent i cancerförloppet (Järhult & Offenbartl 2010). Tidiga symtom för cancer i magsäcken är halsbränna och illamående. I senare stadier av sjukdomen tillkommer lokal smärta, aptitlöshet och viktminskning. För cancer belägen i tarmen är tidiga symtom blod i avföringen och trötthet relaterat till anemi. I senare stadier så kan abdominal smärta, dålig aptit och viktminskning uppstå. Vid ändtarmscancer så kan symtomen likna de som uppstår vid tjocktarmscancer. Skillnaden är att patienten, i vissa fall, kan känna en knöl i ändtarmsöppningen vid ändtarmscancer. Symtombilden för ändtarmscancer är väldigt snarlik hemorrojder, något som är betydligt vanligare än det förstnämnda (Socialstyrelsen 2013). Pelvis kan även benämnas bäcken och huserar ett flertal olika organ och fysiologiska strukturer. Området omfattar även ett antal cancerformer. Socialstyrelsen presenterade 2014 sin kartläggning av cancerfall i sin publikation Cancerincidens i Sverige 2013 (Socialstyrelsen 2014). Cancerformer som ingår i pelvisområdet som också finns med i den aktuella publikationen är; prostatacancer, testikelcancer, former som drabbar manligt/kvinnligt könsorgan, urinblåsecancer samt andra cancerformer som drabbar urinvägarna. Ytterligare cancerformer såsom äggstockscancer, livmodercancer på ospecifikt ställe, livmoderhalscancer, placentacancer och livmoderkroppscancer ingår också. Tillsammans utgjorde de 13104 fall under år 2013 (Socialstyrelsen 2014) De olika cancerformerna i pelvisområdet har mycket varierande symtombilder som ofta framträder innan diagnos. De vanligaste symtomen är smärta, aptitlöshet och trötthetskänsla. Det samtliga cancerformer i abdomen och pelvisområdet har gemensamt är att prognosen ser avsevärt mycket bättre ut om det upptäcks tidigt i sjukdomsförloppet. I de flesta fall så opereras cancertumören bort och kompletteras ofta med strålbehandling och/eller cytostatikabehandling. I vissa fall går det inte att operera och då blir behandlingen strålbehandling och/eller cytostatikabehandling (Socialstyrelsen 2013). 4

Strålbehandling Strålning för att behandla cancersjukdomar har som tidigare nämnts funnits under lång tid och i och med nya tekniska framsteg samt bättre apparatur så har metoden förbättrats avsevärt. Detta har resulterat i att biverkningarna minskat och antalet cancerfria patienter ökat (Adams 2009). Strålbehandling i sig kan dock fortfarande leda till en rad biverkningar för patienten. Strålbehandling går till skillnad från cytostatikabehandling ut på att behandla det lokala området där cancertumören befinner sig genom att med olika styrkor av strålning bekämpa cancertumören och inte påverka hela kroppen som tidigare nämnda cytostatika gör. En nackdel med strålbehandling är dock att trots fokus på små områden så strålas friska vävnader likväl som sjuka vilket kan betyda att inte bara tumören tar skada av behandlingen. Även friska vävnader kan skadas. Strålning mot speciellt det abdominala området har vid undersökning visat sig leda till biverkningar i cirka 80 % av patientfallen. Men dessa biverkningar är i regel milda och påverkar oftast inte behandlingsplanen (Resbeut et al. 1997). Tecken som förenar cancer i abdomen och pelvis är viktminskning och nutritionsproblem. Även om just dessa besvär både kan bero på själva sjukdomen likväl som på strålbehandlingen. Det finns i nuläget dock ingen forskning som styrker detta påstående (Persson et al. 1999). Exempel på dessa nutritionsproblem är aptitlöshet och matleda, något som i förlängningen kan leda till undernäring. Annan forskning har indikerat att strålbehandlingsinducerade biverkningar som till exempel illamående, fatigue, minskat blodvärde och diarré i och med det omfattande strålningsområdet (Adams 2009). Diarré En vanlig biverkning som uppkommer i samband med strålbehandling är diarré. Orsaken till detta är att det vid strålbehandling uppstår en irritation i tarmen som resulterar i en inflammation. Denna påverkan på tarmens bakterieflora leder i sin tur till att enzymaktiviten minskar. Följden av detta blir minskad absorptionsyta i tarmen vilket minskar tarmperistaltiken. Detta medför att tarmen minskar sitt upptag av nödvändiga mineraler, vitamin B12, fetter, proteiner, kolhydrater och vätska. Detta är orsaken till att diarré uppstår vid strålbehandling av tarmen (McGough et al. 2004). Obehandlad diarré kan i förlängningen leda till uttorkning, undernäring, obalans i kroppens elektrolytnivåer, sjukhusinläggning eller till och med död om det pågår tillräckligt länge. Antalet patienter som drabbas av diarré under strålbehandling uppskattas till så mycket som 80% (Shaw & Taylor 2012). Det finns ett flertal olika bedömningsinstrument för att klassificera cancer- och strålbehandlingsrelaterad diarré. En av graderinsskalorna delar in diarrén i fyra steg. Graderingsskalan som benämns National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI CTC) beskriver grad 1 som den lindrigaste och grad 4 den svåraste. Graderna är indelade i olika kriterier, se Figur 1 (Trotti et al. 2000).

5

• Ökning av antal avföringsbehov med < 4 gånger per dag. GRAD 1 GRAD 2 GRAD 3

• Ökning av antal avföringsbehov med 4 - 6 gånger per dag alternativt lös avföring.

• Antingen ökning av antal avföringsbehov med > 7 gånger per dag, avföringsinkontinens eller behov av intravenös behandling på grund av uttorkning. • Behov av intensivvård på grund av fysisk kollaps.

GRAD 4

Figur 1. Graderingsskala för klassifikation av diarré. Översatt och strukturerad efter bästa förmåga (Trotti et al. 2000). Upplevelser vid strålbehandlingsinducerad diarré De patienter som drabbas av strålbehandlingsinducerad diarré får ofta en påverkad livskvalitet. En upplevelse av att känna sig oren och inte kunna leva det liv man vill är vanligt. Att inte kunna vara aktiv eller delta i sociala sammanhang på grund av ovisshet kring diarrén, att inte veta när och var påträngningskänslan kommer slå till påverkar patienterna såväl psykiskt som fysiskt. Vilket leder till ett hinder i vardagen hos de drabbade patienterna. Patienter uttrycker missnöjet med att inte kunna åka vart de vill för att de inte vet var närmsta toalett kommer att finnas (Dunberger et al. 2010). Patienterna upplever också en påverkad kognitiv- och sexuell funktion såväl som en förändrad kroppsuppfattning (Kripp et al. 2012). I en studie gjord av Herman et al. (2013) kunde de se att patienternas biverkningar som uppstått vid strålbehandling av rektalcancer gradvis blev bättre med tiden. Den kognitiva funktionen och kroppsuppfattningen förbättrades medan den sexuella funktionen var fortsatt oförändrad. Interventioner vid diarré är problematiskt då biverkningen i fråga hänger samman med patientens unika förutsättningar för att uthärda sitt ohälsotillstånd, hur han eller hon upplever detta samt hur de hanterar sin situation. Dorothea Orem (2001) beskriver i sin bok Nursing: Concepts of practice att en vital del inom omvårdnad är information till patienten med hänsyn till dennes unika situation och sjukdomsbild. Genom ett sådant tillvägagångssätt så kan sjukdomsinsikt skapas hos patienten vilket i förlängningen kan uppmuntra till egenvård. Omvårdnadsteorin som Orem utarbetat utgår ifrån tre grader av egenvård. De som kan appliceras på litteraturstudien är delvis kompenserad egenvård, det vill säga att patienten själv kan utföra vissa saker samt stödjande/undervisande egenvård där patienten kan göra det mesta själv. Graden som ej tillämpas i litteraturstudien är helt kompenserad egenvård där patienten ej kan göra någonting, något som är aktuellt vid komaliknande tillstånd. Delvis kompenserad- och stödjande/undervisande egenvård kan med fördel appliceras på strålbehandlingsinducerad diarréproblematik då sjuksköterskan tillsammans med patienten gemensamt kan komma fram till de egenvårdsinterventioner som passar patientens unika tillstånd och förutsättningar, både ur psykisk, fysisk och social aspekt (Orem 2001).

6

Problemformulering Vid cancer i områdena abdomen och pelvis så uppvisar patienten ofta multipla symtom både från själva cancersjukdomen och i form av biverkningar från strålbehandlingen. Diarré kan både vara orsakad av strålbehandlingen där upp till 80% av patienterna drabbas, eller av cancerformen i sig. Oavsett vart diarrén kommer ifrån så skapar den en negativ påfrestning hos patienten. Diarrén påverkar livskvalitet och begränsar det vardagliga livet hos drabbade patienter. Detta är något som behöver behandlas eller förebyggas med hjälp av olika former av interventioner eller med egenvårdsstrategier. Denna studie behövde genomföras för att påvisa om det finns interventioner som lindrar strålbehandlingsinducerad diarré samt dessa interventioners effektivitet. Syfte Att beskriva interventioner vid diarré relaterat till strålbehandling av cancer i abdomen och pelvis.

7

METOD En litteraturstudie grundar sig på vetenskapliga artiklar. Denna studie är en sammanställning av forskning inom ett avgränsat område. Avgränsningen görs med hjälp av inklusion- och exklusionskriterier som är utvalda på förhand. Metoden är utformad i nio steg och syns här nedan översatt från Polit & Beck (2012). Ett av målen som uppnås med denna metod är att den gör litteraturstudien replikerbar, vilket innebär att läsaren ska kunna genomföra samma process och komma fram till samma resultat (Polit & Beck 2012).

Steg 1: Utforma ett syfte och aktuella frågeställningar.

Steg 2: Utforma en sökstrategi genom val av databaser samt sökord.

Steg 3: Genomför sökning. Noggrann dokumentation kring sök- och urvals processen.

Steg 4: Granskning efter relevans i utvalt material. Urval ett av tre.

Steg 5: Gallring av artiklar som inte svarar mot syftet. Urval två av tre. Läsning av kvarstående artiklar.

Steg 6: Identifiera relevant fakta ur artiklarna.

Steg 7: Kritisk granskning av valt material och utvärdering av dess innehåll. Urval tre av tre.

Steg 8: Kategorisering och analys av utvald information.

Steg 9: Summera och sammanställ till ett resultat.

Figur 2. Niostegsmodell. Översatt och strukturerad efter bästa förmåga (Polit & Beck 2012 s. 96). Litteratursökning Den första etappen i en litteraturstudie handlar om att utforma ett syfte och ställa upp ett antal relevanta frågeställningar, detta enligt Steg 1 i niostegsmodellen (se Figur 2) tolkad från Polit & Beck (2012). Först formulerades ett syfte med hjälp av handledare. Frågeställningar togs sedan fram för att underlätta sökprocessen. I Steg 2 utformades en sökstrategi. Databaser valdes ut i form av den omvårdnadsfokuserade CINAHL samt PubMed som i huvudsak är medicinskt inriktad men som också innehåller studier relaterat till omvårdnad (Forsberg & Wengström 2008). Sökorden arbetades fram genom användande av de tillgängliga ämnesorden i de aktuella databasernas ämnesordlista, Major headings [MH] för CINAHL samt MeSh-termer för PubMed. I båda databaserna användes sökorden gastrointestinal neoplasms, pelvic neoplasms, genital neoplasms (female), ovarian neoplasms, uterine neoplasms, colorectal neoplasms, prostatic neoplasms samt genital neoplasms (male). Dessa cancerformer kombinerades sedan med behandlingsformen radiotherapy, biverkningen diarrhea och interventionsfraserna nursing care samt nursing practice (evidence based). All fields [AF] betyder fritextsökning och användes för att bredda sökresultatet. I PubMed användes ej nursing practice (evidence based) då det ej är en MeSh-term.

8

Vid sökningen brukades de booleska termerna OR och AND i båda databaserna. OR breddar sökningen genom att inkludera artiklar som innehåller det ena eller det andra sökordet medan AND gör sökningen smalare genom att bara inkludera artiklar som innehåller båda sökorden (Forsberg & Wengström 2008). Enligt Polit & Beck´s (2012) riktlinjer så ska sökningarnas resultat visas tydligt (Steg 3 i Figur 2). Detta kan uppnås med hjälp av tabeller eller figurer (se Tabell 1,2 och 3). Metoden används för att läsaren enkelt ska kunna följa sökprocessen. Tabell 1 representerar sökningen i databasen CINAHL medan Tabell 2 visar sökningen i PubMed. Tabell 3 är i sin tur en databasöversikt, en sammanfattning av de båda databassökningarna och de manuella sökningarna som genomförts. Även sökningar med nursing interventions och interventions prövades i olika kombinationer, både som All Fields (AF) med och utan trunkering (täcker även sökordets potentiella böjningar) samt som Major Headings (MH). Dessa sökord kombinerades med de övriga sökorden i olika konstellationer med båda AND och OR men gav dock inga nya träffar som inte redan hade påträffats vid de tidigare sökningarna. När det kom till sökorden nursing care och nursing practice, evidence-based så finns de som Major Headings men när de kombinerades med kärnbegreppen radiotherapy och diarrhea så resulterade det i noll träffar. Andra tänkbara sökningar med tidigare nämnda sökord gjordes i kombination med diarrhea och radiotherapy i CINAHL men med antingen noll träffar eller träffar som inte var relevanta för området. Sökord som quality of life prövades också utan någon framgång då de artiklarna redan dykt upp vid tidigare sökningar. Inklusions-/Exklusionskriterier De artiklar som blev utvalda till litteraturstudien ska vara skrivna på svenska, norska eller engelska, då övriga språk ej behärskas. Sökningarna begränsades till 000101-151003. Tidsspannet valdes för att smalna av sökningarna och för att få fram relativt ny och relevant forskning. Artiklarna ska innehålla interventioner vid diarré. Studierna ska vara baserade på sjukhus eller i hemmiljö. De artiklar som exkluderats är de som beskriver medicinska- eller kirurgiska interventioner då dessa inte svarar till studiens syfte som är att beskriva interventioner. Ytterligare artiklar som exkluderats är de som är baserade på ett anhörigperspektiv. Detta beror på att det inte i första hand är de anhöriga som lider av diarré. Review- och utveklingsartiklar har också exkluderats då dessa är uppbyggda på redan genomförd forskning eller är mer av en riktlinje för området i stort.

9

Tabell 1. Databassökning CINAHL (151003) Databas

Sökord

CINAHL

(MH) Gastrointestinal neoplasms (1) (MH) Pelvic neoplasms OR (MH) Colorectal neoplasms (2) (MH) Genital neoplasms, female OR (MH) Ovarian neoplasms OR (MH) Uterine neoplasms OR (MH) Prostatic neoplasms OR (MH) Genital neoplasms, male (3)

Antal träffar

Urval 1

Urval 2

Urval 3

1358 8233

13708

(MH) Radiotherapy (4)

5547

(MH) Diarrhea (5)

3128

(MH) Nursing care OR (MH) Nursing Practice, Evidence-Based (6)

13842

(1) AND (4) OR (5)

32

4

2

2

(2) AND (4) AND (5)

6

2

0

0

(2) AND AF(4) AND AF(5)

9

5(2)*

3(1)*

3(1)*

(3) AND (4) AND (5)

5

1

1

0

(4) AND (5)

41

11(5)*

5(4)*

4(4)*

(5) AND (6)

16

3(1)*

0

0

Totalt:

26

11

9(5)*

()*Antal interna dubletter. AF - All Fields

10

Tabell 2. Databassökning PubMed (151003) Databas

Sökord

Antal träffar

PubMed

Gastrointestinal neoplasms [MeSH Term] (1)

160514

Urval 1

Urval 2

Urval 3

Pelvic neoplasms [MeSH Term] OR Colorectal neoplasms [MeSH Term] (2) 94520 Genital neoplasms, male [MeSH Term] OR Prostatic neoplasms [MeSH Term] OR Uterine neoplasms [MeSH Term] OR Ovarian neoplasms [MeSH Term] OR Genital neoplasms, female [MeSH Term] (3)

162158

Radiotherapy [MeSH Term] (4)

78433

Diarrhea [MeSH Term] (5)

16743

Nursing care [MeSH Term] (6)

45852

(1) AND (4) AND (5)

63

11

7

2

(1) AND (4) OR (5) AND (6)

158

1

0

0

(2) AND (4) AND (5)

74

10(4)*

0

0

(3) AND (4) AND (5)

86

7(4)*

2(1)*

2(1)*

(4) AND (5)

216

(4) OR (5) AND (6)

212

4

0

0

Totalt:

33

9

4(1)*

()*Antal interna dubletter. Tabell 3. Databasöversikt. Databas:

Urval 1

Urval 2

Urval 3

CINAHL PubMed Manuella Totalt:

26(8)* 33(8)*

11(5)* 9(1)*

59(16)*

20(6)*

9(5)* 4(1)* 4 17(6)*

()*Antal interna dubletter. 11

Urval Polit & Beck (2012) beskriver litteraturstudiens nästa steg som en gallring, ett första urval. Genom att jämföra litteraturstudiens syfte med artiklarnas titlar och sammanfattning (se Steg 4) och sålla bort dem som inte passade så uppnåddes målen för Urval 1. Inklusions- och exklusionskriterierna som bestämts på förhand hjälpte i detta skede till med att sålla bort de artiklar som ej var relevanta. Efter det första urvalet så återstod 43 artiklar med titel och sammanfattning som svarade mot syftet i litteraturstudien. Dessa 43 artiklar lästes sedan in corpore i enlighet med Steg 5 i Polit & Beck´s (2012) tidigare nämnda modell. Där försvann ytterligare 29 artiklar i vad som benämns Urval 2 (se tabell 1,2 och 3). Anledningen till att dessa artiklar sållades bort var att lejonparten av dem efter fullständig genomläsning ej visade sig svara mot litteraturstudiens syfte, medan resten sållades med hjälp av exklusionskriterierna. En del av de som valdes bort var också reviewartiklar, det vill säga en samanställning av redan publicerat material och de resterande artiklarna som sållades bort bestod av medicinska interventioner. I Steg 6 (se Figur 2) lästes de 14 återstående artiklarna igenom för att identifiera och välja ut relevanta delar som kunde användas i studien. Detta enligt Polit & Beck (2012). Här studerades även de berörda artiklarnas referenslistor för att undvika att relevant forskning som kunde implementeras i litteraturstudiens resultat gick till spillo. Från referenslistorna togs tre nya artiklar ut. Ytterligare en artikel söktes fram efter förslag via mejl från en av de utvalda artiklarna författare. Dessa totalt fyra artiklar är en så kallad manuell sökning. I Urval 3, som faller under Steg 7 (se Figur 2) användes mallarna Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report från Polit & Beck (2012) för att granska artiklarna. Vid detta urval sållades en artikel bort på grund av bristande etik enligt riktlinjer från Northern nurse´s federation (2003). Studien i fråga kategoriserade människor efter hudfärg vilket var anledningen till att den ej behölls. Sedan föll det bort sex stycken till, tre från CINAHL och tre från PubMed. Anledningen till detta var att artiklarnas resultat ej gick att implementera i denna litteraturstudie trots att syftet stämde överens. Det återstod alltså 11 stycken artiklar inför databearbetningen. Dessa beskrivs mer ingående i en artikelmatris (Bilaga 1). Databearbetning För att bearbeta informationen i de utvalda artiklarna på ett grundligt och rättvist sätt så användes kategorisering (se Steg 8 i Figur 2) enligt riktlinjer i Polit & Beck (2012) som beskriver att temabildning och analys ska vara i fokus. Relevant fakta som svarade mot studiens syfte identifierades och strukturerades genom understrykningar i artiklarnas resultatdel följt av kategorisering av interventionstyp som slutligen utmynnade i tre teman. Fokus lades i första hand på tillskottsbaserade- och egenvårdsbaserade interventioner då mest material fanns där, de övriga interventionstyperna användes sedan för att skapa en helhetsbild, ett interventionspaket. Polit & Beck (2012) beskriver det sista steget i en litteraturstudie som en summering av de utvalda artiklarna, det vill säga en resultatdel (se Steg 9 i Figur 2). Analysprocessen gick ut på att summera innehållet i de valda artiklarna på ett kortfattat sätt (Backman 2008). Sammanfattningsvis så avslutades alltså litteraturstudien med en resultatdel (text och figurer) som redovisar nämnda teman, en efterföljande diskussionsdel samt en slutsats.

12

Forskningsetiska ställningstaganden En av de absolut viktigaste aspekterna som ska vara närvarande när ett vetenskapligt arbete genomförs är ett kritiskt och etiskt förhållningssätt. Kritik är betydelsefullt ur källsynpunkt eftersom en uppsats kräver artiklar och facklitteratur med hög sanningshalt. Moral är något som också är essentiellt vid uppsatsskrivning, detta på grund av att fusk och plagiat ej får förekomma. Författaren har en moralisk och etisk skyldighet att använda referenser på ett korrekt och rättvist sätt (Polit & Beck 2012; Forsberg & Wengström 2008). Artiklarna har lästs och bearbetats gemensamt och individuellt, vilket minimerar risken för att egna värderingar kommer med i slutprodukten (Forsberg & Wengström 2008). Samtliga artiklar som innefattas i litteraturstudiens resultatdel är etiskt granskade efter gällande riktlinjer för omvårdnadsforskning enligt Northern nurse´s federation (2003). Alla artiklar som inkluderats i resultatdelen svarade mot litteraturstudiens syfte, oberoende av vad de hade för slutsats. Ingen del av studiernas resultat har medvetet uteslutits eller undanhållits. För att få en så korrekt bild av materialet som möjligt så har internetbaserade lexikon använts då artiklarna är skrivna på engelska. Litteraturstudien är granskad enligt gällande riktlinjer angående fusk- och plagiatkontroll vid Karlstads universitet (Åslund 2014).

13

RESULTAT Resultatet i denna litteraturstudie baseras på 11 stycken vetenskapliga artiklar. Av dessa var tio kvantitativa och en kvalitativ. Innehållet delades upp enligt interventionstyp. Tre huvudteman identifierades med ett övergripande fokus på interventioner och egenvård mot diarré relaterat till strålbehandling. Den utvalda informationen markerades som tidigare nämnts genom understrykning och sorterades enligt de tre huvudtemanana. De olika interventioner som framkom var till för att förebygga uppkomsten av diarré eller lindra den om den redan uppstått. Då syftet var att utröna olika interventionsstrategier så innehåller varje resultatpresentation en kort beskrivning av den aktuella artikelns metod. Detta för att lättare kunna identifiera samband mellan studiernas resultat och metoderna som använts för att få fram dessa. Huvudtemana som valdes var Tillskottsbaserade interventioner i form av probiotika som är en levande bakteriekultur som finns i kroppen, i vissa slags livsmedel och i olika tillskott. Bakteriekulturen hjälper tarmen att behålla sin naturliga balans (Ciorba 2012). I detta tema ingår även oralt glutamin som är en aminosyra som kroppen använder som bränsle för att skapa nya celler (Li et al. 2007) vilket kan hjälpa patienten att förebygga och lindra diarré, Egenvårdsbaserade interventioner som exempelvis kostförändringar samt allmän information från sjuksköterska och annan relevant personal som uppmuntrar till egenvård hos patienten. Området Övriga interventioner innefattar praktiska och alternativa interventioner till exempel inkontinensskydd och örtbehandling. För att göra resultatet tydligare och mer tillgängligt för läsaren så har de valda interventionssgrupperna strukturerats upp för att sedan redovisas med hjälp av löpande text och förklarande citat. Huvudtemana presenteras tillsammans med respektive områdes specifika artiklar i Figur 3. TILLSKOTTSBASERADE INTERVENTIONER

• Chitapanarux et al. (2010) • Delia et al. (2007) • Demers et al. (2014)

Rotovnik Kozjek et al. (2011) Vidal-Casariego et al. (2015)

EGENVÅRDSBASERADE INTERVENTIONER

• Abayomi et al. (2009) • Dunberger et al. (2011) • Gami et al. (2003)

Gillespie et al. (2007) Hill et al. (2011) Isenring et al. (2007)

ÖVRIGA INTERVENTIONER

• Dunberger et al. (2011)

Gillespie et al. (2007)

Figur 3. Huvudteman med tillhörande artiklar Tillskottsbaserade interventioner I artiklarna som berör tillskottsbaserade interventioner vid diarré relaterat till strålbehandling återfanns två artiklar om oralt glutamin (Rotovnik Kozjek et al. 2011; Vidal-Casariego et al. 2015) samt tre artiklar om probiotika (Chitapanarux et al. 2010; Delia et al. 2007; Demers et al. 2014).

14

Rotovnik Kozjek et al. (2011) undersökte tillskott av oralt glutamin som intervention vid strålbehandlingsinducerade besvär hos patienter med rektalcancer. Patienterna i fråga delades upp i två grupper. En grupp fick glutamin tre gånger om dagen och den andra gruppen fick ett placebopreparat. Tillskotten gavs under fem veckor. Studiens resultat talade dock ej för att glutamin hade någon lindrande effekt på varken diarré specifikt eller på några andra biverkningar som beskrevs i artikeln. Även Vidal-Casariego et al. (2015) undersökte effekten av glutamin. De kunde se en markant skillnad i resultatet grupperna emellan. Patienterna som tilldelades glutamintillskottet ökade sin avföringsfrekvens från en gång per dag till två gånger per dag, något som inte var väntat då studiens syfte var att använda glutamin som profylax mot diarré. Placebogruppen stannade kvar på en gång per dag. Resultatet pekade också på att gruppen som fick glutamin uppvisade en ökad tarmperistaltik gentemot placebogruppen. 33.3% av tillskottsgruppen och 7.4% av placebogruppen fick en ändrad avföringskonsistens under behandlingen. 16.7% av patienterna i tillskottsgruppen fick diarré som biverkning i jämförelse med 11.1% i placebogruppen. Vid studiens slut påvisades det att en patient i placebogruppen klassades som undernärd. Ingen i gruppen som fick glutamin led av undernäring när studien avslutades (Vidal-Casariego et al. 2015). I studien som genomfördes av Vidal-Casaregio et al. (2015) så delades patienterna upp i två grupper, en som fick glutamin och en som var placebobaserad. Patienterna i den förstnämnda gruppen började intaget av glutamin tre dagar innan behandlingen startade och sedan varje dag fram till behandlingens slut. En tillskottsinriktad artikel som däremot påvisade ett bra utfall utifrån valda interventioner var Chitapanarux et al. (2010). En grupp patienter som var under pågående strålbehandling mot pelvisområdet delades upp i två grupper. Hälften av patienterna fick inta levande bakteriekultur i form av probiotika (lactobacillus acidophilus och bifidobacterium bifidum) medan den andra hälften var placebobaserade. Studiens resultat visade tydligt hur diarréfrekvensen minskade avsevärt hos patienterna som fick bakteriekultur som profylax i jämförelse med de som ingick i placebogruppen (som ej fick inta bakteriekultur). En klar förbättring i avföringskonsistens och en minskning av läkemedelsbehov mot diarré sågs också i den förstnämnda halvan patienter (Chitapanarux et al. 2010). Demers et al. (2014) däremot undersökte enbart probiotikan bifidobacterium bifidums effekt på strålbehandlingsinducerad diarré. I studien påvisades inte någon markant skillnad mellan de tre grupperna (placebo, standdardos probiotika och förhöjd dos probiotika) när det kom till antalet patienter som drabbades av grad 1-3 diarré. Studien slog däremot fast att patienter som hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp innan strålbehandlingen och fick standarddos av probiotika drabbades i mindre utsträckning av grad 4 diarré i jämförelse med de som inte genomgått någon operation. Resultatet kunde alltså inte visa på någon tydlig skillnad mellan de tre patientgrupperna gällande lindring av strålbehandlingsinducerad diarré efter enbart intag av yoghurt förstärkt med bifidobacterium bifidum (Demers et al. 2014). Skillnaden de två studierna emellan var att i Demers et al. (2014) utformades tre grupper; en placebogrupp, en grupp som fick standarddos probiotika och en tredje grupp som fick en förhöjd dos och i Chitapanarux et al. (2010) var det två grupper, en placebobaserad samt en som fick inta probiotika. I Chitapanarux et al. (2010) användes både lactobacillus acidophilus och bifidobacterium bifidum medan Demers et al. (2014) bara använde bifidobacterium bifidum. 15

I en studie gjord av Delia et al. (2007) så användes också den levande bakteriekulturen probiotika. I den studien undersöktes bakterietypen lactobacillus eventuella inverkan på strålbehandlingsinducerad diarré. Hälften av patienterna fick högpotent probitioka kontinuerligt från och med den första dagen i strålbehandlingscykeln till den sista. Den andra hälften patienter var en placebogrupp. I resultatet visade det sig vara en skillnad mellan placebogruppen och de som fick probiotikan. I den sistnämnda gruppen var det nämligen färre som drabbades av diarré som biverkning av strålbehandling än de patienter som ingick i placebogruppen och därmed ej fick någon probiotika (Delia et al. 2007). De tillskottsbaserade interventioner som framkom under litteraturstudiens gång och som hade effekt på diarré orsakad av strålbehandling var alltså främst probiotika, det vill säga levande bakteriekultur i olika former. Tillskott av glutamin oralt tillämpades också men gav ingen lindrande effekt på diarrén. Egenvårdsbaserade interventioner Av de artiklar som hade fokus på egenvårdsbaserade interventioner vid strålbehandlingsinducerad diarré så var en inriktad på fysisk träning samt kostförändringar (Gillespie et al. 2007). Resterande fem hade kostförändringar som central punkt (Abayomi et al. 2009; Dunberger et al. 2011; Gami et al. 2003; Isenring et al. 2007; Hill et al. 2011). Abayomi et al. (2009) undersökte i sin studie hur patienter kan använda kost- och dietförändringar för att lindra gastrointestinala besvär som till exempel diarré. Studien genomfördes genom att kvinnor som genomgått strålbehandling mot pelvisområdet minst tre månader tidigare fick svara på ett formulär. Resultatet visade att lite mer än hälften av patienterna i studien ej gjort några ändringar i sin kosthållning för att försöka lindra biverkningarna från strålbehandlingen de upplevde, där diarré var ett av de största problemen. Studien visade också att ungefär samma antal patienter varken hade fått några kostråd eller någon information kring olika dieter. Ingen tydlig skillnad kunde ses mellan patienterna som ändrat sin kost gentemot de som ej gjort det. Det studien kunde påvisa var att de patienter som genomfört ändringar i sin kosthållning förbrukade mer läkemedel mot diarré och andra biverkningar än gruppen som ej ändrat sin kost (Abayomi et al. 2009). I samma studie säger en av deltagarna så här: „“I find that if I eat something that upsets my bowels I don‟t eat it again. It‟s a case of trial and error” (Abayomi et al. 2009, s.313) En artikel som däremot visar på att egenvårdsbaserade kostförändringar gör skillnad vid strålbehandlingsinducerad diarré är undersökningen gjord av Gami et al. (2003). Studien visar tydligt hur ovanstående citat spelar en stor roll i hur fungerande kostförändringar tas fram av patienterna själva. I studien som genomförde fick 107 patienter som genomgått strålbehandling mot pelvisområdet minst ett år tidigare svara på intervjufrågor angående biverkningar de upplevt av behandlingen. De fick också en förfrågan huruvida de försökt åtgärda biverkningarna och på vilket sätt. Studiens resultat visade att 87 av patienterna upplevde någon form av gastrointestinal biverkan. 60 av patienterna som deltog i studien upplevde diarré eller förstoppning som biverkning efter strålbehandling och av dem så tyckte 53 stycken att det påverkade deras livskvalitet.

16

Ur kostsynpunkt så försökte 55 patienter ändra sina matvanor. Något som gav god effekt mot diarré och andra gastrointestinala besvär hos ett flertal patienter var att utesluta grönsaker (tomat, gurka och sallad) ur dieten. Detta gav resultat för 14 av 15 patienter En annan förändring var att dra ner på intaget av citrusfrukt samt vissa frukter med frön i. Detta gav bara effekt i ett fåtal fall. Att utesluta oljor, fetter (44 patienter), rött kött (41 patienter) och mejeriprodukter (39 patienter) var något som många patienter prövade men som bara hjälpte mot diarrén i cirka hälften av fallen. 12 patienter valde att vända sig till en sjuksköterska för rådgivning angående lindring av symtom och biverkningar, något som gav resultat för hälften av dem (Gami et al. 2003). Aptit är något som ofta blir lidande hos patienter som genomgår eller tidigare genomgått strålbehandling, detta enligt Isenring et al. (2007). De undersöker i sin publikation skillnaden mellan en patientgrupp som fick nutritionsinterventioner enligt riktlinjer i American Dietetic Association Medical Nutrition Therapy Protocol for radiation oncology [ADA MNT] och en grupp som fick ett allmänt nutritionssamtal och tillhörande informationsbroschyr av sjuksköterska för att motverka gastrointestinala biverkningar (bland annat diarré) som uppkommer vid strålbehandling. Enligt studien som genomförde så gav nutritionsbaserade interventioner, dietistsamtal och kostinformation enligt ADA MNT en större andel välnärda patienter gentemot allmän information och generella interventioner från sjuksköterska. Studiens resultat visade alltså på tydliga skillnader i näringsintag grupperna emellan. Nutritionsåtgärderna var effektiva då gastrointestinala symtom och biverkningar såsom diarré hos patienterna minskade i och med att näringsintaget ökade (Isenring et al. 2007). En bidragande faktor till att de två gruppernas resultat skildes åt var att det var fler undernärda patienter i gruppen som fick interventioner enligt ADA MNT än i gruppen som fick det allmänna samtalet och broschyren. Resultatet pekar alltså på att välnärda patienter ej drabbas av gastrointestinala problem i lika stor utsträckning som undernärda patienter. Dunberger et al. (2011) undersökte i sin studie den påfrestning som patienter drabbas av vid diarré som biverkan av strålbehandling. I den aktuella studien så identifierades kvinnor som under åren 1991-2003 genomgått strålbehandling mot pelvisområdet på två olika onkologiska avdelningar i Sverige. Deltagarna i studien pekar på diarré som ett stort problem. De åtgärder som patienterna själva vidtog var minskning av antal måltider per dag och ett aktivt val av föda. Hill et al. (2011) är ytterligare en studie som behandlar kostbaserade interventioner mot strålbehandlingsinducerad diarré och annan gastrointestinal toxicitet. Patienter med gastrointestinal cancer som var aktuella för studien fick under första vecka av strålbehandlingen fylla i ett omfattande formulär för att kartlägga deras gastrointestinala problem, bland annat diarré. I studien sågs en skillnad mellan de patienter som hade ett hälsosamt intag av föda med en balanserad kost gentemot gruppen som klassades som undernärda. Det som uppmärksammades var att de från start redan undernärda förlorade mer vikt och drabbades av fler biverkningar som resultat av strålbehandlingen. De interventioner mot strålbehandlingsinducerad gastrointestinal toxicitet, däribland diarré, som framkom i studien var av nutritionskaraktär. Detta för att undvika undernäring och därmed ytterligare toxicitet. Kopplingen som görs mellan undernäring och fortsatt viktnedgång är att undernärda patienter drabbas av fler biverkningar, exempelvis diarré, som sedan leder till minskat födointag vilket mynnar i fortsatt viktnedgång (Hill et al. 2011).

17

I studien gjord av Gillespie et al. (2007) var mer än 60% av patienterna villiga att träna 30 minuter varje dag för att lindra diarré och andra gastrointestinala biverkningar. Det var dock bara 8% som provat träning på egen hand för att lindra de upplevda besvären. 21% av patienterna prövade alternativa metoder på eget initiativ. 13% av männen och 23% av kvinnorna berättade inte för behandlande läkare om sina problem då de antingen trodde det skulle försvinna med tiden eller att de ansåg att det ej var relevant att ta upp. Gillespie et al. (2007) rekryterade 75 Patienter genom utskick av ett studiespecifikt frågeformulär. De fick först skriva ner vad de förväntade sig av studien. En förhoppning var: “Please stop the daily diarrhoea as it prevents me from leading an active life” 78-year-old female, radiotherapy in 1980 (Gillespie et al. 2007, s.559) De flesta patienter svarade med en förhoppning om att studien skulle hjälpa dem att lindra diarrén och de andra gastrointestinala biverkningarna. Majoriteten av dem var dock skeptiska till att studien skulle kunna återställa deras normala avföringsbalans samt avhjälpa de andra gastrointestinala besvären. Män i genomsnitt visade sig ha fyra gastrointestinala problem medan kvinnor hade sex stycken. Majoriteten av patienterna upplevde att deras problem påverkade deras livskvalitet negativt. Över hälften hos både män och kvinnor var beredda att göra permanenta kostförändringar för att få bukt med diarrén och de andra besvären (Gillespie et al. 2007). Många försökte på egen hand få bukt med sina upplevda problem. 29% av männen ändrade sin diet och hela 73% av kvinnorna. Av de som prövade olika interventioner så var det 40% av männen och 37% av kvinnorna som tyckte att det hade hjälpt, medan 31% av männen och 30% av kvinnorna inte upplevde någon förbättring. Det var större sannolikhet att kvinnor prövade olika interventioner än män (Gillespie et al. 2007). Sammanfattningsvis angående egenvård så har det tydligt visat sig att kostförändringar är i majoritet ur en egenvårdssynpunkt. Specifika förändringar i kost som de aktuella artiklarna kommit fram till för att lindra strålbehandlingsinducerad diarré i vissa fall var att minska intag av grönsaker, citrusfrukt, en del frukter med frön i, fetter och oljor, rött kött samt mejeriprodukter. Övriga kostförändringar som andra artiklar tagit fram hade det översiktliga målet att öka näringsintaget för att lindra diarré och andra gastrointestinala biverkningar. Fysisk träning prövades bara av ett fåtal patienter på egenvårdsbasis. Övriga interventioner I artiklarna som behandlar övriga interventioner så återfanns en som beskriver olika typer av inkontinensskydd som intervention mot strålbehandlingsinducerad diarré (Dunberger et al. 2011) och en annan som påvisar hur och var diarrédrabbade patieter söker hjälp i form av alternativa interventioner och läkarsamtal (Gami et al. 2003). Patienterna som ingick i den tidigare nämnda studien av Dunberger et al. (2011) beskriver att deras hygien försämrades genom diarrén. En upplevelse av att känna sig oren uppstod också. Patienterna i fråga undviker i och med detta helst sociala sammankomster och offentliga tillställningar. I Gillespie et al. (2007) uttryckte sig en av patienterna så här innan studien började: “not always able to join in with activities particularly long walks which I have always been keen to do” 65-year-old male, radiotherapy in 2005 (Gillespie et al. 2007, s.559)

18

I studien gjord av Dunberger et al. (2011) framkom det också att patienter ibland utan förvarning läcker ut diarré när de är vakna vilket resulterar i att kläder fläckas ner och att en odör utsöndras. Undersökningen belyser även hur stor mängd patienter som väljer att använda inkontinensskydd eller annat skyddande material vid diarréproblem. Av de 592 patienter som deltog i studien och hade kvarstående avföringsproblem efter strålbehandling så valde 239 utav dem att använda någon form av inkontinensskydd. De former av inkontinensskydd som användes var till exempel papper, bindor eller trosskydd. I studiens resultat så visade det sig även att faktorer som rökning eller en historia av rökning påverkar patienternas risk att drabbas av diarré (Dunberger et al. 2011). Gami et al. (2003) genomförde som tidigare nämnt en kvalitativ studie med intervjuer som bas där 107 patienter som genomgått strålbehandling minst ett år tidigare blev inbjudna för att svara på intervjufrågor angående biverkningar de upplevt av strålbehandling mot pelvisområdet samt vilka åtgärder de vidtagit för att lindra dessa biverkningar. 60 av patienterna i studien upplevde diarré eller förstoppning som ett problem efter strålbehandlingen. Av dessa så valde 16 patienter alternativa interventioner såsom homeopati, healing eller örtbehandling vilket hjälpte mot diarrén i samtliga fall. 50 patienter som valde att besöka läkare fann detta hjälpsamt. Sammanfattningsvis angående övriga interventionsformer utöver tillskottsbaserade och egenvårdsbaserade sådana som hade effekt på strålbehandlingsinducerad diarré så visade sig de mest framträdande vara olika typer av inkontinensskydd. Alternativa former av interventioner som påvisades tydligt var läkarbesök, homeopati, healing samt örtbehandling.

19

DISKUSSION Litteraturstudiens syfte var att undersöka och beskriva interventionsstrategier som kan användas för att motverka eller lindra strålbehandlingsinducerad diarré hos patienter med cancer i abdomen och pelvisområdet. I studiens resultat framkom tre olika typer av interventioner, lejonparten tillskottsbaserade i form av probiotika och egenvårdsbaserade där patienternas egna interventioner beskrevs samt undervisning av sjuksköterska men också praktiska interventioner som till exempel inkontinensskydd ingick i de valda artiklarnas resultatdel. Ett faktum som visat sig mer och mer är att dessa interventioner bör om möjligt användas ihop för att skapa en så bra tillvaro som möjligt för patienten. Resultatdiskussion Tillskottsbaserade interventioner Chitapanarux et al. (2010) visade på effektiviteten hos de probiotikabaserade tillskotten lactobacillus acidophilus samt bifidobacterium bifidum genom användandet av dessa som profylax mot strålbehandlingsinducerad diarré. Den patientgrupp som fick tillskotten påvisade en tydlig förbättring avseende avföringskonsistens. En av anledningarna till studiens relativt goda resultat kan vara kombinationen av två probiotikasträngar (Chitapanarux et al. 2010) istället för en sträng som användes i Demers et al. (2014) och som inte alls gav något märkbart resultat hos patienterna i fråga om diarré. En studie som använde sig av enbart en probiotikasträng som däremot visade på en tydlig minskning i antalet diarrér hos de berörda patienterna var Delia et al. (2007). Denna probiotikaform var visserligen av högpotent typ vilket kan ha bidragit till att studien kom fram till ett bättre resultat än till exempel Demers et al. (2014). En faktor som kan ha varit bidragande till att Delia et al. (2007) fick relativt goda resultat i sin studie jämnfört med Demers et al. (2014) var att den förstnämnda studiens patienter upplevde svårare biverkningar, i det här fallet diarré, från strålbehandlingen än vad de i den sistnämnda gjorde. Det kan i sin tur ha lett till att interventionerna som Delia et al. (2007) presenterade i sitt reultat blivit missvisande. Detta på grund av att patienter som upplever värre biverkningar svarar bättre på interventioner än patienter som upplever mildare sådana. I studien gjord av Chitapanarux et al. (2010) så analyserades avföringen genom labbprover. Dock så undersöktes inte avföringens egen bakteriekultur vilket kan försvaga studiens resultat då bakteriekulturen i sig kan vara en orsak till diarré. Något som däremot talar för studiens trovärdighet är faktumet att de gjorde en beräkning av antal vita blodkroppar i de berörda patienternas avföring vilket kan användas för att utesluta diarré med infektionsrisk. Detta är till fördel för resultatet då det var diarré relaterat till strålbehandling som skulle undersökas och inte någon annan form av diarré. I studien som Rotovnik Kozjek et al. (2011) genomförde så upplevde varken patientgruppen som fick glutamin eller placebogruppen någon lindring av diarrén de drabbats av under den preoperativa strålbehandlingen. Vidal-Casariego et al. (2015) kom däremot fram till att avföringsfrekvensen ökade och att konsistensen blev sämre hos de patienter som fick glutamintillskott i jämförelse med de som ingick i placebogruppen. Anledningen till att de två studiernas resultat skiljer sig åt så pass mycket kan dels vara att patienterna i Rotovnik Kozjek et al. (2011) strålades i pelvisområdet medan strålningen i Vidal-Caseriego et al. (2015) var fokuserad kring abdomen. Detta faktum kan i sin tur peka på att diarré uppstår i större utsträckning när det abdominala området strålas i jämförelse med när pelvisområdet strålas.

20

För att jämföra resultaten som framgått i artiklarna i denna studie mot de som tagits fram om antiboitika-associerad diarré, så har de artiklarna om antibiotika-associerad diarré kommit fram till ett annat resultat. De artiklarna som togs ut fick ett förbättrat resultat hos de patienterna som ingick i tillskottsgruppen gentemot placebogruppen. I studien gjord av Beausoleil et al. (2007) drabbades sju av 44 patienter i tillskottsgruppen av diarré och 16 av 45 i placebogruppen. Liknande resultat visade Hickson et al. (2007), där sju av 57 drabbades av diarré i tillskottsgruppen och 19 av 56 i placebogruppen. Dessa två studier fick båda en större skillnad mellan de två grupperna än någon av de artiklarna som användes i denna litteraturstudies resultat. Det artiklarna om antibiotika-associerad diarré kunde visa på var att probiotika hjälpte mot diarrén, men i de artiklar som handlar om strålbehandlingsinducerad diarré kunde de inte se någon skillnad mellan tillskottsgrupperna och placebogrupperna, trotts att metoderna är snarlik i artiklarna. Det som framgår av dessa studier gjorda på kosttillskott är att de inte förvärrar tillståndet av diarré, med undantag för Vidal-Casariego et al. (2015), vilket gör det möjligt för sjuksköterskor att prova dessa tillskott på patienter som upplever problem med diarré. Dock så är det problematiskt då de inte är klassade som evidensbaserade, något som gör det svårare att implementera inom sjukvården eftersom interventioner som används helst ska vara evidensbaserade, men forsking kring ämnet pågår (Ciorba 2012). Evidensbaserad omvårdnad innebär omvårdnad som efter forskning och klinisk tillämpning har visat sig vara det bästa sättet att lindra olika ohälsotillstånd med tillhörande symtom och biverkningar. En omvårdnadsintervention är en åtgärd som ej kräver läkarordination (Willman et al. 2011). Egenvårdsbaserade interventioner Isenring et al. (2007) kom fram till att kostinterventioner enligt ADA MNT hade god effekt på de berörda patienternas näringsintag vilket i sin tur minskade de gastrointestinala biverkningar patienterna upplevde efter att ha genomgått strålbehandling. Något som dock kan ha påverkat studiens resultat var att 35% som äntrade studien var undernärda, vilket kan ha mynnat i en missvisande slutsats. Detta på grund av att när patienterna i fråga går in i studien som undernärda så får kostinterventionerna en bättre effekt än om gruppen skulle gått in i studien som välnärda. Då det bara ingick 60 personer i studien så blir 35% en relativt stor siffra i sammanhanget. Forskning visar nämligen på att strålbehandling och viktnedgång hänger ihop, samt att merparten av patienterna som genomgår strålbehandling drabbas av diarré och andra gastrointestinala biverkningar (Isenring et al. 2007). Även i studien som Hill et al. (2011) genomförde så tittar de på sambandet mellan undernäring och strålbehandlingsinducerade biverkningar. Isenring et al. (2007) såg ej någon statistisk skillnad grupperna emellan medan Hill et al. (2011) såg att de patienter som redan var undernärda från start drabbades av fler biverkningar och fortsatte att gå ner i vikt. Detta kan dock enligt Hill et al. (2011) ha berott på den låga patientfrekvensen i den aktuella studien och med det menar de att de inte med säkerhet kan säga att andra studier visar samma resultat. Detta bekräftas av Isenring et al. (2007). Även i studien gjord av Abayomi et al. (2003) kunde de visa på en viktnedgång hos 14.7% av deltagarna. Dock visade en större del (29.5%) av deras deltagare på en viktökning. I VidalCasariego et al. (2015) studie behöll majoriteten sin vikt under behandling. Endast fem stycken gick ner i vikt (tre i tillskottsgruppen och två i placebogruppen). Inte heller i Rotovnik Kozjek et al. (2011) kunde man se någon skillnad mellan grupperna när det kom till viktnedgång. Dock kunde det fastställas att patienterna gick ner i vikt i båda grupperna.

21

Då studiens syfte är interventioner vid strålbehandlingsinducerad diarré och resultatet tydligt pekar på att undernäring är ett stort problem som ökar risken för diarré och andra gastrointestinala biverkningar relaterat till strålbehandling (Hill et al. 2011) så bör undernäring förebyggas innan strålbehandling påbörjas. Problemet kan åtgärdas med relativt enkla medel genom bland annat egenvårdsbaserade interventioner i form av förändringar i diet eller genom att utesluta vissa livsmedel (Isenring et al. 2007). Dessa punkter går att koppla till Orems omvårdnadsteori (2001) om uppmuntran till egenvård. Det finns en tydlig skillnad i hur patienter når välbefinnande efter samtal och rådgivning av sjuksköterska i jämförelse med patienter som bara får en läkarordination och ingen specifik rådgivning. Det som sjuksköterskan eller i vissa fall dietisten gör är att uppmana till egenvård samt ge information om bland annat kost och inkontinensskydd (vid till exempel diarré) samt vad patienterna själva kan tänka på eller prova när de är hemma. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) har sjuksköterskan som uppgift att se patienten som en unik individ och separera denne från sitt sjukdomstillstånd. Detta är på grund av att hela människan ska beaktas, inte bara sjukdomen i sig. Det finns också forskning på att patienter aktivt väljer att hoppa över måltider för att minska antalet diarréer per dag. Det i sin tur leder till en ökad viktminskning och längre återhämtningstid. Andra lösningar patienterna själva provat är att lägga om sin kost (Dunberger et al. 2011). De försöker undvika att äta saker som de märker gör att deras diarréfrekvens ökar. Detta påstående stärks av andra studier där patienterna försöker ändra sin kost för att slippa diarréproblemen. Det är ingen av artiklarna som kan fastslå att en viss typ av föda är bättre än den andra för att få bukt med sina problem, men det de visar på är att det är individbaserat och att vissa saker kan hjälpa för en del, men inte för alla (Dunberger et al. 2011). Att undvika bland annat grönsaker visade sig hjälpa en del av patienterna som ingick i studien som Gami et al. (2003) genomförde. I Abayomi et al. (2009) så undvek en del av patienterna att äta frukt vilket gav effekt hos några. Dessa åtgärder lindrade alltså inte diarréproblemet för alla som provade dem, men det hjälpte för en del. Det visar sig alltså i flertalet studier att patienter väljer att undvika viss föda eller rent av hoppa över måltider för att slippa eller undvika förvärrad diarré. Detta är ett stort problem och det verkar inte som någon har ett riktigt bra svar på det hela, utan råden de berörda patienterna kan få är att pröva sig fram och se vad som fungerar för just den personen. Att patienter är skeptiska till att olika typer av behandling ska hjälpa dem är ett problem när det kommer till att få ett bra resultat då den mentala inställningen kan ha stor genomslagskraft gällande interventionernas effektivitet. Att gå in med ett öppet sinne och inte döma ut interventionerna på förhand är något som ger ett mer rättfärdigat resultat, då placeboeffekten alltså kan spela en roll. Övriga interventioner Artiklarna som behandlar interventioner som ej är kostbaserade visar på att den mentala påfrestningen vid diarré är ett stort problem för de berörda patienterna. I studien gjord av Dunberger et al. (2011) uppmärksammas problemet med fekalt läckage vid sömn men också vid sociala tillställningar och sammankomster. Även den pyskiska upplevelsen av att lida av diarré är påfrestande. Att känna sig oren och rädd för att en olycka kan ske i offentlig miljö eller vid sociala sammankomster kan kännas oerhört ansträngande psykiskt. Det kan upplevas som en trygghet att ha ett inkontinensskydd, då det i vissa fall uppstår en påträngningskänsla väldigt snabbt och en toalett inte alltid finns tillgänglig. 22

Trots att patienterna i Gillespie et al. (2007) fick möjlighet till att prata och träffa en dietist eller läkare var de skeptiska till att detta skulle hjälpa. I Gami et al. (2003) var det bara 12 som provade rådgivning från en dietist eller sjuksköterska och enbart 6 av dem ansåg att råden de fick hjälpte mot deras problem. 16 patienter provade alternativa interventioner i form av homeopati, healing och örtbehandling och samtliga 16 ansåg att detta hjälpte. De belyste även i sin diskussion problemet med att patienterna hellre frågade om huruvida deras cancer blivit bättre än att uppmärksamma behandlande personal om biverkningar som uppstått efter senaste strålbehandlingen. Patienterna säger dock att de inte uppmärksammar problemen då de inte upplevde att de fick någon hjälp med deras biverkningar även om de nämnde dessa (Gami et al. 2003). Detta gör det svårt att bedriva en effektiv omvårdnad då problemet inte når den behandlande personalen. Detta problem är något som behandlande personal måste vara uppmärksamma på och uppmana patienterna till att prata om problem som uppstår genom att ställa frågor om patientens allmäntillstånd och förklara för dem vilka som är de vanligaste biverkningarna och vilken hjälp som finns att få. De alternativa interventionerna (homeopati, healing och örtbehandling) togs upp för att påvisa svårigheten med att finna effektiva interventioner som fungerar vid strålbehandlingsinducerad diarré och hur tillståndet ter sig från person till person vilket vidare styrker hur viktigt det är att inkludera olika sorts interventioner och inte bara inom omvårdnad. Metoddiskussion Litteraturstudien är strukturerad enligt en niostegsmodell från Polit och Beck (2012), översatt och tolkad efter bästa förmåga. Då litteraturstudiens syfte utgår ifrån interventioner vid strålbehandlingsinducerad diarré vid cancer i abdomen och pelvis så valdes databaser och sökord för att få en så bred och heltäckande sökning som möjligt. Detta på grund av de många cancerformer, olika kostscheman och kosttillskott samt interventionsstrategier som syftet för med sig.Databaserna som valdes ut till studien var CINAHL som har fokus på omvårdnad samt PubMed som är mer medicinskt inriktad men som även har inslag av omvårdnad (Forsberg & Wengström 2008). Valet av två databaser uppbyggda på olika sätt skapar en bredd i sökningen som ej är möjlig vid användandet av en enskild databas. Grundsökningen genomfördes 150828 med en efterföljande sökning 151003 för att kontrollera om några nya artiklar relevanta för litteraturstudiens syfte tillkommit i de berörda databaserna. Då detta ej gav något så valdes fyra artiklar ut genom en så kallad manuell sökning baserad i tidigare artiklars referenslistor. Databassökningen gav till en början en stor mängd träffar vilket fick som följd att sökorden sågs över för att få ett smalare sökresultat. Problemet som då uppstod var att området blev alldeles för avgränsat, vilket resulterade i att artiklar som då ansågs applicerbara på studiens resultat ej gick att använda eftersom en stor del av dessa var revieweller utvecklingsartiklar. Detta ledde till att sökningen gjordes om med en större bredd av cancerformer, då fokus i studien ligger på strålningslokalisation (abdomen och pelvis) och inte cancerformerna i sig. Cancerformerna i fråga kombinerades sedan med den booleska termen OR för att få mer kompakta tabeller och därmed mer lättöverskådligt sökresultat. Anledningen till att uppdelningen av cancerformer ser ut som den gör var för att om en blocksökning med alla cancerformer skulle gjorts så skulle detta ha lett till ett för stort antal träffar vilket i sin tur ej främjar en lika effektiv databearbetning.

23

Angående inklusions- och exklusionskriterierna som ligger till grund för artikelurvalet så sållades artiklar som ej var på svenska, norska eller engelska bort, detta för att enligt bästa förmåga försöka undvika felöversättningar av språk som ej bemästras. Ytterligare en diskussionspunkt som behandlar inkludering och exkludering är att artiklar som berör anhörigperspektiv valdes bort. Detta kunde, vid inkludering, ha lett till intressanta resultat gällande patientens samspel med sina anhöriga och hur problemet strålbehandlingsrelaterad diarré hanteras i en familjemiljö. Trots det så valdes anhörigperspektivet bort då litteraturstudiens resultat handlar om interventioner och inte om patientens upplevelse. Ett tidsintervall för artiklar som valdes ut till litteraturstudien var en nödvändighet för att få uppdaterad information gällande ämnena cancer, strålbehandling och interventioner. Till en början sattes gränsen på 10 år men då artiklarna ej räckte till i den intervallen så sattes 15 år som gräns istället, även fast utdaterad forskning riskerar att komma med. Intervallen i sig kan också leda till att ännu äldre forskning relevant för studiens syfte faller bort. Emellertid så är fördelarna med nya och uppdaterade forskningsresultat omfattande, vilket gör det tämligen enkelt att exkludera de äldre artiklarna. Litteraturstudiens introduktion är byggd på reviewartiklar, Socialstyrelsens publikationer samt primärkällor som tagits från resultatartiklarnas introduktion vilket ledde till att de ibland blev äldre än 15 år. Då det är introduktion och inte resultat det gäller så behölls dessa referenser då informationen i fråga är fortsatt relevant. Detta är anledningen till att äldre artiklar använts i studiens introduktion. Anledningen till att Socialstyrelsens publikationer valdes som referens var att de redovisar siffror i Sverige och då litteraturstudien skrevs i Sverige ansågs detta relevant för att få en inblick i en del av problemområdet samt för att se hur många som potentiellt kan behöva strålbehandling. I Urval 1 så lästes artiklarnas titel och sammanfattning. Denna ytliga läsning kan betyda att värdefull information som finns i den berörda artikeln sållas på grund av att sammanfattningen ej beskriver alla artikelns aspekter. I Urval 2 så jämfördes litteraturstudiens syfte med de aktuella artiklarnas resultat vilket ledde till att en stor del reviewartiklar sållades bort då de är sammanfattningar av tidigare forskning och ej innehåller nya vetenskapliga undersökningar. Ett par av dessa användes i litteraturstudiens introduktionsdel då de ofta innehåller mycket information. I Urval 3 så användes Northern nurses federdations (2003) mall för att sålla bort en artikel som ej var etiskt korrekt. Artikeln i fråga var mycket informativ men då den föll på etik så valdes den bort helt och hållet från studien. Ytterligare sex artiklar föll bort då dessa artiklars studieresultat ej gick att applicera på den berörda litteraturstudien. Detta var olyckligt då de sex nämnda artiklarna såg mycket lovande ut ur ett omvårdnadsperspektiv till en början, men som i slutändan ej räckte till. Anledningen till att de valdes bort trots att inklusionskriterierna stämde var på grund av att de innehöll förslag på interventioner i diskussionsdelen men ej i resultatdelen. Istället valdes som tidigare nämnt tre stycken andra studier ut från referenslistorna i artiklar som fallit bort tidigare i urvalsprocessen och en via mejlkontakt med en av författarna till en redan utvald artikel. Ytterligare manuella sökningar utfördes på detta sätt men gav ej något då de flesta artikelförfattarna inom området strålningsinducerad diarré använde samma grundmaterial.

24

Då artiklarna bearbetades gemensamt och individuellt i alla steg av urvalsprocessen så minimerades risken för feltolkningar och missuppfattningar vilket borgar för ett starkt studieresultat. En svaghet som dock visade sig efterhand var faktumet att enbart en av de utvalda resultatartiklarna var publicerade i en omvårdnadsbaserad tidsskrift. Detta kan ha lett till att resultatet i litteraturstudien ej är optimalt ur ett omvårdnadsperspektiv, men då studiens syfte är interventioner vid strålbehandlingsinducerad diarré och artiklarna i fråga innehåller sådana så behölls de, trots att de ej var tagna från tidsskrifter inriktade på omvårdnad. Artiklarna som valdes ut till studien var ur ett globalt perspektiv mycket fördelaktiga då undersökningarna genomförts i en rad olika länder, hela åtta stycken. De nationer som ingick efter Urval 3 var; Thailand, Italien, Kanada, USA, Sverige, Australien, Storbritannien, Slovenien och Spanien. Fördelen med detta breda spektrum av länder är att interventionsstrategierna som framkommer i studien blir replikerbara både i Sverige och i andra delar av världen (vid översättning från svenska). En annan intressant aspekt som kan diskuteras gällande länder är de olika sjukvårdssystem som finns världen över och huruvida interventioner kan användas över nationsgränser. En intervention framtagen i Sverige kanske inte alls fungerar praktiskt i några av de andra länderna då vissa av dem har mindre socioekonomiska resurser än till exempel Sverige. Detta faktum talar emot ett resultat grundat på artiklar från vissa delar av världen då applicerbarheten hos de framtagna interventionerna inte är optimal, men fördelarna med en internationell artikelmatris kan emellertid ej förringas och bör absolut övervägas då det bidrar till ett brett och mångfacetterat studieresultat trots ovan nämnd problematik. 11 vetenskapliga artiklar återstod efter Urval 3. Tio artiklar granskades enligt mallen Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och en artikel granskades enligt mallen Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report, båda tagna från Polit och Beck (2012). Granskningsinstrument från Forsberg och Wengström (2008) övervägdes också men i och med Polit och Becks (2012) mer utförliga mallar så valdes de istället. I och med användningen av dessa instrument för kvalitetsgranskning så minimeras risken för att artiklar som ej går att koppla samman med studiens syfte tar sig vidare i skrivprocessen. Då litteraturstudien i fråga innehåller både kvantitativa och kvalitativa artiklar skapades ett komplett resultat som innehåller både ett översiktsperspektiv taget från de kvantitativa artiklarna samt ett djup som bara kvalitativa artiklar kan ge, även fast fler av de sistnämnda kunde ha varit till fördel för studiens resultat. De två artiklar innehållande enterit (Abayomi et al. 2009;Vidal-Casariego et al. 2015) som användes i studiens resultat och diskussion behölls eftersom sjukdomstillståndet i fråga har diarré som ett av sina mest framträdande symtom och liksom diarrén som är fokus i studien så är denna typ av enterit också en biverkan av strålbehandling. Dessutom så har de berörda artiklarna förslag på interventioner mot diarré vilket är ännu en orsak till att behålla dem i litteraturstudiens resultat och diskussion. Även fast de utvalda artiklarnas resultat delades in i tre olika interventionsteman; tillskottsbaserade interventioner, egenvårdsbaserade interventioner och övriga interventioner för att få en så komplett bild som möjligt av vilka interventionsalternativ som fanns att tillgå så betyder ej detta att de aktuella temana inte kunde ha strukturerats upp på något annat sätt.

25

Studiens syfte var först omvårdnadsinterventioner vid diarré men då materialet visade sig vara mer inriktat på interventioner i stort och inte nödvändigtvis omvårdnad så skiftades fokus mer mot interventioner i stort vilket gav ett bredare spektrum i resultatet i och med de egenvårdsbaserade interventionerna samtidigt som de alternativa interventionerna behölls. Till en början så delades de artiklar som ej var kostbaserade upp i psykiska och fysiska interventioner för att skapa ett så brett resultat som möjligt men då dessa teman ej bedömdes tillräckligt omfattande så slogs de istället ihop till en i form av temat övriga interventioner. Även avsnittet egenvårdsbaserade interventioner tillkom sent i processen. Detta för att kunna implementera patienters egna interventioner och undervisning från sjuksköterska som kopplades till Orems (2001) omvårdnadsteori om egenvård. För att få en bredare ingång i introduktionen gällande interventioner så söktes två artiklar som behandlade åtgärder mot ej strålbehandlingsinducerad diarré fram. Detta gav mer förståelse för problematiken kring diarré i stort och insikt i att det finns ett flertal typer av tillståndet och att de reagerar olika på olika typer av interventioner Klinisk betydelse Litteraturstudien har visat att diarré orsakad av strålbehandling är ett stort problem både i Sverige och i övriga världen. De olika temagrupperna som framkommit går in i varandra och kan därmed användas för att skapa ett interventionspaket med både kostschema, tillskott, utbildning som uppmuntrar till egenvård samt inkontinensskydd. Att patienterna som drabbas av strålbehandlingsrelaterad diarré har det jobbigt både psykiskt och fysiskt är tydligt i forskningen. Därför är det av stor vikt att sjuksköterskor och annan vårdpersonal är medvetna om detta. Det är ett problem som gärna inte tas upp av patienterna själva då de tror att det kommer gå över med tiden, men det gör det inte alltid. Patienterna måste få information om detta och vilken typ av hjälp det finns att få. Att vara medveten om problem och dess eventuella lösningar underlättar för både patienten och vårdpersonalen och man kan tillsammans lägga upp en plan för hur det ska hanteras om det uppstår, detta gäller de flesta ohälsotillstånd och inte bara diarré. Förslag till fortsatt forskning Vid litteraturstudiens avslutande så hade tre temagrupper mot diarré identifierats och undersökts på djupet. Det finns en markant skillnad i andel forskning kring kostbaserade interventioner i jämförelse med övriga interventioner som inte alls har en lika omfattande vetenskaplig databank att falla tillbaka på. Det tredje temat som ingick i resultatet var egenvård vilket bör kunna kombineras med förslag på interventioner från sjuksköterska. Detta för att kunna lindra diarré hos ett större antal patienter. Något det skulle behövas mer forskning kring ur kostaspekten är interventioner mot canceroch strålningsinducerad undernäring då det i studien framkommit hur stor skillnad det är i diarréfrekvensen och andra gastrointestinala besvär hos välnärda strålbehandlade patienter gentemot undernärda sådana. Genom att ta fram interventioner som bevisligen ökar näringsintag samt att grundligare undersöka vilka livsmedel som bör uteslutas för att lindra inte bara strålbehandlingsinducerad diarré utan även andra liknande besvär kan komma att spela en betydande roll i framtiden.

26

En kombination av olika interventioner kan med tiden skapa en komplett lösning för att få bukt med problemet vid dess källa. Svårigheten ligger i att försöka kombinera interventioner med sjuksköterskans kompetens och patienters unika förutsättningar samt ge förslag på eventuella alternativa interventioner för att skapa en så bra tillvaro som möjligt för den drabbade, något som det fortfarande finns begränsad forskning kring. Slutsats Slutsatserna som går att dra från denna litteraturstudie är flera. Strålningsinducerad diarré är ett välkänt fenomen. Trots detta är bristen på effektiva och evidensbaserade omvårdnadsinterventioner stor. Det som har belysts i denna litteraturstudie är att patienterna i de flesta fall prövar sig fram i form av egenvård till något som lindrar just deras besvär av diarré. Forskningen kring probiotika och glutamin fortsätter och fokus ligger på att försöka hindra diarrén från att uppstå och inte motverka den när den redan har uppstått. Trots den växande forskningen inom områdena så fortsätter resultaten att inte visa på någon tydlig skillnad mellan interventionsgrupperna och placebogrupperna vilket gör det svårt att se ett mönster. Andra former av interventioner som är mer inriktade på att behandla diarré när det redan har uppstått har visat sig handla mer om individuella förutsättningar, om en vilja att ändra sina vanor och om fysisk hälsa. Faktumet att diarré påverkar patienter psykiskt såväl som fysiskt är också tydligt. Att patienter väljer att hoppa över måltider för att undvika diarré och att de genom detta går ner i vikt vilket i sin tur kan leda till ytterligare diarréer har studien tydligt bevisat. Forskningen måste fortsätta på området då strålbehandlingsinducerad diarré är ett högst påtagligt besvär. Såvida inte en annan form av fungerande cancerbehandling framträder så kommer strålbehandling att fortsätta vara en av de främsta behandlingsmetoderna och diarrén relaterat till detta kommer att fortsätta vara ett problem.

27

REFERENSER *Abayomi, J C., Kirwan, J & Hackett, A F (2009). Coping mechanisms used by women in an attempt to avoid symptoms of chronic radiation enteritis. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 22. 310-316. Adams, L. (2009). Managing side effects in radiation therapy patients. Radiation Therapist, 18 (2), 109-123. American Cancer Society (2014). Evolution of cancer treatments: Radiation. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/thehistoryofcancer/the-history-ofcancer-cancer-treatment-radiation [2015-10-06] Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Beausoleil, M., Fortier, N., Guenette, S., L’Ecuyer, A., Savoie, M., Franco, M., Lachaine, J. & Weiss, K. (2007). Effect of a fermented milk combining lactobacillus acidophilus Cl1285 and lactobacillus casei in the prevention of antibiotic-associated diarrhea: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Cancadian Journal of Gastroenterology & Hepatology. 12 (11). 723-736. Burke, C. & Sikora, K. (1993). Complementary and conventional cancer care: the intergration of thwo cultures. Clinical Oncology. 5 (4). 220-227 *Chitapanarux, I., Chitapanarux, T., Traisathit, P., Kudumpee, S., Tharavichitkul, E & Lorvidhaya, V. (2010). Randomized controlled trial of live lactobacillus acidophilus plus bifidobacterium in prophylaxis of diarrhea during radiotherapy in cervical cancer patients. Radiation Oncology. 5 (31). Ciorba, M A. (2012). A Gastroenterologist's Guide to Probiotics. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 10 (9). 960-968. *Delia, P., Sansotta, G., Donato, V., Frosina, P., Messina, G., De Renzis, C & Famularo, G. (2007). Use of probiotics for prevention of radiation-induced diarrhea. World Journal of Gastroenterology. 13 (6). 912-915. *Demers, M., Dagnault, A & Desjardins, J. (2014). A randomized double-blind controlled trial: Impact of probiotics on diarrhea in patients treated with pelvic radiation. Clinical Nutrition. 33 (5). 761-767. Dunberger, G., Lind, H., Steineck, G., Waldenström, A-C., Nyberg, T & Al-Abany, M. (2010). Self-reported symptoms of faecal incontinence among long-term gynaecological cancer survivors and population-based controls. European Journal of Cancer. 46 (3). 606615. *Dunberger, G., Lind, H., Steineck, G., Waldenström, A-C., Onelöv, E & Åvall-Lundqvist, E. (2011). Loose stools lead to fecal incontinence among gynecological cancer survivors. Acta Oncologica. 50 (2). 233-242. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.

28

*Gami, B., Harrington, K., Blake, P., Dearnaley, D., Tait, D & Davies, J (2003). How patients manage gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy. Aliment Pharmacology Therapeutics. 18 (19). 987-994. *Gillespie, C., Goode, C., Hackett, C. & Andreyev, H J N. (2007). The clinical needs of patients with chronic gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 26 (4). 555-563. Herman, J M., Narang, A K., Griffith, K A., Zalupski, M M., Reese, J B., Gearhart, S L., Azad, N S., Chan, J., Olsen, L., Efron, J E., Lawrence, T S & Ben-Josef, E (2013). The Quality-of-Life Effects of Neoadjuvant Chemoradiation in Locally Advanced Rectal Cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology and Physics. 85 (1). E15-E19. Hickson, M., D’Souza, A L., Muthu, N., Rogers, T R., Want, S., Rajkumar, C. & Bulpitt, C J. (2007). Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ. Jul 14; 335(7610): 80. *Hill, A., Kiss, N., Hodgson, B., Crowe, TC & Walsh, A D. (2011). Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes in gastrointestinal cancer patients. Clinical Nutrition. 30 (1). 92-98. *Isenring, E A., Bauer, J D & Capra, S. (2007). Nutrition Support using the American Dietetic Association Medical Nutrition Therapy Protocol for Radiation Oncology Patients Improves Dietary Intake Compared with Standard Practice. Journal of the AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. 107. 404-412. Järhult, J. & Offenbartl, K. (2010). Kirugiboken – Vård av patienter med urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Liber AB. Kataria, T. & Kumar, S. (2007). Role of Radiotherapy in Ovarian Cancer. Indian Journal of Medical & Paediatric Oncology. 28 (4). 18-22. Kripp, M., Wieneke, J., Kienle, P., Welzel, G., Brade, J., Horisberger, K., Wenz, F., Post, S., Gencer, D., Hofmann, W K & Hofheinz, R-D. (2012). Intensified neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer - impact on long-term quality of life. Journal of Cancer Surgery. (38). 472-477. Li, P., Yin, Y L., Li, D., Kim, S W & Wu, G. (2007) Amino acids and immune function. British Journal of Nutrition. 98 (2). 237-252. McGough, C., Baldwin, C., Frost, G. & Anreyev, H J N. (2004). Role of nutritional intervention in patients treated with radiotherapy for pelvic malignancy. British Journal of Cancer. 90. 2278-2287. Northern nurse´s federation. (2003). Ethical guidelines for nursing research in the Nordic countries. Oslo: Allservice AS. Orem, D. (2001). Nursing: concepts of practice. S:t Louis: Mosby. Persson, C., Sjödén, P-O. & Glimelius, B. (1999). The Swedish version of the patientgenerated subjectiveglobal assessment of nutritional status: gastrointestinal vs urological cancers. Clinical Nutrition. 18 (2). 71-77.

29

Polit, D. & Beck, C. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. Resbeut, M., Marteu, P., Cowen, D., Richaud, P., Dourdin, S., Dubois, J B., Mere, P. & N’Guyen, T D. (1997). A randomized double blind placebo controlled multicenter study of medalazine for the prevention of acute radiation enteritis. Radiotherapy and Oncology. 44 (1). 59-63. *Rotovnik, Kozjek, N., Kompan, Lidija., Soeters, P., Oblak, I., Mlakar Mastnak, D., Mozina, B., Zadnik, V., Anderluh, F & Velenik, V. (2011). Oral glutamine supplementation during preoperative radiochemotherapy in patients with rectal cancer: A randomised double blinded, placebo controlled pilot study. Clinical Nutrition. (30). 567-570. Shaw, C & Taylor, L. (2009). Treatment-Related Diarrhea in Patients With Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing. 16 (4). 413-417. Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-1051_20051052.pdf [2015-10-26] Socialstyrelsen (2013). Cancerincidens i siffror 2013. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19108/2013-6-5.pdf [201509-01] Socialstyrelsen (2014). Cancerincidens i Sverige 2013. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19613/2014-12-10.pdf [201509-01]. Trotti, A., Byhardt, R., Stetz, J., Gwede, C., Corn, B., Fu, K., Gunderson, L., McCormick, B., Morris, M., Rich, T., Shipley, W. & Curran, W. (2000). Common toxicity criteria: version 2.0. an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment: impact on radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. 47 (1). 13-47. *Vidal-Casariego, A., Calleja-Fernandez, A., Cano-Rodrıguez, I., Cordido, F & BallesterosPomar, M D. (2015). Effects of oral glutamine during abdominal radiotherapy on chronic radiation enteritis: A randomized controlled trial. Nutrition. 31. 200-204. Willman, A., Stoltz, P & Bahtsevani, C. Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Åslund, A. (2014). Fusk och plagiat. Karlstad: Karlstads Universitet. [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.kau.se/ar-student/mina-studier/tentamen/fusk-och-plagiat [2015-0830]. *Artiklar som ingår i litteraturstudiens resultat.

30

Bilaga 1 - Artikelmatris Författare, årtal & land

Titel & tidskrift

Syfte

Metod

Huvudresultat

Abayomi, J C., Kirwan, J & Hackett, A F

Coping mechanisms used by women in an attempt to avoid symptoms of chronic radiation enteritis

Att utforska diethandledning och ändringar i en kvinnas diet för att se hur det påverkar dem som genomgår strålbehandling.

Kvantitativ, retrospektivstudie. Bedömningsinstrument: Study-specific questionnarie. (Innehållande frågor om gastrointestinala problem och feckalt läckage). Urval: Kvinnor vid Liverpool Women‟s Hospital. Fick en blankett med information och frågeforumläret när de satt och väntade i väntrummet på sin tur. Antingen kunde de fylla i formuläret på plats i ett avskillt rum eller fylla i det hemma och posta det till angiven adress. Totalt 109 patienter påbörjade studien och 95 fullföljde den. Bortfall: 14

De kunde inte påvisa någon större skillnad mellan de som ändrade sin diet eller fick dietistråd gentemot de som inte ändrade sin diet när det kom till lindring av gastrointestinala problem. Dock kunde de se att de som ändrade sin diet hade högre förbrukning av läkemedel mot diarré. Majoriteten av deltagarna påstod sig inte ha ändrat sin diet (55%) och 52% fick inte heller någon information kring diet.

Att kartlägga lactobacillus acidophilus och bifidobacterium bifidums förmåga att reducera strålbehandlingsinduce rad diarré hos patienter med cervixcancer.

Kvantitativ, prospektiv, slumpmässig, placebokontrollerad studie. Bedömningsinstrument: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI CTC) version 2. Patienterna utvärderderades varje vecka med hjälpa av NCI CTC.tillskottet togs två gånger per dag innan måltid, med start sju dagar innan behandling, för att sedan fortsätta med samma dos under hela behandlingen. Patienterna var tvungna att redovisa hur mycket av den tilldelade medicinen de hade förbrukat varje vecka. Urval: Mellan januari 2007 och april 2009 rekryterades 63 patienter. 32 i tillskottsgruppen och 31 i placebogruppen. Urvalet skedde genom inklusion- och exklusionkriterier. Bortfall: 0.

Alla deltagare fick någon grad av diarré, men det visade sig emellertid att de probiotikabehandlade patienterna fick mildare grad av diarré i jämförelse med placebogruppen. Den grupp som gavs tillskottet fick också en förbättrad avföringskosistens. Probiotikagruppn påvisade även ett minskat behov av läkemedel mot diarré.

(2009) Storbritannien

The official journal of the british dietetic association.

Chitapanarux, I., Chitapanarux, T., Traisathit, P., Kudumpee, S., Tharavichitkul, E & Lorvidhaya, V. (2010) Thailand

Randomized controlled trial of live lactobacillus acidophilus plus bifidobacterium in prophylaxis of diarrhea during radiotherapy in cervical cancer patients. Radiation Oncology

1

Författare, årtal & land

Titel & tidskrift

Syfte

Metod

Huvudresultat

Delia, P., Sansotta, G., Donato, V., Frosina, P., Messina, G., De Renzis, C., Famularo, G.

Use of probiotics for prevention of radiationinduced diarrhea.

Att undersöka effektiviteten hos högpotent probiotikabehandling som intervention mot strålbehandlingsinduce rad diarré.

Kvantitativ, prospektiv, slumpmässig, placebokontrollerad studie. Bedömningsinstrument: World Health Organization grading (mäter gastrointestinal toxicitet). Patienterna följdes upp veckovis från och med första strålningsdagen till och med de schemalagda strålningscyklernas avslut och sedan en månad efter detta. Urval: Mellan maj 1999 och december 2005 rekryterades 490 patienter som var schemalagda för postoperativ strålbehandling för antingen rektal-, sigmodeum eller cervixcancer. Totalt 492 patienter fullföljde studien. Bortfall: 8.

Patientgruppen som fick inta probiotika under strålbehandlingen drabbades inte alls av diarré i lika stor utsträckning som patienterna i placebogruppen.

Att utvärdera effekten av bifidobacterium bifidum (probiotika) på måttlig till svår diarré, vid strålbehandling av pelvis.

Kvantitativ studie, prospektiv, slumpmässig, placebokontrollerad studie. Bedömningsinstrument: European Organization for Research and Treatment of cancer (EORTC) och (EORTC-QLQC30). World Health Organization (WHO). National Cancer Institute (NCI version 3.0). Bristol scale. Patienterna fick varje vecka utvärdera sin hälsa med ovanstående instrument, samt återlämna alla medicinflaskor de fått under veckan. Urval: Mellan december 2006 och september 2010 valdes 246 patienter vid L´Hôtel-Dieu de Québecs University Health Center ut slumpmässigt. Uravlet skedde genom inklusion- och exklusionskriterier. Deltagarna delades in i tre grupper; placebogrupp, en grupp med standdardos probitoka och en grupp med förhöjd dos. Totalt 229 fullföljde studien. Bortfall: 17.

De kunde inte finna någon statistisk skillnad mellan de tre grupperna och någon minskning av strålbehandlingsinducerad diarré. En förbättring noterades dock hos de patienter som hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp före behandlingen och som fick en standardos av probiotikan gentemot de patienter som inte hade genomgått kirurgi innan behandling när det kom till grad 4 diarré.

(2007)

World Journal of Gastroenterology

Italien

Demers, M., Dagnault, A & Desjardins, J. (2014) Kanada

A randomized doubleblind controlled trial: Impact of probiotics on diarrhea in patients treated with pelvic radiation. Clinical Nutrition

2

Författare, årtal & land

Titel & tidskrift

Syfte

Metod

Huvudresultat

Dunberger, G., Lind, H., Steineck, G., Waldenström, A-C., Onelöv, E & ÅvallLundqvist, E.

Loose stools lead to fecal incontinence among gynecological cancer survivors.

Att ta reda på huruvida lös avföring kan leda till fekal inkontinens hos patienter som överlevt gynekologisk cancer.

Kvantitativ, prospektiv, longitudinell kohortstudie. Bedömningsinstrument: Study-specific questionnare (innehållande frågor om symtom/biverkningar från buk, pelvis, urinblåsa, könsorgan, bäckenben samt ben. Frågor om dysfunktionell sexualitet, livskvalité, social funktion samt hurvida de hanterade deras gastrointestinala problem, så som diarré, inkluderades också i formuläret). Kvinnor som blev utvalda till studien och gav sitt samtycke fick ett anonymitetskodat formulär postat till sig. Urval: Mellan 1991 och 2003 identifierades 1800 kvinnor som genomgått strålbehandling mot pelvis för någon form av malign gynekologisk tumör. Efter dödsfall och genomgång av exklusionskriterier så återstod 789 i behandlingsgruppen och 486 i kontrollgruppen (som ej genomgått strålbehandling) = Totalt 1275. Totalt 960 kvinnor fullföljde studien. Bortfall: 315. Kvalitativ, retrospektiv, kohortstudie. Bedömningsinstrument: Study-specifik questionnarie. som svarades på genom en intervju (innehållande frågor kring rektala blödningar, feckalt läckage eller inkontinens, rektal eller perineumsmärta, diarré, förstoppning, uppsvullnad, ofullständig tömning, gaser, kramper, illamående och kräkningar) Urval: Mellan juni och september 2002 rekryterades patienter som genomgått strålbehandling minst ett år tidigare vid anal-, rektum-, urinblåse-, prostata- eller gynekologiskcancer. Totalt ingick 107 patienter i studien. Bortfall: 0

Studiens resultat visade att 226 (37%) av studiens 616 kvinnor som överlevt gynekologisk cancer har diarrébesvär minst en gång i veckan. 83% rapporterade problem med trängningar i kombination med fekalt läckage. Vissa patienter som hade dessa bekymmer valde då att hoppa över måltider (13%), lägga om kosten (47%) samt användandet av icke receptbelagda läkemedel (36%) för att lindra diarrébesvären. 239 patienter i studien använde någon form av inkontinensskydd.

Acta Oncologica (2011) Sverige

Gami, B., Harrington, K., Blake, P., Dearnaley, D., Tait, D & Davies, J

How patients manage gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy

(2003) Storbritannien

Aliment Pharmacology Therapeutics.

Studien ville uppnå tre mål. Första var att fastställa hur många som drabbades av gastrointestinala toxiciteter och hur det påverkade deras livskvalitet. Det andra var att se vilken typer av hjälp de fick, antingen ortodox eller komplimentär. Samt det tredje var att se hur många som manipulerade sin diet för att motverka toxiciteten.

Studien visade på att 87 av patienterna fick någon form av gastrointestinal biverkan. 60 patienter drabbades av diarré som biverkan på strålbehandlingen. 12 patienter valde att söka hjälp hos en sjuksköterska. 6 av dem tyckte det hjälpte. 16 patienter fann att alternativa interventioner lindrat biverkningarna och 50 ansåg att det hjälpte när de fick hjälp av en läkare. 55 patienter försökte ändra sina dietvanor. Fetter och oljor, rött kött och mejeriprodukter var det vanligaste som uteslöts från patienternas diet och hjälpte i hälften av fallen. Att undvika tomat, gurka och sallad gav resultat hos 14 av 15 patienter. 8 av 20 deltagare ansåg att det hälpt att undvika citrusfrukter.

3

Författare, årtal & land

Titel & tidskrift

Syfte

Metod

Huvudresultat

Gillespie, C., Goode, C., Hackett, C. & Andreyev, H J N.

The clinical needs of patients with chronic gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy.

Att undersöka gastrointestinala problem från dag till dag, hos patienter som genomgått strålbehandling mot pelvis.

Kvantitativ, prospektiv, beskrivandestudie. Bedömningsinstrument: Study-specifik questionnarie. (Bestående av 24 frågor och möjligheten att svara i fritext). Urval: Studien pågick mellan april 2005 till juli 2006. Frågeformuläret skickades ut till 100st patientern som mötte inklusionskriterierna. 76st svarade på formuläret och skickade tillbaka och 75 av dem gick att använda till resultatet. Bortfall: 25.

Att faställa huruvida nutritionsstatus vid början av en en strålbehandling eller förändringar i nutritionsstatus under behandlingsförloppet är sammankopplade med behandlingstoxsisitet och påverkan hos patienter med gastrointestinal cancer.

Kvantitativ, prospektiv-/retrospektivstudie. Bedömningsinstrument: Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Upper or Lower GI Radiation Therapy Acute Toxicity Scoring Tool. Data samalades in från en databas innehållande patienter med gastrointestinal cancer som genomgått strålbehandling mellan november 2008 och mars 2009 (Retrospektiv). Samt patienter som genomgått strålbehandling mellan mars och juni 2009 vart inbjudna till studien vid sitt första besök (Prospektiv). Urval: De patienter som ingick i den prospektiva delen i studien fick gradera sig efter ovanämnda skalor varje vecka. För att sedan jämnföras med de som blivit uttagna via databasen. Totalt antal deltagare i studien var 73st. Bortfall: 0.

Män i genomsnitt visade sig ha fyra gastrointestinala problem medan kvinnor hade sex stycken. Majoriteten av patienterna upplevde deras problem påverkade deras livskvalitet negativt. Över hälften hos både män och kvinnor var beredda att lägga om deras diet permanent för att få bukt med problemen och mer än 60% var villiga att träna 30 minuter varje dag, för att hjälpa mot symtomen. 13% av männen och 23% av kvinnorna berättade inte för behandlande läkare om sina problem, då de antingen trodde de skulle försvinna med tiden eller att det inte var relevant att ta upp. Många försökte på egen hand få bukt med sina problem. 29% av männen ändrade sin diet och hela 73% av kvinnorna. 21% provade alternativa metoder och 8% provade träning. Det var större sannolikhet att kvinnor prövade olika interventioner än män. Innan behandlingen påbörjades ansågs 63.6% av deltagarna som välnärda och resterande som undernärda enligt PG-SGA. Efter behandlingen hade de bytt plats, 63.6% ansågs som undernärda. Interventioner som framkom var kostbaserade interventioner för att främja välnäring och därmed minska risken för gastrointestinala biverkningar. De kunde se en skillnad mellan de som ansågs välnärda och de undernärda när det kom till strålbehandlingsrelaterad diarré och andra biverkningar.

(2007) Storbritannien.

Alimentary Pharmacology and Therapeutics.

Hill, A., Kiss, N., Hodgson, B., Crowe, TC & Walsh, AD.

Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes in gastrointestinal cancer patients.

(2011) Australien

Clinical Nutrition

4

Författare, årtal & land

Titel & tidskrift

Syfte

Metod

Huvudresultat

Isenring, E A., Bauer, J D & Capra, S.

Nutrition Support using the American Dietetic Association Medical Nutrition Therapy Protocol for Radiation Oncology Patients Improves Dietary Intake Compared with Standard Practice.

Att utröna nutrionsbaserade interventioners (enligt ADA MNT) effekt gentemot generella riktlinjer gällande födointag och gastrointestinala besvär hos patienter som genomgår strålbehandling.

Kvantitativ, prospektiv, slumpmässig kontrollstudie. Bedömningsinstrument: Model 300 GS. Stadiometer. Patient Generated-Subjective Global Assessments (PGSGA). European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 (Version 3). Patienterna fick fylla i bedömningsformulären efter deras behandling avslutats. Urval: De som valdes ut för att närvara i studien var patienter på ett privat cancerbehandlingscenter i Australien som fått minst tjugo cyklers strålbehandling under en tolvmånadersperiod. Totalt 60 patienter deltog i studien. Bortfall: 4.

Patientgruppen som tog del av kostinterventionerna (enligt ADA MNT) hade ett högre intag av både energirik kost samt proteiner vilket lindrar diarré och andra gastrointestinala biverkningar gentemot patienterna i gruppen som tog del av de generella riktlinjerna angående kost. Den förstnämnda gruppen patienter bedömdes som mer välnärd än den sista. Detta enligt PG-SGA-instrumentet.

Att ta reda på huruvida oralt tillskott av glutamin kan minska den metabola stressen och öka gastrointestinalt välmående hos patienter som genomgår preoperativ strål/cytostatikabehandling mot rektal cancer.

Kvantitativ, dubbelblind, placebokontrollerad pilotstudie. Bedömningsinstrument: Nutritional Risk Screening (NRS), Study-specific questionnare (På rekommendation av National Cancer Institute) Före och efter behandlingen fick patieterna fylla i formulären. Urval: Slutna kuvert delades ut till de patienterna som uppfyllde studiens kriterier. Studien påbörjades i maj 2008 och fortlöpte till mars 2009. 41 patienter påbörjade studien och totalt 33 genomförde den. Bortfall: 8.

Studiens resultat kunde ej visa på någon markant skillnad mellan gruppen som fick glutamin och placebogruppen när det kom till minskad uppkomst av diarré under behandlingen.

(2007) Australien

Journal of the AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION

Rotovnik, Kozjek, N., Kompan, Lidija., Soeters, P., Oblak, I., Mlakar Mastnak, D., Mozina, B., Zadnik, V., Anderluh, F & Velenik, V. (2011) Slovenien

Oral glutamine supplementation during preoperative radiochemotherapy in patients with rectal cancer: A randomised double blinded, placebo controlled pilot study. Clinical Nutrition

5

Författare, årtal & land

Titel & tidskrift

Syfte

Metod

Huvudresultat

Vidal-Casariego, A., Calleja-Fernandez, A., Cano-Rodrıguez, I., Cordido, F & BallesterosPomar, M D.

Effects of oral glutamine during abdominal radiotherapy on chronic radiation enteritis: A randomized controlled trial

Att testa effektiviteten av oralt glutamin i förebyggande syfte vid kronisk strålningsinducerad enterit (magtarminflammation).

Kvantitativ, retrospektiv, placebobaserad, slumpmässig kontrollstudie. Bedömningsinstrument: Avföringskonsistens och utseende samt intestinala toxiciteter, en gradingsskala från 1-5. Enligt riktlinjer från Radio Therapy Oncology Group (RTOG). Subjective Global Assesment (SGA). Body Mass Index (BMI). Dynamo Meter. Fat-free mass (FFM). Urval: 69 patienter rekryterades till studien. De började tre dagar innan behandlingen att ta tillskottet och sedan varje dag under behandlingsperioden. Det utvärderades under ett år med hjälp av frågeformulären. Totalt 57 patienter fullföljde studien. Bortfall: 12

Gruppen som fick glutamin ökade sin avföringsfrekvens från en gång/dag till två gånger/dag, något som inte var väntat då glutaminet var tänkt att minska biverkningarna, medan placebogruppen stannade kvar på en gång/dag. De kunde också se att gruppen som fick glutamin fick en ökad tarmperstaltik gentemot placebogruppen. 33.3% av tillskottsgruppen och 7.4% i placebogruppen fick ändrad avföringskonsistens under behandlingen. 16.7% i tillskottsgruppen fick diarré som biverkan gentemot 11.1% i placebogruppen. Det var bara en i placebogruppen och ingen i tillskottsgruppe som kunde klassas som undernärd vid studiens slut.

(2015) Nutrition Spanien

6