Item 284 : Les troubles de la conduction intra

Item 284 : Les troubles de la conduction intra cardiaque Introduction Les troubles de la conduction peuvent être présents aux différents étages de la conduction cardiaque : -sino-auriculaire -auriculaire -auriculo-ventriculaire : nœud auriculo-ventriculaire faisceau de His et ses branches -ventriculaire A chaque étage, les troubles de conduction ont des étiologies, une clinique et un traitement propre, c’est pourquoi nous allons les présenter successivement.

I- Physiologie et définition Représentation schématique du tissu nodal intra-cardiaque

Faisceau de Bachmann Nœud sinusal Voies internodales Antérieure Moyenne Postérieure

Nœud auriculo-ventriculaire Tronc du faisceau de His Branche gauche (faisceau de His) Hémibranche antérieure Hémibranche postérieure

Branche droite (faisceau de His) Purkinje

1

1 2 3 0 4

INa ICa,L ICa,T Ech

Ito1 Ito2 IKr IKs IKur Ikp ou ICl IK1 If Activité électrique normale du coeur

Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à un ralentissement ou un blocage des voies de conduction. Il existe plusieurs types de troubles de conduction : les blocs sino auriculaires (BSA), les blocs auriculaires, les blocs auriculo-ventriculaires (BAV), les blocs de branches (BBD ou BBG) et les hémi blocs (atteinte de chacune des hémi branches de la branche gauche du faisceau de His) ; lorsque l’un de ces hémi blocs s’associe à un BBD, on parle de bloc bi fasciculaire, voire de bloc tri fasciculaire s’il existe de plus un BAV associé.

II- Méthodes d’exploration 1. L’ECG standard La fréquence, L’onde P (durée, axe) (R, dans les dérivations précordiales droites, surtout V1. 3. Onde S large et empâtée (durée >0,04 seconde ou S >R) dans les dérivations I et V6, parfois aussi en V5. 4. Retard de la déflexion intrinsécoïde > 0,05 seconde dans les précordiales droites (surtout V1).

N.B.: la déflexion intrinsécoïde est le temps entre le début du QRS et la modification de la pente.

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5. Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée dans les précordiales droites V1 et V2 et parfois segment ST légèrement sous dénivelé.

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Anomalies de la branche gauche a. Bloc de branche gauche complet • • • • • •

1. Durée de QRS > 0,12 seconde; 2. Onde R élargie et crochetée : aspect en M dans les dérivations V5-V6 et IaVL; 3. Absence habituelle des ondes q et s dans les mêmes dérivations; 4. Retard d'apparition de la déflexion intrinsécoïde (>0,05 seconde) en V5-V6; 5. Onde S profonde et large avec aspect QS ou rS dans les précordiales droites, déplacement vers la gauche de la zone de transition; 6. Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée et parfois léger sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales gauches et les dérivations I, aVL, onde T positive et segment ST légèrement surélevé dans les précordiales droites.

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b. Hémibloc antérieur gauche • • • •

1. Déviation axiale gauche supérieure : QRS au delà de -30º; pour d'autres auteurs au delà de -45º (de -30ºà -90º); 2. Aspect qR ou R dans les dérivations aVL et I; 3. Aspect rS dans les dérivations inférieures II, III, aVF, ou RS en II et rS en III et aVF; 4. Durée de QRS normale ou légèrement allongée (0,09 à 0,12 seconde).

c. Hémibloc postérieur gauche Beaucoup plus rare que le précédent (car la branche postérieure est plus épaisse et donc plus dure à léser que la branche antérieure). • • •

Déviation axiale droite au-delà de 120° ; Aspect r1, q2, q3 initial, d’où l’aspect S1Q3 ; Absence d’hypertrophie ventriculaire droite.

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Blocs de branche incomplet droit ou gauche Ils ont respectivement les mêmes critères que les blocs complets à l’exception de la durée du QRS qui est de 0.08 à O.12 seconde.

BIBLIOGRAPHIE • • • • • • • •

http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/cardio/troubles_du_rythme(3).htm http://www.besancon-cardio.net/student/cours/37-blocav-ecg.htm http://www.besancon-cardio.net/student/cours/36-blocbran-ecg.htm http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/alpesmed/corpus.htm http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/bro981107R7.html http://www.esculape.com/cardiologie/zz_troublesdurythme-grenoble.html Internat 2004 (KB) Cardiologie vasculaire, B. Besse- J. Lacotte- N. Lellouche, édition Vernazobres-Grego Cours du Pr. Le Marec « Les troubles de la conduction »

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