IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM

LA DDM : EVALUATION ET CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES I.

Définition et généralités I.1

Définition

-

Disproportion entre la dimension des dents et la dimension des maxillaires ;

-

Elle se décrit sous les formes de microdontie te de macrodontie relative. I.2

Classification I.2.1 Par excès ou par défaut I.2.2 En fonction de la localisation (MERRIFIELD) -

Antérieure ;

-

Latérale ;

-

Postérieure.

I.2.3 En fonction de l’étiologie (CHATEAU) 1)

Macrodontie relative typique : denture globalement trop grosse pour des maxillaires normaux ;

2)

Macrodontie à prédominance incisive : l’excès de dimension MD concerne le groupe incisivo-canin ;

3)

Endognathie constitutionnelle : le maxillaire est trop étroit pour une denture normale ;

4)

Brachygnathie relative : la dent la plus distale qui évolue provoque une pression mésiale => DDM.

I.2.4 En fonction de la chronologie (SCHWARTZ)   

Encombrement type I : d’origine génétique ; Encombrement type II : d’origine environnementale (perte prématurée d’une lactéale, conséquence du Lee Way) ; Encombrement type III : -

croissance squelettique tardive => encombrement incisif ;

-

évolution de M3 => encombrement ;

-

augmentation de la tonicité labiale post-pubertaire.

I.2.5 En fonction de la dysmorphose associée -

Basale (cl. I, II et III de BALLARD) ; Alvéolaire (pro- rétro- endo- exo-alvéolies qui aggravent ou masquent la DDM) ;

II.

ETIOLOGIES II.1

1)

Dentaire (inclusion, agénésies, malpositions, …).

Discordance de croissance osseuse et de croissance dentaire (CAUHEPE)

indépendance phylogénique ;

2)

indépendance génétique : pas de relation entre gènes codant pour la dimension maxillaires et la dimension des dents => possibilité de mécanismes d’hérédité croisée ;

3)

indépendance embryologique : origine histologique différente. Apparition asynchrone ;

4)

indépendance ontogénique : -

croissance dentaire dépend de l’hérédité ;

-

II.2

croissance osseuse dépend des fonctions.

-

Rotation mandibulaire antérieure : tendance incisives < à buter sur incisives > => encombrement incisives < ;

-

Rotation mandibulaire postérieure : orientation et/ou éruption plus postérieure des incisives croissance sagittale, croissance transversale ; - Muscles abaisseurs et élévateurs => croissance verticale ; -  La direction de croissance (et la situation) est soumises aux fonctions oro-faciales. II.4

Facteurs environnementaux L’environnement familial, socioculturel, écologique (régime alimentaire, …).

II.5

Facteurs iatrogènes

- Encombrement postérieur crée par FEO ; - Ancrage mal contrôlé ; - Extraction prématurée ; - … III.

Evaluation de la DDM - Elle est qualitative et quantitative ; - Elle repose sur des critères :

III.1

-

Cliniques ;

-

Radiologique ;

-

Céphalométrique.

Evaluation clinique de la DDM

III.1.1

La microdontie relative

- Nombreux diastèmes ; - Dents de petites tailles ; - Dents souvent en rotation (secteurs latéraux) ; - Dès le stade de denture temporaire. III.1.2

La macrodontie relative

III.1.2.1

Signes clinique exobuccaux

- Rapports entre les incisives et les lèvres : pro- retro- bipro – biretro-chéilie, béance labiale, contracture musculaires. III.1.2.2 

Signes endobuccaux

En denture temporaire : 

Insuffisance ou absence de diastèmes dans la région incisivo-canine ;



Signes souvent peu frappants ;



Signes d’appel.



En phase de constitution de denture mixte région postérieure : 

Diastème insuffisant après la chute lactéale ;



M1 évolue en mésioversion dans la face distale de V ;



Expulsion de 2 lactéales à l’éruption d’une définitive.



En phase de constitution de denture mixte région antérieure :

Secteur incisif : 

Incisives occupent la plus grande partie de l’espace inter-canin ;



Evolution des 2 en position ou version linguale ou palatine par rapport à la 1 ;



Incisives en éventail ;



Rhizalyse prématurée des 2 par la 3. (sur ??)

Secteur canin : 

Persistance de III + encombrement incisif + dénudation radiculaire de l'incisive la plus vestibulaire ;



Expulsion unilatérale d’une III + encombrement + réduit + déviation des milieux inter-incisifs ;



Expulsion de 2 III sans encombrement mais diminution ou disparition de l’espace nécessaire aux 3.



En denture mixte stable : 

Les 4 incisives occupent la place des 3 ;



Chevauchement, rotations, … des 4 incisives = signes de DDM.



En denture adulte jeune : 

Evolution en version ou rotation ;



Inclusion des C ;



Enclavement ;



Encombrement IC ;



Dénudations ;



Facettes d’abrasion ;



SPEE accentuée.



En denture adulte : 

Encombrement de classification III de SCHWARTZ ;



Inclusions, enclavements des M3. III.1.2.3

Signes occlusaux



Déviations des centres ;



Prématurités occlusales ;



Déviation du chemin de fermeture ;



Modifications des rapports sagittaux de cl. II et III ;



Encombrements +/- marqués selon la profondeur de SPEE.

III.1.2.4

DDM et rapports dentaires



Sagittal : Cl. I, II et III : 3 secteurs possibles ;



Vertical : infraclusion, béances, supraclusion (encombrement incisif inclinée en avant et couronne masque apex des 2 ;



Superposition complète des germes des 3 et incisives (mandibule ?) ;



RICKETTS : germes de 3 sur corticale interne de la symphyse.



Secteur latéral : 

Inclinaison antérieure des PM apparaissant incluses ou enclavées ;



Superpositions de germes juxtaposés ;



Superpositions entre germes 5 et racine de M1 ;



Bouquet de germes 3-4-5 ;



Secteur postérieur : 

Réduction de l’espace disponible des M2 et M3 ;



Superposition des germes de M2 sur racine M1 ;



Tables occlusales de M1, M2, M3 en courbe convexe, en arrière ;



Pincement des racines de M1 par couronnes proximales ;



M3 située en projection de la branche montante. III.2.1.2



Qualitatif

Quantitatif

Analyse du sens vertical : + FMA est augmenté + rotation postérieure => + l’espace osseux disponible sera restreint ;



Alpha et bêta de BOUVET : si diminue => présomption de DDM par excès ;



Evaluation de RICKETTS : 

[face distale de M1> - plan ptérygoïdien vertical] : DDM post. si = âge patient + 3mm ;



[Xi – face distale de M2] > 26mm => pas de DDM post ;



[Xi – face distale de M2] < 20mm => présomption d’inclusion de M3 par DDM post. III.2.2

Latéral oblique de 25°

- Détermination de la DDM post. (surtout M3) : CROCQUET. III.2.3 -

Latéral oblique 18° et 25° de roulis

Image Mlr est sans déformation => estimer DDM post.

III.2.4

Les clichés RA



Largeur des couronnes des germes ;



Diagnostic d’agénésie, de germes surnuméraires ;



Confirme une DDM soupçonnée à la téléradiographie. III.2.5

La panoramique



Position des germes / apex / aux autres ;



Degré de rhizalyse des lactéales ;



Les images des apex en éventail ;



Position des canines ;



Orientation des tables occlusales ;



Enclavement, Inclusion.



Mais pas de diagnostic ferme sur DDM ou Agénésies. III.2.6

Radiographie du poignet

- Permet de distinguer DDM transitoire d’une DDM réelle en confrontant âge osseux et âge dentaire. III.3 

Etude des moulages Secteur antéro-latéral : 



Indice de NANCE : [mésial M1 – mésial M1] = espace nécessaire + espace disponible + dents non évoluées mesurées sur RA ;

Secteur postérieur : 

Indice de RICKETTS ;



Indice de CHATEAU : 

P10 = (diamètre MD de 1 + 4)*4.7 (au maxillaire) ;



P10 = (1+6)*3.85 ;



P10 (1+4+6)*2.84.



Indice dent / arcade de PONT (secteur incisif seul) : largeur maximum de l’arcade supérieure doit être égale à la moitié du diamètre bizygomatique osseux ;



Indice arcade / face de largeur d'IZARD ;



M3 : [espace rétro-molaire] < 8mm : défavorable.

III.4

Diagnostic différentiel

1)

2)

Anomalie d'inclinaison des PA d'origine neuro-musculaire : a.

Endo- et rétro-alvéolie peut créer ou aggraver un encombrement par diminution de l'espace disponible ;

b.

Exo- et pro-alvéolie peut augmenter ou compenser en totalité ou en partie un manque de place. Peut aussi masquer une DDM.

Dysharmonie transitoire : a.

En denture mixte et disparaît spontanément :

b.

Présence simultanée des dents les plus larges ;

c. 3)

[diamètre MD des IV et V]-[diamètre MD des 4 et 5] > 2mm = dysharmonie transitoire.

Discordance de maturation os – dent :

a. 4)

Retard important de la croissance osseuse / croissance dentaire.

Dysharmonie dento-dentaire (DDD)

-

L'indice de BOLTON : 

Rapports d'ensemble des arcades complètes : {E diamètre MD [36-46]}/{E diamètre MD [16-26]}>91.3 => dents mandibulaires trop large (et inverse) ;



Rapports du groupe incisivo-canin : {E diamètre MD [13-23]}/{E diamètre MD [14 à 16 + 24 à 26]}>77.2 => dents antérieures trop large (pareil à la mandibule).

5) Anomalies génétiques : - T21 : Macrodontie, biproalvéolie avec diastèmes. IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM IV.1 Objectif de traitement de la DDM : 1) Rétablir les contacts proximaux ; 2)

Reconstruire une occlusion équilibrée.

IV.2 Principes de traitement - Soit augmentation de l’espace disponible (pas d’extraction) ; - Soit la diminution de l’espace nécessaire (extraction). IV.3 La décision thérapeutique - Se fait en fonction de : 1)

Importance de la DDM (évaluation qualitative et quantitative) ;

2)

Etiologie ;

3)

Stade de croissance ;

4)

Typologie ;

5)

Formes cliniques ;

6)

Etat dentaire ;

7)

Profil.

IV.3.1 1)

2)

3)

Le Lee Way : a.

0.9 mm au maxillaire = 1.8 mm ;

b.

1.7 mm à la mandibule = 3.4 mm.

L'encombrement : a.

Mesure l'espace disponible (fil de laiton) ;

b.

Mesure l'espace nécessaire (diamètre MD de 5 à 5) (?).

Le redressement incisif : a.

4)

Facteurs quantitatifs

Quantité angulaire de redressement prévue = x*0.8mm par hémi-arcade.

La courbe d'occlusion : a.

Indice de BALDRIDGE : D = (1/2)x{0.48x(Dr+Dl+0.5)} ;

5)

Le redressement molaire : a.

S'évalue à la radiographie en simulant le mouvement de version dentaire.

IV.3.2 1)

Facteurs qualitatifs

L'esthétique de profil :  

La position de l'incisive inférieure ; La lèvre supérieure varie en fonction de sa croissance et de la position des incisives maxillaires ;



La lèvre inférieure … idem ;



Recul de 1mm de la 1 => 1/3 à ½ mm de recul labial ; o o



1)

Rotation antérieure : contre indication des extractions.

Facteurs esthétiques et formes cliniques : Extractions de monoradiculées pour DDM antérieure ont un impact esthétique défavorable. Cl. II div. 2 au profil rétrusif : Extraction peut accentuer ce profil.

Les facteurs neuro-musculaires : o

2)

Les typologies mandibulaire de croissance : Rotation postérieure : extractions => affaissement de la HEI ;

Le traitement se fait en fonction de l'équilibre neuro-musculaire et des fonctions oro-faciales ;

o

Hypertonicité peut => une récidive ;

o

Troubles ventilatoires => souvent endoalvéolie. A traiter avant.

o

Levée de parafonction évite la récidive.

Les facteurs parodontaux : o

Hauteur de gencive attachée ;

o

Epaisseur de la corticale interne ;

o

Sujets à risque de maladie parodontale à traiter plutôt par expansion ;

o

Santé parodontale est un objectif majeur dans le traitement des DDM.

IV.4 Les moyens thérapeutiques IV.4.1 1) 2)

Les traitements préventifs

Encombrement type I : hygiène buccale, mainteneurs d'espace avec arc lingual et barre palatine, arc de NANCE ; Encombrement type II : barre linguale de 3 à 3. IV.4.2

Les traitements orthodontiques

1)

La microdontie : multi-attaches pour fermeture des diastèmes mais récidive +++ => répartition des diastèmes pour que les rapports occlusaux soient équilibrés ;

2)

La macrodontie : but = augmentation de l'espace disponible par expansion sagittale et transversale : a.

Meulage des bords proximaux : Stripping : i.

Encombrement type I : non favorable ;

1.

utilisation du Lee Way ;

2.

meulage surfaces mésiales des C, IV et V ;

3.

pose d'un arc pour prévenir la diminution du périmètre d'arcade.

j. encombrement type II : expansion récidivante au maxillaire et limitée à la mandibule.

b.

Distalisation des secteurs postérieurs : 1) 2)

IV.4.3 1)

Maxillaire : FEO, correction de cl. II et dérotation molaire ; Mandibule : souvent localisation canine => need augmentation de largeur d'arcade en direction sagittale (???).

Les extractions

Les extractions pilotées :

- Méthode interceptive pour éviter ou simplifier un traitement ODF par extractions successives de dents lactéales puis de permanentes dans un ordre prédéterminé : -

-

2)

Indications : -

DDM > 6-7 mm ;

-

Cl. I ;

-

Normo- ou hyperdivergence.

Contre-indications : -

cl. I, rétro-alvéolie, supraclusion ;

-

cl. II div. 2 ;

-

cl. III ;

-

Hypodivergence.

Il existe les méthodes de HOTZ, TWEED et DEWELL, BEGG. Extractions en denture définitive :

- Décision en fonction : -

du diagnostic ;

-

de l'état dentaire ;

-

de la motivation ;

-

de la forme clinique ;

-

de l'équilibre esthétique.

- Permettent un gain d'espace ; -  moyen de décompensation des dysharmonies squelettiques en fonction du problème morphologique. IV.5 Séquences de traitements 1)

En denture mixte : - Si DDM majeure : extractions pilotées des lactéales et PM ; - Indications : -

DDM majeur > 4-5 mm par hémi-arcade ;

-

Cl. I

-

Normodivergent ;

-

Pas de supraclusion.

Contre-indications : -

Les incisives s'alignent spontanément ;

-

Problèmes parodontaux diminuent ;

-

Racourcissement et simplification de la phase multi-attache ;

-

Force naturelle pour mise en place des incisives ;

2)

Diminution du temps de contention.

En denture définitive : - Cl. I : importance du repositionnement incisif et nivellement de SPEE. Extractions 4 PM1 si DDM antérieure et biproalvéolie ; Extractions 4 PM2 si DDM antérieure légère, profil rétrusif. - Cl. II : extractions en fonction de l'importance de la DDM. 4 PM1 si encombrement incisif et repositionnement incisif ; 34/44/15/25 si cl. II div. 1 + DDM antérieure et latérale + surplomb ; si cl. II div. 1 + DDM majeur à la mandibule ; si cl. II div. 2 : 4 PM1 et 4 PM2 si DDM importante (BEGG).

- Cl. II hypodivergente : Edgewise : extraction 4 > pour repositionnement idéal des incisives > ; extraction 5 troubles psychologiques.

V.2 Avec traitement 1)

Stripping : caries proximales ;

2)

Extraction : a.

Aggravation du profil concave ou de l’hypodivergence ;

b.

Rupture de la continuité d’arcade ;

c.

Problèmes pour la fermeture des espaces : i. ii. iii.

d.

Obtenir le parallélisme des axes des racines dentaires ; Contraction de l’arcade et modification de l’ENM ; Réouverture partielle possible.

désordres occlusaux en cas d’abandon de traitement.

VI. Conclusion -

L'évaluation de la DDM se base sur des critères qualitatifs et quantitatifs et permettent d'établir un diagnostic ;

- Celui-ci est absolument indispensable pour toute décision thérapeutique ; -

Les traitements sont multiples et adopté en fonction du stade d’évolution, de la typologie, de la forme clinique squelettique.