Jokkmokk – kulturellt centrum i norr

Ansökan om bidrag till ”KUPP-projektet”, Kultur- och upplevelseutveckling i Jokkmokks kommun

SIDA 1

Jokkmokks kommun, 962 85 Jokkmokk, tel 0971-172 04, fax 0971-129 38. Sökande:

Kontaktperson:

Adress:

Adress:

Postnr:

Postort:

Postnr:

Postort:

Telefon:

Telefax:

Telefon:

Telefax:

E-postadress: Postgiro-/bankkonto – innehavare och nr:

PROJEKTETS TITEL:

Startdatum för projektet:

Slutdatum för projektet:

EKONOMISK KALKYL (Kalkylen bör balanseras så att summorna av inkomster och utgifter är lika) INKOMSTER: Sökta bidrag:

UTGIFTER:

Belopp:

Belopp:

Från KUPP: Från: Från: Från: Beviljade bidrag:

Belopp:

Från: Från: Från: Övriga inkomster (t ex egen insats, entré)

SUMMA INKOMSTER:

Belopp:

SUMMA UTGIFTER:

Kommentarer till den ekonomiska kalkylen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ATT UPPGIFTERNA I DENNA ANSÖKAN ÄR KORREKTA INTYGAS: Ort:

Underskrift:

Datum:

Namnförtydligande:

Ansökan om bidrag till ”KUPP-projektet”, Kultur- och upplevelseutveckling i Jokkmokks kommun

SIDA 2

Jokkmokks kommun, 962 85 Jokkmokk, tel 0971-172 04, fax 0971-129 38 Blankettens SIDA 2-3 gäller projektbeskrivningen. Det går även bra att använda eget papper – huvudsaken är att där finns ungefär samma uppgifter: projektets syfte, bakgrund, mål, vilka det vänder sig till, hur arbetet läggs upp (organisation och arbetssätt), tidsplan och förväntat resultat, samt planerad uppföljning efter projektets slut.

PROJEKTBESKRIVNING: PROJEKTETS TITEL:

Projektets syfte är: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bakgrund till projektet (kort historik om projektets tillkomst): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Projektets huvudmål/aktiviteter: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Målgrupp(er) är: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Arbetets uppläggning (organisation och arbetssätt): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORTSÄTTNING FRÅN FÖREGÅENDE SIDA

SIDA 3

Tidsplan (kan t ex delas upp i planeringsfas, genomförandefas, avslutningsfas och utvärdering): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Förväntat resultat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Planerad utvärdering/uppföljning: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Övriga upplysningar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………