ketepatan penggunaan antibiotik pada kasus diare akut di sertai

KETEPATAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA KASUS DIARE AKUT DI SERTAI INFEKSI BAKTERI PADA ANAK USIA 1-6 TAHUN PASIEN RAWAT INAP DI RSI KLATEN TAHUN 2011 Rumbin Narindrani, Sunyoto, Choiril Hana INTISARI Diare adalah diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 pengobatan kausal, pengobatan simtomatik, pengobatan cairan, dan pengobatan dietetik (pengobatan dengan diet makanan). Pengobatan yang tepat terhadap kasus diare diberikan setelah mengetahui penyebabnya yang pasti, antibiotika baru boleh diberikan kalau dalam pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan bakteri patogen, Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif. Data penelitian diambil dari dari data primer buku register pasien dan data sekunder yaitu resep dan rekam medis pasien, yang kemudian akan dianalisis. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien anak umur 1-6 tahun yang terdiagnosa diare akut disertai infeksi bakteri sebanyak 85 pasien, yang mendapat terapi antibiotika sebanyak 47 pasien di Rumah Sakit Islam Klaten Tahun 2011. Kesimpulan : dari hasil penelitian diketahui bahwa pada pasien diare akut anak usia 1-6 tahun di Rumah Sakit Islam Klaten Tahun 2011 di gunakan 2 macam Antibiotika yaitu tunggal dan kombinasi, dimana untuk bentuk tunggal ditemukan pemakaian terbanyak Amoksisillin sebesar 55,5 % , dan untuk bentuk kombinasi ditemukan pemakaian terbanyak Sulfametoxazol-Trimetoprim (Cotrimoxazol) sebesar 82,8%. Untuk ketepatan penggunaan obat antibiotika ditemukan 41 pasien (87,2 %) yang tepat pemberiannya. Kata Kunci : Penggunaan Antibiotika, Kasus Diare Akut, Infeksi Bakteri, Anak Usia 1-6 Tahun , Pasien Rawat Inap.

Rumbin Narindrani, dkk., Dosen Prodi DIII Farmasi STIKES Muhammadiyah Klaten

48

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

PENDAHULUAN Kejadian Luar Biasa (KLB) diare di Indonesia juga masih sering terjadi. Pada tahun 2008 terjadi KLB di 69 Kecamatan dengan jumlah kasus 8133 orang, kematian 239 orang. Tahun 2009 terjadi KLB di 24 Kecamatan dengan jumlah kasus 5.756 orang, dengan kematian 100 orang, Sedangkan tahun 2010 terjadi KLB diare di 33 kecamatan dengan jumlah penderita 4204 dengan kematian 73 orang (Anonim. 2011). Menurut Zein (2004) diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat / tanpa disertai lendir dan darah. Penyebab utama kematian akibat diare adalah tata laksana yang tidak tepat baik di rumah maupun di sarana kesehatan. Untuk menurunkan kematian karena diare perlu tata laksana yang cepat dan tepat (Anonim. 2011). Keputusan untuk pemberian terapi antibiotika pada kasus-kasus diare sangat tergantung pada faktor etiologinya. Pada keadaan tertentu berdasarkan pada pola patomekanisme yang dihadapi dan anamnesis relatif sudah cukup untuk mendeteksi faktor penyebabnya (etiologi) sehingga pemilihan obat (Drug of Choice) telah dapat diperkirakan. Pada kejadian diare akut yang disebabkan oleh faktor non infeksi (malnutrisi, malabsorbsi, intoksikasi dan lain-lain) tidak diperlukan pemakaian antibiotika. Masih tingginya angka kejadian menuntut adanya berbagai upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan. Salah satu bentuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan adalah kegiatan berupa pelayanan rawat inap di rumah sakit. Menurut laporan bulanan unit catatan medik Rumah Sakit Islam Klaten (RSIK) dalam daftar 10 penyakit besar penyakit terbanyak penderita rawat inap tahun 2009, diare menempati urutan keenam dengan 450 kasus setelah hipertensi, commotio cerebri, DHF, stroke / CVD / CVA, ISK, tahun 2010 urutan keempat dengan 535 kasus, dan pada tahun 2011 telah tercatat pada urutan kedua dengan 486 kasus setelah hipertensi. Berdasarkan uraian di atas, diare merupakan penyakit yang perlu mendapat perhatian khusus, demikian pula halnya pengobatan penyakit diare pada anak. Berdasarkan informasi yang diperoleh dari Rumah Sakit Islam Klaten selama ini belum pernah dilakukan penelitian tentang penggunaan obat-obat untuk diare pada anak, khususnya penggunaan obat-obat antibiotika. Dengan demikian perlu dilakukan penelitian tentang penggunaan antibiotik pada kasus diare anak di Rumah Sakit Islam Klaten Kabupaten Klaten. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Islam Klaten di Kabupaten Klaten pada tahun 2011

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien anak umur 1-6 tahun yang menderita diare yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Islam Klaten Kabupaten Klaten periode bulan Januari hingga bulan Desember 2011. Dalam menentukan jumlah sampel dalam penelitian disini digunakan teknik yang paling sederhana yaitu Simple Random Sampling (SRS) dimana semua anggota populasi berpeluang yang sama untuk terpilih menjadi sampel. N n = ---------------------N(d)2 + 1 Keterangan

: n = Jumlah Sampel N = Total Populasi d = Toleransi tingkat kesalahan 5 % (0,05) Dalam penelitian ini, sampel di ambil dengan kriteria sebagai berikut: a. Rekam medis lengkap b. Pasien adalah anak umur 1-6 tahun c. Diagnosis utamanya adalah diare akut disertai infeksi d. Mendapatkan terapi antibiotika e. Resep adalah resep rawat inap pasien diare anak umur 1-6 tahun Berdasarkan rumus tersebut diatas, dari studi pendahuluan, maka dapat diketahui sampel untuk penelitian adalah sebagai berikut : N n = ---------------------N(d)2 + 1 120 n = ---------------------120(0,05)2 + 1 n=

92.3

Data penelitian diambil dari data primer buku register pasien dan data sekunder yaitu resep pasien rawat inap, rekam medis pasien, buku register hasil laboratorium pasien anak di Rumah Sakit Islam Klaten Kabupaten Klaten tahun 2011.

49

50

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian 1. Gambaran Pasien Diare Anak Berdasarkan Jenis Kelamin Penyakit diare umumnya terjadi secara mendadak dan bisa menjadi kejadian luar biasa pada bulan- bulan tertentu. Dari penelitian di Rumah Sakit Islam Klaten, selama tahun 2011 dari 92 pasien dengan diagnosa utama diare anak, tercatat 57 pasien laki-laki dan 35 pasien perempuan. Prosentase pasien berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat dari tabel.

No. 1 2

Tabel 4.1. Data Prosentase Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis kelamin Jumlah % Laki – laki 57 62 Perempuan 35 38 Jumlah 92 100

Gambar 4.1. Prosentase Berdasarkan Jenis Kelamin 2. Gambaran Diagnosa Pasien Diare Anak Diare adalah penyakit infeksi yang tidak menutup kemungkinan memiliki penyakit penyerta. Pada tabel 4.2 dapat diketahui ada tidaknya penyakit penyerta pada pasien diare anak.

No. 1 2

Tabel 4.2. Data Prosentase Berdasarkan Diagnosa Diagnosa Jumlah % Diagnosa utama 85 92,4 Dengan diagnosa lain 7 7,6 Jumlah 92 100

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

Gambar 4.2. Prosentase Diagnosa Pasien Diare Anak 1. Karakteristik obat a. Terapi Pengobatan Pasien Diare Anak Pada tabel 4.3 dapat diketahui bahwa antibiotika banyak digunakan selama terapi, terlihat bahwa dari 85 pasien diare anak dengan diagnose utama diare, tercatat 47 pasien (55,3%) menggunakan terapi pengobatan dengan antibiotika. Sedangkan 38 pasien diare anak (44,7%) tidak mendapatkan terapi pengobatan dengan antibiotika. Tabel 4.3. Data Prosentase Berdasarkan Terapi Pengobatan No Terapi pengobatan Jumlah % 1 Dengan Terapi Antibiotika 47 55,3 2

Tanpa Terapi Antibiotika Jumlah

38 85

44,7 100

Gambar 4.3. Prosentase Berdasarkan Terapi Pengobatan b. Variasi Pemberian Antibiotika pada Pasien Diare Anak Berdasarkan data penggunaan antibiotika untuk pasien diare anak umur 1 - 6 tahun di Rumah Sakit Islam Klaten Kabupaten Klaten tahun 2011 didapatkan variasi pemberian antibiotika terbagi dalam bentuk tunggal dan kombinasi.

51

52

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

Tabel 4.4. Data Prosentase Variasi Penggunaan Antibiotika No Terapi Pengobatan Jumlah % 1 Tunggal 18 38,3 2 Kombinasi 29 61,7 Jumlah 47 100

Gambar 4.4. Data Prosentase Variasi Penggunaan Antibiotika Pada tabel 4.4. penggunaan antibiotika dalam bentuk tunggal sebesar 38,3% dan penggunaan antibiotika kombinasi sebesar 61,7%. Jadi terlihat bahwa yang paling banyak digunakan dalam terapi pengobatan diare adalah obat antibiotika kombinasi. Penggunaan jenis antibiotika secara lengkap seperti pada tabel 4.5. Tabel 4.5. Jenis Antibiotika yang digunakan No Antibiotik Jumlah % 1 Amoksisillin 10 21,3 2 Sufametoxazol-Trimetoprim 29 61,7 3 Metronidazol 3 6,4 4 Cefixim 5 10,6 Jumlah 47 100

Gambar 4.5. Jenis Antibiotika yang digunakan Antibiotika yang banyak digunakan selama terapi adalah Cotrimoxazol yaitu sebanyak 61,7%. Penggunaan antibiotika yang terdapat dalam tabel 4.3 diberikan dalam bentuk secara tunggal dan kombinasi. Penggunaan antibiotika tunggal dapat dilihat pada tabel 4.3.

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

No 1 2 3

Tabel 4.6. Data Prosentase Antibiotika Tunggal Antibiotik Jumlah % Metronidazol 3 16,7 Amoksisilin 10 55,5 Cefixim 5 27,8 Jumlah 18 100

Gambar 4.6 Penggunaan Antibiotika Tunggal Pasien Diare Akut Dari tabel 4.6 dapat diketahui bahwa dari 18 pasien diare anak diterapi dengan antibiotika tunggal, dimana Metronidazol digunakan oleh 3 pasien (16,7%), Amoxicillin digunakan oleh 10 pasien (55,5%), dan Cefixim digunakan oleh 5 pasien (27,8%). Penggunaan kombinasi antibiotika dapat dilihat dalam tabel 4.7. Tabel 4.7. Data Prosentase Kombinasi Antibiotika No Kombinasi Antibiotik Jumlah 1 Sufametoxazol-Trimetoprim 24 2 Sufametoxazol-Trimetoprim5 Metronidazol Jumlah 29

% 82,8 17,2 100

Gambar 4.7. Penggunaan Kombinasi Antibiotika Pasien Diare Anak

53

54

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

Pada tabel 4.7. diketahui bahwa Cotrimoxazol lebih sering digunakan dalam terapi pengobatan diare anak yaitu sebesar 82,8%. Sedangkan penggunaan Cotrimoxazol-Metronidazol sebesar 17,2%. c. Ketepatan Pemberian Antibiotika Tabel 4.8. Data Prosentase Ketepatan Pemberian Antibiotik No Ketepatan Jumlah % 1 Tepat 41 87,2 2 Tidak Tepat 6 12,8 Jumlah 47 100

Gambar 4.8. Data prosentase ketepatan pemberian antibiotik Dari table 4.8. diketahui bahwa terapi antibiotik yang diberikan ketepatannya sebesar 87,2 %. Sedangkan yang tidak tepat sebesar 12,8% Tabel 4.9. Ketepatan antara Bakteri dengan Antibiotika (Yulinah, 2008) Bakteri Antibiotika Dosis Entamuba Coli Sulfametoxazol- Usia 6 bln sampai 5 tahun: Trimetoprim 240 mg Entamuba Coli Amoksisillin Anak-anak < 10 th : 3x 10 mg/kg BB Entamuba Histolitika Metronidazol Anak-anak ; 10 mg/kg BB, 3xsehari selama 5 hari Kuman Gram Negatif, Cefixim Anak-anak : meliputi pseudomonas 1,5-3mg/kgBB, 2xsehari dan Bacteriodes Dari tabel 4.9. diketahui bahwa Antibiotika yang tepat untuk bakteri penyebab diare adalah Sulfametoxazol-Trimetoprim (Cotrimoxazol), Amoksisillin, dan Metronidazol.

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

B. Pembahasan Penggunaan antibiotika pada kasus-kasus diare sangat tergantung pada faktor etiologinya. Pada keadaan tertentu berdasarkan pada pola patomekanisme yang dihadapi dan anamnesis, relatif sudah cukup untuk mendeteksi faktor penyebabnya (etiologi) sehingga pemilihan obat telah dapat diperkirakan. Sebagaimana diketahui tidak semua kasus-kasus diare dapat diobati dengan antibiotik seperti diare yang disebabkan oleh infeksi rotavirus dan diare yang disebabkan oleh faktor non infeksi. Menurut Tjay ( 2007 ), hanya pada bentuk diare bakteriil yang sangat serius perlu dilakukan terapi dengan antibiotika. Pilihan utama adalah Amoxicillin, cotrimoxazol dan senyawa fluorkinolon. Bisa juga digunakan antara lain golongan Clindamycin, Tetracyclin, Sulfonamide, dan beberapa antibotik berspektrum luas ( Saseen, dkk 2006). Adapun diare yang berasosiasi dengan penyakit lain seperti pneumonia, otitis media, malaria dan lain-lain upaya penanggulangannya memerlukan terapi yang spesifik. Anak merupakan kelompok umur yang rentan, dimana fungsi dari seluruh sistem organ tubuh masih dalam perkembangan, sehingga kelompok pasien ini mempunyai kemungkinan yang lebih besar mengidap suatu penyakit. Kelompok umur ini memiliki kecenderungan mudah terserang diare karena pada umur ini anak mulai mengenal jajanan sehingga besar kemungkinan untuk terpapar infeksi. Dari data penelitian diketahui bahwa pasien laki-laki lebih banyak menderita diare dibandingkan dengan pasien perempuan yakni sebesar 62 %. Hal ini terjadi karena aktivitas anak laki-laki dengan lingkungannya lebih tinggi dan juga kurang bisa menjaga kebersihan dibandingkan dengan anak perempuan.(Widiyono, 2008) Diare adalah penyakit infeksi yang tidak menutup kemungkinan memiliki penyakit penyerta. Dari data yang ada diketahui bahwa 92,4% pasien anak menderita diare tidak memiliki penyakit penyerta lainnya seperti ISPA maupun panas. Penyakit tersebut kemungkinan bisa terjadi bersamaan dengan diare karena pada saat tersebut kondisinya yang tidak sehat sehingga lebih mudah untuk terserang penyakit lainnya. Dalam penelitian ini dari 85 pasien anak umur 1 - 6 tahun dengan diagnosa utama diare, penggunaan terapi antibiotika kombinasi yaitu Cotrimoxazole (Sulfametoxazol- Trimetoprim ) lebih banyak digunakan pada pasien diare anak unur 1 - 6 tahun yaitu sebesar 82,8 %. Sedangkan dalam terapi pengobatan dengan antibiotika tunggal, tercatat bahwa Amoxicillin lebih banyak digunakan dalam pengobatan diare anak sebesar 55,5%. Cotrimoxazole lebih banyak digunakan dalam terapi pnegobatan diare karena Cotrimoxazole merupakan kombinasi antara Sulfametoxazol dan Trimetoprim dengan perbandingan 5:1 (400 + 80 mg) yang berefek sinergi.

55

56

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

Kedua komponen kombinasinya bersifat bakterisida terhadap bakteri yang sama dan banyak digunakan untuk berbagai penyakit infeksi, salah satunya infeksi saluran cerna karena lebih jarang menimbulkan resistensi. Pada umumnya kombinasi dari Sulfametoxazole dan Trimetoprim memperkuat khasiatnya (potensiasi) serta menurunkan resiko resistensi dengan kuat (Tjay dan Raharja, 2007). Trimetoprim dan Sulfametoxazol menghambat reaksi enzimatik obligat pada dua tahap yang berurutan pada mikroba, sehingga kombinasi kedua obat memberikan efek sinergi (Anonim, 2002). Mikroba yang peka terhadap kombinasi ini yaitu Str.Pneumonia, C.Diphtheriae dan N.Meningitis, S.Aureus, S.Epidermis, Vibrio cholera, Str.Pyogenes, Str. Vridans, E.Coli, Enterobacter, Salmonella, Shigella dan Klebsiella sp. Pada kasus diare akut karena E. Coli dapat diberikan pengobatan dengan terapi atau dicegah dengan pemberian Cotrimoxazol atau Trimetoprim tunggal (Anonim, 2000). Penggunaan Cotrimoxazol pada anak-anak dengan dosis Trimetroprim 5 mg/kg dan Sulfametoxazol 25 mg/kg berat badan dengan aturan pakai 2 kali sehari untuk pengobatan selama 5 hari. Amoxicillin merupakan turunan Ampicilin yang hanya berbeda pada satu gugus hidroksil dan memiliki spektrum luas yang bersifat bakterisid. Aktivitasnya mirip dengan ampicilin yaitu efektif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan beberapa gram negatif yang patogen. Bakteri yang sensitif terhadap Amoxicillin adalah Staphylococci, S. Pneumonia, H. Influenza, Enterococci, Streptococci, N. Gonorrhoeae, E. Coli dan P. Mirabilis. Amokxicilin kurang efektif terhadap spesies shigella dan bakteri penghasil beta-laktamase. Amoxicillin efektif terhadap penyakit infeksi saluran kemih (gonore tidak terkomplikasi, uretritis, sistitis, pielonefritis), infeksi saluran pernapasan kronik dan akut (pneumonia, faringitis bukan karena gonore, bronchitis, laringitis), infeksi saluran cerna (disentri basiler) serta infeksi lainnya seperti septikemia, endokarditis. Pemberian terapi pengobatan dengan Amoxicillin dalam kasus diare diberikan karena golongan ini lebih sering digunakan untuk penyakit infeksi dan lebih sering diresepkan dan juga mempunyai aktivitas anti bakteri yang baik. Dosis Amoxicillin yang diberikan pada anak dengan berat badan kurang dari 20 kg adalah 20 - 40 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi tiap 8 jam. Pada penelitian ini juga ditemukan ketepatan pemberian Antibiotik sebesar 41 kasus (87,2%) dan ketidak tepatan pemberian Antibiotik yang terjadi pada 6 kasus (12,8%). Ketepatan terapi Antibiotik di dasarkan pada hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, baik pada pemeriksaan urin rutin maupun pada pemeriksaan feses. Dimana disitu akan terlihat apakah terinfeksi bakteri Entamuba Coli dan Entamuba Histolitika atau tidak.

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

Pada penelitian ini, di temukan ada 4 macam Antibiotika yang di pakai di Rumah Sakit Islam klaten, yaitu Amoksisillin, Cotrimoxazol (SulfametoxazolTrimetoprim), Metronidazol, dan Cefixim. Antibiotika Amoksisillin dan Cotrimoxazol (Sulfametoxazol-Trimetoprim) tepat untuk terapi infeksi bakteri Entamuba Coli, Metronidazol tepat untuk terapi Entamuba Histolitika, dan Cefixim tepat untuk terapi infeksi kuman gram negative, meliputi Pseudomonas dan Bacteriodes. (Yulinah, 2008) Penggunaan antibiotika baik tunggal maupun kombinasi yang tidak perlu tidak dianjurkan karena selain efek sampingnya yang berbahaya juga interaksi obat yang mungkin terjadi serta perlu diperhatikan juga mengenai resiko terjadinya resistensi. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan : Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa pada pasien diare akut anak usia 1-6 tahun di Rumah Sakit Islam Klaten Tahun 2011 di gunakan 2 macam Antibiotika yaitu tunggal dan kombinasi, dimana untuk bentuk tunggal ditemukan pemakaian terbanyak Amoksisillin sebesar 55,5 % , dan untuk bentuk kombinasi ditemukan pemakaian terbanyak Sulfametoxazol-Trimetoprim (Cotrimoxazol ) sebesar 82,8 %. Untuk ketepatan penggunaan obat antibiotika ditemukan 41 pasien (87,2 %) yang tepat pemberiannya. B. Saran 1. Pemberian Antibiotik hendaknya mengacu pada data penunjang, misalnya data laboratorium untuk menjaga ketepatannya. Dan tidak hanya melihat dari data klinis pasien, selain efek sampingnya yang berbahaya juga interaksi obat yang mungkin terjadi serta perlu diperhatikan juga mengenai resiko terjadinya resistensi. 2. Perlu dilakukan penelitian selanjutnya tentang ketepatan pemberian dosis Antibiotika pada pasien anak khususnya pada kasus diare akut

57

58

CERATA Journal Of Pharmacy Science Rumbin Narindrani, dkk., Ketepatan Penggunaan Antibiotik …

DAFTAR PUSTAKA Anief, Moh. 2008. Ilmu Meracik Obat.Cetakan Keduabelas. Fakultas Farmasi Universitas Gajah Mada. Jogjakarta. Anonim. 2002, Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UI.Jakarta Anonim, 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama Di Kabupaten / Kota. World health Organization Indonesia bekerjasama dengan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Anonim, 2011. Situasi Diare di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan.Triwulan II 2011. Kemenkes RI. Mansyoer Arif, 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1 Edisi ke tiga.Media Aesculapius Jakarta. Notoatmojo, S. 2005. Metode Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta. Sjamsuhidayat, 2006. Manual Rekam Medis. Edisi Pertama Cetakan Pertama. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta. Diakses pada tanggal 20 November 2011 jam 17.34 WIB dari http://www.docstoc.com/docs/77792900/Manual-Rekam-Medis. Sugiyono, 2007. Statistika Untuk Kesehatan. Cetakan Keduabelas. Alfabeta. Bandung. Tjay, T.H. dan Raharja, K. 2007. Obat-Obat Penting. Khasiat, Penggunaan, dan Efek-efek Sampingnya. Edisi V Cetakan Ketiga. Gramedia. Jakarta.