Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Sektion Pädiatrische Radiologie
Kinderradiologie – Vom Fetus bis zum Erwachsenen Hans-J. Mentzel
Kinderradiologie, was ist das Besondere …
Kinder sind keine kleinen Erwachsenen ! • Andere Krankheitsbilder
(z.B. Neonatalzeit, Syndrome, Tumore)
• Unterschiedliche Krankheitsverläufe • Höhere Lebenserwartung • Kleine Körpermasse = höhere Volumendosis • Kindliche Organe sind strahlensensibler
Besondere Rolle des Strahlenschutzes im Kindesalter !
Kinderradiologie, was ist das Besondere …
Lange Lebenserwartung
(Summationseffekt)
Erbträger
(Gonadendosis, Risiko der Weitergabe geschädigter Erbinformation)
Stoffwechsel aktiv
(höhere Sensibilität)
Verteilung des Knochenmarkes
Kinderradiologie, was ist das Besondere …
Strahlensensible Organe • Schilddrüse • Brustdrüse • Gonaden häufig im Nutzstrahl • Rotes Knochenmark • Nach neueren Erkenntnissen auch Lunge, Magen, Darm
Kinderradiologie, was ist das Besondere … Eine strenge Indikationsstellung ist der effektivste Strahlenschutz ! • Erfordert die Krankheitsschwere eine Rö- Aufnahme ? • Gibt es alternative nicht strahlengebende Methoden ? • Rechtfertigt der erwartete Nutzen die Rö- Aufnahme ? • Ergibt sich aus dem Rö- Befund ein Therapieentscheid ? • Ist der erhobene Befund „sicher“ ?
Kinderradiologie, was ist das Besondere …
Alternativen zur ionisierenden Strahlung
- Beispiele:
Schädelsonographie statt Röntgenaufnahme oder CCT MRT oder Szintigraphie anstatt von CT bei Wirbelsäulendiagnostik Sonographie oder/und MRT der Nieren und Harnwege statt Ausscheidungsurogramm, Szintigraphie Endoskopie/Kapsel anstelle einer Magendarmpassage, MR-Sellink statt Röntgen-Sellink
… wenn Röntgen, dann
ALARA-Prinzip
- as low as reasonably achievable
Adäquate Bildqualität anstelle von maximaler Bildqualität Algorithmen zu den häufigsten Fragestellungen Angepaßte Technik
… wenn Röntgen, dann Kindgerechte Technik - as low as reasonably achievable
(I)
Feldgröße
weites Einblenden der Aufnahme
Spannung
> 60 kV
Belichtung
kürzest mögliche Schaltzeit
Filterung
1 mm Al + 0,1 mm Cu Zusatzfilter - 0,2 mm Cu; Cu reduziert 50%
Raster
frühestens ab 8 Jahren bei Rö.-Thorax
Kassetten
Kohlefaser, Digitale Systeme, Detektoren
PERSONAL
Speziell geschulte MTRA/Ärzte für kindgerechte Untersuchungen
- je höher kV desto durchdringungsfähiger - bei gleicher Schwärzung geringere Dosis
… wenn Röntgen, dann Kindgerechte Technik - as low as reasonably achievable Spezieller Strahlenschutz Abdecken von Organen am ob. und unt. Bildrand Gonadenschutz (Ovarialblende, Hodenkapsel) Schilddrüsenschutz, Linsenschutz Aktive Kompression, Bauchlage Fixation (Babixhülle)
(II)
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Sektion Pädiatrische Radiologie
Kinderradiologie – Vom Fetus bis zum Erwachsenen Thorax
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Sektion Pädiatrische Radiologie
Thorax Fetus
Fehlbildungen
Neugeborene
ANS/RDS, CLD/BPD
Kleinkind
Aspiration, Pneumonien
Schulkind
Asthma bronchiale, Mukoviszidose
Kinderradiologie – beginnt im Mutterleib Vorteile fetaler MRT -
*Field of View = FOV
Untersucherunabhängige(re) Methode Hohe Reproduzierbarkeit u. Demonstrabilität führen zu hoher Akzeptanz Hoher Weichteilkontrast Großes Field of View
*Field of View = FOV
Kinderradiologie – beginnt im Mutterleib
Aufgaben der fMRT 1) Lungenentwicklung
2)
Fehlbildungen
Lungenreifung -
T2-Signal nimmt zu
Lungenvolumetrie
axial T2 3-4mm FOV 200-230mm**
- Ausdehnung - Management
Kinderradiologie – beginnt im Mutterleib
Aufgaben der fMRT 2) Fehlbildungen
Zwerchfellhernie Congenitale cystisch adenomatoide Malformation Sequester Bronchogene Zyste Hybridfehlbildungen ………..
Zwerchfellhernie 1:3.000 Lebendgeborene wenn kombiniert mit anderen Fehlbildungen, dann sterben > 50 % in der Neugeborenenzeit bei 60 % ist es eine isolierte Fehlbildung Eine schwere Lungenhypoplasie u./o. pulmonale Hypertonie sind verantwortlich für den Tod von ca. 1/3 der Neugeborenen Die pränatale Beurteilung der Lungenhypoplasie ist für die Prognose enorm wichtig !
Congenital cystisch adenomatoide Malformation (CCAM) Pulmonale Entwicklungsstörung mit Fehlen des normalen Bronchialknorpels u. –drüsen; adenomatoide Proliferation der Bronchiolen; in der 6.-16. SSW; fast immer einseitig; häufig Polyhydramnion
1/3 zeigen in utero eine spontane Regression
Typen nach Stocker Typ I
50-75 %; einzelne oder multiple Zysten > 2 cm ausgekleidet von Zylinerdepithel mit Zilien; evtl. raumfordernd oft Hydrops fetalis u. Lungenhypoplasie
Typ II
10-40 %; multiple kleine Zysten < 1 cm ausgekleidet von kubisch bis zylindrischem Epithel mit Zilien
Typ III ca. 10 %; nicht zystische Fehlbildung, die gewöhnlich eine Mediastinalverschiebung verursacht
Lungensequester = Lungenbezirk ohne Verbindung zum Bronchialbaum arteriell versorgt aus Aorta (va. abdominelle Aorta), venöser Abstrom in Pulmonalvenen, Pfortader, systemische Venen A – Intralobäre (intrapulmonale) Sequestration
98 % Lungenunterlappen, va. Links; sehr selten assoziierte Fehlbildungen; späte Diagnose
B – Extralobäre Sequestration
25 % aller Sequester; 90 % links; Stiel zum Mediastinum; assoziierte Fehlbildungen wie Darmduplikaturen, Perikarddefekte, Wirbelsäulenanomalien; Knaben viel häufiger; häufig klinisch stumm
RÖ oval-dreieckförmig weichteildichte Zone, va. Links basal US solie, relativ hohe Echogenität, systemisch arterielle Versorgung MR präoperativ nötig zur Klärung der Gefäßsituation. Th Resektion (intralobär Lobektomie, evtl. Segmentresektion)
Bronchogene Zyste = sehr seltene Fehlbildung PG
infolge abnormer Knospung bronchialen Gewebes; Lokalisation abhängig von Entstehungszeitpunkt Ventilmechanismus kann zu Größenzunahme führen; meist singulär, Größe 2-10 cm rechts häufiger als links; Knaben gering häufiger betroffen als Mädchen
A
Mediastinale bronchogene Zyste
B
Intrapulmonale bronchogene Zyste
RÖ
typisch – rundlich scharf begrenzte Aufhellung, v.a. im Unterlappen, gefäßlos
DD
Pseudozyste, CCAM, ZF-Hernie, Abszeß, Kong. Lobäres Emphysem
Th
Offene Resektion – Verhindern der Kompression, Infektionsprophylaxe, Vermeidung eventueller maligner Transformation
häufiger, früher entstanden, Lokalisation im Carinabereich, paratracheal, hilär, paraösophageal seltener, später, aber vor der CCAM, im Parenchym im Unterlappen, kommunizieren häufig mit Tracheobronchialsystem
Hybridfehlbildung = Kombination aus den vorgenannten Fehlbildungen
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie I
Sektion Pädiatrische Radiologie
Thorax Fetus
Fehlbildungen
Früh-/Neugeborene
ANS/RDS, CLD/BPD
Was ist das ? ANS/RDS CLD/BPD Tumor oder Normalbefund ?
CAVE
Thymus
meist aus zwei Lappen erhebliche Varianz in Form und Größe
Spinakerzeichen
Fluid
Rö
lung - Wet lung
rundlich unscharf begrenzt flaue Eintrübung kleine Pleuraergüsse geringe Kardiomegalie
Verlauf
nach 10 - 12 h
retikulogranuläres Muster
nach 48 - 72 h
komplett zurückgebildet
RDS
/ ANS
Respiratory distress syndrome / Atemnotsyndrom 15.-25. SSW
>25. SSW
Urs
Surfactantmangel
wann
Frühgeborene, Mehrlingsschwangerschaft, Sectio, Diabetes Asphyxie, Infektion, Sepsis, MAS
Ther
Surfactant; pränatal Glukokortikoide
Ko
Alveolenruptur, Pulmonal interstitielles Emphysem, Blutungen
RDS
/ ANS
RDS Grad I
RDS Grad III
retikulogranulär
retikulogranulär
infolge kollabierter
Aerobronchogramm
Alveolen
Unschärfe Herz u. Zwerchfell
RDS Grad II
RDS Grad IV
retikulogranulär
“weiße” Lunge
Aerobronchogramm
luftfrei
bis peripher
Komplikation: Barotrauma (Pneumothorax), Spätschäden
CLD / BPD Chronic lung disease / Bronchopulmonale Dysplasie
Unreife plus Barotrauma
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Sektion Pädiatrische Radiologie
Thorax Fetus
Fehlbildungen
Neugeborene
ANS/RDS, CLD/BPD
Kleinkind
Aspiration, Pneumonien
Aspiration Verschleppter Fremdkörper
Anamnese: mögliches Aspirationsereignis -> damals plötzlicher Husten / Atemprobleme Beschwerdefreies Intervall… -> asthmaähnliche Symptome -> Husten, -> rez. Pneumonie
Aspiration Fremdkörperaspiration akut - „chronisch“ Röntgenaufnahmen des Halses in 2 Eb. Röntgenaufnahmen des Thorax in 2 Eb. Nur 50 - 65 % Pathologie
Rö-dichte Fremdkörper = einfach aber zumeist sind Fremdkörper nicht röntgendicht high voltage-copper-filter-technique Kontrast zw. Luft u. Weichgewebe (FK) nimmt zu
Ä: pCO2 - Vasokonstriktion - pulmonale Perfusion - „weniger“ Gefäße
Aspiration Fremdkörperaspiration
Ventilmechanismus ?
M 1,11 J.
Röntgen in In- und Exspiration erhöht die Nachweisrate Mediastinalshift zur gesunden Seite Tiefstand des Zwerchfells ipsilateral Transparenz höher ipsilateral
Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration
Bronchopneumonie
Rö
initial
Viruspneumonie mit diffus interstitiellem Befall, beginnt perihilär, breitet sich nach peripher aus Erreger: häufig RSV, Enteroviren peribronchial streifige Zeichnungsvermehrung bihiläre Lymphadenopathie laterobasale Überblähung
später fleckige (alveoläre) Zeichnungsvermehrung dystelektatisch infiltrative Areale
Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration
Lobärpneumonie
Bakterielle Pneumonie mit Alveolarraumbefall Lappen oder Segment Erreger: Streptococcus pn., seltener Hämophilus, Mycoplasma pn., Chlamydia pn., Staph. aur.
Rö
teils konfluierende alveoläre Verdichtungen homogene segmentale oder lobäre Verschattung positives Bronchogramm „Rundpneumonie“ Volumenvermehrung des Lappens
Sono
echoarmes leberähnliches Areal in luftgefüllter Lunge
Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration
Opportunistische Infektionen bei Immunsuppression Ätiologie K
häufig Aspergillus, Candida, Pneum. carinii, CMV Fieber, Husten, Sepsis
Rö/CT
bronchopneumonisch, rundlich/ovale Infiltrate, keilförmig, halbmondartige Luftsichel in Verschattung (air crescent sign)
Mykose
Pneum. carinii
symm. Schleirig Eintrübung, retikulo-interstitiell, Emphysem, Endstadium weiße Lunge
CMV
multiple disseminierte Rundschatten, Bronchialwandverdickung, geringer Erguß
Pneumonie Entzündliche Lungenerkrankung, die Alveolarraum u. Interstitium betreffen kann. Bei NG hämatogene Infektion, bei älteren Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration
Komplikationen Pleuraerguß und Pleuraempyem Rö
Verschattung des pleuralen Randwinkels bis zu Hemithoraxverschattung Empyem: Anreicherung der Pleura, evtl. Septen
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Sektion Pädiatrische Radiologie
Thorax Fetus
Fehlbildungen
Neugeborene
ANS/RDS, CLD/BPD
Kleinkind
Aspiration, Pneumonien
Schulkind
Asthma bronchiale, Mukoviszidose
Asthma bronchiale Häufigste chronische Erkrankung !
Deutschland ca. 10 – 13 %
Asthma bronchiale Definition: Entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und variabler Atemwegsobstruktion
Asthma bronchiale Röntgen in Inspiration
ap/pa
In Inspiration ! Höhe des rechten Zwerchfellschenkels NG
8. Rippe dorsal
6 Mo
8. ICR
12 Mo
9. Rippe
10 J
10. Rippe
Asthma bronchiale Bronchuswandverdickung
zentral unscharf, peribronchiale
Zeichnung, Ringschatten
Hilusprominenz
pulmonaler Hypertonus, chron. Infekt mit LKS
Zwerchfellabflachung ZF tief, flacher Recessus Transparenzvermehrung
v.a. Unterfelder
Plattenatelektasen häufig Segmentatelektasen selten, Mukospfropf Pneumonie viral Allergische bronchopulm. Aspergillose Pneumomediastinum häufiger als Pneumothorax Weichteilemphysem
Mukoviszidose
Klinisches Bild
Schweißtest
(Cl-)
3 x positiv: CF Genuntersuchung
Nasale Potentialmessung ..
Mukoviszidose Respirationsstrakt
Sinusitis Chronische Bronchitis Bronchiektasien Rezidivierende oder chronische Bronchopneumonie Lungenfibrose Lungenemphysem
Mukoviszidose •Röntgen in 2 Ebenen Im ersten Lebensjahr zumeist normal. Auffälligkeiten durch akute Veränderungen bedingt Vermehrtes Lungenvolumen infolge Überblähung kann bei Säuglingen u. Kleinkindern erster Hinweis auf CF sein ! - Abflachung des Zwerchfells - vermehrte Konvexität der BWS u. des Sternums – vergrößerter ap-Diameter
Mukoviszidose Initiale Atelektasen u. Pneumonien v.a. im Oberlappen Chronisch beidseitige Pneumonien
Mukoviszidose Hilusschwellung durch Lymphknotenschwellung u. pulmonale Hypertonie
Bronchopneumonische Herde Lungenabszesse Pneumatozelen Fibrotische Veränderungen Interstitielles Emphysem Hilusraffung Bullae Pneumothorax
Mukoviszidose VOLLBILD Ausgeprägtes Emphysem mit Vorwölbung von Sternum u. zunehmender Kyphose Gefüllte u. leere Bronchiektasien Atelektasen Infiltrate Emphysembullae Oberfelder v.a. betroffen Verdichtete u. vergrößerte Hili; Cor pulmonale Röntgen Thorax in 2 Ebenen
Mukoviszidose Typische Lineare
Veränderungen
Verdichtung
Rundliche
Fleckschatten
Ringschatten Bandförmige
durch peribronchiale Entzündung bis 0,5 cm; Pneumonie, gefüllte Ektasien leere Bronchiektasen
Schatten
Flächenschatten
Fleckschatten
sekretgefüllte Bronchiektasen Infiltration, Atelektasen
Streifenschatten
Ringschatten
Mukoviszidose Röntgen-Scoring - Crispin-Norman Crispin and Norman 1974; Shwachman; Brasfield et al. 1979, 1980
- NIH
Sockrider et al. 1994
Speziell für junge Kinder - Weatherly
Weatherly et al. 1993
Mukoviszidose Computertomographie
HR-CT
ist konventionellem Röntgen klar überlegen, MORPHE
Indikation Unklare Komplikation Invasive Aspergillose Vor Lungentransplantation NNH-CT präoperativ
Mukoviszidose Computertomographie
Bronchiektasien zentral u. peripher v.a. zylindrische BE; seltener zystische u. variköse BE
Peribronchiale Verdickung Mukosretention zentrale oder zentrilobuläre Knoten; tree-in-bud; segmentale Atelektasen Mosaikperfusion, Air-trapping HR-CT-Scoring-System nach Bhalla et al. 1991
Mukoviszidose MR-Tomographie
Entzündung der Bronchien, Mukosretention Anatomische Zuordnung Flußmessung hilärer Gefäße Funktionelle Aussagen (Ventilation, Perfusion)
k n a D n e l e i V
http://www.kinderradiologie.uniklinikum-jena.de
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