L Actualités sur les syndromes neurologiques paranéoplasiques et implications thérapeutiques

MISE AU POINT

Actualités sur les syndromes neurologiques paranéoplasiques et implications thérapeutiques Highlights on paraneoplastic neurological syndromes and therapeutic guidelines A. Didelot*, J. Honnorat*

L

* Centre de référence des syndromes neurologiques paranéoplasiques, Hospices civils de Lyon, unité Inserm 842, et université Claude-Bernard Lyon 1.

es syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) associent un cancer et des symptômes neurologiques d’apparition aiguë ou subaiguë qui ne peuvent s’expliquer par une évolution locale du cancer, une métastase, une carence vitaminique ou une toxicité du traitement. Ils sont rares (moins de 1 % des patients développant un cancer présentent un SNP), mais leur diagnostic précoce permet la mise en évidence de tumeurs cancéreuses à un stade préclinique, souvent localisées et donc de meilleur pronostic. Les signes neurologiques précèdent en effet le diagnostic de cancer dans plus de trois quarts des cas. Le concept de SNP est en constante évolution. En effet, ce qui n’était jusqu’à lors qu’une observation rare et aux contours sémiologiques flous a fait l’objet d’un travail de définitions anamnestique et clinique permettant l’individualisation de syndromes précis (1). Des centres de référence sont fédérés sur le plan européen pour colliger l’ensemble des cas rapportés dans une banque de données (Euronetwork). S’il apparaît que tous les étages du système nerveux peuvent être touchés (cerveau, tronc cérébral, moelle, racines, nerfs et même muscles), les SNP s’inscrivent très majoritairement dans le cadre de tableaux cliniques évocateurs. Il s’agit de l’ataxie cérébelleuse subaiguë (ACSA), de l’encéphalite limbique (EL), de l’encéphalomyélite paranéoplasique (EMP), de la neuronopathie sensitive subaiguë de DennyBrown (NSS), du syndrome myasthéniforme de Lambert-Eaton (SMLE), de l’opsoclonus myoclonus, du syndrome pseudo-occlusif et de la rétinopathie

284  |  La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 9 - octobre 2010  

associée au cancer. De plus, la mise en évidence, dès 1985, d’auto-anticorps onco-neuronaux (AON) spécifiques des SNP (2) permet maintenant un diagnostic paraclinique positif. Les AON sont en effet les témoins ou les acteurs du phénomène auto-immun qui préside à l’apparition des signes neurologiques. Il est désormais établi qu’une réaction du système immunitaire contre la tumeur conduit à une réaction immune non adaptée dirigée contre le système nerveux. La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un patient suspect de SNP dépendra donc largement de la présence ou non d’un AON et du type de ce dernier.

Démarche diagnostique Le bilan étiologique s’orientera vers 2 directions : éliminer un diagnostic différentiel et poser le diagnostic positif de SNP. Les SNP surviennent en l’absence de tout autre étiologie pouvant rendre compte des signes neurologiques. Ainsi, la recherche d’un diagnostic différentiel sera d’autant plus poussée qu’il existe un cancer déjà connu. En effet, les causes de syndromes neurologiques sont très nombreuses chez un patient souffrant d’un cancer. Une étiologie métastatique, toxique, infectieuse ou carencielle doit être éliminée. Certaines chimiothérapies, comme avec le cisplatine, peuvent mimer, sur les plans sémiologique et électrophysiologique, une NSS (3). Dans le cas d’un cancer du sein ou d’un cancer bronchique à petites cellules (CBPC),

Points forts

Mots-clés

»» Tout syndrome neurologique subaigu sans cause évidente doit faire évoquer un syndrome neurologique paranéoplasique (SNP) et faire rechercher des anticorps onco-neuronaux qui sont présents dans 80 % des cas. »» Le premier traitement de tout SNP est celui du cancer dont le dépistage est guidé par le type d’anticorps associés. »» Le traitement à visée neurologique doit tenir compte du type d’auto-anticorps mis en évidence : traitement visant l’immunité humorale (immunoglobulines intraveineuses, échanges plasmatiques, corticoïdes) en cas d’auto-anticorps à cible membranaire, traitement visant l’immunité cellulaire (cyclophosphamide) en cas d’auto-anticorps à cible intracellulaire.

une méningite carcinomateuse doit toujours être redoutée et recherchée par des ponctions lombaires répétées, associées à un examen cytologique et à une mesure de la glycorachie comparée à la glycémie au moment de la ponction. En effet, la méningite carcinomateuse est difficile à diagnostiquer et peut se résumer à une discrète hypoglycorachie (