L Tumeur ovarienne à cellules de Sertoli-Leydig : à propos de

Prévention et recommandations de la SFOG en oncologie gynécologique

DOSSIER

Tumeur ovarienne à cellules de Sertoli-Leydig : à propos de 6 cas et revue de la littérature Sertoli-Leydig cell tumor of ovary: about 6 cases and review of the literature T. Damak*, A. Hadiji*, R. Chargui*, M. Hechiche*, K. Rahal*

L

es tumeurs ovariennes à cellules de SertoliLeydig (TCSL) ou arrhénoblastomes représentent 0,1 à 0,5 % des tumeurs ovariennes primitives et 1 % des tumeurs des cordons sexuels (1, 2). Elles atteignent le plus souvent la femme jeune avec un âge moyen de 25 ans (1). L’aménorrhée est le maître symptôme révélateur de cette pathologie (70 % des cas) [3, 4]. La confirmation du diagnostic est fondée sur l’étude histologique et immunohistochimique. Le traitement est chirurgical et parfois associé à une chimiothérapie.

Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une période de 15 ans, allant du 1 er janvier 1992 au 31 juillet 2005 qui analyse les observations de six patientes traitées pour une tumeur à cellules de Sertoli-Leydig de l’ovaire au service de chirurgie carcinologique à l’institut Salah-Azaïz (Tunis).

Résultats (tableau) L’âge moyen de nos patientes était de 33,5 ans. Les motifs de consultation les plus fréquents étaient les douleurs pelviennes et l’aménorrhée. L’échographie abdominopelvienne a objectivé dans 5 cas une masse hétérogène de taille moyenne de 24 cm (extrêmes : 15-40). L’exploration chirurgicale avait objectivé dans tous les cas une tumeur ovarienne mixte unilatérale. Devant l’âge jeune des patientes et le désir de grossesse, le traitement a été conservateur dans 4 cas. Histologiquement, la tumeur était à différenciation intermédiaire dans 1 cas, peu différenciée

dans 3 cas et à composante sarcomatoïde dans 2 cas. Deux patientes ont eu une chimiothérapie adjuvante, suivie d’un second look dans 1 cas, qui s’est révélé négatif. L’évolution fut marquée par une reprise évolutive chez 2 patientes. Les 4 autres patientes sont en bonne santé, leur survie moyenne sans maladie étant de 57,6 mois.

Discussion Dans notre institut, les TCSL représentent 0,6 % de la totalité des tumeurs ovariennes. L’âge moyen de leur survenue est de 25 ans (4). Moins de 10 % se développent avant la puberté ou après la ménopause (5). Les TCSL de l’ovaire peuvent être associées à une pathologie thyroïdienne (6, 7). Dans notre série, 1 patiente a été opérée pour un adénome de la thyroïde (observation II). La tumeur est unilatérale chez 98 % des patientes (6) avec une prédilection pour le côté droit (5 cas sur 6). Les TCSL de l’ovaire se révèlent après un long délai par des signes endocriniens dans 75 % des cas. L’aménorrhée a été retrouvée chez 3 de nos patientes. Généralement, les patientes rapportent une déféminisation avec aménorrhée, atrophie mammaire et perte de dépôts de graisse sous-cutanée responsables du morphotype féminin, puis l’installation progressive de signes de virilisation : hirsutisme plus ou moins associé à des signes plus avancés, tels une clitoromégalie, une raucité de la voix, un acné et une séborrhée (6, 8). De rares cas (1 patiente dans notre série) présentent des signes d’hyperestrogénie (ménorragie, métrorragie postménopausique). Par ailleurs, 50 % des patientes (4 dans notre série)

* Service de chirurgie carcinologique, institut Salah-Azaïz, Tunis.

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Points forts

Mots-clés Cancer Ovaire Arrhénoblastomes Traitement Pronostic

»» Les arrhénoblastomes sont des tumeurs ovariennes rares qui atteignent la femme jeune. Elles sécrètent des hormones sexuelles males, ce qui leur confèrent un tableau clinique dominé par les signes de virilisation. »» Leur diagnostic est posé sur l’étude histologique de la pièce opératoire. Le traitement est fondé sur une chirurgie conservatrice de la fertilité. »» Le pronostic est bon dans les formes différenciées (85 %), contrairement aux formes indifférenciées (15 %).

Highlights

développent un syndrome tumoral composé d’une masse abdominale ou des douleurs pelviennes aiguës ou chroniques. Le délai moyen de consultation est de 360 jours (6, 9). Nos patientes ont consulté plus précocement, le délai de consultation était de 85 jours avec des extrêmes allant de 1 à 180 jours. Les TCSL de l’ovaire sont habituellement palpables à l’examen clinique, ainsi 95 % des patientes symptomatiques présentent une masse annexielle palpable (5 patientes dans notre série) [9]. L’échographie abdominopelvienne, pratiquée chez 5 de nos patientes, permet, dans la majorité des cas, de mettre en évidence une masse ovarienne d’aspect mixte associant des images solides plus ou moins homogènes et des images liquidiennes plus ou moins cloisonnées, mais elle n’est pas spécifique (9). La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique précisent les limites anatomiques de la tumeur ovarienne et permettent de réaliser un bilan d’extension. Sur le plan hormonal, les effets virilisants de la tumeur sont dus à une accumulation de testostérone induite par un déficit en enzymes catabolisant la testostérone et catalysant son aromatisation en estrogène. Ces taux sont directement liés à la quantité du tissu tumoral puisqu’ils sont élevés avant l’intervention, bas après l’exérèse tumorale et augmentent en cas de récidive métastatique (5).

»» The arrhenoblastomas are rare ovarian tumors that occur in young women. They secrete male sex hormones that give them a clinical. »» Presentation dominated by signs of virilization. The diagnosis is made on histological examination of the surgical specimen. The treatment is based on surgery conserving the fertility. »» The prognosis is good in differentiated forms (85 %) as opposed to undifferentiated forms (15 %).

Keywords Cancer Ovary Arrhenoblastoma Treatment Prognosis

Les TCSL de l’ovaire posent des problèmes particuliers d’ordre thérapeutique d’autant plus délicats que la tumeur survient souvent chez une femme jeune et sans enfant. C’est une tumeur dont le potentiel évolutif est difficilement prévisible. Les indications opératoires des arrhénoblastomes sont calquées sur celles des cancers primitifs de l’ovaire. Ainsi, le traitement conservateur des TCSL, qui consiste en une annexectomie unilatérale, une ommentectomie et une appendicectomie, n’est autorisé que chez une patiente paucipare avec un stade I unilatéral et une tumeur bien différenciée, encapsulée, sans aucun élément hétérologue, sans adhérences et sans atteinte ganglionnaire (6, 9). Le traitement radical est préconisé pour les patientes de plus de 40 ans, ménopausées ou ne désirant pas conserver leur fertilité (2 patientes dans notre série). Il est indiqué pour les stades avancés, ainsi que toutes les tumeurs peu différenciées, les tumeurs de différenciation intermédiaire avec rupture tumorale peropératoire et pour les éléments hétérologues mésenchymateux avec atypie (6, 9). Macroscopiquement, la taille des TCSL de l’ovaire varie de 2 à 25 cm (10). Leurs surfaces sont lisses et régulières. À la coupe, l’aspect est extrêmement polymorphe. Dans notre série, la taille moyenne de la tumeur en peropératoire était de 19 cm (extrêmes : 15-25). La capsule était envahie dans la première observation. Elle s’est rompue accidentellement avec des zones

Tableau. Résumé des 6 observations. Observation Âge Antécédents Symptômes I

Délai de consultation

Marqueurs tumoraux

Geste

Stade FIGO

Traitement complémentaire

2 mois

Négatifs

Conservateur

IIIa

Chimiothérapie

Conservateur

17

-

Aménorrhée

II

20

Nodule froid de la thyroïde opéré

Aménorrhée Douleur pelvienne Fièvre

4 mois

Négatifs

III

15

-

Aménorrhée

3 mois

Négatifs

IV

20

-

Douleur pelvienne

1 jour

Négatifs

62

-

Douleur pelvienne Métrorragies

6 mois

Négatifs

61

-

Douleur pelvienne

2 mois

➚➚➚ CA125

V

VI

Survie sans Récidive Traitement maladie 156 mois

Non

Ia

-

17 mois

Oui

Ia

-

60 mois

Non

IIIa

Chimiothérapie

24 mois

Non

Radical

Ia

-

40 mois

Oui

Radical

Ia

-

12 mois

Non

Conservateur Conservateur

Chimiothérapie Pas de chirurgie

Chirurgie

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Prévention et recommandations de la SFOG en oncologie gynécologique

de nécrose friable et diffusion d’un liquide brunâtre dans la quatrième observation. Microscopiquement, les TCSL sont caractérisées par la présence de cordons ou de tubules sexuels et de tissu stromal leydigien des gonades embryonnaires tout au moins dans la forme bien différenciée (11). Les TCSL de l’ovaire ont été divisées par l’OMS en 4 catégories : bien différenciées (11 %), de différenciation intermédiaire (54 %), peu différenciées (13 %), dont la majorité sont sarcomatoïdes et avec éléments hétérologues (22 %) [11, 12]. L’étude immunohistochimique a mis en évidence plusieurs marqueurs : l’inhibine α, la vimentine, la cytokératine 7, le CD99 et l’antigène de membrane épithéliale (EMA) [13]. Dans l’étude de Young et Scully (6), toutes les tumeurs bien différenciées sont diagnostiquées au stade I. Les formes moins différenciées se présentent plutôt à des stades plus avancés ou sont rompues lors de la laparotomie dans 15 % des cas. Certains auteurs indiquent une chimiothérapie adjuvante dans les formes indifférenciées aux stades Ia, les types intermédiaires avec rupture intrapéritonéale, lorsqu’il existe des éléments hétérologues mésenchymateux, dans certains stades Ib et dans les stades plus évolués. La chimiothérapie palliative est utilisée lors des récidives. Les protocoles sont identiques à ceux qui sont suivis dans les autres tumeurs de l’ovaire (9). La radiothérapie n’a pas de valeur connue mais peut être envisagée pour des reliquats de très petite taille persistants après la chirurgie (14). L’utilisation des agonistes de LH-RH a été rapportée pour les tumeurs ovariennes sécrétant la testostérone chez des patientes ayant une contre-indication transitoire à l’intervention (8).

DOSSIER

Les récidives des TCSL de l’ovaire sont traitées par une cytoréduction de la tumeur suivie d’une chimiothérapie. La rareté de ces récidives est à l’origine d’une expérience limitée concernant la chimiothérapie. Les tumeurs récidivantes, habituellement peu différenciées, répondent mal à la chimiothérapie (14). La surveillance postopératoire, clinique, biologique et radiologique a largement bénéficié de l’apport de la cœlioscopie et surtout des progrès récents des techniques de dosages hormonaux (15). Le dosage de la testostéronémie, de l’alphafœtoprotéine et de l’inhibine sérique peut servir comme un marqueur biologique de l’évolution après un traitement conservateur (6, 9). Les facteurs pronostiques pour les TCSL de l’ovaire sont : l’âge, la taille, la rupture tumorale, l’indice mitotique, la différenciation histologique, la présence des éléments hétérologues et le stade tumoral (6, 9). L’évolution souvent favorable peut toutefois être marquée par la survenue de récidives précoces et des métastases dans 60 % des cas durant la première année pour les formes moyennement ou peu différenciées. Seules 6 à 8 % des récidives surviennent après plus de 5 ans (6, 9).

Conclusion Les TCSL de l’ovaire sont des tumeurs rares, dont le diagnostic est fondé sur l’étude histologique de la pièce opératoire. Ce sont des tumeurs à caractère potentiellement malin et à évolution lente et dont le traitement est essentiellement chirurgical. ■

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