la reeducation neuro-musculaire

LA REEDUCATION NEURO-MUSCULAIRE I.

Introduction -

L'orthodontiste doit accorder une place particulière aux déséquilibres neuromusculaire en raison du rôle morphogénétique de l'environnement musculaire tant au repos qu'en fonction sur les structures osseuses et dento-alvéolaire ;

-

Le facteur neuro-musculaire intervient : o

dans le diagnostic étiologique car anomalie du système neuro-musculaire peut entraîner une dysmorphose ;

o

dans la thérapeutique car le comportement oro-facial pendants les fonctions peut être utilisé pour modifier la forme ;

o

dans le pronostic ; une anomalie neuro-musculaire persistante entraîne une récidive ;

-

la RNM a son intérêt dans la normalisation des comportements posturaux et fonctionnels ;

-

Elle consiste à remplacer une activité motrice anormale par une activité motrice normale sous l’effet d’influences personnelles faisant appel aux facultés psychiques du sujet pour la normalisation des comportements posturaux et fonctionnels ;

-

Tous les auteurs ne lui accordent pas la même utilité :

-

o

les mécanistes : pas d'intérêt puisque le traitement de la dysmorphose => la correction spontanée des dysfonctions ;

o

les fonctionnalistes : correction des perturbations neuro-musculaires pour supprimer leur effet morphogénétique néfaste et autoriser une correction stable.

Aujourd'hui les oppositions s'estompent et la correction fonctionnelle se généralise. Rappels de l’influence neuromusculaire sur la sphère oro-faciale

II.

II.1

Rôle morphogénétique du SNM sur la croissance cranio-faciale

II.1.1

Les phénomènes de croissance

-

croissance dépend de l’hérédité et du milieu ;

-

elle est sous l’influence de facteurs intrinsèques, extrinsèques et fonctionnels ;

-

MOSS : système musculaire, sous la dépendance du SNC, contribue au développement du massif facial ; cette action morphogénétique s’effectue aussi bien par : o

la posture de repos (vol, forme, position, tonus) que par ;

o

les fonctions.

II.1.2 -

Muscles intervenant dans la croissance faciale

muscles nucaux et hyo-trachéaux : assurent l’équilibre de la tête et maintiennent en extension l’arbre respiratoire ; muscles de la langue et péri-oraux (antagonistes) ; muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule : participent à la détermination de la position de repos mandibulaire et la mobilisent pendant la fonction : o o

élévateurs : temporal, ptérygoïdien médial, masseter ; abaisseurs : ptérygoïdien latéral, ventre antérieur du digastrique, sushyoidiens.

II.1.3

Zones d’influence musculaire

1)

la mandibule : poussée antérieure => augmentation d'activité du ptérygoïdien latéral => stimulation de la croissance condylienne ;

2)

le maxillaire : pression musculaire => stimulation suturales => diamètre antéropostérieur. Action de la langue sur la voûte : expansion transversale et antéropostérieure ;

3)

le système alvéolo-dentaire : couloir dentaire neutre d’équilibre des forces antagonistes => guide PA et dents dès leur éruption. Influence au repos et en fonction.

II.2

L’équilibre neuromusculaire postural

-

rôle majeur car duré d’action longue ;

-

posture indissociable de forme, volume, position, tonus ;

-

tonus = légère contraction perceptible, muscle au repos apparent disparaît après section du nerf moteur. Génétiquement déterminé ;

-

le tonus est l’élément essentiel qui règle la position de repos mandibulaire grâce aux réflexes myotatique et myotatique inverse ;

-

il varie en fonction de l’activité et de l’âge. L’équilibre neuromusculaire pendant les fonctions

III. -

CNM = réponse motrice à une fonction. Elle s’inscrit dans le triptyque info -> intégration -> réponse ;

-

Info : afférences extero- ou proprioceptives issues de récepteurs périphériques de l’appareil manducateur ;

-

Intégration : segmentation (réflexe), supra-segmentaire (automatisme), cortical (volontaire) ;

-

Réponse : réflexe élémentaire, automatisme, motricité volontaire ; CNM est une série d’actes moteurs coordonnés pour atteindre un objectif déterminé ;

-

Ces mouvements résultent d’un trouble activité gnoso-praxique ;

-

CNM est acquis, sa mise en place nécessite 2 supports : o

o

Support physiologique : 

formation d’une image corticale sensitivomotrice qui résulte de l’engrammation cérébrale permise par la constitution de métacircuit (câblage neuronique) ;



passage répété des influx nerveux, de + en + rapide transforme l’activité motrice volontaire en un automatisme ;

Support psychologique :  

-

les 1er comportements s’établissent sur le mode plaisir – déplaisir ; les pulsions émotionnelles et affectives dominent la vie de l’enfant jusqu’à 7 ans puis il commence à comprendre les situations et rationalise son comportement.

conséquence pour la RNM : nécessite une maturation suffisante du SN (nombre suffisant de connexions), une maturation affective, un développement psychomoteur correct pour qu’il comprenne ce qu’on attend de lui.

IV. Dysfonctions oro-faciales IV.1 Déséquilibre de la position de repos -

La position de repos = position d'équilibre entre des antagonistes d'un point de vue fonctionnel et où l'activité neuro-musculaire est minimale et constante ;

-

les équilibres entre langue – lèvres, élévateurs – abaisseurs, groupes musculaires droits et gauches, … favorisent le développement harmonieux. IV.1.1

-

Les lèvres

posture sous dépendance de : anatomie, tonus, morphologie dento-squelettique : o

o

-

-

-



fermeture buccale avec trop forte pression => linguoversion incisivocanine ;



béance buccale, vestibuloversion incisive car pression linguale devient dominante ;

tonus : hypotonicité ou hypertonicité de la sangle labio-jugale modifie l’équilibre ;

o

habitudes néfastes : interposition labiale inférieure => proalvéolie > ;

o

frein haut => diastème inter-incisif.

IV.1.2 -

anatomie : ex : lèvre trop courte :

La langue

volume : o

macroglossie => proalvéolie ;

o

microglossie => rétroalvéolie.

posture : o

position basse => hypodéveloppement transversal > ;

o

interposition linguale latérale => béance latérale + supraclusion antérieure ;

o

position haute et postérieure : développement transversal, et très peu sagittal en antérieur. Interposition latérale provoquant une béance latérale et une supraclusion antérieure ;

o

position haute et projetée en avant : vestibuloversion des incisives > ;

o

langue en position moyenne : bipro.

tonus : o

hypotonique => béance antérieure et/ou latérale ;

o

hypertonique => proalvéolie.

insertion : o

frein court => langue basse, et réduction de la mobilité…

IV.2 Troubles de la ventilation -

la langue sert d'ancrage à l'arbre respiratoire ;

-

si ventilation buccale, un comportement atypique se créé et se caractérise par : o o

langue plus antérieure ; lèvres s’entre ouvrent, supprimant ainsi des références proprioceptives nécessaires au positionnement de la mandibule (DOUAL) ;

o

mandibule s’abaisse avec relâchement des élévateurs ;

o

modification de la posture céphalique ;

-

o

diminution de l’activité des dilatateurs des narines ;

o

diminution de la pression sinusienne ;

o

position intermédiaire du voile du palais entraînant une tension musculaire qui se transmet au massif facial et à la base du crâne ;

o

par le jeu des effecteurs communs, une perturbation de toutes les fonctions oro-faciales ;

o

ceci en plus de troubles généraux comme la thermorégulation cérébrale, fréquences des infections, hypotonie musculaire générale, …

répercussions dento-squelettiques : o

o o -

malocclusions antéro-postérieures et transversales en rapport avec la position de la langue et l’absence de fermeture buccale antérieure, les lèvres étant relâchées ; rotation postérieure de la mandibule avec augmentation de la HEI ; diminution du diamètre transversal maxillaire due à la position linguale basse et absence de stimulation des sinus et de la suture médio-palatine.

dysfonction => dysposture linguale => malocclusion, rotation postérieure mandibulaire, diminution du diamètre transversal maxillaire.

IV.3 Troubles de la déglutition -

seul le 1er temps n'est pas réflexe => on peut intervenir ;

-

persistance de la déglutition atypique = dysfonction => dysmorphoses.

-

succion-déglutition : arcades séparées, langue s’interpose. Participation lèvres et musculature péri-orale importante ;

-

puis maturation neuromusculaire et psychologique, elle devient secondaire ou adulte ;

-

déglutition adulte : arcades serrées, lèvres jointes, muscles faciaux au repos, seule la langue et les sus- et sous-hyoïdiens participent.

-

persistance de déglutition primaire dysfonction car  retard de maturation sur les plans : o

neurologique (passage de réflexe à praxies) ;

o

proprioceptif (acquisition du schéma corporel à partir duquel le cortex va constituer ses automatismes). ;

o

psychoaffectifs (maîtrise croissante de l’émotivité, augmentation des valeurs morales et spirituelles, …) ;

o

anatomique et fonctionnel (apparition du rempart alvéolaire et des dents).

-

elle pourrait être à l’origine de désordres anatomiques qui pour certains auteurs se limiteraient aux arcades alvéolo-dentaires, et pour d’autres atteindraient l’ensemble du massif facial (lesquels ???).;

-

associées souvent à d’autres désordres : projection antérieure et/ou latérale de langue au repos, rapports langue – lèvre déséquilibrés, troubles de phonation.

IV.4 Troubles de la mastication -

intensité et forces occlusales en rapport avec intensité et forces musculaires qui sont un facteur déterminant du type facial.

IV.5 Troubles de la phonation -

articulation des sons met en jeu de nombreux groupes faciaux dont surtout la langue (point d’appui) mais le temps consacré est insuffisant ;

-

mais appui phonation et déglutition sont égaux => association dysfonction.

IV.6 Troubles de la mimique -

fait intervenir les muscles peauciers, labiaux, faciaux qui ont un rôle modelant.

IV.7 Parafonctions -

la plus importante : la succion du doigt ou d'un objet ; s'accompagne d'une déglutition atypique et appui linguaux anormaux pendant la phonation (souvent) ;

-

=> modification de l'équilibre labio-lingual ;

-

perturbation alvéolo-dentaire dans un endroit précis de l’arcade.

V.

Le dépistage V.1 Le motif de la consultation -

plus souvent esthétique que fonctionnel ; recherche de l'attitude général du patient : inhibition, passivité, agressivité, motivation, coopération ; recherche comportement familial : surprotection, indifférence ; recherche sur le patient de : posture général, position de repos, tics, parafonctions et ventilation.

V.2 L'examen clinique V.2.1 Exobuccal -

contraction musculaire, spasmes ;

-

palpation des muscles masticateurs (asynchronisme). V.2.2 Endobuccal

-

sécheresse buccale ;

-

polycaries, … V.2.3 Aspect général

-

posture voûtée ;

-

déformation colonne vertébrale ;

-

asymétrie, anomalie verticale. V.2.4 Aspect des joues

-

force musculaire : patient empêche le praticien d'écarter les joues avec un abaisse langue ou gonfle les joues ; volume et tonicité masseter : palpation quand il sert très fort les dents. V.2.5 Examen des lèvres

-

forme et volume : volume pas forcément un signe de tonicité mais éversion signe une faiblesse musculaire ;

-

incompétence labiale.

-

angle de version : éversion = hypotonicité ;

-

dessèchement = sécheresse buccale ou rencontre fréquente labio-linguales ;

-

-

présence de stomion = posture forcée ou non : lèvre non jointe pas forcément hypotonicité mais peut être ventilation buccale, lèvre supérieure courte ou dysmorphose de l’arcade supérieure ; tonicité : faire "O" et essayer d'écarter.

-

freins ; V.2.6

-

La langue

forme, volume, frein, position de repos, interposition ? ; test dynamique apprécie le degré de maturation de mobilité et savoir s'il connaît son schéma corporel (important pour la rééducation) ; déglutition et on regarde la position. V.2.7

Le voile

-

fermeture doit être complète pendant la déglutition et à certains stades de la phonation ;

-

mobilité, longueur et degré de contraction sont les 3 conditions nécessaires et 3 mécanismes différents qui, conjugués, permettent l’exécution normale de la phonation et de la déglutition.

V.3 Examen du CNM -

schéma corporel ;

-

tonicité ;

-

mobilité linguale ;

-

fonction ;

-

parafonction.

V.4 Examen des fonctions V.4.1 Ventilation -

à l'examen clinique : o

-

cernes, fentes narinaires étroites, interposition linguale antérieure.

lèvres

sèches,

hyperdivergence,

tests : o o

miroir de GLATZEL : miroir se couvre de buée ; test de ROSENTHAL : respirer 15 fois par le nez. On surveille le pouls. Test négatif si : 

bouche reste fermée ;



pas d'essoufflement ;



pas de gènes ;



pas d'accélération du pouls ;



pas d'ouverture buccale ;



=> respirateur nasal ou faux respirateur buccal.

o

réflexe narinaire de GUDIN : bouche fermée et nez pincée pendant 2 secondes puis relâche => les ailes du nez s'ouvre pour reprendre leur position initiale ;

o

aérophonoscope de DELAIRE : objective le flux aérien lors de l'expiration ou de la phonation.

V.4.2 Posture -

position basse de la langue => hypodéveloppement maxillaire, hyperdéveloppement mandibulaire, propulsion mandibulaire ;

-

position antérieure de la langue => béance, proalvéolie ;

-

innoclusion labiale, interposition ;

-

troubles du tonus labial ou lingual, troubles anatomiques (macroglossie, lèvre > courte) : non rééducable. V.4.3 Dysfonction

-

déglutition atypique ;

-

trouble phonation ;

-

trouble de mastication => asynchronisme musculaire pouvant => SADAM ;

-

troubles ventilatoires => troubles posture linguale, mandibulaire, céphalique. V.4.4 Parafonction

-

succion doigt langue joues objet = infra- ou proalvéolies. Normale jusque 6-7 ans ;

-

sa persistance s’accompagne souvent de troubles de déglutition et phonation ;

-

onychophagie -> résorption radiculaire ;

-

bruxisme -> diminution du calage occlusal. V.4.5 Déglutition

-

avaler salive : contraction musculaire signe déglutition atypique mais pas de contraction ne signe pas une normalité ; fin de déglutition on entrouvre les lèvres et on voit l'interposition ; certains sont incapables d'avaler leur salive à la demande = immaturité motrice générale. V.4.6 Phonation

-

repérage des appuis linguaux hors de la papille palatine pour "D" "N" "T" (prépalatale) ;

-

sifflantes "S" "Z" et chuintantes "Ch" "J" ne doivent pas être en contact avec les dents antérieures. V.4.7

-

Les ATM

palpation voire auscultation : désordres articulaires, chemin de fermeture, palpation musculaire.

V.5 Examen complémentaires -

radio : observation des tissus mous : VAS, position os hyoïde, langue voile, amygdales, … ;

-

bilan orthophonique et ORL (à placer là ??) ;

-

EMG, rhinomanométrie.

VI. Modalité de la RNM -

-

Modifier et rétablir les fonctions en changeant le processus nerveux de commande de manière à faire travailler le système nerveux, donc les muscles d'une manière plus normale ; Rééducation des fonctions mais fonction et posture liées ; La finalité de la rééducation est, au-delà des modifications de praxies, une modification des postures indispensable à l’automatisation des nouvelles praxies.

VI.1 Les buts 1)

Prévenir les dysmorphoses (alvéolaires, dentaires, basales, ATM, occlusion) : par des phénomènes impérieux d’adaptation, l’organisme intègre les déviations successives en gauchissant progressivement ses structures.

2)

Soutenir et accélérer le traitement ODF : va entraîner la correction spontanée : béances antérieures par interposition linguale ;

3)

Prévenir les récidives : intégration de nouveaux réflexes et d'une posture rectifiée est indispensable au maintient des corrections ;

4)

Hâter la maturation : apprentissage et la répétition de nouveaux enchaînements sont important facteurs de maturation.

VI.2 Age de rééducation VI.2.1 -

Le moment opportun

en fonction de la maturité psychologique, psychique et affective : l’enfant doit comprendre ce que l’on veut de lui ;

o o

doit pouvoir effectuer les exercices moteurs => bonne connaissance du schéma corporel ;

o

le traitement ne doit pas le perturber psychologiquement ;

o

=>  

ne pas commencer trop tôt (vers 7-8 ans) ; mais plus la RNM est précoce moins l’engrammation est profonde et meilleurs sont les résultats car la RNM consiste à détruire un automatisme ;



RNM illusoire chez l’adulte ;



rééducation ventilatoire 6 ans.

-

ventilation : le plus tôt possible ;

-

déglutition : 6 à 8 ans.

VI.3 Indications -

BOUVET : chaque fois qu'un trouble neuro-musculaire => une anomalie morphologique ou récidive post-traitement ; enfants : o

-

o

parafonctions (évite parfois traitement ODF) ;

o

subit traitement chirurgical (chéiloplastie).

adolescent : o

-

troubles du comportement des muscles de la sphère oro-faciale, générateurs de dysmorphoses ou de facteurs aggravants ;

pour qui correction orthodontique de dysmorphose ne s'accompagne pas d'amélioration de la fonction d'où récidive.

adultes : o

traitement orthodontique ou chirurgical qui nécessite la RNM pour la stabilité ;

o

présentant un SADAM.

VI.4 Contre-indications VI.4.1

Générales

-

atteinte du SNC car need intelligence pour reproduire les mouvements ;

-

perturbations psychiques graves (et affectives) ;

-

indifférence de l'entourage du patient. VI.4.2

-

Locales

obstacles ventilatoires ;

-

anomalies linguales qui relève de la chirurgie (macroglossie vraie, frein) ;

-

hypo- ou hyperdivergence sévère et grands décalages sagittaux et transversaux ;

-

occlusion verrouillée.

VI.5 Place de la RNM dans le traitement ODF VI.5.1

Avant le traitement ODF

-

rééducation précède le traitement ODF pour que celui-ci se déroule dans de meilleures conditions. Les progrès vont encourager le patient à poursuivre son traitement ODF (BARRETT) ;

-

SOULET : souhaitable avant le traitement ODF pour empêcher les déformations naissantes de s’aggraver ;

-

elle peut à elle seule éviter la prise en charge orthodontique.

-

pour supprimer une parafonction qui risque d’interférer avec le traitement ;

-

controverse pour rééduquer une fonction, car la RNM s’effectue dans un environnement buccal déformé ;

-

or après le traitement, le cadre sera modifié => modification de la nouvelle perception sensitive créée par la rééducation avant traitement ;

-

différer la RNM si les conditions anatomiques sont telles que la fonction ne peut en aucun cas se dérouler correctement (béance importante, décalage osseux, obstruction nasale). VI.5.2

Pendant le traitement ODF

-

appareil en bouche perturbe le schéma corporel ;

-

pour certains, compatible avec le port d'appareils multibagues.

-

s’il on est pas certain de la responsabilité réciproque de la dysmorphose et de la dysfonction, il est logique de les traiter en même temps ;

-

mais l’appareil peut modifier la perception sensitive ;

-

traitement lourd pour l’enfant. VI.5.3

Après le traitement ODF

-

BOUVET : rééducation qu'après la correction mécanique de certaines malocclusions qui risquent de gêner les exercices ;

-

CHATEAU : engrammation des schémas réflexes des différentes praxies est dure à modifier après 11-12 ans. En plus lassitude post-traitement ;

-

si la dysfonction persiste comme facteur étiologique de la malocclusion.

VI.6 Fréquence des séances -

-

l'acquisition de nouveaux schémas moteurs need l'apprentissage par répétition jusqu'à obtenir l'automatisme  répétition fastidieuse => courte durée mais fréquentes : quelques minutes plusieurs fois par jour ; l'aspect psychologique demande plus de temps.

VI.7 Durée de rééducation -

CHATEAU : résultats soit immédiat soit long. 50 jours pour un QI normal ;

-

en fait dure à dire. Dépend des patients, de leurs coopérations, ….

-

dépend de ce qu’il y a à rééduquer : pointe langue plus facile que bords latéraux, ventilation buccal est longue, …

VI.8 La myothérapie fonctionnelle -

SOULET : L’éducation neuromusculaire active ou myothérapie fonctionnelle consiste à modifier une activité motrice habituelle en faisant appel aux facultés psychiques du sujet ;

-

Elle tente de rétablir l’équilibre musculaire tant au repos qu’en fonction, tout en tenant compte de l’intrication des différentes fonctions entre elles, de part la théorie des effecteurs communs ainsi que de la hiérarchie fonctionnelle ;

-

Ceci sans oublier que posture et fonction sont étroitement liées : la posture est à la fois point de départ et d’aboutissement de la fonction. Elle sert de base à son déroulement et place la musculature dans les conditions nécessaires à sa réalisation. VI.8.1

Prise de conscience et motivation

-

sans motivation rien n'est possible ;

-

puis, être sur que l'enfant connaît son schéma corporel => entreprendre :

-

o

exploration de la cavité buccale ;

o

affinement de la perception linguale ;

o

apprentissage du calage occlusal.

ces 2 étapes  en philosophie bioprogressive = "levée des verrous biologiques". VI.8.2

-

succion du pouce, … VI.8.3

-

Suppression des obstacles et habitudes néfastes Rééducation de la posture linguale

pour viser la papille rétro-incisive : o o

cercle du sopalin : dessiner ce cercle avec la langue sans dépasser ; glace sur papille 10 secondes. La langue se dirige par phénomène réflexe dessus ;

-

si langue instable, toujours mobile : exercices de tranquillité : élastiques sur la pointe de la langue. Fermer lèvres. Innocclusion. Contact ave le palais antérieur 5 minutes ;

-

pour déglutition : langue doit faire un joint étanche avec le palais. Tester avec de l'eau. VI.8.4

-

pour position de repos : o o

-

o

Jackpot (ROMMETTE) : crayon de bois entre les lèvre avec pièces de chaque côté de + en + lourds. Si bonne tonicité atteinte, on donne l'argent (tonifie et provoque le contact bilabial) ; "La guerre des boutons" : bouton entre les lèvres des 2 enfants. Cordelette au milieu et ils tirent ; Si lèvre < atonique : essayer de la remonter vers le nez le plus possible ;

pour relâcher les lèvres : faire passer de l'air dans le vestibule sans contracter le menton. VI.8.5

1)

massages de base du nez vers le bas : allonge et tonifie ;

pour tonifier les lèvres : o

-

Rééducation des lèvres

Muscles autres que labio-lingual

muscles masticateurs :

a. b.

hypotonicité : serrer les dents et compte jusqu'à 10. A refaire le plus souvent possible (permet aussi le contact molaire pendant la déglutition) ; hypertonicité : coude sur table, main sous le menton. On essaye d'ouvrir.

2)

muscles du plancher buccal : pointe de la langue la plus postérieure possible ;

3)

orbiculaires et buccinateurs : sourire jusqu'au oreilles. VI.8.6

1) 2) 3)

Rééducation de l'ATM

sens sagittal : propulsion max 10x/jour puis contre-opposition ; sens transversal : pour les asymétries d'amplitude : on travaille en contre-opposition, poing sur la branche horizontale ; sens vertical : contre-opposition en ouverture et fermeture. VI.8.7

Ventilation

-

apprendre enfant à respirer ;

-

travaille des ailes du nez ;

-

pendant l'effort (monter un escalier). VI.8.8

Déglutition

-

déglutition de liquide : GARLINER : élastique sur pointe langue déglutition : si élastique bouge : déglutition atypique ;

-

déglutition de solide : commence par petit biscuit, faire bouillie. Sur pointe langue élastique. Occlusion, on écarte les lèvres et on avale. A la fin : langue propre et élastique présent ;

-

+/- 12 semaines de rééducation pour la déglutition.

-

prise de conscience des appuis linguaux quand l’enfant avale sa salive. VI.8.9

-

Phonation

"ton thé t'as-t-il ôté ta toux". VI.8.10

Automatisation

-

prise de conscience par le patient à certains moments de la journée => arrêt du traitement ;

-

cette dernière étape est certainement la plus difficile car il faut remplacer au niveau réflexe, les circuits utilisés jusqu’alors par de nouveaux circuits prenant en compte les nouvelles informations issues de récepteurs périphériques et des ordres provenant du cortex ;

-

pour rendre habituels les nouveaux comportements, on utilise un système de rappel ou de signes qui leur sont associés ;

-

la réussite à ce stade de traitement signe la fin de la rééducation. Quelques visites de contrôles de + en + espacées pour vérifier la stabilité des résultats.

VII. Conclusion -

Need patience, persévérance, collaboration famille, rééducateur, orthodontiste, patient ;

-

Rééducation = faire prendre conscience des postures et praxies erronées, à montrer posture et praxies correctes, à donner les moyens musculaires et articulaires pour qu'elle soient aisées à acquérir et à automatiser ;

-

Souvent résultats rapides et spectaculaires ;

-

Accompagnement parental indispensable ;

-

Améliorer la coopération orthophoniste / orthodontiste.