SYNDROMES CANALAIRES
Dr MILLOT Sandrine Neurologue
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Définition • atteintes des nerfs périphériques dans les zones d’étroitesse anatomique qu’ils traversent • Ces zones sont des points fixes où les nerfs sont piégés («entrapment » des anglo-saxons) et exposés aux – compressions • internes (incongruité entre contenant et contenu, processus expansifs, déformations articulaires) • externes (impossibilité de fuir appuis extérieurs)
– traumatismes • aigus (chocs directs, fractures, luxations) • répétés (en cas de proximité d’une articulation)
N. Suprascapulaire
acromion, défilé spino-glénoïdien N. Radial : gouttière humérale N. ulnaire : coude N. cutané lat. de cuisse
EIAS Médian, canal carpien
Nerf fibulaire
col et tête péroné
Tibial postérieur
tunnel tarsien
Exploration générale • Interrogatoire +++ – douleurs – Paresthésies (nocturnes +++) – gène motrice
• Examen – – – –
recherche d’un déficit neurologique tronculaire examen régional (articulaire, nerf, tests de provocation = Tinel) appréciation du contexte général dysautonomie
• Examens complémentaires – ENMG toujours – radiologie et imagerie, parfois
Rôle de l’ENMG – Diagnostique • Identification des atteintes fasciculaires • Siège de la compression • Caractérisation de la lésion : sévérité et Pc
– Recherche d’une pathologie intriquée • Polyneuropathie • Part respective du syndrome canalaire et de la neuropathie.
ENMG • Lésions neurologiques focales – Lésions démyélinisantes • Ralentissement focal • Bloc de conduction
ENMG Lésions de perte axonale
Ulnar nerve
ENMG
3
• Activités spontanées • Fibrillations (1) • Potentiels lents à pointe positive brève (2) • Décharges myokymiques (3)
3
Imagerie du nerf périphérique • Examen ultrasonographique à haute résolution des lésions du nerf périphérique
normal
Approche thérapeutique • Traitement conservateur – retrait des facteurs causaux, attelle limitant la compression, AINS, corticoïdes per os, antalgiques, injection paranerveuse de Dexaméthasone Enclavement aigu (bloc aigu) Stretching
durant 6 mois, passer ce délais sans succès neurolyse ou décompression
• Traitement chirurgical Neuropathie sévère associée à une perte axonale Masse compressive (space-occupying lesions) Progression de la symptomatologie Enclavement très serré
Enclavement des nerfs crâniens
PF et douleurs mastoïdiennes… Quelles vérités sur la PF Due à un bloc de conduction, récupère complètement; dans 20% : dégénérescence axonale Prednisone 50mg/j pour 10 jours permet d’augmenter la récupération complète de 80% à 94%. L’acyclovir oral n’est pas efficace (N Engl J Med. 2008 Jan 17;358(3):306) La décompression chirurgicale et la stimulation électrique directe du muscle sont inutiles. La chirurgie esthétique peut être suggérée à 1 an si séquelles.
Le syndrome du tunnel cubital au coude
le plus fréquent après le syndrome du canal carpien extrême vulnérabilité du nerf à la jonction brachiale – antébrachiale car - zone anatomique de transition où le nerf est pratiquement sous-cutané - tunnel ostéo-fibreux
- anatomie "dynamique" variable avec les mouvements du coude d’où gestes et positions "dangereuses" et professions "exposées"
Rappel anatomique Au niveau du coude, le nerf cubital est situé dans un véritable tunnel constitué par la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Uln.
Mécanismes de la neuropathie • Les syndromes post traumatiques directs ou indirects • La "luxation" du nerf cubital La répétition aboutit progressivement à la neuropathie. • Autres causes - arthrose du coude - kyste synovial - anomalie d'insertion musculaire • Les paralysies cubitales « idiopathiques » (10 à 30% des cas) => vulnérabilité du nerf dans sa gouttière exemples : coude sur la table ou le bureau, la contention en mauvaise position (anesthésie).
Clinique signes de début : - dysesthésies et paresthésies - hypoesthésie progressive - signes moteurs : • • • •
faiblesse dans les mouvements fins de la main et des doigts, difficulté croissante à écarter les doigts, déficit de l'adduction de l'auriculaire, ébauche de signe de Froment.
signes d'examen : - la palpation du nerf cubital - la "manœuvre cubitale" : coude en flexion forcée, épaule en ABD et RE = position de tension maximum.
En dépit de l’atteinte au coude, symptômes limités à la main
paresthésies des 2 derniers doigts d’emblée évocatrices du nerf cubital + faiblesse pince pouce-index Signe de Froment, signe fiable de faiblesse adducteur pouce Griffe cubitale = attitude inverse de la fonction des 3°-4° lombricaux signe classique mais tardif - doit être prévenue
Explorations complémentaires • Radiographies du coude systématiques à la recherche d'une cause (traumatique, arthrose) conformation anatomique de la gouttière • Explorations électriques bloc de conduction précise le siège exact de la lésion
Traitement • Chirurgical Le plus précoce possible : ouverture de la gouttière épitrochléo-olécranienne avec neurolyse
Evolution - Pronostic 3 stades de gravité conditionnant la qualité du résultat post-opératoire : - STADE I (minime) : dysesthésies et paresthésies, sans troubles M => Pc toujours favorable. - STADE II (intermédiaire) : troubles S subjectifs et objectifs (mineurs), troubles M discrets (à l'effort) => bon Pc si ttt précoce. - STADE III (sévère) : troubles S nets, troubles M évidents + amyotrophie - avec troubles S subjectifs : bon résultat sur ces troubles aucun sur le déficit M - sans troubles S subjectifs : mauvais Pc
-8 / -10
- 6 / -8
- 6 / -8
-4 / - 6 -2 / - 4
0 / -2 +2 / 0
+4 / +2
0
0,4
0,8
site de stimulation
site de stimulation
-8 / -10
-2 / - 4 0 / -2 +2 / 0 +4 / +2
1,2
0
G
0,4
0,8
Temps de conduction ms
Temps de conduction ms
D
-4 / - 6
25606-1
1,2
Le syndrome du canal de Guyon
• divise du nerf ulnaire en ses 2 branches terminales : - superficielle sensitive => les 2 derniers doigts - profonde motrice => – – – –
les muscles hypothénariens les deux derniers lombricaux tous les interosseux l'adducteur du pouce.
Mécanismes 1) A l'intérieur du canal - Le nerf cubital : tumeurs (Schwannomes) ; œdème traumatique (travailleurs manuels) - Les vaisseaux : vascularite - Le tissu adipeux en excès - Les anomalies anatomiques (muscles surnuméraires) 2) Les parois de la loge - kyste synovial - Modifications du cadre osseux : traumatiques +++ 3) Les lésions de voisinage : fractures +++
Clinique • un syndrome moteur pur par atteinte de la branche profonde • un syndrome sensitif pur par atteinte de la branche superficielle • un syndrome mixte d'intensité variable. • Les troubles sensitifs intéressent le territoire cubital mais respectent celui de la branche sensitive dorsale (Dc différentiel avec l'atteinte au niveau du coude)
Traitement • médical (repos, attelles, infiltrations en cas de syndrome sensitif subjectif) • chirurgical lorsque les symptômes ne régressent pas ou peu après quelques semaines de traitement médical.
Le syndrome du canal radial
Rappel anatomique • descend dans la loge postérieure du bras • s'enroule autour de la gouttière radiale de l'humérus (région exposée lors des fractures de l'humérus) • au niveau du coude, il se divise en ses 2 branches terminales : – antérieure sensitive – postérieure motrice
• Au niveau du coude, lésion possible de la branche motrice au niveau du court supinateur (Arcade de FROHSE).
Arcade de Frohse
Mécanismes de la neuropathie : dans la gouttière humérale 1° LES COMPRESSIONS appui externe bras (sol, accoudoir, lit, tête partenaire) surtout si prolongé => blocs bénins surtout évolution favorable pour 90% dans les délais de remyélinisation (2 mois). 2° TRAUMATIQUES Mécanisme mixte (bloc + dégénérescence axonale) 75% évolution favorable dans les délais de réinnervation (6 mois-1 ans)
Mécanismes de la neuropathie : sous arcade de Frohse • Les compressions par bride fibreuse – Au niveau du 2e radial
– Au cours de son passage entre les deux faisceaux du court supinateur : arcade de FROHSE => se rétrécit pendant la pronation par enroulement du court supinateur et saillie de la tête radiale. • Les compressions tumorales : lipomes, fibromes, kystes synoviaux • La polyarthrite rhumatoïde compression nerveuse par dislocation articulaire et luxation de la tête radiale + facteurs inflammatoires locaux.
Clinique parésie radiale basse douleur musculaire de la loge postérieure de l'avantbras rebelle et à recrudescence nocturne douleur provoquée, plus en regard du col du radius que de l'épicondyle (cf Tennis Elbow)
24080
Le signe de la corde du long supinateur à la flexion contrariée des coudes
25177-1
Explorations complémentaires 1) Radiographies du coude à la recherche de lésions traumatiques anciennes ou de calcifications 2) Explorations électriques : mesure des vitesses de conduction à la recherche d'un bloc. Valeur ++ de l'ENMG dans les Tennis Elbow douteux et d'allure rebelle.
Traitement Toujours chirurgical a fortiori dans les lésions tumorales ouverture large de l'arcade de FROHSE dans les compressions fibreuses
Neuropathie radiale superficielle = Sd de Wartenberg • Causes d’une neuropathie radiale superficielle (n. sensitif) – – – –
Compression externe (menottes…) Traumatisme direct Lésion iatrogène (embrochage) Tumeur nerveuse
• douleur en saisisant un objet (pince) • douleur nocturne • Si Finkelstein + : tendinite de De Quervain Finkelstein
« Handcuff neuropathy »
35645-1 M 28 ans (1983) antécédent sauf psoriasis 06 01 12 menotté / 3 h J 60 déficit sensitif isolé radial G Tinel 4 cm amont poignet
Le nerf médian au coude
• passe à travers le rond pronateur • 2 zones potentielles de neuropathies : - entre les deux chefs du rond pronateur - sous l'arcade du FCS.
Mécanismes • causes traumatiques ou microtraumatiques (professions) • certaines anomalies anatomiques au niveau du RP ou du FCS : – au dessus du coude par un éperon osseux – au dessus de l'épitrochlée (existence d'un ligament de STRUTHERS (1%))
Clinique • troubles S et M dans le territoire du nerf médian • Douleur face antérieure de l'avant-bras ↘ au repos et ↗ par l'activité
• douleur provoquée à la pression de la région du rond pronateur. • difficultés diagnostiques avec le syndrome du canal carpien => pour beaucoup, le Dc se pose chez les malades déjà opérés de canal carpien avec échec. • Valeur de l'EMG avec recherche d'un bloc de conduction localisé.
Traitement • médical : repos + infiltrations
• Si échec : chirurgie
Le syndrome du nerf sus-scapulaire à l'étroit
• = branche postérieure du tronc primaire supérieur (C5 C6) • nerf exclusivement moteur pour les muscles sus et sous-épineux (RE de l'épaule)
Mécanismes 1) Choc direct sur l'épaule avec ou sans fracture des éléments osseux de l'épaule 2) Luxation acromio-claviculaire (épilepsie, électrisation)
3) Microtraumatismes itératifs du nerf liés à la répétition de certains gestes, (antépulsion et ADD) : Menuisiers, Secrétaires, Haltérophiles, Boxeurs ... 4) Variantes anatomiques de l'échancrure coracoïdienne
Clinique • douleur permanente, sourde, pouvant devenir lancinante et très intense, de topographie imprécise, (profonde à la face postérieure et latérale de l'épaule) • mouvements du bras étirant le nerf et le décubitus latéral du coté atteint douloureux • atteinte motrice très modérée de la RE du bras. • amyotrophie des fosses sus et sous épineuses parfois
Diagnostic • reproduction de la douleur spontanée : - par la pression de l'échancrure coracoïdienne, - par ADD forcée du bras porté en avant et en dedans
Traitement • d'abord médical : Infiltration de corticoïdes +/anesthésiques au niveau de l'échancrure coracoïdienne. • Puis chirurgical : en cas d'échec des infiltrations et surtout dans les formes chroniques comportant une atteinte motrice = neurolyse avec section du ligament coracoïdien.
Le S.P.E. au col du péroné
Rappel anatomique • Au niveau de la tête du péroné, – – – –
traverse la cloison intermusculaire externe, passe de la loge postérieure de la jambe à la loge externe. = véritable tunnel ostéo-musculaire. repose directement sur la face externe du col du péroné.
• Sous le muscle long péronier latéral, il se divise en ses 2 branches terminales : – le nerf tibial antérieur => loge antérieure – le nerf musculo-cutané => loge externe
Un symptôme : le steppage
Causes Formes aiguës : • Compressions
externes : anesthésie, coma, alitement, plâtres, attelles,
croisement jambes, accroupissement prolongé (vendanges) • Traumatismes • directs : fermés ou ouverts, fractures péroné, luxations genou, chirurgie
genou, creux poplité, arthroscopie • indirects par traction : entorses de cheville en varus.
Formes progressives rares Processus expansifs : ganglions, kystes poplités, hématomes, cal et tumeurs
Facteurs favorisants : amaigrissement +++, diabète, HNPP
Clinique • symptomatologie motrice pure ou largement prédominante souvent brutal (au décours de la malposition) => releveurs du pied, extenseur des orteils et péroniers latéraux
• symptomatologie mixte, motrice et sensitive dysesthésies et paresthésies face externe jambe et face dorsale pied atteinte motrice plus tardive et progressive
Diagnostic • données cliniques • Et ENMG à la recherche d'un bloc de conduction du nerf au niveau du col du péroné.
Dc différentiel Steppage unilatéral • atteinte neurologique centrale • atteintes nerveuses périphériques proximales • sciatique paralysante L5 • atteinte dissociée du grand sciatique • début unilatéral de SLA
• atteintes musculaire directes • syndrome de loge Steppage bilatéral • Polyneuropathie, • Dystrophie musculaire (Steinert)
Traitement • Si gros nerf (cf Kyste du S.P.E.) => exploration chirurgicale
• Si absence de récupération spontanée (clinique ou ENMG) => chirurgie
Nerf SPE
EDB cheville col P. -2 -4 -6 -8 -10 -12 cm H 20 ans - internaute « surfe » toute les nuits assis dans son fauteuil jambe droite repliée sous lui. -10 kg en 1 an. Depuis 15 jours, steppage D isolé.
PAS musculo-cutané D
Jambier D atteint
PAS musculo-cutané G
Jambier G sain
La méralgie paresthésique
=> anomalie du nerf fémoro-cutané à sa sortie du bassin au niveau de l’EIAS au moment où il traverse l'extrémité externe de l'arcade fémorale
Les mécanismes • traumatiques (microtraumatismes par corsets, vêtements trop serrés ; déformation du bassin ou des membres inférieurs)
• "spontanés" (anomalies anatomiques locales entraînant une compression du fémoro-cutané).
Symptomatologie clinique Troubles sensitifs :
- Subjectifs, à type de douleurs, dysesthésies, paresthésies en raquette à la face externe de la cuisse - Objectifs, hypoesthésie ou une anesthésie avec parfois une dépilation.
Variabilité du déficit sensitif
Le traitement • supprimer la cause quand elle existe • AINS et infiltrations au niveau de l'EIAS guérison spontanée fréquente • Si persistance et échec du traitement médical => chirurgie
F 38 ans (1965) RAS sans cause, paresthésies à type de piqûre face antéro-externe cuisse Dte, pénibles 15 jours puis hypoesthésie sans douleur « en raquette » au même niveau.
D
J 40 examen membres inférieurs : -motricité volontaire et réflexe normale -hypoesthésie face externe cuisse Dte -EIAS : cicatrice appendicectomie très externe pas de signe de Tinel.
G Stimulation Réception D EIAS cuisse PAS µV 3.5 EIAS Cz-Fz PES P30 ms 30.8 cuisse Cz-Fz PES P30 ms 36.8
G 8.6 29.8 30.8 N°26164-1
La névralgie obturatrice
• rare • compression du nerf obturateur au niveau du canal obturateur. • issu des racines L2, L3, L4 • = branche terminale interne du plexus lombaire.
• Moteur : adducteurs de la cuisse • Sensitif : face interne de la cuisse
Mécanismes • • • •
traumatiques (fracture du pubis) hernies obturatrices complication de la chirurgie génito-urinaire neuropathie idiopathique par rétrécissement du canal obturateur
Clinique • douleurs au niveau de l'aine et de la face postéro-interne de la cuisse • ↗ quand efforts de poussée abdominale • non calmées par le repos • +/- déficit moteur intéressant les add de hanche
Traitement
• médical (anti-inflammatoires locaux et généraux) • chirurgical par section intra-pelvienne du nerf.
Syndrome du canal d’Alcock
rare syndrome d’enclavement du nerf pudendal • Canal formé par la paroi latérale de la fosse ischiorectale, du muscle obturateur interne et de son aponévrose • Le nerf pudental est constitué de 2 branches – le nerf périnéal – le nerf du clitoris ou dorsal du pénis
• Le syndrome se caractérise par des douleurs brûlantes dans le territoire périnéal • Dc : enmg neuroimagerie (CT-scan ou IRM)
Syndrome du canal d’Alcock
Traitement - Bloc par un anesthésique et un corticoïde par voie transglutéale sous guidance scanographique. - Médication orale
Alcock canal
Nerfs inguino-fémoraux
• lésion presque toujours liée à un acte chirurgical du quadrant inférieur de l’abdomen ou de l’aire inguinale. – douleur chronique post-herniorrhaphie est fréquente : lésion des nerfs ilioinguinal, iliohypogastrique et génitofemoral.
– enclavement : nerf ilioinguinal dans la paroi abdominal médiale
Nerfs inguinofémoraux
iIlioinhypogastric n. Douleurs inguinales
ilioinguinal n.(entrap.) genitofemoral n. G. Monnier, 1998
Causes et traitement
Rétropéritonéale – incision chirurgicale – tumeur rétropéritonéale
Traitement
• Quadrant abdominal inférieur
•
– enclavement dans un muscle abdominal – incision chirurgicale – cicatrice postopératoire
Analgésique : pour douleurs neuropathiques
•
Bloc nerveux
•
Neurectomie
•
Ablation chirurgicale d’agraphes ou d’un filet de contention
•
Implantation d’un stimulateur
• Canal inguinal – herniorrhaphie – traumatisme contondant – Lipome
• Site mal précisé – post-accouchement – neuropathie spontanée
Le syndrome du tunnel tarsien
• nerf tibial postérieur = branche terminale unique du SPI • tunnel tarsien ≈ anatomiquement au canal calcanéen, lieu où le nerf tibial postérieur donne ses 2 branches terminales : - Le nerf plantaire interne ("comparable" au médian) - Le nerf plantaire externe ("comparable" au cubital) - Le nerf calcanéen = branche collatérale
Mécanismes • surtout traumatiques (séquelles de fractures malléole astragale calcanéum) • ténosynovites, pathologie veineuse locale +++
Symptomatologie • douleurs au niveau du talon, de la plante du pied et des orteils • souvent nocturnes • calmées par le fait de remuer le pied ou de le laisser en dehors du lit
Traitement • chirurgical = section du ligament latéral interne
La métatarsalgie de Morton
• lésion du nerf interdigital, nerf sensitif • = branche des nerfs plantaires. • traverse le ligament transverse profond du tarse unissant la tête des métatarsiens entre eux • existence quasi constante d'un névrome du nerf interdigital.
Mécanismes • fracture d'une phalange, d'un métatarsien • hyperextension de l'articulation métatarsophalangienne : – traumatique, – congénital, – port de talons hauts, – professions exposées (carreleur, électricien), – PR
Clinique • épisodes de douleurs lancinantes au niveau du 3ème et du 4ème orteil • +/- irradiations le long du bord externe du pied et de la jambe • surtout à la marche
• calmées par le repos et le retrait de la chaussure • peuvent également survenir spontanément la nuit
Traitement
• chirurgical : neurolyse +/- ablation du névrome
