LIBRO CASOS 2011 - Asociación Española de Biopatología

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LABORATORIO Y ENFERMEDAD. CASOS CLÍNICOS

DIRECTORES: DRA. CONCEPCIÓN ALONSO CEREZO DR. MIGUEL A. GARCÍA MONTES

I.S.B.N: 978-84-615-4307-6 Depósito legal: VA-779/2011 Título: Laboratorio y enfermedad. Casos clínicos Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Imprime: Gráficas Lafalpoo, S.A. © Copyright 2010 La A.E.B.M. se reserva todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización por escrito de la A.E.B.M.

Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

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Índice de casos clínicos Digestivo 1. Encefalopatía, signos cutáneos y consumo de alcohol. ¿Es todo lo que parece? ...................22 2. Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis hepática enólica avanzada ........................26 3. A propósito de un caso: enfermedad de Wilson. ......................................................................33

Endocrino 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohipofisaria ..............................................40 Síndrome de hiperestimulación ovárica y laboratorio .............................................................46 Niño con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo ............................................................53 Hipertensión secundaria a paranganglioma secretor de catecolaminas................................62 Resistencia a hormonas tiroideas ............................................................................................66 Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnóstico precoz.........................................72 Macroadenoma hipofisario: hiperproducción de GH y síndrome acromegálico evolucionado ......................................................................................................77

Genética 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Síndrome blefarofimosis-ptosis-epicanto inverso tipo1 ..........................................................86 Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina ................................................................92 Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por presión.....................................98 Esterilidad masculina y fibrosis quística ................................................................................103 Ectrodactilia: abordaje de dos casos clínicos.........................................................................110 Diagnóstico prenatal y consejo genético en el síndrome de Patau .......................................115 Síndrome de Wolf- Hirschhorn ...............................................................................................119 Síndrome del gen contiguo por síndrome de Kallman e ictiosis congénita ..........................123 Síndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a la glucosa .......................128

Hematología 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Síndrome de POEMS ...............................................................................................................137 Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3 ....................................................145 Mieloma múltiple IgD en paciente mujer de 46 años.............................................................152 Fracaso renal agudo en mieloma múltiple Bence Jones: nuevos tratamientos ...................157 Alteración de la conducta, anemia y trombopenia en segundo trimestre de gestación ......165 Anemia hemolitica como limitación en la interpretación clínica de la hemoglobina glicada.... 172 Linfohistiocitosis hemofagocitica ...........................................................................................176

Infecciosas 27. 28. 29. 30. 31.

Neumonía e insuficiencia renal aguda en adulto con varicela ..............................................182 Síndrome de Lemierre: a propósito de un caso .....................................................................187 Otitis externa de evolución crónica.........................................................................................192 Infección urinaria en paciente con insuficiencia renal aguda................................................198 Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana ................................................................................204 32. Endocarditis protésica por Candida albicans .........................................................................211 33. Hallazgo de Balantidium coli en el sedimento urinario de un paciente con derivación urinaria de Bricker..................................................................................................................216 34. Paciente con malaria y rasgo drepanocítico ..........................................................................222

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35. Varón con dolor abdominal y fiebre ........................................................................................228 36. Histoplasmosis diseminada y pancitopenia en paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida no documentado. ......................................................................................232 37. Microfilaria en líquido cefalorraquídeo. .................................................................................238 38. Infección mixta de herida en pie diabético y osteomielitis con participación de Arcanobacterium haemolitycum: un microorganismo emergente ...................................................243 39. Meningitis meningocócica ......................................................................................................250 40. Monitorización del tratamiento de un proceso séptico mediante la determinación de endotoxina en sangre..............................................................................................................256 41. Rabdomiolisis por virus influenza B con necrosis tubular aguda asociada ..........................261

Inmunología 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

Enfermedad celiaca y patologías autoinmunes asociadas ...............................................................268 Dermatomiositis posible con anticuerpos anti Mi-2..........................................................................274 Manifestaciones hematológicas del lupus eritematoso sistémico ..................................................280 Raynaud y debilidad muscular.............................................................................................................285 Angioedema adquirido. A propósito de un caso clínico .....................................................................291 Síndrome de Churg-Strauss................................................................................................................296 Glomerulonefritis secundaria a poliangeítis microscópica en un paciente pediátrico...................303 Diferentes presentaciones clínicas de la inmunodeficiencia común variable ................................308 Rechazo agudo por anticuerpos anti-HLA-DQ en trasplante renal .................................................314

Miscelánea 51. Falsa pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR) en paciente a tratamiento ntratecal con Citarabina liposomal ............................................................................................................................320 52. Síndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario ...................................................................327 53. Mordedura de serpiente cascabel.......................................................................................................334 54. Hiponatremia severa en paciente esquizofrénico..............................................................................338 55. Quilotórax secundario a intervención quirúrgica ...............................................................................343 56. Déficit de alfa-1 antitripsina con presentación de clínica atípica .....................................................348

Nefrología 57. 58. 59. 60.

Acidosis tubular distal tipo 1................................................................................................................356 Paciente con peritonitis eosinofílica ...................................................................................................363 Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnóstico en un caso de cistinuria ............367 Mujer de 85 años con fracaso renal agudo.........................................................................................371

Neurología 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.

Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo v) ...........................................................................378 Síndrome de Horner secundario a neuroblastoma ....................................................................386 Encefalitis límbica secundaria a cirrosis biliar primaria ...........................................................392 Estudio de marcadores de demencia tras descartar accidente isquémico transitorio (AIT)....397 Meningitis química .......................................................................................................................404 Síndrome de Guillain-Barré ........................................................................................................408 Carcinomatosis leptomeníngea derivada de cáncer gástrico: estudio del LCR. .......................414

Oncología 68. Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apéndice ..........................419 69. Germinoma intracraneal en región pineal en un niño de 6 años ..........................................428 70. Paraganglioma carotídeo........................................................................................................433

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71. Fallo hepático fulminante por metástasis hepática inducido por paracetamol ....................439 72. Polineuropatía periferica en paciente con carcinoma de pulmón de células pequeñas asociado a anticuerpo antineuronal anti-HU .........................................................................444

Pediatría 73. 74. 75. 76. 77.

Raquitismo vitamina D dependiente o tipo I ..........................................................................452 Ferritina muy elevada en una niña de 5 meses......................................................................457 Déficit de metilacetoacetato tiolasa .......................................................................................462 Complicación en el diagnóstico de una porfiria eritropoyética congénita .............................468 Hipocalcemia infantil severa por pseudohipoparatiroidismo ................................................474

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Índice de Autores Afonso Medina, Mª del Pino.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Agarrado Roldán, Andrea.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Aguadero Acera, Vicente.- Licenciado en Biología. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz). Aguayo Gredilla, Francisco Javier.- Licenciado en Medicina. Jefe de Sección. Servicio de Laboratorio de 24 horas. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya). Aguilar Benítez, José Miguel.- Licenciado en Biología. Facultativo Especialista en Análisis Clínicos. Laboratorio. Hospital Alta Resolución Alcalá la Real. Alcalá la Real (Jaén). Agulló Re, Vanesa.- Licenciada en farmacia. Residente de primer año. Servicio Análisis Clínicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante. Alarcón Torres, Inmaculada.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Facultativo Adjunto. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. Alcaide Martín, Mª José.- Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Alonso Cerezo, Concepción.- Doctora en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista de Área. Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Álvarez Rios, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Álvarez Vázquez, Carlos.- Doctor en Medicina y Cirugía. Facultativo Adjunto de Bioquímica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Andrade Lodeiro, Fernando.- Licenciado en Química Analítica. Doctor en Medicina. Técnico de Apoyo a la Investigación del ISCIII. Laboratorio de Metabolismo. Hospital de Cruces. Baracaldo. Aparicio Casans, Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Aparicio Hernández, Belén.- Doctora en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos/Bioquímica Clínica. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca. Arza Ruesga, Arantza.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.

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Ascorbe Salcedo, Mª Paz.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Análisis Clínicos. Área de Diagnóstico biomédico. Hospital San Pedro. Logroño. Asensio Díaz, María Ángeles.- Licenciada en Bioquímica. Residente de primer año. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Asinari, Cecilia.- Licenciada en Medicina. Residente de primer año en Bioquímica Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Avilés Plaza, Francisco.- Doctor en Biología. Especialista en Análisis Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Baena Ferrer, Irene M.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz). Bailén García, Mª Ángeles.- Licenciada en Medicina. Directora General UGC y Jefa de Sección Análisis Clínicos. Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Bancalero Flores, José Luis.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet . Zaragoza. Bayón de Miguel, C.- Licenciada en Farmacia.Adjunto del Servicio de Bioquímica Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Belda Gas, Sofía.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio Microbiología. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante. Benítez Benítez, Diego.- Licenciado en Farmacia. Facultativo especialista de departamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela. Alicante. Bocharán Ocaña, Sonia.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Bocos Terraz, Pilar.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Boundi, Zineb.- Licenciada en Farmacia. Residente de primer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. Buces González, Elena.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Buño Soto, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Sección. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Bustillo Herrera-Sotolongo, Loreta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Análisis Clínicos. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Cabezas Martínez, Ángeles.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

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Calero Ruiz, Mª Mercedes.- Licenciada en Medicina. Especialista en Análisis Clínicos. Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Calle Luna, Juan Gabriel.- Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista de Análisis Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Calvo Martín, Mª Teresa.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Doctora en Medicina. Jefe de Sección de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. H.U. Miguel Servet. Zaragoza. Cañizares Hernández, Francisco.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. Carrasco Fernández, Cristina.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Carrasco Salas, Pilar.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Carretero Gómez, Julián F.- Licenciado en Química. Facultativo Especialista de Área. Bioquímica Clínica. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Casado Valentinetti, Eva M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Bioquímica Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. Manzanares (Ciudad Real). Castillo Pérez, Carlos.- Licenciado en Bioquímica. Residente de primer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Colino Galián, Belén.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Condori Arenas, Myrna Hilda.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo año. Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. Contreras Navarro, Laura.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Cosmen Sánchez, Ana.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real). Crettaz, Julien S.- Doctor en Biología. Residente de tercer año en Análisis clínicos. Área de Diagnóstico Biomédico. Hospital San Pedro. Logroño. De la Cuesta Ibáñez, Luisa.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Análisis Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. De la Torre Bulnes, Juan F.- Licenciado en Química. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Del Rey Sánchez, José Manuel.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

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Delgado García, Ana L.- Doctora en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Delmiro Magdalena, Aitor.- Licenciado en Biología y en Bioquímica. Especialista en Bioquímica Clínica. Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y neuromusculares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Derdabi, Randa.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Bioquímica clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Díaz Muñoz, Julio A.- Licenciado en Química. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Escanlar Monteserín, Esther.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias). Fatela Cantillo, Daniel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista en Análisis Clínicos. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén). Fernández Codejón, Olga.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Fernández Pozuelo, Carmen.- Licenciada en Bioquímica. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz). Fernández Suárez, Antonio.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista en Análisis Clínicos y en Inmunología. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén). Fernández Tagarro, Ernesto José.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. Ferreirós Martínez, Raquel.- Doctora en Química. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Fisac Herrero, Rosa María.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Hematología y Hematoterapia. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia. Fort Gallifa, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona). Frau Socias, Cristina.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real). Fulgencio González, Adexe.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Gabaldó Barrios, Xavier.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Gadea Soler, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

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Gallego Gragera, Tomás.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. García Agudo, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativa Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Unidad de Microbiología. Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares (Ciudad Real). García Cano, Ana María.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. García de Burgos, Marta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia. García de Vicuña Melendez, Amaia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. García del Castillo Pérez de Madrid, Carmen.- Licenciada en Química. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. Manzanares (Ciudad Real). García Martos, Pedro.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Profesor Asociado de Microbiología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. García Saborido, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. García Villanova Ruiz, Javier.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. García-Consuegra Galiana, Inés.- Licenciada en Bioquímica. Técnico Superior de Unidad de Proteómica. Instituto de Investigación Biomédica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Garín Fernández, Nagore.- Licenciada en Biología. Especialista en Bioquímica Clínica. Servicio de Laboratorio Clínico. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. Gentili, María Patricia.- Bioquímica. Jefa de área Inmunología. Fares Taie Instituto de Análisis. Mar del Plata. Argentina. Giadach Vargas, Cristian.- Licenciado en Medicina. Residente de primer año. Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca. Gómez de la Torre, Ricardo.- Doctor en Medicina. Adjunto del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias). Gómez Gaviro, Enrique.- Licenciado en Medicina. Residente de primero año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Gómez Pastor, Ana Mª.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

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Gómez Serranillos, Manuel.- Doctor en Farmacia. Jefe de Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Gómez-Serranillos Reus, Manuel.- Doctor en Farmacia. Jefe del Servicio de Análisis Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. González García, María I.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. González González, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer año. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Grande Armas, Jesús.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona). Guardiola Parera, Jordi.- Licenciado en Biología. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Guerra Rodríguez, Rita.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. Guerri Cebollada, Lucía M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. Manzanares (Ciudad Real). Gutiérrez Fernández, Carmen.- Licenciada en Farmacia. Especialista en Bioquímica Clínica. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Gutiérrez Romero, Javier.- Licenciado en Farmacia. Especialista en Análisis Clínicos. Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Hernández Álvarez, María.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Herrera del Rey, Teresa.- Doctora en Farmacia. Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Huici Moreno, María J.- Doctora en Medicina. Residente. Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Illana Cámara, Francisco J.- Licenciado en Bioquímica. Residente de primer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Inda Landaluce, Mercedes.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Inmunología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Izquierdo Álvarez, Silvia.- Doctora en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

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Jaén Reyes, María Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista en Radiodiagnóstico. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén). Jardí Baiges, Anna M.- Licenciada en Farmacia. Jefe de Servicio. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona). Lage Medina, Sergio.- Licenciado en Química Analítica. Doctor en Química. Investigador contratado de la Red Samid (ISCIII). Laboratorio de Metabolismo. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya). Lamuño Sánchez, David.- Licenciado en Química. Residente de cuarto año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Laserna Mendieta, Emilio J.- Doctor en Bioquímica. Residente de segundo año. Servicio Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Lasta, Maria E.- Bioquímica. Directora técnica. Laboratorio de Análisis Clínicos Dra. Lasta. Mar del Plata (Argentina). Lechuga Sancho, Alfonso.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Llorca Escuín, Ismael L.- Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Medicina. Jefe de servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante). Llovet Lombarte, María I.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona). López Azorín, Fernando.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. López Díaz, María Carola.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. López Gómez, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Lorenzo Lozano, María Carmen.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real). Lozano Arana, Mª Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Análisis Clínicos. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Malo Yagüe, Marta.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Marcos de la Iglesia, Verónica.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Martín Águila, Adys.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año de Análisis Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

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Martín Casanueva, Miguel Ángel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica-Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y neuromusculares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Martínez Conde, Laura.- Licenciada en Bioquímica. Residente de segundo año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Martínez Laborde, Carlos.- Licenciado en Ciencias Químicas. Residente de cuarto año. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Martínez Maté, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya). Martínez Medina, Mari Carmen.- Licenciada en Medicina.- Facultativo Especialista de Área. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. Martínez Ruiz, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Martínez-Lage Sánchez, Juan F.- Jefe de Servicio de Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Martos, Rafael.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer año de Hematología y Hemoterapia. Servicio de Hematología. Hospital General de Segovia. Segovia. Melero Valencia, Rosa.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Menacho Román, Miriam.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de segundo año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Menao Guillen, Sebastián.- Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Méndez Chacón Rodríguez, Carla E.- Licenciada en Medicina. Residente de primer año. Servicio análisis clínicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante). Menéndez Alonso, Eva.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Menéndez González, Esther.- Doctora en Biología. Residente de tercer año. Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias). Miramar Gallart, Mª Dolores.- Licenciada en Ciencias Químicas. Doctora en Ciencias. Facultativo Especialista de Área. Sección de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Moldenahuer Díaz, Fernando.- Doctor en medicina. Jefe de sección. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Molina Esteban, Laura.- Licenciada en Medicina. Especialista en Microbiología. Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada (Madrid). Moliní Rivera, Juan Luis.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

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Montes Ares, Olga.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Inmunología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. Montilla López, Cinta.- Doctora en Medicina. Jefa de Servicio. Servicio de Laboratorio Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos del Condado (Sevilla). Moreno Chulilla, José Antonio.- Facultativo Especialista de Área de Hematología y Hemoterapia. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Moreno Martínez, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. Moreno Obregón, Fernando.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca. Moyano Ayuso, Carmen.- Licenciada en Medicina. Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Muñoz Boyero, Ana Cristina.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Muñoz Calero, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Laboratorio Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos del Condado (Sevilla). Naranjo Santana, Yurena.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Navarro Casado, Laura.- Doctora en Medicina. Jefe de Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Nieto-Sandoval Martín de la Sierra, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Nogueira Salgueiro, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran Canaria. Noguera Moya, Obdulia V.- Licenciada en Medicina. Doctora en Medicina. Facultativo Especialista de Departamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante). Núñez Rodríguez, Javier.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Pediatría. Endocrinología infantil. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya). Ortega de Heredia, María Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

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Palacios Espichan, Jorge.- Licenciado en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Palacios Gasós, María.- Licenciada en Bioquímica. Residente. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Parra Pallarés, Soledad.- Doctora en Farmacia. Jefa de Sección de Bioquímica semiautomática. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Pastor Ruiz, Alea.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya). Pérez Hernández, Alberto.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Segovia. Segovia. Pérez López, Faustino.- Licenciado en Medicina. Doctor en medicina. Jefe de Servicio de Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Pérez Moreno, Mª del Mar Olga.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona). Pérez Moya, Gema.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo año. Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Pérez Pérez, Ana Paola.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Pérez Ruesca, Caricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Pérez Moreno, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona). Picó Plana, Ester.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Análisis clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona). Pineda Tenor, Daniel.- Doctor en Biología. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Poveda Gálvez, M. Elena.- Licenciada en Ciencias Biológicas. Residente de tercer año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Poyatos Martínez, Rafael.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Puche Morenilla, Carmen María.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. Queizán, José A.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Hematología. Hospital General de Segovia. Segovia. Quintana Hidalgo, Lucía L.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.

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Quintanilla Mata, Mª Luisa.- Licenciada en Biología. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Ramos Corral, Raquel.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Rincón de Pablo, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Ripoll Sevillano, Eduardo.- Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Rivera Santos, Guadalupe.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Rodelgo Jiménez, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Rodríguez Escudero, María José.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. Rodríguez Fraga, Olaia.- Licenciada en Farmacia. Residente de primer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Rodríguez Gambarte, Juan D.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer año. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Rodríguez González, Teresa.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Adjunto del Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Rodríguez Manotas, Miguel.- Licenciado en Ciencias Químicas y Doctor en Bioquímica. Facultativo Especialista de Departamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante). Rodríguez Rigual, Mercedes.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Rodríguez Valle, Ana.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Sección de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Rodríguez Zaragoza, Neus.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de Pediatría. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa. Romero Casanova, Alberto.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Hematología. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante). Romero Aleta, Julia.- Licenciada en Medicina. Residente de Medicina. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Romero Noguera, José M.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área en Laboratorio. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

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Rosillo Coronado, Marta.- Doctora en Ciencias Químicas. Residente de segundo año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Rubio Ollo, Izaskun.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya). Ruiz Aguilar, Antonio L.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Ruiz García, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. Ruiz Ginés, Juan A.- Licenciado en Ciencias Biológicas. Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neurocirugía. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Ruiz Ginés, Miguel A.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Sáenz Mateos, Luis.- Doctor en Biología. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Sáez-Benito Godino, Ana.- Licenciada En Farmacia. Dra. En Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Salas Herrero, Ernesto.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Laboratorio Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos del Condado (Sevilla). Samper Toscano, Manuel.- Licenciado en Ciencias Químicas. Especialista en Bioquímica. Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Sánchez Andújar, Beatriz.- Doctora en Farmacia. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Sánchez Castañón, Julián.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz). Sánchez González, María Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Reumatología. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca. Sánchez Pérez, Ricard.- Doctor en Bioquímica. Residente de primer año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Sancho Rodríguez, Natalia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Santamaría González, María.- Licenciada en Biología. Residente de segundo año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Santana Benítez, Jesús.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

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Serrano Cazorla, Matilde.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. Seseña del Olmo, Germán.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. Sicilia Bravo, Isabel.- Licenciada en Bioquímica. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Tapia-Ruano Díaz-Quetcuti, Concha.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Timón Zapata, Jesús.- Licenciado en Biología. Residente de segundo año. Servicio Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. To Figueras, Jordi.- Doctor en Ciencias Biológicas. Especialista Sénior. Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínico Universitario de Barcelona. Barcelona. Torío Ruiz, Alberto.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Inmunología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. Tovar Zapata, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Farmacia. Jefa de Sección de Laboratorio de Hormonas. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. Tricas-Aizpún, Lourdes.- Doctora en Medicina. Adjunto del Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias). Unceta Suarez, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya). Varo Sánchez, Gema Mª.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Velasco Peña, Fidel.- Licenciado en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. Manzanares (Ciudad Real). Vílchez Aguilera, Juan Antonio.- Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Villalta Robles, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia. Wood García, Eduardo.- Licenciado en Farmacia. Residente de primer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran Canaria. Zopeque García, Nuria.- Licenciada en Ciencias Biológicas. Residente de primer año en Bioquímica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

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Prólogo Málaga, noviembre de 2011 Querido compañero: Con verdadera satisfacción presentamos el tercer volumen de la colección “Laboratorio y enfermedad. Casos clínicos”, formado como los anteriores por casos reales enviados por profesionales del laboratorio clínico. Esta satisfacción deriva de la buena acogida que han tenido los dos volúmenes anteriores y del gran número de casos recibidos para este. El éxito de esta actividad corresponde a cada uno de los autores de los casos, a quienes agradecemos desde aquí su generosa colaboración, tanto en nuestro nombre, como directores de la obra, como en nombre de todos sus lectores. El interés de los profesionales del laboratorio por la clínica de los pacientes, seguramente mayor en estos tiempos que el que despiertan entre nosotros los avances de la tecnología (medio utilísimo pero no finalidad de nuestro ejercicio) demuestra nuestro papel asistencial, cuestionado en algunas instancias. El facultativo del laboratorio clínico necesita saber cuanto pueda del paciente al que atiende, reflejado en la muestra que maneja pero que no se limita a ella. Su trabajo alcanzará la máxima utilidad cuando sepa cómo encaja la información del paciente que obtiene en el laboratorio con el resto de datos demográficos, clínicos, semiológicos y evolutivos de su proceso patológico. Gracias a la implantación de sistemas informáticos de laboratorio conectados con todos los programas de atención a los pacientes a cualquier nivel, el facultativo del laboratorio tiene cada vez mayor acceso a los datos de la historia clínica, exploraciones, otras pruebas complementarias, intervenciones, tratamientos e incidencias del paciente cuyo estudio está realizando. De esta manera, su actuación asistencial no se limita a emitir un informe a ciegas, sino que relaciona los resultados obtenidos con el resto de los datos clínicos, alcanzando así la máxima utilidad para el manejo de los pacientes. Este papel de eslabón integrado en la relación entre el paciente y las estructuras sanitarias es lo que despierta nuestro interés por el conocimiento integral de casos como los que muestra esta colección. Nos queda felicitar y agradecer una vez más a los autores de los casos y animar a todos a estudiar, escribir y enviar nuevos casos para el volumen de 2012. En nombre de la AEBM, muchas gracias a todos. Concepción Alonso Cerezo

Miguel García Montes

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Digestivo

1.

Encefalopatía, signos cutáneos y consumo de alcohol. ¿Es todo lo que parece?

2.

Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis hepática enólica avanzada.

3.

A propósito de un caso: enfermedad de Wilson.

CASO 1 ENCEFALOPATÍA, SIGNOS CUTÁNEOS Y CONSUMO DE ALCOHOL. ¿ES TODO LO QUE PARECE? Jesús Santana Benítez; Mª del Pino Afonso Medina; Teresa Rodríguez González; Adys Martín Aguila. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

1.- Introducción Los pacientes alcohólicos crónicos tienen un riesgo considerable de padecer carencias nutricionales, debidas en parte a una dieta pobre y a que el alcohol produce alteraciones en el tracto gastrointestinal que a menudo interfieren directamente con la absorción de nutrientes. El hígado juega un papel fundamental en la transformación y almacenamiento de muchos metabolitos entre los que se encuentran las vitaminas, por lo que la destrucción grave de este órgano, que ocurre en los estadios finales de la hepatopatía alcohólica, se asocia con un déficit de los mismos. A continuación describimos un caso de déficit de vitamina C en un paciente con cirrosis hepática avanzada de origen enólico.

2.- Exposición del caso 2.1.- Anamnesis y exploración física Paciente varón de 54 años con antecedentes personales de cirrosis hepática (estadío Child-Pugh C) de origen enólico, con ingreso previo por encefalopatía hepática grado IV y varices esofágicas. Es remitido al servicio de urgencias de nuestro hospital por cuadro de embriaguez y distocia social. En la exploración física se aprecia un estado general de deterioro con ligera palidez, tinte ictérico con escleróticas amarillentas y signos de deshidratación. Consciente, con una puntuación de 11 en la escala de valoración del coma de Glasgow (GCS). En la auscultación cardiopulmonar destacan algunos sibilantes en hemitórax derecho. El abdomen es blando, depresible, con hepatomegalia y dolor a la palpación profunda en flancos y mesogastrio. En las extremidades inferiores se objetiva frialdad cutánea, sin edemas, y llama la atención la presencia de lesiones purpúricas sobreelevadas coincidiendo con los folículos pilosos. Presenta disartria, discurso incomprensible y flapping. En el hemograma al ingreso destaca una anemia macrocítica, con plaquetopenia y serie blanca dentro de valores de referencia. En las pruebas de coagulación se objetiva un índice de Quick de 51.49% (70-160); con APTT: 44.59 seg. (22.5–38), tiempo de trombina:

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

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27.12 seg. (12–21), tiempo de reptilase: 23.76 (13–22) y tiempo de protrombina: 17.35 seg. (9–14.4). En la bioquímica sérica destaca una disociación urea / creatinina; urea: 94 mg/dL (10-50) y creatinina: 0.66 mg/dL (0.6-1.2). Ión sodio: 128 mEq/L (135-145), ión potasio: 3.58 mEq/L (3.5-5.3) y cloruro: 86 mEq/L (98-107); osmolalidad plasmática: 284 mOsm/Kg (275-295); amoniaco: 170.4 ug/dL (0-75); T4 libre: 0.76 ng/dL (0.93-1.7). El etanol no fue detectable. En el urianálisis se detectan urobilinógeno y bilirrubina aumentada. En la bioquímica de orina los resultados fueron: ión sodio: 2 mEq/L, ión potasio: 48.39 mEq/L, cloruro: 6 mEq/L y osmolalidad: 762 mOsm/Kg (50-1200).

2.2.- A la vista de la historia clínica ¿qué diagnóstico diferencial plantearía? En el contexto de una cirrosis hepática avanzada con encefalopatía en paciente con distocia social, las lesiones purpúricas perifoliculares en extremidades inferiores deben hacernos plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: • Alteraciones hematológicas: púrpura trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada, crioglobulinemia, macroaglobulinemia, neoplasias hematológicas. • Efectos secundarios a la administración de fármacos: anticoagulantes orales, antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos. • Alteraciones cutáneas primarias como púrpura solar, vasculitis, colagenopatías. • Procesos infecciosos generales (meningitis, encefalitis) o locales (foliculitis). • Déficits nutricionales: hipovitaminosis K y C (ácido ascórbico).

2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría? A la vista de los resultados obtenidos en urgencias, se amplía el estudio bioquímico sérico y el de coagulación plasmática. En el estudio bioquímico se incluyeron pruebas de función hepática, perfil lipídico, proteínas totales, metabolismo fosfo-cálcico, magnesio, hierro y hormonas tiroideas. En el de coagulación plasmática: fibrinógeno y dímero D. Aunque las alteraciones analíticas encontradas en este paciente son compatibles con su patología de base, la presencia además de lesiones purpúricas perifoliculares llevaron a tener un alto grado de sospecha de un severo déficit de vitamina C asociado, por lo que se solicitó su determinación. Técnicas de imagen: Tomografía axial computerizada (TAC) y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos destacables.

2.4.- Informe del laboratorio En la ampliación del estudio bioquímico se obtuvieron los siguientes resultados: bilirrubina total: 6.6 mg/dL (0-1.2); bilirrubina directa: 4.11 mg/dL (0-0.3); bilirrubina indirecta: 2.49 mg/dL (0.1-0.7); aspartato aminotransferasa (AST): 99 U/L (5-38); alanina aminotransferasa (ALT): 42 U/L (5-41); gammaglutamil transferasa (GGT): 29 U/L (7-50); fosfatasa alcalina: 96 U/L (40-129); lactato deshidrogenasa: 338 U/L (10-250); proteínas totales: 5.2 g/dL (6.4-8.3); colesterol total: 65 mg/dL (120-200). En el de coagulación plasmática: fibrinógeno (Clauss): 198 mg/dL (150-450) y dímero D: 3.9 ug/mL (0-0.5). La determinación de vitamina C con un resultado inferior a 0.1 mg/dL (0.4-2) ratificó la presunción diagnóstica.

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2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo? Cirrosis hepática (estadío Child-Pugh C (10)) de origen enólico, con severo déficit de vitamina C.

2.6.- Evolución A pesar de que la instauración del tratamiento fue rápida y a dosis plena ante la sospecha clínica de hipovitaminosis C, al tratarse de un paciente con cirrosis alcohólica en estadio muy avanzado, la evolución fue tórpida desarrollando un cuadro de fallo multiorgánico que llevó al éxitus.

3.- Discusión: revisión actual del tema El ácido ascórbico o vitamina C es una vitamina hidrosoluble que es capaz de sintetizar la mayor parte de animales y plantas, mientras que en el ser humano parece ser deficitaria una de las 4 enzimas necesarias para su síntesis. Su déficit produce una de las enfermedades humanas, el escorbuto, de la que se tiene conocimiento desde la antigüedad, siendo descrita por primera vez en el papiro de Ebers (1550 AC). El pool habitual de vitamina C se estima en unos 1500 mg y una ingesta de 60 mg/ día se considera suficiente en adultos para mantenerlo, encontrándose fundamentalmente en cítricos y vegetales. La clínica suele aparecer cuando este pool es inferior a 300 mg (tras 2-3 meses de dieta sin su aporte). Su absorción es intestinal y los tejidos más ricos en humanos son los leucocitos, las glándulas suprarrenales y la hipófisis. Además de la fatiga general, los signos y síntomas del déficit de vitamina C se relacionan con su papel esencial en la síntesis de colágeno del tejido conectivo. El defecto en su formación produce una depleción del colágeno pericapilar y un déficit del soporte de la dermis que induce fragilidad de los vasos sanguíneos, incapaces de manejar los cambios hidrostáticos, lo que conduce a los síntomas más comunes como equimosis, petequias y hemorragias perifoliculares. El diagnóstico de escorbuto generalmente se basa en los datos sugestivos que aportan la anamnesis, la historia dietética y la resolución rápida de signos y síntomas tras el tratamiento mediante administración de vitamina C. La determinación de vitamina C por parte del laboratorio de análisis clínicos puede no ser necesaria para el diagnóstico, pero sí útil para confirmar casos complejos. Una cifra en suero inferior a 0.15 mg/dL es compatible con esta enfermedad. Niveles bajos o indetectables de esta vitamina son bastante frecuentes entre adultos hospitalizados, particularmente entre alcohólicos, ancianos y pacientes malnutridos. Sin embargo, no existen datos que confirmen la prevalencia de déficits vitamínicos en pacientes de alto riesgo que ingresan en una UCI, ni su relación con la mortalidad intrahospitalaria. La hipovitaminosis C se ve raramente en la actualidad, y no se la tiene en cuenta a menudo en el diagnostico diferencial. Reconocer precozmente los déficits nutricionales puede ser difícil, debido a que los síntomas son a menudo vagos e inespecíficos, pudiendo mimetizar otros procesos. Es crucial identificar los signos y síntomas clásicos asociados al déficit de vitamina C dado que puede ser mortal, pero fácil-

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mente curable si se identifica precozmente. El tratamiento consiste en suplementos de vitamina C: 1-2 g/d durante 2-3 días, 500 mg/d los días 4-11, manteniendo una dosis de 100 mg/d durante 1-3 meses. En el caso que nos ocupa, el paciente presentaba un consumo crónico de alcohol desde hacía más de 10 años, siendo diagnosticado de cirrosis alcohólica desde 2006. Tras aplicar la escala Child-Plugh con los datos exploratorios y analíticos al ingreso, queda claro que el estadío de su cirrosis no se había modificado (ascitis ausente; bilirrubina total mayor de 3 mg/dL; tiempo de protrombina superior a 16 seg, encefalopatía grado 3 -estupor, trastorno intenso del lenguaje, asterixis-) con una puntuación de al menos 10. La supervivencia de los pacientes en este estadio se estima en un 35% a los 2 años, siendo la causa más frecuente de muerte el coma hepático desencadenado habitualmente por una hemorragia de varices esofágicas. La importante distocia social detectada agravó el estado basal del paciente, añadiendo factores de comorbilidad como la desnutrición y el déficit de vitaminas, entre las que se detectó el de vitamina C. Unos hallazgos exploratorios sugestivos del déficit permitieron orientar la petición de la determinación adecuada para su confirmación. A pesar del correcto abordaje por parte del clínico, estos factores sumados a la patología basal del paciente, condujeron a una mala evolución, impidiendo valorar la efectividad del tratamiento instaurado de forma precoz.

4. - Bibliografía Bacon BR. Cirrosis y sus complicaciones. En Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson, JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed. Madrid: Interamericana. McGraw-Hill; 2009:1971-80. Dolberg OJ, Elis A, Lishner M. Scurvy in the 21st Century. Isr Med Assoc J 2010;12: 183-4 Holley AD, Osland E, Barnes J, Krishnan A, Fraser JF. Scurvy: historically a plague of the sailor that remains a consideration in the modern intensive care unit. Intern Med J. 2011;41(3):283-5. Léger D. Scurvy. Reemergence of nutritional deficiencies. Can Fam Physician 2008; 54:1403-6. Magiorkinis E, Beloukas A, Diamantis A. Scurvy: Past, present and future. Eur J Intern Med 2010; 22:147-52. Maltos AL, Silva LL, Garcia Bernardes Junior A, Vannuchi Portari G, Ferreira da Cunha D. Scurvy in a patient with AIDS: case report. Rev Soc Bras Med Trop 2011;44(1):122-3. Popovich D, McAlhany A, Adewumi AO, Barnes MM. Scurvy: Forgotten but Definitely Not Gone. J Pediatr Health Care 2009; 23:405-15. Shenkin A, Baines M, Fell GS, Lyon TDG. Vitamins and Trace Elements. En Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4ª Ed. Missouri, U.S.A. Elsevier Saunders. 2006:1075 –164.

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CASO 2 HIPONATREMIA DILUCIONAL EN PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA ENÓLICA AVANZADA María Muñoz Calero; Ernesto Salas Herrero; Cinta Montilla López. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos del Condado (Sevilla)

1. Introducción La hiponatremia es un trastorno hidroelectrólitico que encontramos de forma frecuente en el laboratorio clínico. Este hallazgo, además de asociarse a determinadas enfermedades, puede por si sólo producir un daño significativo. La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 136 mEq/L. En nuestro laboratorio niveles de sodio menores a 120 mEq/L generan la puesta en marcha del protocolo de comunicación de este resultado crítico al facultativo responsable del paciente. En el momento del diagnóstico es fundamental considerar si se trata de una hiponatremia crónica o aguda, pues de ello dependerán los aspectos diagnósticos y terapéuticos. Normalmente la hiponatremia crónica puede cursar de manera asintomática o con sintomatología inespecífica, por lo que hay que tener un alto grado de sospecha para su diagnóstico y requiere una confirmación mediante determinaciones analíticas. Por ello, en la mayoría de los casos es un hallazgo casual en un examen rutinario. Respecto a la hiponatremia aguda generalmente se observa en pacientes hospitalizados. La hiponatremia severa es una complicación frecuente en la cirrosis hepática que podemos encontrar tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas extrahospitalarias. Además es responsable de una morbilidad significativa y su presencia se asocia a mal pronóstico en pacientes con cirrosis hepática avanzada, especialmente si va asociada a un deterioro de la función renal. La hiponatremia dilucional se define como la concentración sérica de sodio menor de 130 mEq/L en pacientes con cirrosis y ascitis que no se encuentran deshidratados. Esta hiponatremia es debida una disminución de la excreción de agua libre a nivel renal secundaria a una disfunción circulatoria progresiva característica de la cirrosis. Como consecuencia se produce una retención del agua corporal total que conlleva a la dilución de los solutos corporales normales. Se considera hiponatremia grave cuando los valores de sodio son menores de 125 mEq/L.

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2. Exposición del caso Presentamos el caso de un varón de 57 años de edad que en una analítica rutinaria previa a su revisión en la consulta de Digestivo para el seguimiento de la cirrosis manifiesta los siguientes resultados analíticos (tabla 1): Tabla 1. Bioquímica. Valor

Valores de Referencia

Unidades

Glucosa

85

65 – 115

mg/dL

Urea

37

10 – 50

mg/dL

Creatinina

1,12

0,80 - 1,30

mg/dL

Sodio

118

135 – 150

mEq/L

Potasio

6,1

3,50 - 5,50

mEq/L

Proteínas Totales

5,7

6,0 – 8,0

g/dL

Albúmina

2,3

3,50 - 5,50

g/dL

Calcio

7,8

8,50 - 10,10

mg/dL

Bilirrubina Total

6,6

0,00 - 1,00

mg/dL

Bilirrubina Directa

4,01

0,00 - 0,30

mg/dL

GPT

25

10 – 50

UI/L

LDH

193

125 – 220

UI/L

Colesterol Total

54

100 – 200

mg/dL

Colesterol HDL

26

40 – 45

mg/dL

Triglicéridos

41

50 – 160

mg/dL

Filtrado Glomerular

67

>90

mL/min/1,73 m²

Parámetro

Todos los resultados obtenidos eran concordantes con analíticas previas excepto la natremia (Sodio sérico 118 mEq/mL). El paciente tenía una analítica realizada 3 meses antes con resultado de sodio de 124 mEq/dL. Tras comprobar técnicamente este resultado se decide contactar con su médico para comentarle este resultado crítico.

2.1.Antecedentes personales • • • • •

Sobrepeso Fumador (1 paquete/día) Bebedor excesivo regular hasta hace 3 años Hipertensión en tratamiento con beta-bloqueantes Cirrosis hepática diagnosticada a raíz de un ingreso hace 3 años por hemorragia digestiva alta (HDA) por ulcus en el antro. La cirrosis se encuentra en estadio C-II de Child-Pugh, con los siguientes eventos:

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- Hipertensión portal - Descompensación icterotrópica con reciente ingreso con adecuada respuesta inicial a diuréticos - Encefalopatía grado II actualmente corregida y en estado de encefalopatía subclínica

2.2. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía? Ante una hiponatremia severa, una vez confirmada, será suficiente con una buena anamnesis del paciente. Analíticamente se deberían determinar iones y osmolaridad tanto en sangre como en orina, además de pruebas de función renal. En algunos casos podrá ser necesario determinar triglicéridos y proteínas totales para excluir otras causas de hiponatremia (pseudohiponatremia). En este caso se descartaría la pseudohiponatremia, ya que el paciente tiene concentraciones bajas de proteínas totales y de triglicéridos. Dada la historia clínica del paciente nos plantearíamos un diagnóstico diferencial entre una “Hiponatremia verdadera” o una “Hiponatremia dilucional”. La hiponatremia verdadera aparece en pacientes que han perdido un exceso de líquido extracelular a consecuencia de un tratamiento diurético demasiado intenso y ocurre en ausencia de ascitis y edema junto a signos de deshidratación. La hiponatremia dilucional en cambio es consecuencia de una retención excesiva de agua libre de solutos, que origina un incremento del líquido extracelular.

2.3. ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo? En este caso el paciente presentaba ascitis generalizada y no presentaba signos de deshidratación. El diagnóstico final que se recoge en la historia clínica es “Hiponatremia dilucional severa (líquido extracelular alto, volumen plasmático estimado bajo) en paciente con cirrosis hepática enólica avanzada”.

2.4. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría? Para completar el diagnóstico diferencial de la hiponatremia sería útil la cuantificación de Sodio y Creatinina en orina y la Osmolaridad plasmática y urinaria. Estas determinaciones se realizaron durante el ingreso del paciente y confirmaron el diagnóstico de sospecha. Se encontraron niveles altos de Sodio en orina y la osmolaridad urinaria era más elevada que la plasmática.

2.5. Evolución del caso Ante estos resultados críticos se citó al paciente esa misma tarde en Urgencias de nuestro hospital. En la exploración física se encuentra al paciente con buen estado general, consciente y orientado, bien hidratado y con ictericia en piel y mucosas. No se observan edemas ni signos de trombosis. Se le realiza una nueva analítica donde se confirma la hiponatremia severa (Sodio sérico 116 mEq/mL). Dada la estabilidad clínica se decide citar al paciente de manera preferente a la consulta de Digestivo a las 48 horas para su valoración. Tras esta revisión se

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

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constató por ecografía un marcado empeoramiento con respecto a la ecografía previa; se observó descompensación hidrópica que se manifiestó como ascitis importante generalizada. Teniendo en cuenta la evolución clínica del paciente, con un deterioro progresivo importante de la función hepática pese a la abstinencia alcohólica, y debido a la baja respuesta al tratamiento farmacológico, se le remite al hospital de referencia para ser valorado en la Unidad de Transplante Hepático. Al día siguiente el paciente vuelve a urgencias de nuestro hospital con un claro empeoramiento clínico en las últimas 24 horas, con astenia intensa, bradipsiquia y alteraciones en el equilibrio. Se le realiza una nueva analítica con los siguientes resultados: Tabla 2. Bioquímica. Valor

Valores de Referencia

Unidades

Glucosa

99

65 – 115

mg/dL

Urea

44

10 – 50

mg/dL

Creatinina

1,07

0,80 - 1,30

mg/dL

Sodio

103

135 – 150

mEq/L

Potasio

5,9

3,50 - 5,50

mEq/L

6

6–8

g/dL

2,4

3,50 - 5,50

g/dL

Bilirrubina Total

8

0,00 - 1,00

mg/dL

Bilirrubina Directa

5

0,00 - 0,30

mg/dL

GPT

38

10 – 50

UI/L

GGT

31

5 – 55

UI/L

LDH

227

125 – 220

UI/L

Filtrado Glomerular

71

>90

mL/min/1,73 m²

Parámetro

Proteínas Totales Albúmina

Tras recibir estos resultados y dada la situación clínica del paciente se decide su ingreso en el hospital. Finalmente el paciente falleció a los 4 días. Durante el ingreso el paciente mantuvo niveles de hiponatremia severa (valores de sodio sérico entre 102 y 105 mEq/L).

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Figura 1. Evolución de la hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis y ascitis.

En esta gráfica se recoge la evolución del sodio sérico del paciente. La hiponatremia grave (2) que difiere respecto a analíticas previas (1), realizada 3 meses antes) puso en marcha la comunicación urgente de este valor crítico al médico solicitante. Esa misma tarde el valor de sodio sérico se confirmó en el Servicio de Urgencias del Hospital. Como puede observarse a las 72 horas (3) se produce un descenso brusco de los niveles de sodio sérico cuando el paciente vuelve al Servicio de Urgencias del Hospital por un claro empeoramiento clínico de su patología. Estas bajadas abruptas de sodio se asocian a mal pronóstico. Durante su ingreso y hasta su fallecimiento el paciente mantuvo niveles de hiponatremia severa.

3. Discusión del caso: revisión actual del tema Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un riesgo de desarrollar hiponatremia dilucional de un 14% a un año y del 37% a 5 años. Los valores bajos de sodio sérico en los pacientes cirróticos se asocian desde hace tiempo con un mal pronóstico. La hiponatremia dilucional además predice la mortalidad en los pacientes con cirrosis y ascitis en lista de espera para trasplante hepático y se postula como factor predictivo independiente de supervivencia a corto y largo plazo.

3.1. Evolución de la ascitis en pacientes cirróticos La evolución de los pacientes cirróticos puede dividirse en tres etapas: a. Incremento en la retención renal de sodio: una vez que la capacidad de excreción renal de sodio es superada por la ingesta habitual de este elemento en la dieta, se producen ascitis y edema. b. Hiponatremia dilucional (reducción de la excreción renal de agua libre): la patogenia de la retención de agua libre en la cirrosis es compleja pero el principal mecanismo es la secreción no osmótica de ADH (hormona antidiurética). La hipertensión portal hace que se genere una disminución de la volemia efectiva que produce una activación de los barorreptores centrales y como consecuencia se

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

libera ADH. La ADH actúa a nivel del túbulo colector favoreciendo la reabsorción de agua libre. c. Síndrome hepatorrenal: aparece en pacientes con enfermedad hepática avanzada e hipertensión portal y se caracteriza por una intensa alteración de la función renal, con caída del filtrado glomerular. La incidencia de síndrome hepatorrenal en pacientes cirróticos con ascitis es de aproximadamente un 10%. Se asocia a mal pronóstico y disminución de la supervivencia. En este caso el paciente no llego a desarrollar un síndrome hepatorrenal ya que las tasas de Filtrado Glomerular se mantienen estables y dentro de la normalidad en todo momento. Figura 2. Fisiopatología de la hiponatremia dilucional (Modificado de Cárdenas et al).

3.2. Tratamiento de la hiponatremia dilucional En la actualidad no existe un tratamiento efectivo para corregir la hiponatremia dilucional. El tratamiento convencional es la restricción de líquidos (1–1,5 L/día). Sin embargo esta medida es difícil de realizar y raramente es eficaz, pues sólo evita su progresión. Se aconseja la suspensión del tratamiento diurético y no se recomienda la administración de sodio por vía intravenosa. En un futuro próximo el tratamiento para la hiponatremia dilucional serán los nuevos agentes acuaréticos (se encuentran ya en ensayos clínicos fase III). Estos fármacos antagonizan de forma selectiva el receptor V2 de la ADH a nivel de los túbulos renales favoreciendo la excreción renal de agua libre. Además estos fármacos resultarán útiles para otras patologías asociadas a la retención de agua libre como la insuficiencia cardiaca o el síndrome de secreción inadecuada de ADH.

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4. Bibliografía Cárdenas A, Ginès P. Management of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 2011 Mar;60(3):412-21. Cárdenas A, Ginès P. Dilutional hyponatremia, hepatorenal syndrome and liver transplantation.Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):29-36. Ginès P, Cárdenas A. The management of ascites and hyponatremia in cirrhosis. Semin Liver Dis 2008;28(1):43-58. Lindsay A. Profound hyponatremia in cirrosis: a case report. Cases J. 2010;3:77.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

CASO 3 A PROPOSITO DE UN CASO: ENFERMEDAD DE WILSON M. Rosillo; A. García-Cano; M. Menacho; E. Ripoll. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

1.- Introducción La enfermedad de Wilson (EW), degeneración hepatolenticular progresiva, fue descrita por K. Wilson en 1912. Es una enfermedad hereditaria, de carácter autosómico recesivo cuyo gen involucrado se encuentra en el cromosoma 13. Produce una alteración del metabolismo del cobre, por la cual se van acumulando progresivamente grandes cantidades de este metal en el organismo. Era una enfermedad irremediablemente fatal hasta que se descubrió hace más de cincuenta años un tratamiento eficaz a partir de agentes quelantes, capaces de eliminar el exceso de cobre que se produce en el organismo.

2.- Exposición del caso 2.1.- Anamnesis y exploración física Niña de 9 años que acude al servicio de Pediatría del Hospital Ramón y Cajal. El motivo de la consulta es un único sangrado vaginal hace tres meses, que se trató en el Hospital Príncipe de Asturias, donde se observó una ligera elevación de las transaminasas: GOT 54 U/L (4-50), GPT 134 U/L (5-40) y GGT 56 U/L (7-30). Presenta una analítica previa, tres años antes, con leve alteración de las transaminasas: GOT 37 U/L (4-50) GPT 78 U/L (5-40) y GGT 33 U/L (7-30). Antecedentes personales. Embarazo gemelar normal, con una hermana monocigota sana. Parto a las 35 semanas de gestación. Peso recién nacido de 2.240 g y talla recién nacido de 49 cm. Estuvo 15 días ingresada por perdida inicial de peso. En los primeros días de vida presenta ictericia que precisa de 2 días de fototerapia. Se ha alimentado con lactancia mixta hasta los 12 meses de vida. Presenta inmunización según calendario. Tiene un buen rendimiento escolar, aunque es “algo torpe”. Lenguaje normal con desarrollo somático ascendente. A los 20 meses es ingresada por una gastroenteritis aguda (GAE). A los seis años se le detecta un hipotiroidismo subclínico con tratamiento durante un año con Eutirox. No se le conocen alergias. Antecedentes familiares. Madre de 50 años, que ha sido gestante en cinco ocasiones con cero abortos y con resultado de cinco niños vivos (GAV 5-0-6), que tiene diagnosticada una tiroiditis de Hashimoto. Padre de 62 años sano. Hermana gemela monocigota sana.

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Exploración física. Presenta un peso de 33.9 Kg (percentil 70), una talla de 143 cm (percentil >97) y un índice de masa corporal (IMC) de 16.6 que corresponde a un percentil 25-50. No se observa nada anormal en la exploración física.

2.2.- A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía? Cuando la presentación de la enfermedad de Wilson es neurológica, se debe establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con trastornos del movimiento como distonías, parkinsonismo juvenil, esclerosis múltiple, ataxias hereditarias, etc. El compromiso psiquiátrico debe diferenciarse de la esquizofrenia y otras psicosis y neurosis. El daño hepático se debe diferenciar de diversas formas de hepatitis y cirrosis.

2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría? Debido a la alteración de las transaminasas en una niña sin ninguna justificación se le determinan de niveles de cobre y de ceruloplasmina en sangre. Se obtienen unos resultados de cobre en sangre de 16 μg/dL cuando los valores de referencia se encuentran entre 60 y 160 μg /dL y un valor de ceruloplasmina de 2.39 mg/dL teniendo unos valores de referencia de 20 a 60 mg/dL. Estos resultados hacen sospechar una enfermedad de Wilson. Se le realizan diferentes pruebas complementarias entre las que se incluyen: - Ecografía abdominal, en la que presenta un hígado de tamaño normal, no se evidencian lesiones ocupantes de espacio. Tanto el bazo como páncreas y riñones son normales. No presenta líquido abdominal. - Exploración oftalmológica, donde se descarta actualmente la presencia de cataratas y no se evidencia la presencia de anillo de Kayser-Fleysher. - Biopsia hepática, se valora el cobre en el tejido hepático por espectrofotometría de absorción atómica con cámara de grafito. Se obtiene un valor de 645 μg/g peso seco, cuando los valores normales están comprendidos entre 10 y 43 μg/g peso seco. Estos valores muestran la acumulación de cobre en el tejido hepático que se considera uno de los signos de la enfermedad de Wilson (los niveles que superan los 250 μg/g peso seco son compatibles con la enfermedad de Wilson). - Prueba de estimulación con D-penicilamina. Tabla 2 y 3

2.4.- Informe de laboratorio. Tabla 1. Bioquímica General

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Resultado

Unidades

Valores Referencia

AST/GOT

144

U/L

(4-50)

ALT/GPT

427

U/L

(5-40)

GGT

82

U/L

(7-30)

Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

LDH

405

U/L

(140-240)

Fosfatasa Alcalina

475

U/L

(42-141)

Ceruloplasmina

2.39

mg/dL

(20-60)

Alfa 1 Antitripsina

115

mg/dL

(90-200)

Transferrina

267

mg/dL

(200-360)

Haptoglobina

26.10

mg/dL

(30-200)

16

μg/dL

(60-160)

3

Proteínas Séricas

Oligoelementos Cobre sérico

Resultados de la determinación del cobre en orina de 24 horas en la prueba de estimulación con D-penicilamina. Tabla 2. Resultados cobre en orina de 24 horas previos a la estimulación con D-penicilamina. Pre-estimulación Resultado

Unidades

Vol. diuresis

630

mL

Tiempo diuresis

24

Horas

236

μg/L

148.68

μg/L

Valores Referencia

Diuresis

Oligoelementos Cobre orina Cobre orina en 24h

10-40

Tabla 3. Resultados de cobre en orina de 24 h posteriores a la estimulación con D-penicilamina. Post-estimulación Resultado

Unidades

Vol. diuresis

520

mL

Tiempo diuresis

24

Horas

Cobre orina

2850

μg/L

Cobre orina en 24h

1482

μg/L

Valores Referencia

Diuresis

Oligoelementos 10-40

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2.5.- Diagnostico definitivo Ante la sospecha de enfermedad de Wilson y para la confirmación del diagnóstico se realiza una biopsia hepática y la medición del cobre en el tejido hepático. Finalmente, al obtener un valor del cobre en tejido hepático mayor de 250 μg/g de peso seco se confirma el diagnóstico de enfermedad de Wilson. Tenemos que recordar que la paciente tenía una hermana gemela a la que, ante los resultados de su hermana, se le empiezan a hacer las mismas pruebas. Se le diagnóstica la misma enfermedad.

2.6.- Evolución y tratamiento Una vez confirmado el diagnóstico se pauta un tratamiento • Wilzin: 25 mg, 3 veces al día, una hora antes de las comidas. Se trata de acetato de zinc que actúa como bloqueante de la absorción intestinal de cobre de la dieta, de la reabsorción del cobre endógeno y como inductor de la producción de metalotioneínas. • Alimentación variada. La paciente debe evitar tomar hígado y crustáceos, no abusar de chocolate, frutos secos y setas, y no tomar agua que contenga niveles de cobre mayores de 0.1 ppm. Inicialmente presenta molestias abdominales como efecto secundario de la medicación, que posteriormente desaparecen. En poco tiempo se normalizan los valores de las transaminasas, mejora notablemente la escritura y desaparece un tic que tenia. En la actualidad, permanece asintomática. Después de tres años de tratamiento se normalizan los valores de cobre en orina de 24 horas ( Mujer embarazada - Na+: 132 mEq/L (135-145) > Hiponatremia - K+: 4.7 mEq/L (3.5-4.5) > Hiperpotasemia - Leucocitos: 21.22 x 109/L (3.8-11.5) > Leucocitosis - Hematocrito: 0.507 L/L (0.35-0.47) > Hemoconcentración

2.3. A la vista de la historia clínica, ¿Qué diagnóstico diferencial plantearías? Como en este caso la paciente acudió a un centro especializado en reproducción asistida, el diagnóstico se tuvo claro desde el principio, ya que una de las complicaciones más conocidas de las técnicas de reproducción asistida (TRA) es el SHO. No obstante, en cualquier servicio de urgencias el diagnóstico diferencial se plantearía con ruptura de cuerpos lúteos, embarazo ectópico, embarazo heterotópico o hemorragia intraabdominal postpunción.

2.4. ¿Estaría indicada alguna prueba complementaria para alcanzar el diagnóstico? Siguiendo la clasificación de Rizk y Aboulghar (Tabla 1.) para la correcta clasificación del SHO, se debería haber solicitado en la analítica o bien ampliado desde el Laboratorio, creatinina sérica y enzimas hepáticos. No se solicitaron y no disponemos de esos datos. También una radiografía de tórax para descartar derrame pleural, ya que la paciente venía con disnea.

2.5. ¿Cuál es el diagnóstico definitivo? Todos los datos clínico-analíticos indican como diagnóstico el síndrome de hiperestimulación ovárica grave (grado B) (Tabla 1). Se indica ingreso en planta.

2.6. Informe del laboratorio Laboratorio clínico: los parámetros analíticos más relevantes para el caso y su evolución durante los días en que la paciente permaneció ingresada quedan recogidos en la Figura 1. En ella se aprecia claramente que la paracentesis (punción para la evacuación de líquido ascítico) constituye la medida definitiva en la evolución de la paciente (se le practicaron 4), y se puede observar la correlación de los parámetros analíticos pre y post paracentesis.

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Tabla 1. Clasificación de SHO según Rizk y Aboulghar (1999). (5). MODERADO

GRAVE Grado A

Grado B

Grado C

Malestar abdominal

Disnea

Grado A +

Complicaciones graves:

Náuseas

Oliguria

Distesión

Náuseas

Indicios ecográficos de ascitis Aumento del tamaño de los ovarios Perfil hematológico normal Perfil bioquímico normal

Tensión masiva por asicitis Crecimiento acusado de los ovarios

Distrés respiratorio

Vómitos

Disnea grave

Trombosis venosa

Diarrea

Oliguria marcada

Datos clínicos de ascitis Dolor abdominal

Fallo renal

Perfil hematológico alterado Perfil bioquímico alterado

Distensión acusada del abdomen Hidrotórax La ecografía muestra ascitis Aumento del tamaño de los ovarios Perfil hematológico alterado Perfil bioquímico normal

Laboratorio de reproducción asistida: a los 30 días se observa por ecografía un saco gestacional con latido fetal positivo. La paciente es dada de alta. Poco después del episodio de SHO, la paciente acude a Urgencias por sangrado vaginal. Se diagnostica gestación detenida y se indica legrado. Figura 1. Evolución de los datos de laboratorio.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

A los 4 meses se inician los ciclos de transferencia de los embriones criopreservados. En los dos primeros ciclos no se obtienen resultados positivos, mientras que en el tercero se le transfiere un embrión en estadio de blastocisto obteniéndose gestación evolutiva única que termina en el nacimiento de una niña sana.

3. Discusión y Revisión actual del tema El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una respuesta anormalmente elevada del ovario (Imagen 1) desencadenada tras la administración de la βHCG (gonadotropina coriónica humana) en la culminación de un ciclo de estimulacion ovárica controlada. Se produce el aumento del tamaño de los ovarios y la extravasación aguda de fluidos fuera del torrente sanguíneo debido al aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Se compromete la función de los sistemas hepático, hematológico, renal y respiratorio, por lo que es un síndrome potencialmente mortal en los casos de SHO grave. Imagen 1. Ovarios hiperestimulados con múltiples folículos.

Epidemiología: se presentan formas leves hasta en un 33% por cierto de las pacientes sometidas a ciclos de FIV, si bien esta forma carece de importancia, ya que es casi constante en las pacientes sometidas a estimulación ovárica y no necesita

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tratamiento especial. Las formas moderadas se presentan en un 4% y las graves entre un 0,5 y un 1%. En general podemos decir que tiene una incidencia del 10%. Para clasificar el SHO atendiendo a su gravedad, se utiliza la clasificación de Rizk y Abulghar (Tabla 1.) Clasificación: según el tiempo que tarda en manifestarse, se puede clasificar en SHO precoz (3-7 días desde la administración de la βHCG) y SHO tardío (12-17 días desde la βHCG). Éste último se suele dar cuando existe gestación, y suele tener peor pronóstico. Factores de riesgo: existen diversos factores de riesgo para el SHO; éstos son: edad joven, índice de masa corporal bajo, síndrome de los ovarios poliquísticos, estimulación ovárica con agonista de la GnRH, y gestación. Etiopatogenia: el mecanismo fisiopatológico del SHO sigue siendo una incógnita; no obstante se conoce que la aparición del síndrome está relacionada con la administración de la βHCG, que difiere de la LH natural en tres aspectos: mayor vida media (mayor de 24 horas frente a los 60 minutos de la LH), mayor afinidad por el receptor y mayor efecto intracelular. El fenómeno básico consiste en un incremento de la permeabilidad vascular a nivel capilar. Hay una depleción del líquido intravascular por desplazamiento de un exudado rico en proteínas hacia las cavidades cubiertas por superficies mesoteliales. Sin embargo, sabemos que la HCG no tiene propiedades vasoactivas, por lo que ejerce su acción a través de un mediador que induce un incremento en la permeabilidad vascular típica del síndrome. El más firme candidato es el sistema del factor de crecimiento vascular derivado del endotelio (VEGF) (Figura 2). Figura 2. Etiopatogenia del SHO.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

Hallazgos de laboratorio: en las pacientes con SHO podemos encontrar las siguientes alteraciones analíticas: • Aumento del hematocrito por encima del 45% en los casos graves; es el parámetro más utilizado en el seguimiento de las pacientes ingresadas. • Leucocitosis superior a 15000 x 106/L debido a la hemoconcentración y a la reacción inflamatoria sistémica. • Disminución del aclaramiento de creatinina: creatinina sérica mayor de 1,2 mg/ dL. Refleja el compromiso renal, que puede terminar en fracaso renal agudo. • Alteraciones hidroelectrolíticas: - Hiponatremia: sodio sérico menor de 135 mEq/L. Se debe a la acumulación de líquido (hiponatremia dilucional). - Hiperpotasemia: potasio sérico mayor de 5.0 mEq/L. Se debe a que existe una alteración en el intercambio de hidrógeno y potasio por sodio en el riñón, produciéndose una acidosis hiperpotasémica como evento final. • Elevación de las enzimas hepáticas: debido a la disfunción hepática que producen los estrógenos, ya que tienen toxicidad directa sobre los hepatocitos. Pueden producirse elevaciones de AST, ALT, GGT o fosfatasa alcalina, que revierten después de la resolución del síndrome. • Hipoalbuminemia (menor de 30 g/L). Complicaciones: • Obstétricas: - Aborto: está documentado que la tasa de abortos aumenta en SHO (28% tras FIV con SHO versus 17% tras FIV sin SHO). - Embarazo ectópico: es frecuente, y posiblemente se debe a la alteración anatómica y funcional de las trompas por el aumento del tamaño de los ovarios. • Otras complicaciones: - Fenómeno tromboembólico: es la complicación más temida y está implicada en la mayoría de los casos fatales. - Fracaso renal agudo, disfunción hepática, derrame pleural e infecciones pulmonares. Actitud ante el SHO y tratamiento: como siempre ocurre en medicina, el tratamiento de una paciente de SHO debe ser individualizado, monitorizado, informado y, en caso necesario, multidisciplinar. • SHO leve: normalmente estas pacientes no necesitan tratamiento y sólo tienen que seguir una serie de directrices: restricción de ejercicio físico, hidratación oral con líquidos isotónicos, analgesia y antieméticos, vigilancia de los signos de agravamiento. • SHO moderado: el tratamiento que se recomienda es similar al del SHO leve además de monitorización del hemograma y de las funciones renal y hepática. • SHO grave: afortunadamente es poco frecuente, pero puede tener un desenlace fatal si no se toman las medidas oportunas. El tratamiento va encaminado a lograr un recambio circulatorio, movilizando los fluidos desde el tercer espacio a los capilares sanguíneos, manteniendo el equilibrio hemodinámico y previniendo

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la hemoconcentración. Se combina la reposición de líquidos con sustancias cristaloides y coloides (albúmina, hidroxietilalmidon…etc.), con diuréticos y paracentesis evacuadora. La monitorización diaria en el hospital debe abarcar: constantes vitales, peso corporal, examen clínico, medición de la circunferencia abdominal, balance hídrico, ecografía abdominal y vaginal, hemograma, electrolitos plasmáticos, función renal y hepática. Cuando se necesite, se realizará radiografía de tórax y ecocardiografía.

4. Bibliografía MacDougall MJ et al. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome. Human Reproduction, 1992;7(5): 597-600. Martínez MC, Méndez C, Garda MN, Fernández L, Landeras J. Síndrome de hiperestimulación ovárica. En Remohí J, Bellver J, Domingo J, Bosch E, Pellicer A. Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. Aspectos clínicos. Madrid : McGraw-Hill ; 2008 : 263-79. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperestimulation syndrome. Fertility and Sterility, 2006, vol. 86, Suppl. 4 Raj Marthur, Wael Sumaya. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2007;18:8. Rizk B, Aboulghar M. The outcome of assisted reproductive technology. En Marcus SF. In vitro fertilization and assisted reproduction. New York: Brinsden PR; 1999: 311-33.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

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CASO 6 NIÑO CON FALLO DE MEDRO Y PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO Ana Sáez-Benito Godino; Cristina Carrasco Fernández; Nuria Zopeque García; Alfonso Lechuga Sancho. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

1. Introducción El fallo de medro es un motivo de consulta frecuente en pediatría, que presenta una incidencia variable dependiendo de las series, pero que se establece alrededor del 10%. Puede llevar a desnutrición, alteraciones cognitivas y aumento de morbimortalidad. Se define como la incapacidad para mantener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de 3 años. Se podría considerar que el fallo de medro es un síntoma más que un diagnóstico y refleja un fracaso de crecimiento somático. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría prefiere mantener el término detención de crecimiento para clasificar a niños que no alcanzan a cubrir o se encuentran por debajo de los estándares correspondientes a su edad. De acuerdo con Overby, los criterios aceptados para definir el síndrome de fallo de medro se definen en función de la disminución del grado de crecimiento conseguido (peso/edad 100.000 ufc/mL de Proteus mirabilis sensible a los antibióticos habituales. - Digestión en heces: escasas gotas de grasa - Coagulación: actividad de protrombina >100%. Resto normal Otras determinaciones: 1,25-Dihidroxi-vitD: 68 pg/mL (16-56), Aldosterona elevada, confirmándose en una segunda determinación, teniendo un valor máximo de 501 pg/mL (5-150)

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2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo? Acidosis metabólica hiperclorémica, hiperpotasemia, ferropenia e hipotiroidismo primario. Sospecha diagnóstica de pseudohipoaldosteronismo primario tipo I (PHP-1), con acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, también llamado hiperpotasemia temprana de la infancia. Se añaden 30 mL de bicarbonato oral/día, dieta pobre en potasio y suplementos de cloruro sódico al tratamiento. Se solicita estudio genético para gen MLR para el diagnóstico molecular de alteraciones en el receptor de mineralcorticoides como posible causante de pseudohipoaldosteronismo. Tras secuenciación directa por PCR de los exones y regiones intrónicas adyacentes del gen NR3C2, no se encuentran mutaciones en la secuencia. Los resultados no apoyan el diagnóstico de pseudoaldosteronismo primario de herencia autosómica dominante, aunque no se puede descartar la existencia de mutaciones no detectables mediante secuenciación. Se solicita interconsulta a Nefrología pediátrica que confirma el diagnóstico de PHP-1.

2.6. Seguimiento Los padres le notan crecer bien aunque no gana peso. En la analítica de control persiste la hiperpotasemia (7,4 mEq/L) e hipercloremia (117 mEq/L). En la gasometría se mantiene la acidosis metabólica, con pH 7,12 y bicarbonato 16,5 mmol/L. Unos meses después, ingresa por gastroenteritis con hipoglucemia. Al administrar Bicarbonato IV se normaliza el K. Se suspende el Bicarbonato oral por intolerancia y por no conseguir normalización de nivel de K ni la acidosis. Desde entonces se mantiene el tratamiento con Bicarbonato sódico IV y resina de calcio. En controles posteriores sigue con niveles de TSH alterados, por lo que se ajusta la dosis de levotiroxina a 25 mg/día. Tampoco se consigue normalización de los niveles de pH, bicarbonato y potasio, aunque se ve discreta mejoría respecto a estudios anteriores. Se mantiene el mismo tratamiento actualmente.

3.- Discusión: revisión actual del tema El fallo de medro es una causa frecuente de estudio en el que aproximadamente un 30% se debe a causas orgánicas. La alteración de las hormonas tiroideas podría justificar esta falta adecuada de crecimiento, pero su falta de normalización con el tratamiento sustitutivo, acompañado de otras anomalías bioquímicas debe hacernos sospechar otro origen del retraso de crecimiento. La ampliación del estudio hacia patologías inflamatorias intestinales, fibrosis quística y patología celiaca, que fueron totalmente normales en el caso presentado, descarta el origen gastrointestinal o malabsortivo como causa del retraso ponderal. La falta de positividad en los cultivos de orina y heces, así como la no presencia de parásitos y digestión normal de principios inmediatos también descarta patologías infecciosas y malabsortivas como causa del fallo de medro. También se descartan la presencia de alergias alimentarias y los déficits inmunológicos en el paciente.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

La exploración clínica y las pruebas de imagen descartan la presencia de anomalías congénitas y enfermedades cardiacas o malformaciones renales que pudieran causar el fallo de medro. La presencia inesperada de una hiperpotasemia en este niño, erróneamente atribuida a hemólisis, retrasó el estudio de su causa durante unos meses. La comprobación de niveles repetidamente elevados de este parámetro provocó un estudio diagnóstico diferencial, en el que se confirmó la hiperkalemia y su asociación con una hipercloremia y alteraciones en el equilibrio ácido-base. Al ampliar el estudio para valorar la función renal y las hormonas implicadas en el metabolismo mineralocorticoideo, se consignó como causa de la patología un pseudohipoaldosteronismo (PHP), cuya causa genética no pudo ser confirmada aunque tampoco se llegó a descartar. La ATR hiperpotasémica tipo IV puede tener como etiología un hipoaldosteronismo primario, con o sin hiporreninemia, o un PHP (resistencia tisular a la aldosterona). El PHP se caracteriza por niveles incrementados de aldosterona plasmática, debido a resistencia de los órganos diana a su acción. Se observa principalmente en patología tubular renal y clínica de hipomineralocorticismo (Figura1). Figura 1. Algoritmo diagnóstico del hipoaldosteronismo.

El PHP puede ser congénito (mutación del receptor que debe responder a la acción de la aldosterona) o secundario al tratamiento con determinados fármacos. La falta de aldosterona o de la acción de la misma induce hiperpotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica al disminuir la eliminación de potasio e hidrogeniones, asociado a un cuadro de cansancio y debilidad. El descenso de bicarbonato plasmático es reemplazado por aumento del nivel de cloro plasmático para mantener la electroneutralidad. A veces aparece hipotensión ortostática, aunque algunos pacientes podrían ser hipertensos debido a la insuficiencia renal que padecen.

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No está clara la alteración genética existente ni la forma de herencia (descritos casos autosómicos dominantes, recesivos y formas esporádicas). En las formas de herencia dominante la enfermedad aparece confinada al túbulo renal, mientras que las formas recesivas son más severas e incluyen afectación de otros órganos como las glándulas salivares o el colon. Fisiopatología: la patogenia es compleja pero en algunas formas depende fundamentalmente de un defecto en la amoniogénesis, causado por el hipoaldosteronismo y por la propia hiperpotasemia. Cuadro clínico: - Acidosis moderada aunque la hiperpotasemia puede ser grave. - En adultos la pérdida de sal y la hipovolemia no suelen ser muy marcadas, salvo en PHP-1. - No hay nefrocalcinosis ni litiasis. Lesiones óseas sólo en individuos con uremia avanzada. - Se diagnostica por acidosis metabólica hiperclorémica, con hiperpotasemia y una capacidad intacta de la acidificación urinaria tras sobrecarga ácida. También es útil medir renina y aldosterona que suelen estar bajos salvo en PHP tipo I. - En niños suele presentarse: - Sed excesiva o polidipsia. - Adelgazamiento, alimentación inadecuada, con problemas de apetito - Retraso en el desarrollo, baja estatura o problemas esqueléticos. - Enanismo dismórfico Los tres primeros puntos se observaban en nuestro paciente. Tratamiento: - Disminuir la hiperpotasemia con resinas de intercambio iónico o con diuréticos tipo furosemida. La disminución de la potasemia suele mejorar la acidosis - Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario administrar fludrocortisona. No en hipertensos. - En algunos casos debe prescribirse bicarbonato sódico. Si se trata a tiempo, la mayoría de las personas no desarrollan insuficiencia renal permanente. Por lo tanto, el objetivo es el reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado, que deberá ser mantenido y controlado durante toda la vida de la persona.

4.- Bibliografía Academia Americana de Pediatría. Manual de Nutrición Pediátrica. Buenos Aires: Panamericana; 1993. p. 231-8. DuBose TD Jr: Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis: Pathophysiologic insights. Kidney Int 51: 591-60, 1997. Hogg, R.J. Long term observations in a patient with pseudohypoaldosteronism. Pediatr. Nephrol. 1991; 5: 205-10 .

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

Maddox DA. Control of bicarbonate reasbsorption in the proximal convoluted tubule. Semin Nephrol 7: 72-81, 1987. Oberby KJ. Fundamentals of pediatrics. Erd edition. New York: McGraw-Hill; 2002. p.7. Krugman SD. Failure to thrive. Am Fam Physician 2003; 68:879-84. Riepe, Felix G Clinical and molecular features of Type 1 Pseudohypoaldosteronism Horm Res Volume: 72, Issue:1, Date: 2009, Pages:1-9. Zennaro MC. Mineralocorticoid resistance. Trends Endocrinol Metab. 2004 Aug;15(6):264-70.

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CASO 7 HIPERTENSIÓN SECUNDARIA A PARANGANGLIOMA SECRETOR DE CATECOLAMINAS. A. M. García Cano; M. Rosillo Coronado; C. Bayón de Miguel; Eduardo Ripoll Sevillano. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

1. Introducción Los paragangliomas (Pg) son tumores que proceden del sistema paraganglionico extra adrenal. El sistema paraganglionico está constituido por la médula adrenal y una serie de paraganglios extraadrenales de distribución difusa. Pueden presentar diversas localizaciones; la OMS denomina feocromocitomas a los tumores endocrinos localizados en la médula adrenal y paragangliomas a los que tienen una localización extraadrenal. Dentro del grupo de los Pg extraadrenales hay dos tipos: Pg simpáticos y parasimpáticos. Los Pg simpáticos se localizan en la región axial del tronco a lo largo de las cadenas simpáticas prevertebrales y paravertebrales y en el tejido conjuntivo de las vísceras intrapélvicas, fundamentalmente en el abdomen, y ocasionalmente son funcionantes, produciendo noradrenalina. Los Pg parasimpáticos se localizan casi exclusivamente en cabeza y cuello y suelen ser no funcionantes. El 97% de los paragangliomas son tumores benignos, frente a tan sólo un 3% que pueden llegar a malignizarse. Muchos son asintomáticos y se presentan únicamente como una masa indolora.

2. Exposición del caso 2.1. Anamnesis Motivo de consulta: hipertensión y palpitaciones. Varón de 55 años de edad, hipertenso, diabético tipo 2 y dislipémico en tratamiento, con los siguiente fármacos: Metformina, Insulina Levemir®, Karvezide®, Rasilez®, Adiro®, Simvastatina, Omeprazol y Ameride®. Exfumador desde hace 3 años de 2 paquetes diarios. No presenta enfermedades cardiopulmonares conocidas. Es portador del gen NEM-1 (Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1), y tiene un hermano afecto en seguimiento por el Servicio de Endocrinología.

2.2. Exploración física A su llegada al hospital, presenta una tensión arterial de 194/98 mm de Hg, y una frecuencia cardiaca de123 latidos por minuto. Su temperatura es de 36,5 ºC, con una saturación basal de oxígeno del 100%. Se encuentra consciente y orientado en las 3 esferas. La auscultación cardíaca es rítmica y sin soplos, con carótidas rítmi-

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

cas y simétricas y sin adenopatías. En la auscultación pulmonar no se escuchan ruidos sobreañadidos. El abdomen es globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación, con ruidos hidroaéreos positivos. En miembros inferiores no presenta edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Refiere constantes molestias en hipocondrio derecho de más de seis meses de evolución y comenta episodios de palpitaciones sin dolor torácico, ni sensación disneica, ni cefalea, ni visión doble o borrosa. Se realiza una exploración neurológica, sin hallazgos a destacar. El paciente niega disminución de la diuresis. Relata que hace una semana acudió a la urgencia de otro hospital por una crisis hipertensiva acompañada de cefalea, que fue tratada añadiendo Ameride®, a su tratamiento antihipertensivo habitual. En el momento del ingreso, en esta ocasión se pautó Capotén®, consiguiéndose disminuir la tensión arterial.

2.3. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía? Según su historia clínica y la primera exploración física, nos encontramos ante un paciente hipertenso en tratamiento que ha sufrido varias crisis hipertensivas en los últimos días cuyo origen habría que establecer mediante un diagnóstico diferencial: • Desajuste o falta de cumplimiento de su pauta farmacológica. • Ingesta de fármacos o drogas que pudieran elevarla. Ej: glucocorticoides, fármacos con actividad adrenérgica (fenilefrina, oximetazolina), ciclosporina, eritropoyetina, antiinflamatorios no esteroideos, etc. • Enfermedad cardíaca. • Patología endocrina. Ej: feocromocitoma, paraganglioma, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hiperaldosteronismo, etc. • Patología renal. Ej: lesiones parenquimatosas (glomerulonefritis, síndrome Liddle, etc), fallo renal crónico, enfermedad reno-vascular (displasia fibromuscular), etc.

2.4. Exploraciones complementarias Se realizan las siguientes pruebas: • Ecografía renal: mostró una litiasis renal bilateral. • RX Tórax: sin alteraciones a destacar. • Electrocardiograma: normal. • TAC de abdomen, tórax y pelvis: destaca la presencia en la glándula suprarrenal derecha de un nódulo de 17mm, y en la izquierda de dos nódulos de 14 y 24 mm, en ambos casos compatibles con adenomas. En el retroperitoneo superior derecho en posición adyacente al margen anterior del riñón y al surco duodenopancreático posterior, se objetiva una masa sólida heterogénea, cuya localización anatómica, puede corresponder a un paraganglioma o gastrinoma carcinoide. • Exploración fondo de ojo: se descartó edema de papila. • Pruebas de laboratorio: - Bioquímica: glucosa 249 mg/dL (70-110), creatinina 3.04 mg/dL (0.6-1.3), urea 94 mg/dL (15-45), calcio 9.5 mg/dL (8.7-10.3), proteínas totales 7.5 g/dL (6.4-8.3),

63

bilirrubina total 0.44 mg/dL (0.2-1.2), GOT 11 U/L (4-50), GPT 10 U/L (5-40), sodio 135 mM/L (135-145), potasio 3.8 mM/L (3.5-5.0), cloro 110 mM/L (98-110). - Hemograma: sin alteraciones a destacar. - Orina: proteínas de 30 mg/dL; resto normal. Sedimento de orina con presencia de 3 a 5 leucocitos por campo, y cilindros hialinos y granulosos. - Otras determinaciones: TSH 1.27 μU/mL (0.35-4.95), T4 libre 1.14 ng/dL (0.71.48), T3 libre 2.31 pg/mL (1.71-4.53), hemoglobina glicosilada 10.20 % (4-6), cromogranina A 81 U/L (2-18), PTH 56.8 pg/mL (12-65), calcitonina 2.56 pg/mL (0-7.4), 25-hidroxivitamina D 33.6 ng/mL (19.1-57.6), 1,25-dihidroxivitamina D 41.9 pg/mL (19-48), aldosterona basal 9.3 ng/100mL (3-35.5 en ortostatismo), actividad renina plasmática 3 meses) y adolescentes, como presentamos en nuestro caso. En Estados Unidos la incidencia es de aproximadamente 1 caso por 100.000 habitantes. El índice de mortalidad es del 12% y es la segunda causa más común de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Un brote se caracteriza por la ocurrencia de 3 o más casos en un periodo de 3 meses o un episodio en al menos 10 casos por 100,000 habitantes. La mayor frecuencia de la enfermedad se registra en el África subsahariana, en el llamado «cinturón de la meningitis», que va desde Senegal al oeste hasta Etiopía al este. En el año 2002 una cepa rara causante de un brote en Burkina Faso infectó a más de 14000 personas y mató a 1743. En la temporada epidémica de 2009, 14 países africanos que reforzaron la vigilancia notificaron 78416 casos sospechosos, 4053 de ellos mortales, que es la cifra más elevada desde la epidemia de 1996. Del

253

1 de enero al 6 de marzo de 2011, el Ministerio de Salud del Chad ha notificado 923 casos sospechosos de enfermedad meningocócica, 57 de ellos mortales (tasa de letalidad del 6.2%). En España, los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica muestran que la incidencia de enfermedad meningocócica por serogrupo C, en la última temporada, sigue la tendencia decreciente tras la introducción de la vacuna y se mantiene el predominio del serogrupo B (Figura 3). Los casos debidos a serogrupo C han descendido un 71% y suponen la incidencia más baja registrada, con una tasa de 0,28 por 100.000 habitantes. Por lo que respecta a la letalidad, es del 23%. En los menores de 20 años la letalidad es del 14% pero aumenta en los grupos de 25 a 44 y 45 a 64 años, que es de 31% y 40% respectivamente. Figura 3: Datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica: La incidencia de NM serogrupo C, presenta tendencia decreciente tras la introducción de la vacuna.

Prevención: Las vacunas a base de polisacáridos pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes (grupos A, C y W) o tetravalentes (grupos A, C, Y y W135). No se pueden desarrollar vacunas contra el grupo B a base de polisacáridos por el mimetismo antigénico con el tejido nervioso humano. Por consiguiente, las vacunas contra el meningococo del grupo B desarrolladas en Cuba, Noruega y los Países Bajos son a base de proteínas de la membrana externa. Respecto a su efectividad clínica, aunque es moderada en los menores de 4 años (28-47%), en las edades mayores es buena (el 74% en los mayores de 4 años, el 83-94% en los de 10-14 años). En los Estados Unidos de América y Canadá la vacuna conjugada tetravalente (grupos A, C, Y y W135) se administra a niños y adultos. Las vacunas conjugadas son más inmunógenas que las vacunas a base de polisacáridos y proporcionan una inmunidad más prolongada. La reciente autorización de la vacuna antimeningocócica

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

conjugada para el grupo A MenAfriVac ha permitido emprender con éxito campañas piloto en Burkina Faso, Malí y Níger; la cobertura superó el 90%. Se ha demostrado que todas estas vacunas son seguras y eficaces, y producen efectos colaterales leves e infrecuentes. Las vacunas pueden no proporcionar protección hasta 10 a 14 días después de su administración (niveles protectores de anticuerpos bactericidas en 97% de los vacunados). Vacunas meningocócicas en España: Vacuna conjugada de polisacárido capsular C (anteriormente usada) y Vacuna de polisacárido capsular A + C (de uso actual en el calendario vacunal); su eficacia es buena (no total) en niños mayores de 2 años. En niños de 3 meses a 2 años es de dudosa eficacia y no está indicada en menores de 2 meses, como recordamos en el caso que presentamos: el paciente tiene 11 meses de edad y puede que no haya alcanzado niveles de anticuerpos adecuados, ya que el serotipo A en niños de 3 meses produce anticuerpos pero no comparables con el nivel que se alcanza a los 5 años. El serotipo C es poco efectivo antes de los 2 años. Inmunización primaria en niños: dosis de 0,5 mL cada una, administradas a los 3 y 4 meses. Dosis de refuerzo a los 15 meses. En conclusión, ante la sospecha de un síndrome meníngeo agudo el tratamiento es iniciar antibiótico precozmente por vía intravenosa; es apropiado realizar una punción lumbar para el análisis del LCR, pero en ningún caso su realización puede postergar la antibioticoterapia. Esta práctica modifica la evolución y el pronóstico de la enfermedad, así como la vacunación antimeningocócica, que ha demostrado la disminuición de la incidencia de casos, lo cual hace relevante enfatizar también su importancia.

4. Bibliografía Angyo A, Okpeh I. Changing patterns of antibiotic sensitivity and resistance during an outbreak of meningococcal infection in Nigeria. J Trop Ped 1998; 44(5):263. Up to Date 19.1. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/clinicalmanifestations-of-meningococcal-infection. Consulta: 11/1/2011. Flexner A. The Results of the serum treatment in thirteen hundred cases of epidemia meningitis. J Exp Med 1913;17(5):553. Weekly Epidemiological Record. Relevé épidémiologique hebdomadaire. Disponible en: http://www.who.int/wer/en/. Consulta 7.01.2011. Enfermedades Emergentes. Disponible en: htpp://www.fesemi.org. Consulta: 08.06.2011 Boletín Epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud. Disponible en: htpp://www.who.int/mediacentre/. Consulta: 22 .02.2011 Meningitis meningocócica. Disponible en: htpp://www.who.int/mediacentre. Disponible en: Meningitis meningocócica Nota descriptiva N°141 Febrero de 2010 Riedo FX, Plikaytis BD, Broome CV. Epidemiology and prevention of Meningococcal disease. Pediatr Infect Dis J 1995; 14(8): 643-57

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CASO 40 MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE UN PROCESO SÉPTICO MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DE ENDOTOXINA EN SANGRE Carlos Castillo Pérez; Enrique Gómez Gaviro; Francisco J. Illana Cámara; Maria D. Ortega de Heredia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

1. Introducción El SIRS (del Inglés Systemic Inflammatory Response Sindrome) es una situación clínica de respuesta inflamatoria general del organismo a una agresión, ya sea por infección, traumatismo, acto quirúrgico u otra etiología. La sepsis ó SIRS secundario a una infección es una causa relevante de morbimortalidad en urgencias hospitalarias y más concretamente en la unidad de medicina intensiva. Por ello, se han desarrollado múltiples estudios de investigación, encaminados a identificar y monitorizar precozmente la aparición de este cuadro y a tratarlo con la máxima eficacia posible. El laboratorio contribuye al control de la evolución del proceso séptico mediante la realización de diversos marcadores entre los que se incluyen la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). La determinación de endotoxinemia se ha postulado como otro buen marcador de sepsis y de evolución clínica, ya que más del 50% de sepsis bacterianas están desencadenadas por gérmenes Gram negativos productores de endotoxina. La reciente introducción del cartucho Toraymyxin® (Toray Industries Inc.), un dispositivo que permite depurar la endotoxina de la sangre en pacientes con sepsis grave aparece como una posible terapia coadyuvante en estos procesos, que facilitaría el tratamiento de los mismos. A continuación se expone el caso de un paciente con diagnóstico de shock séptico severo causado por diverticulitis aguda y perforación, la monitorización de sus marcadores de infección a lo largo del curso clínico del paciente, y la orientación terapéutica proporcionada por dichos datos.

2. Exposición del caso 2.- Anamnesis y exploración física Antecedentes personales: no reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. No diabetes mellitus. No dislipemias. Hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril® (10 mg/12h). Tabaquismo (20 cigarrillos/día). Tos habitual con criterios de

256

Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

bronquitis crónica. Ingesta etílica moderada. Obesidad (peso: 100 kg, talla: 170 cm). Roncador muy importante con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Estreñimiento habitual. Antecedentes familiares: sin interés. Enfermedad actual: varón de 48 años de edad que acude a urgencias Refiere dolor abdominal difuso de horas de evolución y ausencia de deposición. Exploración física: abdomen presenta defensa abdominal difusa a la palpación. Auscultación cardiopulmonar: destaca taquicardia sinusal de hasta 140 latidos por minuto. Tensión arterial: 80/35. Temperatura: 35º C.

2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía? En este paciente con sospecha de SIRS y posible localización abdominal, el diagnóstico diferencial habría que realizarlo entre patologías productoras de cuadros de abdomen agudo: ulcus gastroduodenal, apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, isquemia intestinal, hernia estrangulada, tumores, etc.,

2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría? Ante un abdomen agudo, si el estado del enfermo lo permite, se podrán realizar pruebas de imagen y de laboratorio para aclarar el diagnóstico, pero si el cuadro persiste o existen signos de gravedad, estaría indicada laparotomía diagnóstico-terapéutica. En el caso expuesto y dada la sintomatología y la exploración física, sugerentes de un cuadro de abdomen agudo, se solicita analítica de sangre (hematología, coagulación, bioquímica), radiografía simple (Rx) de abdomen, tomografía computerizada (TAC) abdominal para confirmar dudas diagnósticas, gasometría arterial basal (GAB) y electrocardiograma (EKG). Rx simple de abdomen: se observa patrón radiolúcido generalizado. TAC de abdomen con contraste: hallazgos sugerentes de perforación contenida de sigma con plastrón inflamatorio adyacente que compromete múltiples asas de intestino delgado. Neumoperitoneo. Líquido libre intraabdominal. EKG sin hallazgos de significación patológica.

2.4 Informe de laboratorio Hematología: leucocitos: 8,1 x 103/mm3 (4-10,5), con fórmula: neutrófilos: 77,8% (4074), linfocitos: 18% (15-50), monocitos: 4% (2-12), basófilos: 0,2% (0-2), eosinófilos: 0% (1-7), hematíes: 5,34 mL/mm3 (4,5-5.7), hemoglobina: 18 g/dL (13,5-18), hematocrito: 53,7% (42-55), plaquetas: 268 x103/mm3 (150-450). Coagulación: tiempo de protrombina (TP): 98% (70-130). TP: 11,4 seg (10-14). TP (INR): 1,0 (0,8-1.2). Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): 30 seg (25-40) TTPA (ratio): 1,0 (0,75-1,25). Fibrinógeno calculado: 517 mg/dL (150-450). PCR: 10,2 mg/dL (0.1-0.5). Bioquímica (suero): glucosa: 157 mg/dL (60-100), creatinina: 1,42 mg/dL (0,5-1,35), GGT: 158 U/L (1-55), resto normal.

257

Gasometría arterial basal (GAB): pH: 7,22 (7,35-7,45), PCO2: 55 mmHg (35-45), HCO3: 23,1 mmol/L (22-26), Lactato: 3,5 mg/dL (1-11), PAO2/FIO2 (PAFI): 331 (350-400).

2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo? Dada la alta sospecha de perforación intestinal con sepsis grave, se decide cirugía urgente por medio de laparotomía media, con los siguientes hallazgos: perforación de colon izquierdo con engrosamiento mural a dicho nivel. Fístula mucosa. Peritonitis fecaloidea Se practica Hemicolectomía izquierda preservando parte del sigma (Técnica de Hartman). Se observa también laceración del polo esplénico inferior que se trata con Surgicel® y Flored®. Se realiza Profilaxis con piperacilina-tazobactam por sepsis. El paciente ingresa en la unidad de medicina intensiva intubado, con ventilación mecánica y con perfusión de noradrenalina (NA) + dopamina (DA) + dobutamina. Durante las primeras 24 h mantiene el shock refractario a aminas vasoactivas (NA a > 0,5 μg/kg/min y DA a dosis α-adrenérgica), manteniendo presiones arteriales sistólicas entre 80 y 100 y presiones diastólicas entre 45 y 55. La evolución analítica se resume en tabla 1 y tabla 2. Se observan niveles elevados de los marcadores de inflamación/sepsis (PCR: 17 mg/dL, PCT: 24,9 ng/dL) y de endotoxina (0,63 EAA). En la GAB, el paciente presentaba una acidosis respiratoria (pH de 7,19), con una PAFI de 178. Ante la considerable endotoxinemia, se decide usar un cartucho Toraymyxin® para depurar la sangre de endotoxina. Este primer cartucho solo pudo ser mantenido durante 1 hora ya que el sistema se saturó rápidamente, teniendo que ser retirado antes de finalizar el periodo de tiempo aconsejado. Tabla 1. Evolución analítica. ENDOTOXINA PCR PCT (EAA) (mg/dL) (ng/dL)

8,1

77,8

18

268

0,63

10,2 17

24,9

3,4

65,6

27,1

196

0,71

42,8

36,1

7,1

80

14,1

102

0,17

26,8

18,8

5,3

76,8

15

51

6,6

76,1

16,8

72

11,8

77,1

12,7

244

13

77,8

13,3

314

INGRESO 14 h

LEUCOCITOS NEUTROFILOS LINFOCITOS PLAQUETAS (*1000/mm3) (%) (%) (*1000/mm3)

Cartucho 1 30 h Cartucho 2 3 días

11,4

4 días 7 días

0,13

12

1,25

ALTA

Tabla 2. Evolución analítica. PH

PCO2 (mmHg)

E. BASE (mmol/L)

HCO3 (mmol/L)

LACTATO (mg/dL)

PAO2/FIO2

INGRESO

7,22

55

-5,7

23,1

3,5

331

14 h

7,19

50

-8,9

18,8

2,2

178

15 h

7,22

44

-9,6

18

2,3

130

35 h

7,36

41

-2

23,1

2,8

188

7,46

38

3

27

1,5

198

Cartucho 1

Cartucho 2 75 h

258

Figura 1. Cartucho Toraymyxin®

Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

3

No se apreció mejoría en el paciente. El progresivo aumento de los marcadores de sepsis, sumados a la elevación de la endotoxina (0,73 EAA) y la persistencia de la acidosis respiratoria (pH: 7,22; lactato: 2,3 mg/dL PAFI: 130) eran datos sugerentes de una complicación en el área de resección quirúrgica, por lo que se realizó reintervención quirúrgica a las 24 horas de la anterior. Se halló un área de necrosis que fue eliminada y se realizó una limpieza peritoneal con drenaje de abundante líquido de aspecto turbio que se remitió para cultivo. Como consecuencia de la persistencia de niveles altos de endotoxina (0,71 EAA) junto a niveles altos de PCR (42,8 mg/dL) y de PCT (36,1 ng/dL), se decide la colocación de un segundo Toraymyxin® separado 24 horas del primero y mantenido durante 2 horas. Tras el uso del cartucho, el paciente inicia una mejoría clínica progresiva, con disminución del soporte vital con aminas vasoactivas. Los marcadores de sepsis muestran un marcado descenso, la endotoxina bajó a 0,17 EAA, disminuyendo también la PCR a 26,8 mg/dL y la PCT a 18,8 ng/dL. La GAB mejora: pH: 7,46, lactato: 1,5 mg/dL y PAFI: 198. Se observa normalización de las constantes vitales. A los 7 días del ingreso se volvió a determinar la endotoxina (0,13 EAA), la PCR (12 mg/dL) y PCT (1,25 ng/dL). El paciente se encuentra en buena situación clínica, afebril y hemodinamicamente estable. Se traslada a planta con Piperacilina-Tazobactam. Microbiologia primer día: el cultivo de líquido peritoneal drenado en cirugía es positivo para E.coli, Enterococcus gallinarum, Enterococcus faecium y Bacteroides thetaiotaomicron. El hemocultivo del primer día fue positivo para estafilococo coagulasa negativo, que se negativizó al tercer día. Anatomía patológica: diagnóstico histopatológico de colon izquierdo (colectomía): diverticulosis con diverticulitis aguda complicada. Diagnóstico: diverticulosis colónica con diverticulitis aguda complicada con perforación y peritonitis fecaloidea secundaria. Shock séptico severo.

3.Discusión: revisión actual del tema Las altas cifras de mortalidad en sepsis grave (28-30 %) y en shock séptico (40-50 %) hacen necesario realizar un diagnostico precoz y certero del SIRS de causa infecciosa para diferenciarlo de los de otro origen y seleccionar así con prontitud la terapia más eficaz. Por ello, se hace necesaria la utilización de marcadores, entre los que se encuentra la endotoxina. Se ha descrito que la endotoxinemia es uno de los principales agentes etiopatogénicos en el desarrollo de sepsis, al activar macrófagos, neutrófilos, células endoteliales y la cascada de la coagulación, lo cual desencadena el proceso séptico. La determinación de endotoxina es inmediata, lo que permite identificar los procesos inflamatorios de origen séptico, y dentro de éstos discriminar aquéllos causados por gérmenes Gram (-), sin necesidad de esperar a obtener el dato de los hemocultivos, para iniciar precozmente la terapia. El método utilizado por nuestro laboratorio es un inmunoensayo quimioluminiscente, denominado EAA (Endotoxin Activity Assay®. Spectral Diagnostic Inc.) Es una técnica rápida que permite la detección de la endotoxina en sangre total (anticoagulada con EDTA) utilizando un anticuerpo específico antiendotoxina. La actividad de la endotoxina se expresa en unidades relativas. La actividad se puede clasificar en baja

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cuando es inferior a 0,4, intermedia cuando la actividad es de 0,4-0,6 y alta cuando la actividad es mayor de 0,6. Existe evidencia científica en varios estudios de la asociación de la concentración de endotoxina en sangre a niveles iguales o superiores a 0,4 EAA con el desarrollo de sepsis grave en las siguientes 24 horas y su relación directa con la mortalidad, independientemente de la etiología, en pacientes ingresados en la unidad de medicina intensiva. En Europa, recientemente se aprobó el uso de un dispositivo para hemoperfusión extracorpórea (Toraymyxin®), cuyo fin es depurar, por adsorción, la endotoxina circulante en sangre. En Japón se usa desde 1994, con más de 80.000 pacientes tratados. El cartucho está formado por fibras de poliestireno y polipropileno, a las que se ha unido polimixina B (5 mg de polimixina por gramo de poliestireno) con alta capacidad de adsorción de endotoxina. El tratamiento recomendado es de 1 o 2 sesiones de unas 2 horas de duración, separadas 24 horas, con flujo de sangre extracorpóreo de 80-120 mL/min. Puede aplicarse incluso una 3ª vez si se precisa. Es un sistema similar a los de diálisis renal. Este sistema de eliminación de endotoxina en sangre en pacientes afectos de un cuadro de sepsis grave o de shock séptico es una opción innovadora para el manejo de la sepsis, pudiendo en un futuro cercano incluirse como terapia coadyuvante en los protocolos de tratamiento. Como última consideración, cabe decir que no está indicada la utilización generalizada de este dispositivo, dado su elevado coste y su falta de eficacia en sepsis causadas por bacterias que no produzcan endotoxina, puesto que no mejoraría el estado del paciente. Por ello, para decidir si se usa el cartucho, es necesaria la determinación de la endotoxina por parte de laboratorio

4. Bibliografía Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi V, et al. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Critical care 2007; 11:R47. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, et al. Early use of Polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock. JAMA, 2009 Jun 17;301(23):2445-52. Candel FJ, Martínez Sagasti F, Borges M, Maseda E, Herrera Gutiérrez M, Garnacho Montero J, et al. La depuración de endotoxina como tratamiento coadyuvante en la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp Quimioter 2010; 23(3): 115-21. Novelli G, Ferretti G, Poli L, Pretagostini R, Ruberto F, Perrella SM, et al. Clinical results of treatment of postsurgical endotoxin-mediated sepsis with polymyxin-B direct hemoperfusion. Transplantation Proceedings 2010; 42: 1021-4 Sato T, Shoji H, Koga N. Endotoxin adsorption by polymyxin B immobilized fiber column in patients with systemic inflammatory response syndrome: the Japanese experience. Ther Apher Dial 2003; 7:252-8.

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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS

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CASO 41 RABDOMIOLISIS POR VIRUS INFLUENZA B CON NECROSIS TUBULAR AGUDA ASOCIADO Ester Picó Plana; Mª del Mar Olga Pérez Moreno; Neus Rodríguez Zaragoza; Jesús Grande Armas. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.

1. Introducción Ante un cuadro de rabdomiolisis se produce la liberación de sustancias contenidas en los miocitos de la musculatura esquelética, responsables en algunos casos de graves complicaciones como es la insuficiencia renal aguda. Una correcta orientación diagnóstica inicial y la determinación de ciertos parámetros bioquímicos relevantes en esta entidad, la creatinina-fosfokinasa (CPK) o la mioglobina, son indispensables para evitar una evolución desfavorable del proceso. Existen múltiples causas, bien de origen traumático o no traumático, responsables de la rabdiomiolisis. Su evolución es favorable y casi siempre autolimitada si se instaura un correcto tratamiento basado fundamentalmente en la reposición del volumen hídrico. A continuación presentamos un caso poco frecuente de rabdomiolisis por ser secundario a infección por virus Influenza B y resultar en necrosis tubular aguda. La mioglobinuria y necrosis tubular secundarias a rabdomiolisis infecciosa han sido descritas mayoritariamente en adultos infectados por virus influenza A. Según la bibliografía consultada, en niños este cuadro sólo ha sido documentado previamente en dos casos y en ambos el agente etiológico era virus influenza A.

2. Exposición del caso 2.1. Anamnesis y exploración física Niña de 8 años que consulta a urgencias derivada de Atención Primaria por cuadro de fiebre (hasta 38.5ºC) de 24 horas de evolución, acompañado de vómitos, cuadro catarral, disminución de la ingesta, debilidad y mialgias generalizadas. La paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas. Entre los antecedentes personales destacan adrenarquia precoz (2007) estudiada y controlada por endocrinología pediátrica: hiperplasia suprarrenal congénita (mutación heterocigoto 21-OH-V281l), apneas, roncadora habitual. Adenoidectomía en 2007. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) sin medicación. En el servicio de urgencias presenta: - Frecuencia cardiaca: 100 latidos/minuto - Frecuencia respiratoria: 35 / minuto

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- Tensión arterial sistólica: 129 mmHg - Tensión arterial diastólica: 70 mmHg - Tª axilar: 36.0 ºC - Saturación de oxígeno: 97% - Peso 30.000 Kg A la exploración física la paciente está consciente y orientada. Tendencia a la somnolencia. Ojerosa, pálida y apática. Palidez cutánea, mucosas secas, no lesiones cutáneas ni signos meníngeos. Leve hipofonesis en base derecha a la auscultación respiratoria, respiraciones superficiales sin distrés. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, no visceromegalias, no defensa ni reacción peritoneal. Amígdalas hipertróficas, hiperémicas, no exudados. Otoscopia normal. Rinorrea y moco en cavum. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemas periféricos. Neurológico: Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorectivas, pares craneales conservados. Fuerza 4/5, sensibilidad normal. No dismetrías. No focalidad neurológica. Reflejos osteotendinosos conservados. En la analítica de urgencias se obtienen los resultados: bioquímica: glucosa 151mg/ dL (65-110), urea 41mg/dL (10-45), creatinina 0.80 mg/dL (0.40-1.20), sodio 138 mmol/L (135-145), potasio 3.9 mmol/L (3.5-5.1), aspartato-amino-transferasa (AST) 558 UI/L (5-37), alanina-amino-transferasa (ALT) 82 UI/L (5-40), bilirrubina total 0.5 mg/dL (0.2-1.2), proteína C reactiva 41 mg/L (