Luftvägsinfektion med långvarig hosta

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Vetenskap, Health Science, Infectious Disease
Share Embed Donate


Short Description

Download Luftvägsinfektion med långvarig hosta...

Description

Luftvägsinfektion med långvarig hosta – hur ska man tänka? Niclas Johansson Infektionskliniken Karolinska Solna 2015

Dispostition • Långdragen hosta – nivå diagnostik • Mykoplasma, Chlamydophila, Pertussis, virus – klinik, diagnostik, behandling • Sammanfattning

Fall • • • • •

Besöksorsak: 140103 pga långdragen hosta. Socialt: 58 årig man. Gift. Tre barn, 27,24 respektive 23 år gamla. Arbetar som forskare på astma vid KI. Tid/nuv.sjukdomar: Astma. Aktuella besvär Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit  härefter bra. 10/11 debut av halsont samt hosta som var persisterande  Slutet av november beh Vibramycin  Ej bättre av detta. I december kontakt VC  Prednisolon 5 dagar. Lite bättre under denna tid  Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och feber. Hosta mest av torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk.

• •

Epidemiologi I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse i London. Patientens fru har blivit smittad med liknande hosta av patienten.Hon är nu på bättringsvägen. Ingen annan i omgivningen varit sjuk.

• •

Aktuella läkemedel Pulmicort som han inte tar.

Status • • • • • • • •

Allmäntillstånd Rejält påverkad av intensiv torrhosta. Saturation 96 %. AF 22. Temp 39,1. Blodtryck: 150/85 mmHg Munhåla och svalg: Generellt rodnade slemhinnor. Ytliga lymfkörtlar: Sedvanliga ställen palperas utan anmärkning. Hjärta: Regelbunden rytm. Normofrekvent. Inga biljud. Lungor: Vesikulära andningsljud. Inga hörbara biljud. Buk: ua

Bedömning? Åtgärd?

Bronkit eller pneumoni? Bronkit

Pneumoni

• Patogener  Epitelceller förstörs ner till basalmembran. Förtjockad mucosa  rodnad. Ödematös. Segt exsudat av mukoid eller purulent karaktär.

• Patogener tar sig förbi lokalt immunförsvar i stora luftvägarna  alveoler  systemiskt inflammatoriskt svar

Bronkit? Pneumoni? Klinik Bronkit • •

Symptom Akut fas – – – – – –





Halsont Förkylning Hosta Feber ibland. Indikerar pågående infektion Myalgi Oftast relativt bra AT •

Inga andningsbesvär

Utdragen fas –

Hosta • • •

Pneumoni

Ökad slembildning/torr Långvarig (studier visat hälften hade kvar sin hosta efter 2 v, 25% efter 3 v). Finns kvar långt efter utläkt infektion



Lungauskultation: Normal (obstruktiv..)



Inflammtionsprover.: Normala/lätt förhöjda

Symptom – – – –

Hosta (produktiv/torr) Andningsbesvär Hållsmärta Feber som regel..



Lungauskultation: Kreptiationer/dämpning, normal..



Inflammtionsprover.: Måttligt - påtagligt förhöjda

Bronkit? Pneumoni? Lungröntgen Bronkit

• Pneumoni

Bronkit: Mikrobiell etiologi Bronkit • Virus utgör 80-90% av fynden.

• Vanliga fynd: Influensa, parainfluensa, RS

• Bakteriell genes : < 10%

• Mykoplasma, Chlamydophila, Bortetella pertussis • ”Klassiska ”bakterier ovanlig genes – sekundära infektioner.

• Stora mörkertal

• Fransk studie: 164 pat. 37% virusfynd (21% Rhino). • Scand J Prim Health care-97: 140 pat med akut bronkit: 16% påvisad etiologi. 2% bakterier (atypisk genes) 84% ingen etiologi. • Prospektiv bronkit-studie: Bordetella pertussis i 1% av alla fall.

Community acquired pneumonia, CAP Relativ betydelse av olika bakterier

M.catarrhalis H.Influenzae

Gr A strept S.aureus

Gramneg tarmbakt Mycoplasma

Högre andel bland pneumonier i ÖV

C.pneumoniae C.psittaci

Pneumokocker

Legionella Virus – 30%. Majoriteten dubbelinfektioner med bakterier

Bronkit - antibiotikabehandling • •

Orr 1993 Metaanalys (9 RCT): Ingen skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen. McKay 1996: Metaanalys. Resultat som ovan.



Bent et al -1999. Metaanalys (8 studier) visat som ovan: Interventionsgruppen hade hosta ½ dag kortare jfr med kontrollgruppen.



Metaanalyser: Faahey 1998 + Smucny 1998  resultat som ovan



Evans-2002. RCT: 112 pt erytromycin, 108 pt C-vit.  ingen skillnad mellan grupperna dag 3 o 7 avseende livskvalitet + återgång till skola/arbete.



Cochrane rapport (9 RCT): 0,6 dagars minskad duration av hosta i interventionsgruppen jfr med placebo. (Smucny 2004)

Sammanfattning: Antibiotika ska ej ges rutinmässigt till pat med bronkit oavsett mikrobiell genes!

Pneumoni - antibiotikabehandling • Mortalitet före antibiotikaeran: 30-40%.

Mykoplasma pneumoniae • Upptäcktes 1944. Endast 10x150-250nm. Stavformade Epidemiologi: Vanligast ålder 5-20 år. Förekommer i cykler. Mini-epidemier • Patogenes: Inhalationssmitta -> Adherens till luftvägsepitelceller->hydrogent peroxidas->cellskada • ÖLI-pneumoni

Klinisk bild • Inkubationstid = 1-3 v • Symptom – Börjar ofta med ÖLI-symptom ( faryngit, laryngit)

– Hosta, initialt torr • Långdragen (veckor)

– Feber - oftast initialt – Huvudvärk – Utvecklas till tracheobronkit eller pneumoni i 25% av fallen -> hosta djupare och mer produktiv – Exanthem – Myalgi, artralgi, artriter

• Walking pneumonia – Förekommer dock allvarliga fall.

• Ofta långt sjukdomsförlopp – Feber ofta 1 v. Total sjukdomsduration flera veckor/månader

• Lungstatus: Krepitationer, ronki, normalt… Inga tecken till konsolidering • Lab – LPK normalt 75-90% fallen – CRP ofta endast måttligt förhöjt vid pneumoni – SR kan vara förhöjd vid pneumoni

Lungröntgen • Fläckiga/prickiga infiltrat samt centrala kompakta infiltrat framför allt underlober • Bilaterala infiltrat 10-40%

Diagnostik • Från början odling • Serologi – Hög specificitet – Hög sensitivitet • Bygger på systemiskt inflammtionssvar • Parade sera – svårt att använda i kliniskt bruk

• PCR från luftvägssekret – Hög specificitet • Kan dock inte skilja bärarskap från klinisk infektion

– Hög sensitivitet • Beror dock på när i sjukdomsförloppet som provet tas

Antibiotikabehandling - Mykoplasma • Bronkit – Inga studier som talar för att antibiotika förkortar sjukdomsdurationen

• Pneumoni – Ofta självläkande – Data: förkortar sjukdomsdurationen med antibiotika. Behandling tidigt i förloppet

• Antibiotika – Tetracyklin – Makrolid – Kinolon

Chlamydophila pneumoniae • Första stamman isolerad 1965 i konjunktivan Taiwanesiskt barn  TW-183  TaiWan, Acute Respiratory (TWAR) • 1986 isolerades denna patogen för första gången i halsen hos patient med luftvägsinfektion • Cykler 3-7 år • Epidemier • Människa enda reservoar. Inhalationssmitta. • Beskrivet som co-patogen vid dubbelinfektioner

Chlamydophila pneumoniae - Klinisk bild • Inkubationstid cirka 3 veckor • Bifasiskt förlopp; faryngit + feber -> bättre -> Hosta + sputumproduktion + feber • Huvudvärk • Kliniskt mild ÖLI/bronkit  svår pneumoni med respiratorisk svikt • Hög SR vid pneumoni • Rtg: Små subsegmentella lesioner-> utbredd bilat konsolidering

Diagnostik • Serologi • PCR – Luftvägssekret

• Bronkit

Antibiotikabehandling Chlamydophila

– Inga studier som talar för att antibiotika förkortar sjukdomsdurationen

• Pneumoni – Sannolikt antibiotikabehandling, data dock motstridiga • Vissa studier visat de med dubbelinfektioner förefaller bli sjukare – andra inte. • Vissa studier visat att empirisk behandling med B-laktamantibiotika + antibiotika aktivt mot intracellulära bakterier ger förbättrad resultat– andra inte.

• Antibiotika – Tetracyklin – Makrolid – Kinolon

Problem • • • •

Subkliniska infektioner vanligt - Seroprevalensen avseende IgG ak i norra hemispheren är 40-50% Vissa studier visat hög frekvens PCR-positivitet hos friska individer Problem med validiteten av diagnostiken Vissa regioner har hög förekomst Chlamydophila, andra inget. • Regional skillnad? • Epidemier?

Bordetella pertussis

Kikhosta

• Gram negativ stav • I början 90-t uppskattat orsak till miljontals fall och flera hundratusen dödsfall/år • Droppsmitta humankontakter • Många virulensfaktorer invaderar cilieförsedda epitelialceller

Synergy between pertussis toxin and filamentous hemagglutinin in binding to ciliated respiratory epithelial cells.

Tozzi A E et al. CMAJ 2005;172:509-515

Klinik • Inkubationstid: 1-2 v • Tre faser – V 1-2: Kataral fas (ÖLI symptom) = smittsam fas – V 3-6: ökad intensitet på hostan • Hostattack Kikning • Kräkning • Apne med cyanos

– V 7-månad/månader: Konvalescensfas

• Symptomen varierar beroende bla på ålder, immunstatus – Vuxna har oftare bara en långdragen hosta – Studier visat att tidigare vaccinerade personer oftare bara får en långdragen hosta

Komplikationer • Bakteriella luftvägsinfektioner (Pneumoni, Sinuit, Otit) • Neurologiska komplikationer (encephalopati, kramper pga hypoxi) • Komplikationer vanligare hos ovaccinerade spädbarn och äldre • Case-fatality rate 0.6%. 90% av alla rapporterade dödsfall sker hos ovaccinerade barn < 1 år

Diagnostik

• Lab: Lätt leukocytos med övervikt för lymfocyter Mikrobiell Diagnostik • Odling från övre luftvägar – Hög specificitet – Sensitivitet högst i första fasen

• Serologi – Hög specificitet – Varierande sensitivitet beroende på hur kraftig infektion + vilket antigen man använder. Sämre hos vaccinerade

• PCR från övre luftvägar – Hög specificitet – Sensitivitet • Överlägsen odling • Sjunker sannolikt under sjukdomsförloppet

Behandling/prevention

Antal positiva fynd

• 1996 återintroduktion av vaccination för spädbarn (3,5,12 mån, 6 år, 14-16 år) • Vaccinationsskyddet avtar successivt - kvarstående effekt efter sista vaccination ca 7 år 70 Pertussis • Genomgången infektion ger immunitet ca 15 år. 60 • I år 2014 fram till november har det rapporterats 50 2010/2011 40 över 500 fall, vilket är det högsta antalet sedan 2011/2012 30 2012/2013 2008. (109 fall hittills i sthlm reg. ) 20 2013/2014 10

Antibiotikabehandling

2014/2015

0 27 30 33 36 39 42 45 48Vecka 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26

– Makrolider ( erytromycin, azithromycin, clarithromycin) – Trimetoprim-Sulfa

• Endast klinisk effekt om behandling startas i den katarala fasen • Preventiv antibiotikabehandling till hushåll med spädbarn, för att förhindra sekundärfall: – Spädbarn < 1 år – Till den som är sjuk även om > 2 v förflutit

Virus: ÖLI  pneumoni • • • • • • • • • • • • •

Influensa Parainfluensa Respiratory syncytial virus Metapneumovirus Rhinovirus Enterovirus Coronavirus Bocavirus Cytomegalovirus Adenovirus Mässling Varicella zoster Herpes simplex

Virus Klinik Inkubationstid: omkr 2 dagar (1-5 dgr)

• • • • • • • • • •

SYMTOM Hög feber Torrhosta Huvudvärk Snuva Halsont Öronvärk Muskelsmärtor Rodnad i ögonvitan (konjunktivit) Uttalad sjukdomskänsla Ibland diarré

Sjukdomsduration: 5-10 dagar (veckor..)

• Lab: Som regel låga infektionsprover. Vid pneumoni dock högre CRPnivåer • Rtg visar interstitiella infiltrat

Virusdiagnostik  Virusisolering/odling  Provmaterial ympas på cellkulturer som är mottagliga för olika virus (tex apnjureceller, humana fibroblaster)  Positiv virusisolering->destruktion av cellerna, sk cytopatogen effekt  Antigen-påvisning  Provmaterialet inkuberas på en yta där man bundit en infångande antikropp tillsats av en enzymmärkt detekterande antikropp  binder till virusproteinerna  substrat som ändrar färg vid bindning till enzymet  Serologi  Indirekt sätt att diagnostisera ett virus genom påvisning av virusspec antikroppar  Diagnos  IgM-ak talar för aktuell infektion  4-faldig titer-stegring mellan akut (taget första veckan av sjd) och konvalescensprov (taget minst 1-2 v senare).  Serokonversion

Virusdiagnostik  Virusisolering/odling  Provmaterial ympas på cellkulturer som är mottagliga för olika virus (tex apnjureceller, humana fibroblaster)  Positiv virusisolering->destruktion av cellerna, sk cytopatogen effekt  Antigen-påvisning  Provmaterialet inkuberas på en yta där man bundit en infångande antikropp tillsats av en enzymmärkt detekterande antikropp  binder till virusproteinerna  substrat som ändrar färg vid bindning till enzymet  Serologi  Indirekt sätt att diagnostisera ett virus genom påvisning av virusspec antikroppar  Diagnos  IgM-ak talar för aktuell infektion  4-faldig titer-stegring mellan akut (taget första veckan av sjd) och konvalescensprov (taget minst 1-2 v senare).  Serokonversion

Virus-PCR  ”Luftvägsvirus” som är möjliga att detektera

 Influensa A o B  RS  Parainfluensa 1-3  Adenovirus  Humant corona virus  Rhino  Entero  Metapneumo  Boca

 Lokal: NPH-sekret, NPH-aspirat, tracheal-sekret, BAL.

Virus Behandling  Influensa: Neurominidas-hämmare (Zanamivir, Oseltamivir)

Långdragen hosta – andra orsaker.. • Tuberkulos • Icke infektiös genes • Mm • Lungröntgen!

Fall fortsättning



Aktuella besvär Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit  härefter bra. 10/11 debut av halsont samt hosta som var persisterande. Slutet av november Vibramycin  Ej bättre av detta. I december kontakt VC  Prednisolon 5 dagar. Bättre under denna tid  Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och feber. Hosta mest av torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk.

• •

Epidemiologi I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse i London. Patientens fru har blivit smittad med liknande hosta av patienten.HOn är nu på bättringsvägen. Ingen annan i omgivningen varit sjuk.

• CRP 32, LPK 9,4. SR 18. Leverprover ua. • Ingen leverpåverkan. Lungröntgen utan anmärkning. Bedömning Således Bronkit. Dock väldigt långdraget förlopp nu med duration 2 månader. reinfekterad av flera olika agens i omgångar ? Patientens aktuella klinik skulle ju kunna stämma med en influensa. Tar extensiv mikrobiell luftvägsdiagnostik. Avvaktar antibiotika i nuläget. Uppföljning på telefontid. • •

Diagnos enl ICD-10 J209 Akut bronkit, ospecificerad

Fall fortsättning Mikrobiell diagnostik NPH-aspirat visar positivitet för både influensa A samt Coronavirus OC43

Telefontid 10/1: Pat mår något bättre. Feber i avtagande. Telefontid 30/1: Återställd

Sammanfattning Långdragen hosta • Hur utbredd luftvägsinfektion? (ÖLI?Bronkit?Pneumoni?) Lungröntgen! • Bronkit – hosta flera veckor • Antibiotika som regel ej indicerat vid bronkit – oavsett viral eller bakteriell genes • Bordetella pertussis bronkit – kan vara indicerat med antibiotika framför allt för att minska sekundärfall • Vid långdragna eller atypiska fall: Lungröntgen! Driv mikrobiell diagnostik istället för att ”chansa” med antibiotika

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF