Maxime Noël-Lamy

Cas clinique  RC : Fièvre  H, 61 ans  ATCD : MCAS, DM, IRC, MPOC, pancréatite chronique (hypertriglycéridémie)  Toux, douleur thoracique, expectorations  EP : Sub-fébrile, non contributif par ailleurs  Labos : GB : 9000, lipase 700 (N= 300)

Donc  Collection liquidienne à paroi épaisse loculée dans médiastin postérieur, de la jct G-E aux clavicules  Densités aériques/niveaux H-A dans collection  S’étend au segment supéro-dorsal LID, pneumonie associée  Pseudokyste abdominal à départ de la queue du pancréas (dans bourse omentale)

DDX  Abcès pulmonaire avec médiastinite secondaire  Rupture oesophagienne secondaire à la gastroscopie : collection fistulisant avec poumon  Pseudokyste médiastinal +/- fistule bronchique/digestive vs surinfection

Pseudokyste  Complication fréquente de la pathologie pancréatique  Plus de 4 semaines  Contient liquide pancréatique +/- nécrose  Paroi épaisse : tissu de granulation/fibrose  Pseudokyste : délimité par organes adjacents  Souvent en connexion avec canaux pancréatiques

Pseudokyste : imagerie • Kyste uniloculé •Paroi épaisse et régulière •Inflammation/calcif./atrophie pancréas •Wirsung dilaté/calcul •Calcif./septas : possible •40 % : résolution spontanée (6 sem) •Connection avec Wirsung : MRCP •Localisation : généralement intra-pancréatique •Intra-pancréatique ou bourse omentale = + fréquent •Décrit dans tous les organes intra-abdominaux •Pseudokyste médiastinal : 50 cas dans littérature

Pseudokyste médiastinal  Deux mécanismes de dissémination :  Rupture postérieure : “hiatus” aortique  Rupture antérieure : bourse omentale + hiatus oesophagien

Bourse omentale  Divisions :    

Ant : Petit omentum, estomac Post : Pancréas, Aorte Inf : colon et mésolon transverses Sup : lobe caudé, diaphragme

Bourse omentale  Récessus supérieur :  Entoure le lobe caudé  Longe l’oesophage

Investigation  DX : CT suffisant dans contexte approprié  IRM : permet de visualiser directement connection entre abdomen et médiastin + connection avec Wirsung (MRCP)  ERCP : morphologie voies pancréatiques, fuite  Bronchoscopie, repas baryté, écho-endo

T1 Post-Gado

T2

T2

ERCP

Complications  Compression oesophagienne/dysphagie, RGO

Complications  Compression trachéale  Compression cardiaque : insuffisance cardiaque  Fistule pancréatico-pulmonaire via médiastin: pas de cas rapporté  Érosion pleurale: épanchement pleural  Érosion du péricarde : tamponade  Infection  Hémorragie

Traitement  Médical  Support nutritionnel

 Drainage :  Endoscopique : transpapillaire si connexion vs écho-endo  CT : infection, saignement, fistule  Chirugical : cystogastrostomie, cystojéjunostomie

Ponction guidance TDM  pH : N  Amylase : 37500  Culture : négatif

Évolution du patient  Ponction par CT+ stent transpapillaire  ATB pour infection pulmonaire  Régression complète kyste médiastinal + ext. pulmonaire  Pas de récidive à ce jour

Conclusion  Manifestations thoraciques de pathologie abdominale :  Penser au pancréas

 Rareté pseudokyste médiastinal  Fistule pulmonaire : pas de cas rapporté  Anatomie/processus d’extension bien détaillé  IRM – CT

Questions Commentaires

?

Références Brant, William E. et Clyde A. Helms. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott and Williams, 3e ed, 2006. Douglas, Howell et al. Diagnosis and Management of Pseudocysts of the Pancreas. Uptodate 2009. Drescher, Robert et al. Mediastinal pancreatic pseudocyst with isolated thoracic symptoms : a case report. Journal of Medical Case Reports, 2008, 2:180. Jeung MY, Gasser B, Gangi A, Bogorin A, Charneau D, Wihlm JM, et al. Imaging of cystic masses of the mediastinum. Radiographics 2002; 22:S79-93 Sahani, Dushyant V. et al. Cystic Pancreatic Lesions : A Simple Imaging-Based Classification System for Guiding Management. Radiographics 2005; 25:1471-1484. Meyer, Morton A. Dynamic Radiology of the Abdomen. Springer, 4e ed, 1994. Sahu, S. K. Burathoki, M. Husain, D. V. Bahl & P. K. Sachan : Mediastinal Pseudocyst: A Rare Site Of Presentation .The Internet Journal of Surgery. 2008 Volume 14 Number 2