Médicaments anti-arythmiques Régularisent le fonctionnement du

Médicaments anti-arythmiques -

Régularisent le fonctionnement du cœur. Arythmies :  Mort subite  Thromboses puis AVC C’est un traitement symptomatique On recherchera toujours une cause sous-jacente à un trouble du rythme :  Café, thé (excitants)  Hypoxie myocardique  Hypokaliémie  Hyperthyroïdie  Médicaments arythmogènes : dont les médicaments arythmiques

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Ces médicaments ne sont qu’un des moyens de traitement des troubles du rythme :  Choc électrique externe  Ablation de foyers ectopiques (radiofréquence) Le fonctionnement harmonieux du cœur dépend de 2 choses :  L’activité du tissu nodal dépendante des mouvements ioniques transmembranaire  Automatisme  Conduction  Modulé par le système ortho et parasympathique.

I. Médicaments agissant sur le SNV A. Orthosympathique : les -bloquants -

Les catécholamines sont arythmogènes. Les -bloquants corrige ça  dans les tachycardies sinusales  au décours de l’infarctus du myocarde et lors des troubles du rythme postinfarctus

B. Parasympathique : Les digitalliques - Cardiomodérateurs - Ils miment l’action du vague - A côté de leur utilisation dans l’insuffisance cardiaque, on les utilise comme antiarythmiques pour leur propriété dromotrope -.

II. Agissant directement sur le tissu cardiaque 2 Ca++

0 Na+

K+ 3

4 Potentiel d’action de la cellule cardiaque

 Phase 0 : entrée rapide de Na+  dépolarisation brutale  Phase 2 : plateau avec entrée de Ca++  Phase 3 : sortie de K+ et repolarisation -

Ces médicaments agissent sur ces canaux

A. Courant sodique – phase 0 : Quinidine et Quinidiniques - Ce sont des inhibiteurs des canaux sodiques. - Ils ont également une propriété d’anesthésie locale par stabilisation de la membrane. - Quinidine : isomère dextrogyre de la Quinine (anti-paludéen) avec une affinité pour le muscle cardiaque - C’est le plus ancien des médicaments anti-arythmiques

Action : -

Sur la phase 0 Allongement de la phase 0  Allongement du PA A l’ECG : élargissement du QRS

0 Na+ 4

Propriétés pharmacologiques -

Déprime l’excitabilité : Bathmotrope – Dromotrope – Chronotrope – Inotrope -  Attention à l’insuffisance cardiaque

Pharmacocinétique -

Utilisé sous forme d’un sel à longue durée d’action Inhibiteur du CYP 2D6

Effets indésirables  Le Cynchonisme : effet indésirable neurologique de la Quinidine, de l’Aspirine et des AINS  Céphalées  Vertiges  Bourdonnement d’oreille ou hypoacousie  Troubles digestifs  Diarrhées  Vomissements    

 Réactions allergiques Allergies cutanées Rashs Purpuras La 1ère fois on utilise un cachet test

 Effet cardiaque  Inotrope - : risque de décompensation d’une insuffisance cardiaque  Dromotrope - : risque de BAV conduisant à des extra-systoles ventriculaires  Arythmogène Interactions médicamenteuses - Digoxine : l’association  les concentrations plasmatiques de digoxine car il  de la clairance rénale de la digoxine avec la Quinidine.   de 30 % la posologie de la digoxine - Hypokaliémiants : diurétiques, glucocorticoïdes, laxatifs  arythmogènes - Autres médicaments arythmogènes :  Tout les anti-arythmiques : monothérapie  Médicaments sans tropisme cardiaque - Antiparasitaires - Antibiotiques comme les macrolides - Neuroleptiques : bloqueurs des récepteur dopaminergiques utilisés dans l’agitation et la schizophrénie - On n’utilise plus aujourd’hui la Quinidine mais son dérivé la Disopyramide RYTHMODAN® - Autres dérivés :  XYLOCAÏNE® : anesthésique local  Petite chirurgie  En cardiologie utilisé comme anti-arythmique avec un fort tropisme ventriculaire. Dans le post infarctus ou la post chirurgie cardiaque  FLECAÏNE® : puissant médicament  la conduction à tous les niveaux.  Au cours d’un essai clinique il y a 20 ans il y a eu moins de troubles du rythme mais + de mortalité. C’est un exemple de la  entre un critère intermédiaire et un critère clinique

B. Courant calcique : les anticalciques

- Essentiellement les anti-calciques bradycardisants : Diltiazen TILDIEM® et Verapamil ISOPTINE® - Rallonge la phase 2 : triangulation

1 2

0

3

4 - Agit au niveau du nœud sinusal et auriculo-ventriculaire pour corriger les troubles du rythme supra-ventriculaires

C. Courant potassique : Amiodarone CORDARONE® -

Formule chimique dérivée des hormones thyroïdiennes

Action : 2 façons  Inhibiteur du courant K+ : modifie la phase 3 en la prolongeant, c’est la phase de repolarisation  Bradycardisant, chronotrope –  Elargit le PA

0

K+ 3

4  Antagoniste non-compétitif des récepteurs  adrénergiques -

On les compare aux effets de l’hypothyroïdie Moins de troubles, mais il y en a toujours.

Pharmacocinétique -

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½ vie : 2 mois  Notion de délai  Plateau d’équilibre atteint au bout de 5 à 7 ½ vie : mais ici il y a un problème, donc on utilise une dose de charge  Notion de rémanence : l’effet persiste plusieurs mois après l’arrêt Inhibition du CYP 3A4  interactions médicamenteuses

Effets indésirables :  Thyroïdiens  Hypothyroïdie puisque l’amiodarone contient de l’iode. Le tableau clinique s’installe lentement, on fait des dosages quotidiens.

 Hyperthyroïdie (plus rare) : mais plus expressive et plus facile à diagnostiquer  Oculaires : dépôt cornéen d’amiodarone. Sensation visuelle à type de halo coloré et de brouillard visuel. Disparaît à l’arrêt.  Cardiaques  Modification de l’ECG : allongement du QT  arythmogène  Bradycardie  Trouble de la repolarisation avec apparition d’une onde U inversée  Fibrose pulmonaire : mortelle dans 10% des cas  Cutanés  Photosensibilité  Dépôt dans le tissu sous-cutané qui peut donner une couleur bleue ardoisée

III. Classification de Vaughan Williams Classe I : Quinidine Classe II : -bloquant Classe III : Amiodarone Classe IV : Anti-calciques Par ordre d’ancienneté… Pas vraiment d’intérêt.