Meingerð blóðleysis
Short Description
Download Meingerð blóðleysis...
Description
Benign hematologi Åsa Derolf Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
Vad betyder benign hematologi? • Anemier utan bakomliggande malign blodsjukdom – Hemolys – Hemoglobinopatier – PNH – enzymdefekter
• Immunologisk trombocytopen purpura (ITP)
Hemolys • • • • •
För tidig destruktion av erytrocyter Kompensering (EPO) Erythroid hyperplasi i BM Retikulocytos Anemi när benmärgen inte kan kompensera med nybildning
• Akut, Kronisk eller episodisk hemolys • Vissa har kronisk hemolys som är kompenserad, men vid tex infektion eller stress utvecklas anemi
Hemolytisk anemi Hemolys är vanligen extravasal dvs makrofager i mjälte, benmärg och lever fagocyterar erytrocyter Ovanligt är intravasal hemolys då man får hemoglobinuri. HEMOGLOBINURI fritt hemoglobin i urinen pga lyserade trasiga röda blodkroppar som läcker. HEMATURI röda blodkropparna är intakta i urinen. Båda dessa ger mörk urin.
När misstänka hemolys? • • • • •
anemi högt LD Högt bilirubin Ökad mängd retikulocyter Omätbart haptoglobin
Autoimmun hemolys • Antikroppar mot erytrocyter (antigen på cellmembran) • Leder till destruktion (mjälte) • Hemolysprover positiva • Autoantikroppar påvisas via Coombsprov / DAT
Immunohemolys Varma antikroppar
Kalla antikroppar
• • • • •
• • • •
IgG (IgA) Aktiva vid 37°C Ofta idiopatiskt. Hematologiskt malignitet? Övriga autoimmunsjukdomar - SLE • Opsonisation – phagocytos • Svarar ofta på beh med kortison • Ev splenektomi
• • • •
IgM (low affinity) Binds vid ≤ 32°C Fingrar, tåar Komplementbindning – IgM lossnar – C3b kvar (opsonin) – RES – hemolys Ofta mild sjukdom Raynauds phenomenon Svarar dåligt på kortison Antikroppsbeh / cytostatika
DAT-negativ hemolys • • • • • •
Hereditär sfärocytos Hemoglobinopatier PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuri) TTP (trombotisk trombocytopen purpura) Läkemedelsutlöst Enzymdefekter – G6PD-brist (favism) – pyruvatkinasbrist
Hereditär sfärocytos • Defekt i cellskelettet • Erytrocyterna – – – –
Tåler dåligt att deformeras Förlurar cellmembran gradvis Blir bollformade (sfärocyter) Tas upp i mjälten
• Anemi – splenomegali – ikterus – gallstenar • Splenektomi botar ofta anemin • Nedsatt osmolar resistans / ökad fragilitet
Struktur
• Cellmembran • Cellskelett • Spectrin • Actin • Protein 4.1 • Ankyrin
Hereditär sfärocytos
Hereditär sfärocytos
Hemoglobin • Hemoglobinmolekylen hos vuxna är uppbyggd av fyra globinkedjor, två alfa- (α) och två betakedjor (β).
Sicklecellsanemi • Defekt i β-globin-kedja HbS – autosomal recessive mutation – Mer vanligt i malariaområden
• HbS “klibbar ihop sig” med varandra när släpper syret = gelation, crystallization
• Formförändring i erytrocyter (sickling) • HbSS /HbSC
Sicklecellsanemi
Sicklecellsanemi
Sicklecellsanemi • Formförändringen reversibel (syrebindning) • Men erytrocyterna blir snabbt trasiga – Skada i cellmembran – Dehydrerade – Styva och oformbara – Tas upp i RES – Förkortad livslängs (20 d). Kan leda till anemi
• Kan orsaka stas i mikrocirkulation ischemi
Sicklecellsanemi • Mjälte – – – –
Först förstoring Sedan ischemi Fibros Funktionell hyposplenism - ökad infektionsrisk
Sicklecellsanemi • Hos homocygota visar sjukdomen sig omkring 6 mån ålder • Därefter kronisk hemolys • Anemi och vävnadsskada • Försämringar – “kriser” • F f a smärtkriser – Ofta p g a försämrad cirkulation till BM
Sicklecellsanemi
Sickle-cellskris • Utlöst av kyla/infektion/dehydrering/hypoxi • Muskel- och skelettsmärtor – kräver höga doser opioider • Vätska • Syrgas • Blodtransfusion för att uppnå patientens normala nivå • Behandla ev infektion, frikostigt med antibiotika
Acute chest syndrome • Vanligaste dödsorsaken bland patienter med sickle-cellanemi • Bröstsmärta, lunginfiltrat • Orsaker till stora delar okänd • Symtomatisk behandling – hög vårdnivå
Behandlingar • • • • •
Hydrea – ökar mängden HbF Erytraferes – minskar andelen HbS Regelbundna transfusioner Stamcellstransplantation Kelerande behandling
Talassemi • Vid talassemi bildas för litet av endera α- kedja (α-talassemi) eller β-kedja (β-talassemi). • Den kedja som finns i överskott bildar tetramerer som stör tidig erytropoes i benmärgen (ineffektiv erytropoes) och/eller bidrar till att erytrocyterna elimineras i mjälten (hemolys).) • α-thalassemia – Minnskad produktion av α-kedjor
• β-thalassemia – Minskad produktion av β –kedjor (β+) – Ingen produktion av β-kedjor (β0)
β-talassemi • Genen för bildning av β-kedjor sitter på kromosom 11 . Mer än 200 olika mutationer kan stoppa bildningen av β-kedjor helt (β0), reducera till 10 % (β+) eller med olika % -satser (β++). • Ärvs en β0-allel från vardera föräldern uppstår βtalassemia major med helt utslagen bildning av βkedjor (β0β0). • Kombinationer med kraftigt nedsatt bildning av βkedjor (β0β+ eller β+β+) resulterar i β-talassemia intermedia ( β -TI) • Vid minst 50 % bevarad bildning av β-kedjor ger kliniskt indolent bärarskap (β0 β++) sk talassemia minor.
β-Talassemi • Konsekvens (homocygot) – Minskad HbA produktion – Mikrocytäre (MCV) och hypokroma (MCHC) erytrocyter – Hemolys. α-kedjor klibbar ihop sig intracellulärt. Onormala erytrocyter som tas upp i RES – Erytroblaster dör i BM (intramedullärt) • Inefektiv erytropoes
– Skelettdeformationer
β-Talassemi
α –Talassemi • Oftast deletion i α-globin genen • 4 möjligheter: – -α/αα: Bärare – -α/-α: Trait (thalassemia minor) – --/-α: HbH (β4) tetramer (haemolys) – --/--: hydrops fetalis
• Kliniken liknar β-Talassemi men oftast mildare
Andra hemoglobinvarianter • HbAE och HbEE kan kliniskt te sig som en β-talassemia minor. • HbE/β0kan te sig som en talassemia major och HbS/β0 som en sickelcellssjukdom. • Också α och β nedärvs oberoende av varandra så man kan få ”hybriden” αβ i olika former.
Talassemi
Mekaniskt hemolys • Många olika orsaker – Mikroangiopatier • T ex DIC (fibrintrådar)
– Makrovaskulär: oftast mekanisk hjärtklaff
• Behandla underliggande orsak • TTP – brist på ADAMTS13 – multimerer av vWf klyver erytocyter – Hemolys, trombocytopeni, njurpåverkan, medvetandepåverkan
Mekanisk hemolys
PNH • Incidens 1,3/ 1 miljon invånare • De vanligaste kliniska manifestationerna vid klassisk PNH är hemolytisk anemi, tromboseroch benmärgssvikt. • Diagnos – Hemolysbild – flödescytoemtri på blod CD55 och CD59 – Benmärgsprov för att utesluta annan blodsjukdom
PNH -Intravasal hemolys Komplementhämmare på normala röda blodkroppar skyddar cellen mot komplementattacker. Vid PNH har man en mutation ( PIGA genen på X kromosomen) så man inte kan göra ett GPI ankare, då kan inte kpmplementhämmarna fästa på röda blodkroppen. Därför kan komplement lysera röda blodkropparna. Detta sker direkt i blodbanan, intravasal hemolys.
Detta sker extra mycket i sur miljö, tex vid hypoventilation (hög höjdsvistelse, nattetid).
PNH • Intravasal lys av erytrocyterna ger fritt hemoglobin i plasma vilket binds irreversibelt till kväveoxid (NO) . Det låga NO:t ger ökad tonus i glatt muskulatur med vasokonstriktion vilket leder till sammandragning i tarmen (buksmärtor), pulmonell hypertension, erektil dysfunktion, spasm i esofagus (sväljningssvårigheter) samt även ökad aktivering av trombocyter och nedsatt fibrinolys. Det sistnämnda ökar risken för tromboser.
Trombocytopeni • Trombocyttal under normalområdet (c:a 150 – 400 × 109/L). • Symptom – Hudblödningar • Petekier < 3 mm • Purpura 3–10 mm • Ekkymoser > 1 cm
– Slemhinneblödningar • munhåla, näsa, tarm, urinvägar och uterus
– Blödningar i CNS, leder och muskler är ovanligt förekommande.
Trombocytopeni Spontana blödningar uppträder oftast först vid TPK < 30 × 109/L Livshotande blödningar ses huvudsakligen vid TPK < 10 × 109/L
Orsaker 1.
2.
3.
• • • • • • •
Defekt nybildning i benmärgen Cytostatikabehandling Myelodysplastiskt syndrom Strålning Lymfom/myelom/leukemi Aplastisk anemi B12/folat-brist Alkohol
Förstorad mjälte:
• alla former av splenomegali ger oftast måttlig trombocytopeni • •
Ökad konsumtion och nedbrytning: ITP Sepsis/DIC, TTP
Utredning • Anemnes
– Blödningsanemnes – Andra sjukdomar, infektioner, läkemedel
• Blodstatus och diff • Trombocyter i citrat rör, eller i direktmikroskopi (utesluta pseudotrombocytopeni) • CRP, SR, serumelfores • HIV och hepatit serologi • Benmärgsbiopsi (?) • PK, APT tid • RF, ANA, antifosfolipidantikroppar • Ev. ultraljud mjälte
ITP • Autoimmun sjukdom – Autoantikroppar mot antigen på trombocytytan (oftast glykoprotein)
• Labmässigt: Isolerat trombocytopeni av varierande grad • Uteslutningsdiagnos: – inga tecken på andra hematologiska sjukdomar, ingen splenomegali, infektion, inflammation, malignitet, alkoholism….. m m
Primär och sekundär ITP
Behandling - ITP • • • • • • • •
Prednisolon 1-2 mg/kg (bra prognos) Dexametason Immunglobuliner Splenektomi Rituximab Annan immunhämning Trombopoetinanaloger Trombocyttransfusion enbart vid livshotande blödning!
Kronisk neutropeni • Definitioner • Kronisk neutropeni ska ha bestått i minst tre månader för att kallas kronisk. (Ofta övergående neutropeni i samband med viros) • Svår neutropeni har absolut blodneutrofilantal
View more...
Comments