Méso-colon transverse - Société Française de radiologie

Mieux comprendre l’anatomie du péritoine par l’imagerie en coupes

A. Huwart

(1),

G. Koch

(3),

F. Podeur

(1),

R. Seizeur

(2),

P. Larroche

(1),

M. Nonent

(1)

(1) Service de Radiologie, CHRU de Brest (2) Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Brest (3) Service de Radiologie, HFR Fribourg - Hôpital Cantonal, Suisse 1 Journées Françaises de Radiologie 2013

Mieux comprendre •

Le péritoine est une séreuse qui comporte deux feuillets: – Le feuillet viscéral : • recouvre la surface des viscères • vascularisation artérielle provenant du système mésentérique, • drainage veineux par le système porte • Innervation provenant du système sympathique, pas de contingent sensitif – Le feuillet pariétal : • adhère à la paroi de la cavité abdomino-pelvienne • vascularisation similaire à celle de la paroi abdominale • Innervation commune à celle de la paroi abdominale, rameau sensitif (douleur)

•

Entre ces deux feuillets, la cavité péritonéale est un espace virtuel tapissé par un film liquidien. Elle est fermée chez l’homme et ouverte chez la femme au niveau des trompes.

Zones de réflexions péritonéales • Plusieurs zones de réflexions (ou replis) relient les deux feuillets du péritoine: – Méso : • amarre le tube digestif à la paroi et apporte leur vascularisation – mésentère – méso-colon transverse – méso-sigmoïde

– Fascia: • fusion de la face latérale d’un méso avec le péritoine pariétal postérieur – fascia de Toldt (méso-colon ascendant et descendant) – fascia de Treitz (méso-duodénum)

Zones de réflexions péritonéales •

Plusieurs zones de réflexions (ou replis) relient les deux feuillets du péritoine: – Ligament : • ils relient un organe à un autre, ou un organe au péritoine pariétal. • ils ne contiennent pas de pédicule vasculaire important ni de nerfs destinés à l’organe. – – – – –

ligament ligament ligament ligament ligament

falciforme gastro-splénique pancréatico-splénique rond suspenseur de l’ovaire

– Épiploon ou omentum : • étendu entre 2 organes ou appendu à 1 organe – petit omentum – ligament gastro-colique – grand omentum

Cavité péritonéale •

Le mésocolon transverse et le petit omentum vont diviser la cavité péritonéale en trois compartiments: – L’étage sous méso-colique – L’étage sus méso-colique – La bourse omentale

Dynamique des fluides intra-péritonéaux 1 : récessus pelviens 2 : gouttières pariéto-coliques 3 : espace sous-hépatique droit 4 : espaces sous-phréniques 5 : bourse omentale

LF : ligament falciforme LP : ligament phrénico-colique La gravité accumule les fluides dans les récessus pelviens. L’effet d’aspiration du diaphragme durant l’inspiration va les faire remonter le long de la gouttière pariéto-colique droite jusqu’à l’espace sous phrénique droit.

(imagerie de l’abdomen, V. VILGRAIN et D. REGENT)

Embryologie: cavités •

•

Les cavités péritonéales dérivent de l’évolution des cavités coelomiques qui proviennent de la fissuration du tissu mésenchymateux de part et d’autre du tube digestif (TD) primitif. Ces cavités vont s’accroitre et tapisser l’ensemble du tube digestif Schéma en coupe axiale de l’abdomen primitif [1]: 1: tube digestif, 2: organe extrapéritonéal, 3: péritoine pariétal, 4: péritoine viscéral, 5: repli péritonéal

Embryologie: mésos •

Les mésos primitifs sont issus de l’accolement des deux feuillets péritonéaux des deux cavités coelomiques, en avant et en arrière du TD selon le plan sagittal médian: – Au dessus de l’anse duodénale, les feuillets antérieurs des cavités coelomiques s’accolent pour constituer le mésogastre ventral (relie l’oesophage abdominal, l’estomac et le duodénum à la paroi abdominale antérieure). – En dessous de l’anse duodénale, les deux cavités coelomiques s’unissent pour former la cavité péritonéale. – Le long de l’ensemble de la partie dorsale du tube digestif l’accolement des feuillets dorsaux forme le mésentère dorsal.

Schéma en coupe axiale de l’abdomen au dessus du duodénum [1].

Schéma en coupe axiale de l’abdomen en dessous du duodénum [1]. 1: mésogastre ventral, 2: mésentère dorsal, 3: cavité péritonéale

Embryologie: mésogastre ventral •

Le foie se développe entre les feuillets du mésogastre ventral, le divisant en trois: – La partie antérieure deviendra le ligament falciforme – La partie moyenne enveloppe le foie et deviendra le péritoine viscéral hépatique qu’il recouvre à l’exception de sa face postéro supérieure (aera nuda ou aire extrapéritonéale du foie). – La partie postérieure ,qui unit le foie à l’estomac et au duodénum, deviendra le petit omentum.

Schéma en coupe axiale de l’abdomen au niveau du mésogastre ventral [1].

Schéma en coupe axiale de l’abdomen au niveau du foie [1]. 1: ébauche hépatique, 2:estomac, 3: mésogastre ventral, 4: mésogastre dorsal, 5: cavité péritonéale, 6: ligament falciforme, 7: péritoine hépatique, 8: petit omentum

Embryologie: mésogastre dorsal et du mésoduodénum Trois évènements vont modifier ces mésos: • •

Les rotations de l’estomac La formation de la bourse omentale et du grand omentum. En arrière de l’estomac, la cavité coelomique droite va émettre un prolongement qui va s’accroitre: – Vers la gauche en arrière de l’estomac pour former la bourse omentale. – Vers le pelvis en formant en large repli qui tombe vers le bas en arrière de la paroi abdominale antérieure pour former le ligament gastro-colique en haut et le grand omentum en bas. Schéma en coupe sagittale de l’abdomen. 1: petit omentum, 2: bourse omentale, 3: estomac, 4; ligament gastro-colique, 5: grand omentum

Embryologie: mésogastre dorsal et du mésoduodénum •

Le développement du pancréas et de la rate: – L’ébauche splénique se développe dans le mésogastre dorsal et le divisera en deux parties: • le ligament gastro-splénique • le ligament spléno-pancréatique

•

Le duodénum et la tête du pancréas basculent contre la paroi postérieure. Le mésoduodénum va fusionner avec le péritoine pariétal postérieur pour former le fascia de Treitz. Le duodénum et les portions corporéo-céphaliques du pancréas deviennent rétropéritonéaux.

Schémas en coupe axiale de l’abdomen supérieur [2]: 1: ébauche hépatique, 2: estomac, 3: ébauche splénique, 4: pancréas et fascia de Treitz (pointillés), 5: ligament falciforme, 6: petit omentum, 7: ligament gastro-splénique, 8: ligament spléno-pancréatique, 9: bourse omentale

Embryologie: mésentère commun et méso terminal Deux évènements vont modifier le mésentère commun: •Un allongement rapide de la partie crâniale du tube digestif. •La rotation de 270° par rapport à l’axe de l’artère mésentérique supérieure dans le sens anti-horaire.

Des accolements ciblés vont ensuite délimiter: •Le mésentère qui va rester libre •Les fascias de Toldt qui correspondent aux méso-colons ascendant et descendant. •Le caecum et l’appendice vont rester libres sans accolement de leurs mésos. •Le méso-colon transverse s’accole en arrière de l’angle droit au duodénum, la partie gauche du colon transverse étant libre. •Suivant le colon descendant, le colon sigmoïde est libre dans la cavité péritonéale, uniquement rattaché par son méso-sigmoïde.

Ligament falciforme • Fine cloison sagittale, non visible à l’état physiologique • Fixe le lobe gauche du foie à la paroi abdominale antérieure et au diaphragme • Sépare l’étage sus méso-colique en espaces péritonéaux sous phréniques droit et gauche • Son bord inférieur est le ligament rond (vestige de la veine ombilicale) • Permet de localiser un épanchement intra-péritonéal qui silhouette ses feuillets

Ligament falciforme axial

Coronal

Espaces sous phréniques • Situés entre le diaphragme et le foie • ESP droit : • En dedans : ligament falciforme • En bas et en arrière : ligaments coronaire et triangulaire droits • En continuité avec l’espace sous hépatique droit • Fréquemment atteint en pathologie (dynamique des fluides)

• ESP gauche : • En dedans : ligament falciforme • Ouvert largement sur l’espace sous hépatique gauche, en dehors • Plus rarement touché par la pathologie

Espaces sous phréniques

droit

gauche

Ligaments coronaires et espace sous hépatique droit •

Ligament coronaire : Fixe la face postérieure du foie au diaphragme S’étend sur toute la longueur du foie dans le plan sagittal Divisé en 2 par le ligament falciforme et le petit omentum avec lesquels il se poursuit Zone non péritonisée du foie (face post) = area nuda = extra-péritonéal Non visualisé à l’état physiologique Réalise un cloisonnement : diffusion impossible de l’épanchement en regard de l’area nuda – Ligament coronaire droit sépare l’espace sous hépatique droit de l’espace sous phrénique droit – L’espace sous hépatique droit comprend : – – – – – –

– ESH antérieur – ESH postérieur = récessus inter hépato-rénal de Morison

•

Espace de Morison : localisation préférentielle des épanchements (déclive, carrefour anatomique, dynamique des fluides)

Espace de Morison Aera nuda Ligament coronaire

Petit omentum •

Cloison frontale tendue entre le hile hépatique, l’œsophage, l’estomac et le duodénum – Insertion hépatique, de la face inférieure à la face postérieure du foie : berges du sillon transversal du hile -> scissure du ligament veineux d’Arantius -> ligament coronaire – Insertion digestive : bord droit de l’oesophage -> petite courbure -> bord supérieur du 1er duodénum

•

Comprend 2 portions: – Ligament hépato-gastrique (pédicule vasculaire gastrique gauche) – Ligament hépato-duodénal (pédicule vasculaire hépatique)

• •

Visible en TDM: contenu graisseux, vasculaire et lymphatique Bilan cancérologique : y rechercher des adénomégalies et une atteinte de contiguïté

Ligament hépato-gastrique

Ligament hépato-duodénal

Bourse omentale • • • •

Diverticule de la grande cavité péritonéale sus mésocolique, insinuée entre estomac et pancréas Communique via le foramen épiploïque (hiatus de Winslow), entre veine cave inférieure et bord libre du petit épiploon Divisée en 2 compartiments : médial (vestibule + récessus omental supérieur) et latéral (poche rétrogastrique) Virtuelle à l’état physiologique, visible en coronale ++ si épanchement Représentation schématique de la bourse omentale et de ses compartiments.

Bourse omentale

Ligaments périspléniques •

Ligament gastro-splénique • • • •

•

Entre la grande courbure gastrique et le hile splénique 2 feuillets péritonéaux : médial et latéral Contient les vaisseaux gastriques courts et gastro-épiploïques gauches Facilement vu en TDM (densité graisseuse)

Ligament spléno-pancréatique (ou spléno-rénal) • Relie le hile splénique à la queue du pancréas (plan frontal) • 2 feuillets : antérieur et postérieur • Contient le pédicule splénique et la queue du pancréas qui est intrapéritonéale • Difficilement repérable en TDM

Ligament spléno-pancréatique

Ligament gastro-splénique

Espace sous hépatique gauche • Entre le foie gauche et le méso-colon transverse • Divisé entre 4 espaces : • Récessus gastro-hépatique • Récessus gastro-splénique • Récessus spléno-pancréatique ou spléno-rénal (le plus déclive, épanchement lors des traumatismes spléniques) • Espace périsplénique

– Communiquent entre eux et avec l’espace sous-phrénique gauche

• Fermé en bas par le ligament phrénico-colique qui la sépare de la gouttière pariéto-colique gauche.

Ligament phrénico-colique

Ligament gastro-splénique

E

Ligament gastrosplénique P

BO

Ligament splénopancréatique R

Grand omentum et ligament gastro-colique •

Grand omentum • • • •

•

Inséré sur la grande courbure gastrique Recouvre comme un tablier l’intestin grêle Relié latéralement à la paroi abdominale par les ligaments phrénico-coliques Contient les vaisseaux omentaux

Ligament gastro-colique • Correpond à la partie supra colique du grand omentum • Relie la portion horizontale de la grande courbure gastrique au bord antérosupérieur du colon transverse • Contient les vaisseaux gastro-épiploïques droits et gauches

•

Biens visualisés en TDM, de taille variable, de densité graisseuse, plus denses si sièges d’une infiltration

Grand omentum

Ligament gastro-colique

CG

Méso-colon transverse • Relie le colon transverse mobile à la paroi abdominale postérieure (bord inféro-interne du 2ème duodénum) • Sépare la cavité abdominopelvienne en étages sus- et sous-mésocoliques • Contient l’artère colique moyenne et l’arcade artérielle de Riolan • Visible au TDM en reconstructions sagittales

Méso-colon transverse

CT

Mésentère et espaces mésentérico-coliques • Mésentère: • Relie l’intestin grêle à la paroi postérieure • Bord pariétal < bord viscéral, en éventail, plissé • Contient les vaisseaux mésentériques supérieurs et de nombreuses chaines lymphatiques • Bien identifié dans les 3 plans en TDM

• Espaces mésentérico-coliques • Vus en TDM en coronal • Espace mésentérico-colique droit de petite taille, touché par les épanchements de gros volume • Espace mésentérico-colique gauche plus volumineux

Racine du mésentère

Méso-colons droit et gauche et fascias de Toldt • Fascias de Toldt = accolements des méso-colons droit et gauche au péritoine pariétal postérieur. • Méso-colon droit : contient les branches droites du pédicule mésentérique supérieur • Méso-colon gauche : contient le pédicule mésentérique inférieur • Gouttières parièto-coliques • Entre le côlon et la paroi abdominale latérale • Localisation fréquente des épanchements • Gouttière droite plus large que gauche

Gouttière pariéto-colique gauche

Méso-colons et Fascias de Toldt

Gouttières pariéto-coliques

Méso-colon sigmoïde • Relie librement le côlon sigmoïde à la paroi postérieure • Racine divisée en : • Racine primaire, verticale et médiane • Racine secondaire, oblique en bas et à gauche, le long de l’ axe artériel iliaque gauche • Zone de décollement entre les racines : récessus inter-sigmoïdien • Contient les vaisseaux mésentériques inférieurs

• Physiologiquement, visible en TDM grâce aux vaisseaux

Méso-sigmoïde

Espace rétro- et sous-péritonéal

Récessus pelviens • La cavité pelvienne est divisée en : – Compartiment antérieur : • Espace supra vésical • Fosses inguinales moyennes et externes • Récessus rétro vésical

– Compartiment postérieur : • Récessus sémino-rectal ou recto-utérin (cul de sac de Douglas) • Récessus pararectaux • Fossettes ovariennes chez la femme

– Communiquent librement entre eux

• Cul de sac de Douglas = point le plus déclive de la cavité péritonéale • Y rechercher un épanchement de faible abondance ou implant néoplasique avec attention

Cul de sac de Douglas ou récessus recto-utérin

R U

Illustrations en pathologie Carcinose péritonéale avec emprunte sur les bords du foie

Illustrations en pathologie Nodule de carcinose de la gouttière pariéto-colique droite

Illustrations en pathologie Nodule de carcinose de l’espace de Morison ( espace sous-hépatique postérieur)

Illustrations en pathologie Espace sous phrénique gauche épargné +++

Reconstruction coronale, mettant en évidence l’espace sous phrénique droit atteint, et l’espace sous phrénique gauche sain. Cf dynamique des fluides.

Illustrations en pathologie

Pancréatite aigüe nécrosante: Coulée de nécrose dans le mésentère

Illustrations en pathologie

Coulée de nécrose d’une pancréatite aigue infiltrant la bourse omentale, l’espace de Morisson, le petit omentum et la racine du mésentère

Références [1] N Ragu, J Pujol, D Régent, B Gallix, JM Bruel. Radioanatomie de la cavité péritonéale. Implications pour la pratique de la scanographie abdominale multidétecteurs. FMC n°18, Journées Frqnçaises de Radiologie 2007 [2] J Langmann. Cavité coelomique et mésos. In: Embryologie médicale, Masson (Paris), 1994; 229-42 [3] FH Netter. Atlas d’anatomie humaine. 5e Edition, Masson (Paris), 2011 [4] H Rouvière, A Delmas. Anatomie humaine: descriptive, topographique et fonctionnelle. Tronc. Laurier Books, 2002

Quizz •

Le mésogastre ventral: – est le lieu d’émergence de l’ébauche splénique – subit une rotation de 270°dans le sens anti-horaire – forme le ligament falciforme, le péritoine hépatique et le petit omentum

•

L’espace sous phrénique: – est souvent plus atteint en pathologie à droite – correspond à une cavité unique délimitée par le méso-colon transverse – est divisé en deux par le ligament cruciforme

•

La cavité péritonéale: – est ouverte chez 2/3 des personnes – est divisée en deux compartiments – est le siège d’une propagation réglée des fluides par l’effet combiné de la gravité et de l’aspiration du diaphragme

Quizz •

Le mésogastre ventral: – –

est le lieu d’émergence de l’ébauche splénique subit une rotation de 270°dans le sens anti-horaire

– forme le ligament falciforme, le péritoine hépatique et le petit omentum

•

L’espace sous phrénique: – est souvent plus atteint en pathologie à droite – –

•

correspond à une cavité unique délimitée par le méso-colon transverse est divisé en deux par le ligament cruciforme

La cavité péritonéale: – –

est ouverte chez 2/3 des personnes est divisée en deux compartiments

– est le siège d’une propagation réglée des fluides par l’effet combiné de la gravité et de l’aspiration du diaphragme

Points-clés • •

•

L’imagerie en coupe permet d’analyser les pathologies du péritoine. L’embryogénèse et l’anatomie du péritoine sont essentielles à la localisation et à la compréhension des mécanismes de disséminations pathologiques abdominopelviens. La diffusion des processus pathologiques se fait initialement par contigüité d’organes puis selon les zones de réflexion du péritoine viscéral.