Metoder för att motverka socioekonomiska faktorers betydelse för

Metoder för att motverka socioekonomiska faktorers betydelse för resultat av prevention och behandling av diabetes. Uppdragsgivare: Landstingsråd Håkan Bergman, ÖLL. Författare: Göran Liljegren, Stefan Jansson och Gunnel Westberg, samtliga CAMTÖ. Bakgrund Diabetes är en sjukdom som i hög grad orsakar ohälsa och förtida död (1). Nästan 90 % av all diabetes utgörs av typ 2 diabetes. I takt med att allt fler drabbas av diabetes tenderar sjukdomen att bli ett folkhälsoproblem (2). Idag finns det mer än 171 miljoner människor i världen med diabetes och år 2030 beräknas de vara 366 miljoner (3). Denna ökning beror på en rad faktorer, t ex att andelen äldre i befolkningen ökar och att livsstilen har förändras ogynnsamt med ökande övervikt, minskande fysisk aktivitet, och ökat kaloriintag. Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälsoarbete är en möjlighet att minska risken för diabetes och behovet av sjukvård. Över 80 procent av personer med typ 2-diabetes har övervikt och/eller fetma som bidrar till högt blodsocker, blodfettsrubbningar och högt blodtryck. Sverige har på senare år inte haft samma ökning av personer med diabetes som på global nivå. Cirka 4,5 % av den svenska befolkningen beräknas vara drabbade av diabetes, vilket motsvarar cirka 400,000 individer (4, 5). Individer med typ 2 diabetes har så länge sjukdomen varit känd haft en sämre överlevnad än icke diabetiker i befolkningen (6, 7). Orsaken till den förhöjda dödligheten hos personer med diabetes har belysts i flera studier (6, 8, 9) och för närvarande dör cirka 70 % av individer med diabetes av komplikationer till sjukdomen i de stora blodkärlen (7, 10) jämfört med 55 % i den allmänna befolkningen. Några studier har påvisat en ökad dödlighet hos kvinnor med diabetes jämfört med män med diabetes (11, 12), medan andra studier tyder på motsatsen (8, 13, 14). I likhet med många andra sjukdomar som är kopplade till levnadsvanor finns en stark koppling mellan diabetes och livsvillkor. Låg utbildningsnivå och svåra ekonomiska villkor har starkt samband med förekomsten av diabetes i en befolkning. Här finns också en ökad belastning av livsstilsfaktorer som övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk, som påverkar sjuklighet och ökar risken för komplikationer. Detta bidrar också till den ökade risken för att få diabetes hos dessa grupper. Här blir kraven särskilt stora på en patientutbildning ägnad att skapa förståelse för hur man kan leva med sjukdomen så att risken för komplikationer minskar. Idag finns ett starkt vetenskapligt underlag som talar för att

diabeteskomplikationerna kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som är starkast förknippade med uppkomst av diabeteskomplikationer (15). I Sverige finns omkring 30 000 personer födda utom norden som har diabetes som behandlas med läkemedel. Det är svårt att hantera en sjukdom som så starkt inbegriper förändringar i livsstilen i en ny kulturell miljö och det ställer därför stora krav på diabetesvården att tillgodose de krav som ställs när information uppföljning och patientutbildning skall förmedlas till dessa grupper. Mot denna bakgrund har CAMTÖ fåt i uppdrag att utreda vilka interventioner som har visat sig vara effektiva att utjämna socioekonomiska skillnader i insjuknande och behandling av typ 2 diabetes. Metod En systematisk litteraturöversikt av interventioner inom hälso- och sjukvården syftande till att utjämna skillnader mellan olika socioekonomiska grupper gällande prevention och behandling av typ 2 diabetes jämfört med konventionell vård genomfördes. Åtgärder inriktade mot barn och ungdomar och patienter med typ 1 diabetes exkluderades. Sökstrategi och söktermer: Databaserna PubMed, Cochrane, CINAHL och metasökmotorn TRIP-database genomsöktes med söktermerna” health services research”, ”health status indicators”, ”health”, ”equity”, ”inequity”, ”social justice”, ”disparity”, ”health promotion” och ”socioecomomic” i varierande kombinationer med ”diabetes” och ”intervention”, ”intervention studies”. Begränsningar gjordes till engelska och skandinaviska språk. Ingen tidsbegränsning anlades på sökningen. Sytematiska översikter/metaanalyser, randomiserade studier och välgjorda kohortstudier beaktades. Därutöver beaktades känd svensk forskning med interventioner på befolkningsnivå för att påverka livsstil utförda i Norsjö i Västerbotten (16) och Habo i Västergötland (17) samt SBU:s rapport om patientutbildning i egenvård (18) och det arbete som pågår om nationella riktlinjer för diabetes (15). Kavlitetsbedömning av funna studier: Systematiska översikter granskades enligt AMSTAR (19) och randomiserade studier enligt SBU:s granskningsmall för randomiserade studier (20). Granskning/dataextraktion: Tre oberoende granskare läste initialt abstrakt från potentiellt relevanta studier. Därefter vidtog ett konsensusförfarande där de funna studierna diskuterades. Då togs beslut om de skulle inkluderas eller ej. Syntes av data avsågs bestämmas efter granskningsresultatet blivit känt. Om data så skulle medge kunde en metaanalys bli aktuell.

Resultat Vid databassökningen påträffades 439 abstracts, varav tre systematiska översikter (21-23). En kom från Cochrane (22) och en från National Institutes of Health (NIH), USA (23) och en övrig (21). Dessutom hittades en rekommendation (guideline) från National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), England om beteendeförändringar på samhälls- och individnivå (24). Utöver de randomiserade studier som ingick i översikterna påträffades ytterligare en randomiserad studie som bedömdes var en dubbelpublikation med ett delresultat av en studie som ingick i översikten från NIH (23). Inte i någon enda studie som ingick i metaanalyserna identifierades någon studie som belyste insatser riktade enbart mot socioekonomiskt svaga grupper. Den dominerade bilden var insatser riktade mot etniska minoriteter som samtidigt var underpriviligierade och/eller socioekonomiskt svaga eller invandrade från låginkomstländer till medel- eller höginkomstländer. Den ena översikten exkluderades då den bedömdes ha annat fokus än vårt (21). Den inkluderade översikten från Cochrane (22) belyste kulturellt anpassad utbildning av personer med typ 2 diabetes i etniska minoriteter invandrade från låginkomstländer till medeleller höginkomstländer. I översikten inkluderades 11 randomiserade studier med sammanlagt 1603 individer publicerade t.o.m. 2007. Två av dessa studier inkluderande totalt 272 patienter var från Europa. En liten men signifikant effekt sågs på HbA1c vid 3 och 6 månader men ej efter 12 månader. Inga uppgifter finns om effekten över längre tid. Kunskapsnivån om diabetes hos patienterna förbättrades också signifikant vid alla tre mättillfällena. Kunskapsnivån bland patienter var det enda effektmåttet som kunde utvärderas i de två europeiska studierna. Resultatet var i överstämmelse med de övriga 9 studierna från andra delar av världen, främst Nordamerika. Översikten från NIH (23) inkluderade studier där mer än 50 % av deltagarna utgjordes av etniska minoritetsgrupper. Såväl randomiserade studier, observationsstudier som före/efter studier ingick i översikten. Det krävdes att interventionen skulle vara kulturellt anpassad till den minoritetsgrupp som studerades. Efter gallring med ledning av på förväg definierade kriterier inkluderades 43 studier redovisade i 48 artiklar. Av dessa var 22 från randomiserade studier, 7 från icke randomiserade kontrollerade studier, 13 från före/efter studier och 1 från en observationsstudie. Nittio procent av studierna bedömdes, av författarna till översikten, vara av mycket hög eller hög kvalitet. De studier som ingick i denna systematiska översikt riktade sig mot flera målgrupper. Sjutton riktade sig mot patienter, 5 mot sjukvårdspersonal, främst läkare, 14 mot förändringar i vårdens organisation och 8 hade blandade målgrupper. Den metaanalys som gjordes på alla ingående studier visade en statistiskt signifikant minskning av HbA1c i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Storleken av effekten bedömdes som meningsfull och var av samma storlek som den man fann i översikten från Cochrane. Endast korttidsresultat (max 1 år) fanns rapporterade i studierna.

Diskussion Insatser som enbart riktar sig till socioekonomiskt svaga grupper saknas helt. Därför kan endast indirekta slutsatser dras genom studier på olika etniska minoritetsgrupper som ofta även är socioekonomiskt svaga. Ett stort problem är avsaknaden av svenska eller skandinaviska randomiserade studier. Nästan allt som är skrivet om detta ämne är från USA vars samhällsstuktur, etniska sammansättning, sjukvårdssystem och sjukförsäkringssystem på avgörande punkter skiljer sig från det svenska. Skillnaderna mot Västeuropa och Skandinavien är också stora. Dock bör man kunna dra slutsatsen att det går att förbättra behandlingen av diabetes med insatser speciellt utformade och riktade mot etniska minoriteter, invandrargrupper från låginkomstländer som samtidigt ofta är socioekonomiskt svaga. De insatser som är beskrivna innefattar speciella patientutbildningar, förstärkta uppsökande insatser för att bibehålla kontinuitet och följsamhet till behandling, insatser för att förbättra kost och motion mm. Resultat finns dock endast redovisade för uppföljning upp till 1 år. I de preliminära nya nationella riktlinjerna för diabetesvården 2009 (15) prioriteras arbetet med att få personer med diabetes och bristande delaktighet i den egna vården mer delaktiga högt. I samma riktlinjer får också kulturellt anpassad patientutbildning, både i grupp och individuellt relativt hög prioritet. Som en del i detta arbete gjorde SBU en sytematisk översikt om patientutbildningar (18). Slutsatsen blev att det går att förbättra blodsockerkontroll med utbildning av patienter i enskilt eller i grupp, mätt med indikatorn HbA1c, 1-2 år efter insatsen. Det finns också skäl att nämna andra insatser i Sverige där man på befolkningsnivå försökt påverka en initialt hög dödlighet i hjärt- kärlsjukdom. I många fall hade dessa individer också diabetes. Sådana omfattande program finns beskrivna från Habo i Västergötland (16) och Norsjö (17) i Västerbotten. I Habo involverades primärvården och hela lokalsamhället i insatser för att förbättra kosten och premiera ökad motion. Hälsoupplysning vid besök i primärvården, kombinerades med insatser av lokala livsmedelshandlare, idrottsföreningar, korpen och andra frivilligorganisationer som samverkade i projektet. Effekter på diabetes var här endast en liten del av projektet. Huvudsakliga effekten som studerades rörde dödlighet i hjärtinfarkt. Någon speciell insats mot socioekonomiskt svaga grupper gjordes inte men dessa inkluderades i insatsen. Insatsen i Norsjö var likartad och initierades av att man där vid studiens start hade landets högsta dödlighet i hjärtkärlsjukdomar. De insatser som gjordes i Norsjö syftade till att utveckla en metod för folkhälsoarbete för att minska förekomsten av hjärt- kärlsjukdom och diabetes. De riskfaktorer som är kända för dessa sjukdomar var särskilt vanliga hos lågutbildade och insatserna visade sig särskilt komma dessa grupper till del. Insatsen byggde på hälsosamtal med kommunens 30-, 40-, 50-, och 60-åringar. Huvudresultatet var en kraftigare sänkning av dödsfall i hjärtinfarkt och stroke än i övriga Västerbotten och Sverige under en 15-årsperiod. Dödligheten i dessa sjukdomar vid periodens slut var i närheten av den för riket. En slutsats från båda dessa studier är att insatser mot ett geografiskt områdes hela befolkning även kommer de socioekonomiskt svaga grupperna till del och att dessa har den största nyttan av insatsen eftersom förbättringsutrymmet är störst hos dem vid insatsens start. Av övrig litteratur som påträffades vid litteratursökningen bör de insatser som initierades i England i mitten av 2000-talet nämnas. Man fastställde då indikatorer och målvärden för flera vanliga kroniska sjukdomar, varav diabetes var en, som primärvårdsläkare skulle uppnå och kopplade dessa till ersättningen från National Health Service. Efter 3 år hade målvärdena uppnåtts hos 91 % av patienterna jämfört med 85 % vid programmets start (25, 26). En indelning av primärvårdsmottagningarna i kvintiler (1/5-delar) avseende befolkningens

socioekonomiska status, utgående från området i vilket mottagningarna var lokaliserade i, från det fattigaste till det rikaste visade att alla områden förbättrades. Dock var skillnaderna störst i de vid starten fattigaste områdena. Vid starten var skillnaderna mellan rikaste och fattigaste område 4 % för att efter 3 år ha minskat till 0.9 %. Detta är dock en insats som ligger utanför syftet med vårt uppdrag men den enda som visat sig ha den tydlig effekt på rent socioekonomiska skillnader.

Implikationer för ÖLL I Örebro län finns både socioekonomiskt svaga grupper i en del av de gamla bruksorterna med en minskande och åldrande befolkning samt invandrartäta områden i Örebro kommun. Via ”Liv och hälsa”-undersökningarna har uppgifter om livsstil och självupplevd hälsa insamlats regelbundet sedan lång tid. Parallellt med detta arbete pågår en undersökning för att inringa områden i vårt län med hög sjuklighet och dödlighet i diabetes, hjärt- kärlsjukdom och stroke. Att befolkningsinriktade insatser för att påverka hälsa i dessa sjukdomar har effekt är visat i flera olika studier med en rad olika insatser, delvis inriktade mot etniska minoriteter med svag socioekonomisk ställning. Även insatser som inte enbart innehåller hälso- och sjukvårdsinsatser har visat sig vara effektiva. Ett program som riktar sig till områden med hög sjuklighet i diabetes innehållande båda dessa komponenter kan därför tänkas ha störst effekt. Detta är dock inte prövat under svenska förhållanden och bör om det införs utvärderas enligt en väl genomtänkt plan. Centrala aktörer i en sådan insats i vårt län borde vara primärvården, Allmänmedicinskt Forskningscentrum (AFC) och den samhällsmedicinska enheten i ÖLL. Bindningar och jäv Göran Liljegren är verksam vid kirurgkliniken, USÖ och är sektionschef för bröst- endokrin sektionen. Där utreds och behandlas inte patienter med diabetes. Han har inga uppdrag för läkemedelsindustrin. Stefan Jansson är den i gruppen som är ämnesexpert på diabetes där han både i sitt arbete med patienter och sin forskning har många kontakter med andra diabetologer och diabetesforskare. Stefan har aktivt deltagit i arbetet med de nationella riktlinjerna för diabetesvård som snart kommer att publiceras. Han har inga uppdrag inom läkemedelsindustrin som påverkar innehållet i denna rapport. Gunnel Westberg har varit distriktsläkare de senaste åren men är nu åter verksam på bröst/endokrinsektionen, kirurgkliniken USÖ. Hon har inga uppdrag för läkemedelsindustrin. Samtliga är på deltid verksamma inom CAMTÖ.

Referenser 1.

World Health Organization. The prevention of diabetes and its complications [Internet]. Geneva: WHO; 2006 [cited 2008 March 31]. Available from: http://www.who.int/diabetes/preventionflyer/en/.

2.

Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, Khunti K. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. Bmj 2007;334(7588):299.

3.

Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53.

4.

Berger B. Epidemiology of diabetes in a well defined population in Sweden : the Skaraborg Diabetes Registry [dissertation ]. Malmö: Lund University; 2006.

5.

Jansson SP, Andersson DK, Svardsudd K. Prevalence and incidence rate of diabetes mellitus in a Swedish community during 30 years of follow-up. Diabetologia 2007;50(4):703-10.

6.

Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Incidence, prevalence, and mortality of diabetes in a large population. A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care 1999;22(5):773-8.

7.

Davies MJ, Tringham JR, Troughton J, Khunti KK. Prevention of Type 2 diabetes mellitus. A review of the evidence and its application in a UK setting. Diabet Med 2004;21(5):403-14.

8.

Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971-1993. Diabetes Care 1998;21(7):1138-45.

9.

Panzram G, Zabel-Langhennig R. Prognosis of diabetes mellitus in a geographically defined population. Diabetologia 1981;20(6):587-91.

10.

Andersson DK, Svardsudd K. Long-term glycemic control relates to mortality in type II diabetes. Diabetes Care 1995;18(12):1534-43.

11.

Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FE, Nathan DM, Manson JE. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med 2001;161(14):1717-23.

12.

Weiderpass E, Gridley G, Nyren O, Pennello G, Landstrom AS, Ekbom A. Cause-specific mortality in a cohort of patients with diabetes mellitus: a population-based study in Sweden. J Clin Epidemiol 2001;54(8):802-9.

13.

de Fine Olivarius N, Andreasen AH. Five-year all-cause mortality of 1323 newly diagnosed middle-aged and elderly diabetic patients. Data from the populationbased study, diabetes care in general practice, Denmark. J Diabetes Complications 1997;11(2):83-9.

14.

Eliasson M, Boström G. Chapter 5.2: Major public health problems - diabetes. Scandinavian Journal of Public Health 2006;34 (suppl 67):59-68.

15.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården beslutsstöd för prioriteringar 2009 – preliminär version. [Internet]. Socialstyrelsen; 2009 [cited 2009 Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126135.

16.

Lingfors H, Lindstrom K, Persson LG, Bengtsson C, Lissner L. Lifestyle changes after a health dialogue. Results from the Live for Life health promotion programme. Scand J Prim Health Care 2003;21(4):248-52.

17.

Weinehall L. Partnersship for health. On the role of primary health care in a community intervention programme. [Dissertation]. Umeå: Umeå; 1997.

18.

SBU. Patientutbildning vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt.; 2009.

19.

Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC, Tugwell P, Moher D, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.

20.

SBU. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning [Internet]. Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2009 [cited 2009 Available from: http://www.sbu.se/upload/Dokument/granskningsmallar/SBU_granskningsmall_ RCT.pdf.

21.

Cochran J, Conn VS. Meta-analysis of quality of life outcomes following diabetes self-management training. Diabetes Educ 2008;34(5):815-23.

22.

Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, Edwards AG. Culturally appropriate health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD006424.

23.

Peek ME, Cargill A, Huang ES. Diabetes health disparities: a systematic review of health care interventions. Med Care Res Rev 2007;64(5 Suppl):101S-56S.

24.

NICE. Behaviour change at population, community and individual levels. [Internet]. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007 [cited 2007 Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH006guidance.pdf.

25.

Ashworth M, Medina J, Morgan M. Effect of social deprivation on blood pressure monitoring and control in England: a survey of data from the quality and outcomes framework. Bmj 2008;337:a2030.

26.

Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet 2008;372(9640):728-36.

Tabell 1: Studier inkluderade i översikten. Författare årtal Ref nr Culturally appropriate health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups. Cochrane-översikt, Hawthorne et al, Nr 3 2009

Studiedesign

Patient/ population Systematisk översikt av Etniska 11 randomiserade minoritetsgruppe studier på 1603 patienter r från med metaanalys. låginkomstländer som emigrerat till medel- eller höginkomstländer (EU, Schweiz, USA, Canada, Nya Zeeland, Australien, Sydafrika).

Diabetes health disparities: A systematic review of health care interventions.Med Care Res Rev;64(5 suppl) 101S-156S, 2007.

Systematisk översikt av 42 studier som bedömder vara av mycket hö eller hög kvalitet varav 22 randomiserade studier, 7 icke randomiserade kontrollerade studier, 13 före/efterstudier och en observationsstudie. Metaanalys på enstaka effektmått (HbA1c) utfördes.

Patienter med typ 2 diabetes tillhörande etniska minoriteter.

Intervention

Jämfört med

Effektmått

Resultat

Kulturellt anpassad utbildning i dietlära och fysisk aktivitet

Konventionell behandling och information vid ordinarie läkarbesök.

Förändringar av HbA1c och lipidnivåer i blod och kunskapsförändring uppmätt vid 3, 6 och 12 månader.

17 studier studerade dietrådgivning, råd om fysisk aktivitet speciellt utformad för att nå etniska minoriteter. 5 studier riktade sig med utbildning och stöd till primärvårds-läkare (offentlig och privata). 14 studier gjorde förändringar i organisationen av sjukvården och dess tillgänglighet.

Sedvanlig konventionell behandling eller ingen riktad insats mot sjukvårdsanställda eller samma organisation av vården som tidigare.

Förbättrat hälsotillstånd, glukoskontroll, lägre blodtryck och bättre lipidkontroll.

HbA1c förbättrades (weight mean diff=WMD) -0.3% efter 3 mån I interventionsgruppen. Effekten kvarstod efter 12 mån, WMD –0.1%. Kunskapsnivån höjdes i interventionsgruppen, (standard mean diff=SMD) 0.6 efter 6 mån. Effekten kvarstod ej efter 12 mån. Totalkolesterol förbättrades i interventionsgruppen efter 12 mån, WMD –0.4 mg/l. Metaanalys av effekten på HbA1c visade en sänkning med 0.69% i interventionsGruppen när man riktade sig till patienter. Motsv. effekt vid interventioner riktade mot primärvårdsläkare var en sänkning med 0.47% och för organisatoriska förändringar 0.34%. Interventioner med kombinerad inriktning visar l iknande resultat. Samtliga resultat studerade efter max 1 års intervention.

Kvalitetsbedömning God kavlitet med hög intern validitet men problem med generaliserbarhet och överföring till svenska förhållanden. Socioekonomiska faktorer endast studerat indirekt.

Översikt av god kvalitet med ett vidare grepp än Cochraneanalysen men med likartat resultat. Socioekonomiska faktorer endast studerat indirekt via etniska minoriteter. Extern validitet större än i Cochranerapporten.