Mini- eller standardsnitt vid enkammarknäproteskirurgi

Mini- eller standardsnitt vid enkammarknäproteskirurgi? FORSKNINGSPROGRAM Tidigare publicerade resultat Knäledsartros kan behandlas genom att operera in en konstgjord led, s.k. knäprotes. Om större delen av knäleden är artrosomvandlad byts hela leden ut med en s.k. totalprotes. Om bara delar av leden är angripen kan det räcka med enkammarprotes. Den övre ledytan ersätts då med en metallskena och den undre med ett plastblock. Den postoperativa smärtan efter knäproteskirurgi är intensiv. Har narkos använts krävs ofta stora doser av morfin postoperativt för att få tillfredsställande smärtlindring och risken ökar då för morfinets bieffekter såsom sedering, illamående/ kräkning, klåda och andningsdepression. Ryggbedövning med opiodtillsats (epidural- eller spinalanestesi) ger ofta god smärtlindring, dock finns rapporterat allvarliga komplikationer, speciellt efter epiduralanestesi. Dessutom tillkommer opioidernas biverkningar, såsom klåda, illamående/ kräkning, urinretention (urinstämma) och andningspåverkan. Allt detta har gjort att denna anesteseiform blivit mindre attraktiv. För att förbättra smärtlindringen och mobiliseringen vid knäproteskirurgi har två viktiga metoder utvecklats. Dels har man särskilt vid enkammarproteskirurgi utvecklat en mera skonsam operationsteknik, s k miniteknik och dels har man börjat infiltrera lokalbedövningsmedel direkt i operationsområdet vid operationen, s k LIA-teknik. Dessa tekniker har utvecklats parallellt och man har sett minskad smärta, snabbare mobilisering och kortare vårdtid. LIA står för Lokal Infiltrations Analgesi och innebär att man under operationen injicerar lokalanestesimedel, NSAID-preparat och adrenalin i mjukvävnaden i operationsområdet (1). Dagen efter operationen infunderas lokalanestesimedel, NSAID-preparat och adrenalin via en tunn kateter som applicerats i knäleden under operationen. Flera studier har visat att LIAtekniken är effektiv (2, 3, 4, 5). Miniteknik. Standardtekniken innebär att ett ca 15-20 cm långt hudsnitt göres över knät. Ledkapseln öppna på medialsidan av knäskålen och förlängs 5-10 cm uppåt genom lårmuskelsenan. Knäskålen luxeras och viks ut-och-in för att få tillgång till leden. Ledytorna preparers och protesdelarna gjutes på plats med bencement. Detta är standardförfarandet vid insättande av såväl total- som enkammarknäproteser och har använts på likartat sätt i över 30 år. Vid minitekniken göres ett ca 10 cm långt hudsnitt. Ledkapseln öppnas på samma sätt som vid standardtekniken, men inget snitt göres upp i lårmuskelsenan och knäskålen föres endast lite åt sidan. Tillgången till leden är alltså mer begränsad och specialinstrument används för preparering av ledytorna och ingjutningen av protesdelarna. Till skillnad från standardtekniken lämnas alltså lårmuskeln orörd. Det minskade operationstraumat anses minska smärtan postoperativt och gör att man snabbare återfår muskelfunktionen. Eftersom enkammarproteserna är mindre än totalproteserna, var det här man först utvecklade minitekniken. Minitekniken vid enkammarknäproteser vann snabbt popularitet i Sverige när den introducerades för ca 10 år sedan och används idag vid mer än 60 % av dessa ingrepp (6). Men vi känner endast till en RCT-studie där man jämför mini- och standardteknik vid enkammarproteskirurgi (7). De fann att minitekniken gav kortare vårdtid, men ingen skillnad i smärta eller rörlighet. Om minitekniken ger en snabbare mobilisering är ju detta värdefullt för patienterna. Men detta ska vägas mot att tekniken är mer komplicerad och har längre

inlärningskurva. Genom det mindre snittet får kirurgen mindre överblick över operationsområdet, vilket kan öka risken att placera proteskomponenterna fel och att överskottscement kvarlämnas. Rapporter har kommit om ökad risk för komplikationer i form av fler reoperationer än vid standardtekniken (8). Vi anser därför att det är av stort värde att genom en randomiserad kontrollerad studie undersöka om minitekniken förbättrar det postoperativa förloppet, utöver det som LIAtekniken tillfört. I vår första studie, på enkammarknäprotesoperationer, fann vi att LIA-tekniken gav signifikant mindre postoperativ smärta och morfinåtgång samt kortare vårdtid (5). I den andra studien (totalprotesstudien), där stort snitt användes, har vi ökat dosen lokalbedövningsmedel från 200 till 400 mg för att få smärtlindring i hela operationsområdet. I den aktuella studien kommer vi att använda samma doser av läkemedel som i totalknäprotesstudien. Dessa doser har använts i tidigare studier , som inte visat någon risk för systemtoxicitet (9, 10). Dessutom genomförde vi en delstudie vid totalknäprotesstudien där plasmakoncentrationen av lokalanestesimedel analyserades postoperativt. Där fann vi att fria blodkoncentrationen av ropivacain varierade mellan 0,032-0,121 mikrogram/ml. Lätta CNSeffekter har rapporterats vid 0,34-0,85 mikrogram/ml (12). Våra koncentrationsvärden ligger alltså långt under toxiska koncentrationer. Hypotes och specifik målsättning Den hypotes vi vill undersöka är om man kan få bättre smärtlindring och mobilisering med miniteknik jämfört med standardteknik vid enkammarproteskirurgi förutsatt att patienterna i bägge grupperna får smärtlindring med LIA-teknik. Primär utfallsvariabel i denna studie är home-readiness. Med home-readiness menas att patienten uppfyller följande hemgångskriterier: Kan mobiliseras med endast måttlig smärta (VAS =