Miositis Osificante

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Rx simple: En un principio (20 a 30 días) sólo se observa un aumento de sombra de partes blandas vecina al hueso subyacente o suspendida en medio de la masa muscular. Posteriormente, empieza a mostrar tenues zonas de calcificaciones. Los controles posteriores muestran progresión de las calcificaciones. La masa descrita suele ubicarse en una íntima vecindad con el hueso subyacente. Un examen radiográfico en planos inadecuados la hace parecer como propia del hueso. La imagen es altamente inquietante y la confusión con un osteosarcoma es inminente. Extender el examen a proyecciones tangenciales en otros planos, o a tomografías convencionales o axiales computadas es un procedimiento obligado. La miositis osificante aparece en la radiografía simple aproximadamente 2-4 semanas después de la lesión. Inicialmente, las radiografías sólo pueden mostrar una radiodensidad débil, irregular y flocular (a veces llamado patrón del velo-punteado). Cuando la lesión madura, la apariencia radiográfica cambia a la de formación de hueso, empezando característicamente por la periferia de la lesión. El centro de la lesión sigue siendo radiolucente, una característica que puede demostrarse bien con la tomografía computadorizada. El osteosarcoma calcifica del centro a la periferia. En la mayoría de los pacientes, la lesión no se pega al hueso subyacente, pero puede pegarse si descansa cerca del hueso y la lesión original indujo una reacción del periostio adyacente. Los estudios radiográficos seriados vueltos a hacer en periodos anuales mostrará disminución gradual del volumen del hueso heterotópico. La gammagrafía indica, por el cese de la captación isotópica, el final de la maduración definitiva de la osificación. Rx: Miositis osificante circunscrita a nivel de la cadera postraumática. TAC: La apariencia por TAC es característica, generalmente se trata de una masa intramuscular con calcificación periférica en anillo. El centro de la masa es hipodenso. Las lesiones maduras por lo general muestran una calcificación más difusa. También se puede observar edema alrededor de la lesión pero éste se estudia mejor con RM. La ecografía pone de manifiesto una masa en tejidos blandos con calcificaciones periféricas, sin poder delimitar nítidamente sus demarcaciones en relación con tejidos circundantes. Aun cuando la impresión clínica esté fuertemente orientada al diagnóstico correcto, los caracteres de la masa, densa, dolorosa, adherida al hueso, de crecimiento rápido, unida al cuadro radiográfico tan inquietante, obliga muchas veces a continuar el estudio con una biopsia. El patólogo, junto con recibir un material que abarque una extensa zona de la masa tumoral; debe ser informado claramente de los hechos clínicos y del documento radiográfico. La miositis osificante quizás sea el cuadro patológico donde resulta más trascendente el estudio conjunto del caso por parte de los tres especialistas: clínico, radiólogo y patólogo. Considerando el riesgo de confusión anatomopatológica entre Miositis osificante y Osteosarcoma, no sería prudente realizar la biopsia en cualquier laboratorio. +3-9
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$ El diagnóstico debe ser siempre clínico y por imágen,teniendo en cuenta que se debe realizar un control periódico ecográfico.En la historia clinica el deportista nos cuenta que suele haber tenido una contusión en una región específica,por un golpe del contrincante o de un objeto externo. Hemos de evitar y ser prudentes en la “genera-

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a. Rx simple: Extensa calcificación de partes blandas en la pierna. b. RM: Secuencia potenciada en T1 que muestra secuelas de fractura de tibia Corte sagital. c. RM: Extensa Miositis Osificante.

lización” que existe en algunos profesionales sanitarios,de que este cuadro patológico de MOT es producido por las maniobras enérgicas realizadas por los fisioterapeutas.Este “san benito” aceptado sólo culturalmente, pero no por evidencia científica, por una parte de la comunidad médica,en la mayoria de las veces y en un porcentaje elevado, es injustificado.Y es falso por los siguientes motivos: -

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Los profesionales de la fisioterapia saben perfectamente cual es el protocolo a seguir ante una lesión aguda muscular e igualmente saben los efectos y contraindicaciones de cualquier técnica de terapia manual y electrotermoterapia. Muchas lesiones de MOT pasan desapercibidas ,pueden incluso ser asintomáticas,y las calcificaciones pueden permanecer o llegar a desaparecer en lapsos variables del tiempo. Sin que haya existido maniobras de masaje enérgicas inmediatamente posterior a la lesión muscular ,sólamente técnicas de control del edema,inflamación y dolor como la aplicación de RICES puede dar lugar a la aparición de un cuadro de miositis osificante. El impacto directo del músculo contra el periostio produce un vector de fuerza compresiva que asociado a la contracción muscular del deportista en el momento de la lesión,provoca una importante rotura de fibras musculares yuxtaperiósticas con su consecuente hemorragia e infiltración de células mesenquimales indiferenciadas, en la zona hemorrágica. Esta cascada fisiopatológica favorece la creación de una masa activa de fibroblastos inmaduros en el centro de la lesión con focos de pequeñas hemorragias intersticiales,siendo éste, el axioma histopatológico de la aparición e instauración de una miositis osificante circunscrita en la región afectada. El estudio radiográfico convencional es tardíamente positivo,entre 2-3 semanas no aparecen la producción osteoide en las imágenes. Al igual que en la imagen ecográfica no se visualiza la correspondiente osificación con sombra acústica posterior hacia las dos o tres semanas postlesión.

Por otra parte y sin querer minimizar la causa iatrogénica de una MOT,sí que se ha de evitar que ante una lesión deportiva,sea de las caracteristicas que sean, el deportista no se debería poner en manos a una persona ajena al ámbito profesional y académico sanitario,como serían los masajistas.El deportista durante la historia clinica nos comenta que ha sido tratado con masajes intensos y profundos,que esto le proporcionaba dolor en el momento de hacerlo pero que después notaba una mejoria importante y que por eso los repetía de forma sistemática. Es fundamental para evitar o minimizar la aparición de una MOT realizar un correcto diagnóstico clínico basado principalmente en: •

Vulnerabilidad de aparición de MOT en músculos solidarios al hueso,como sería el vasto intermedio del cuádriceps (Leucouvet F et col,2001).

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Ante una lesión por contusión de estos músculos es fundamental iniciar desde la fase aguda inmediata a la lesión un tratamiento preventivo con RICES,indometacina (Indocin 40 mg) como inhibidor de la células osteogénicas y bifosfatos que retrasan la agregación de apatita bloqueando la conversión de fosfato cálcico en hidroxiapatita. En la exploración clínica,las técnicas de palpación nos permite detectar un tejido endurecido,doloroso ,caliente y aumentado de volumen en su tamaño. Puede ir acompañado de una limitación importante del arco articular,principalmente en el vasto intermedio y no tan evidente en el vasto lateral,en donde la limitación del movimiento es mínima. Durante la observación se puede apreciar un cierto derrame intraarticular de la rodilla asociado a dolores del tendón cuadricipital tanto distal como proximal.Generalmente como consecuencia de que el deportista no viéndose limitado funcionalmente realiza ejercicios de potenciación para acelerar su recuperación. Teniendo en cuenta la aparición tardia de imágenes ecográficas de MOT,debemos realizar estudios seriados de evaluación ecográfica para detectar imágenes sugestivas del cuadro clínico. Mantener en lo posible el arco de movilidad completo e iniciar técnicas de flexibilización muscular por debajo del umbral del dolor.

El patólogo se encuentra en el inminente peligro de diagnosticar el caso como un osteosarcoma; sobre todo si se le ha negado información clínico-radiológica. Por el contrario, advertido de los antecedentes, extiende su estudio a muchos otros campos de la lesión y detecta el «fenómeno de zona». En él se advierte una paulatina «maduración» histológica del proceso hacia la periferia de la masa «tumoral», mientras que en el centro persiste el cuadro histológico con caracteres de inmadurez, que sugieren aspectos sarcomatosos. El «fenómeno de zona» con variaciones en el estado de «maduración» de los tejidos, corresponde a un elemento de juicio trascendental en el diagnóstico entre la miositis osificante y el osteosarcoma (característico de éste último: el efecto de “zonificación” inverso, con presencia de osteoide en el interior, y células fusadas en la periferia. Muestra, también, diferentes grados de atipia y destrucción de tejidos blandos adyacentes).

El estudio de ultrasonografia se solapa en muchos casos con la imagen histopatológica,ya que demuestra un centro hipoecoico,que corresponde a la masa de fibroblastos inmaduros,rodeado perfericamente por una línea en forma de halo y muy bien definida hiperecoicamente.A este patrón ecografico que acabo de describir se le domina “efecto zona”.

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:+>96S13-+ En el examen macroscópico, la miositis osificante tiene una cáscara de hueso y un centro rojo-castaño blando. La masa puede unirse al hueso por un tallo o podría estar en continuidad con el periostio. Alternativamente, la masa puede sólo estar unida al músculo. El aspecto macroscópico de la lesión es inquietante, al simular un genuino sarcoma osteogénico.

La formación de hueso maduro rodeado de osteoblastos y la presencia de un estroma laxo y fibroso sin atipia son característicos de esta lesión.

Biopsias mezquinas, tomadas en el centro de la masa «tumoral», falta de información clínico-radiológica, son las causales que explican los errores de diagnóstico por parte del patólogo y que terminan con resultados desastrosos (amputaciones). Más que nunca, en cuadros de esta naturaleza, el patólogo está en su derecho al negarse a dar información diagnóstica, si se le niegan antecedentes de la clínica o la radiología.

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