Morning report CPP 22062012

   

หญิงไทย อายุ 24 ปี อาชีพ เจ้าหน้าทีห่ อ้ งบัตร โรงพยาบาลเอกชน ภูมลิ าเนา จังหวัดมุกดาหาร ทีอ่ ยูป่ จั จุบนั จังหวัดสมุทรปราการ (หอพักโรงพยาบาล)

5 ปี PTA ทางานบริษทั เริม่ คบกับแฟนคนแรก (2548-2553) ทางานทีเ่ ดียวกัน มีเพศสัมพันธ์กนั สม่าเสมอ ไม่เจ็บ เวลามีเพศสัมพันธ์ มีปวดท้องน้อยนานๆ ครัง้ หลังมี เพศสัมพันธ์ แต่ไม่ทุกครัง้ เคยตรวจที่ รพ.เอกชน ด้วยเรื่องตกขาว วินิจฉัยเป็ นมดลูกอักเสบ ได้ยากิน อาการดีขน้ึ

2 ปี PTA ย้ายทีท่ างานมาอยู่ทโ่ี รงพยาบาลเอกชน ทางานเป็ น เจ้ า หน้ า ที่ ห้ อ งบั ต รตั ง้ แต่ เ วลา 7.00-19.00 น. ลักษณะงานเป็ นงานเอกสารและคอมพิว เตอร์สลับ ตาแหน่ งกันภายในแผนก ไม่มปี ญั หากับ ผู้ร่วมงาน รูส้ กึ สนุกกับงานทีท่ า

9 เดือน PTA เริม่ ปวดท้องน้ อยตรงกลางท้องบ่อยขึน้ ปวดบีบ เป็ นพักๆ ปวดทุกวันช่วงเวลา 15.00-19.00 น. ยังทางานได้ วันทีป่ วดมากมักร้าวขึน้ ลิ้นปี่ และมี ปสั สาวะบ่อยร่วมด้วย ไม่มปี สั สาวะแสบขัด ไม่ม ี เลือดปน ไม่มนี ิ่ว ไม่มตี กขาว อาการปวดท้ องไม่ สัมพันธ์กบั การกินอาหารหรือเหตุการณ์ท่ีทางาน หลังเข้านอนไม่เป็ น ไม่มี night pain นอนหลับได้ ปกติ

9 เดือน PTA ถ่ายอุจจาระ 2 วัน/ครัง้ ค่อนข้างแข็ง ไม่แสบก้น ไม่มถี ่ายเป็ นเลือด ไม่มี bowel habit change ประจาเดือนสมาสม่าเสมอทุก 28-30 วัน มาครัง้ ละ 3-5 วัน LMP 5/7/55 ไม่เคยปวดประจาเดือน ไม่ได้ถามประวัตคิ ุมกาเนิด

9 เดือน PTA รัก ษาที่ร พ.เอกชนที่ท างานอยู่ ได้ร บั การตรวจ (ต่อ) ร่างกาย ตรวจภายใน UA, TAS 2 ครัง้ โดยสูต-ิ นรี แพทย์, work up R/O KUB stone โดย ศั ล ยแพทย์ ห ลายครั ง้ ไม่ พ บความผิ ด ปกติ วินิจฉัยเป็ น pelvic pain, dysuria, dyspepsia เคยได้รบั การรักษาเป็ น NSAIDs, Hyoscine, Omeprazole หลายครัง้ อาการไม่ดขี น้ึ

9 เดือน PTA เริม่ รู้จกั แฟนคนปจั จุบนั เป็ นช่างเขียนแบบ โสด (ต่อ) ทางานคนละที ่ เจอกัน 1-2 ครัง้ /สัปดาห์ ทุกครัง้ ที ่ เจอกันทีบ่ า้ นของแฟน ค้างคืนด้วยกัน แต่ เพิง่ เริม่ มีเพศสัมพันธ์กนั เมือ่ 1-2 เดือน PTA ไม่เจ็บ แต่ก็ ไม่ถงึ จุด ...

(59) Traumatic head injury S/P Sx ช่วยเหลือตนเองได้

1st relation เลิกปี 2553

(55)

(27) เขียนแบบ 2nd relation เริ่มปลายปี 2554 Room mate เจ้าหน้ าที่ห้องบัตร

ปฏิเสธการแพ้ยา ปฏิเสธการแพ้อาหาร  ปฏิเสธโรคประจาตัว  ไม่เคยผ่าตัด  ไม่ได้ใช้ยาใดเป็ นประจา นอกจากทีไ่ ด้จากโรงพยาบาล 

อาจจะปวดจากทางาน + เดินมาก ไม่น่าจะเกีย่ วกับเรือ่ งเพศสัมพันธ์ กลัวมีกอ้ นทีม่ ดลูก กลัวเป็ นโรครุนแรง ปกติ อยากรูว้ า่ เป็ นอะไรแน่ อยากหาย

Vital signs BP 100/70 mmHg, BT ไม่ได้วดั PR 80/min, RR 20/min GA A young female, active HEENT No pale conjunctiva, no icteric sclera, no lymphadenopathy CVS Normal S1 and S2, no murmur RS Clear breath sound, no adventitious sound

Abdomen

Genitalia

No distension, normal bowel sound, soft, not tender, no palpable mass PV - not test Previous exam at private hospital : unremarkable

Extremities No edema, not seen rash or skin lesion Skin Not seen skin lesion or evidence of trauma

ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004; 103:589–605.



Chronic pelvic pain  Cyclic (or noncyclic) pain that lasts longer than 6 month  Localized to pelvis, anterior abdominal wall, below umbilicus

or buttocks  Sufficient severity to cause functional disability or required medical care

Estrogen Depression Personality disorder



Nociceptive pain  Somatic (sharp pain)  Visceral (dull pain)



Non-nociceptive pain  Neuropatic pain  Psychogenic pain

Allodynia Hyperalgesia

A.

B.

C.

D.

Physical and sexual abuse

Gynecologic problems

Non gynecologic medical problems

Psychologic al problems

Bowel dysmotility Musculoskeletal dysfunction

Depressive disorder Somatoform disorders

Endometriosis Pelvic adhesions Dysmenorrhea and Mittelschmerz Chronic PID

Gynecology

Urologic

Endometriosis

Interstitial cystitis

Pelvic adhesions

Chronic UTI

Pelvic varicosities

Urethral syndrome

Pelvic inflammatory disease

Urinary calculi

Adeomyosis

Radiation cystitis

Musculoskeletal

Vulvodynia Uterine myomas

Myofascial pain (abdominal wall or pelvic floor muscles)

Ovarian cyst, ovarian tumor

Coccygeal or low back pain

Tuberculous salpingitis

Nerve pain

Gastrointestinal

Psychological

Irritable bowel syndrome

Childhood physical or sexual abuse

Inflammatory bowel disease

Emotional abuse

Chronic constipation

Partner violence

Malignancies

Colitis Diverticulitis

Post operative Adhesions Previous tubal ligation

Bladder Gynecologic Colon

 

20-25 % of CCP (controversial role of pain) Cause  Acute or chronic inflammatory disorder  Physico-chemical trauma (surgery)

 

30% of CPP (12% in combination with another pelvic pathology) Pelvic congestion syndrome (PCS)  Ovarian and pelvic (internal illiac) varicies  Venous incompetence, reduced venous

clearance in pelvis/ reflux 

Unknown pathophysiology

Chronic pelvic, suprapubic, perineal, vulvo-vaginal pain, pressure with urinary urgency, diurnal frequency, nocturia

   

Unknown caused Lt > Rt Exacerbation of pain : during or after sexual intercourse 10-15% overactive bladder Co-existing with endometriosis

  

Functional dysmotility disorder of the bowel 65-79% of woman with CPP Uncertain etiology and multifactor pathophysiology  Altered bowel motility  Visceral hypersensitivity  Psychosocial factor

   

 

Pattern of the pain Associated symptom and red flag sign Previous surgery, child delivery Menstrual and contraception Life situation, abuse Patient’s affect



  

  

General exam PV and focus on bladder and urethra Bimanual or rectovaginal examination Piriformis muscle Abdominal deformity “Carnett’s sign” Back and inguinal area

 

 

Cervical cytology Endocervical cultures UA, urine culture Stool occult blood

 

 



Pelvic ultrasound Laparoscopy Cystoscope Sigmoidoscopy/Colonoscopy

+/- cancer screening, beta hCG

 Multimodal  A strong physician-patient relationship  Analgesics Acetamonophen NSAIDs Opioid analgesics Vitamin B1, Magnesium sulfate tablet Anticonvulsants : gabapentin, topiramate, valproic acid, pregabalin  Botulinum toxin (Botox) injections     



Hormonal treatment

Antidepressants : TCA, SSRI  Lysis adhesion  Hysterectomy  Uterosacral nerve ablation 

 



CPP has similar to the prevalence of migraine, asthma and low back pain (in UK) 4 most common causes of CPP are (endometriosis) pelvic adhesions, pelvic varicies, interstitial cystitis, and irritable bowel syndrome. Women with CPP have more than one cause for their pain.



Unclear what to do with the answers Unfamiliarity with treatment approaches  Uncertainty about the next question

   

 

Fear to offending patient Lack of obvious justification Generational obstacles Fear of sexual misconduct charge Sometimes perceived irrelevant Unfamiliarity with some sexual practices

      

 

Morbidity and motality – STDs and HIV/AIDS Symptoms of illness Treatment side effects Past may explain present problems Function potentially lifelong Dysfunctions and difficulties are common Association with health and happiness Why not? May be negligent if ignored

         

Ask patient PERMISSION Interviewer takes INITIATIVE LANGUAGE MEDICAL/TECHNICAL VS slang STATEMENT/QUESTION TECHNIQUE PRIVACY/CONFIDENTIALITY/SECURITY DELAY SENSITIVE QUESTIONS Display NONJUDGEMENTAL attitude Provide EXPLANATION Discuss FEELINGS Promote OPTIMISTIC ATTITUDE