neuropathie_pudendale_raudrant (1976817)

NEVRALGIE PUDENDALE ET ENDOMETRIOSE Daniel.RAUDRANT- Fr. RETY – F. GOLFIER

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AEFCO 2ème rencontre : endométriose, chirurgie, fertilité : les liaisions dangereuses : Versailles 2009

NEVRALGIE PUDENDALE • Syndrome décrit par un français J. BOISSON . les algies ano rectales essentielles Arch Fr Mal Appar Dig 1966. 55: 3-24

Traitement chirurgical de référence R.ROBERT (1993) Neurolyse par voie transglutéale

NEVRALGIE PUDENDALE Longtemps méconnue . Très belle revue dans Survey 2009

NEVRALGIE PUDENDALE LE PLAN • RAPPEL ANATOMIQUE • LES EXPLORATIONS : F. LOSOVOSKI - place de l’I.R.M • LE PRINCIPE DU TRAITEMENT

RAPPEL ANATOMIQUE

P.KAMINA

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PUDENDALGIE ET ENDOMETRIOSE

Situation peu fréquente : quand l’endométriose sous péritonéale envahit la grande échancrure sciatique.

ENDOMETRIOSE EXTENSIVE DE LA GRANDE ECHANCRURE SCIATIQUE

2 Observations avec I.R.M Atteintes des nerfs sciatique et pudendal

Cas clinique n°1 Mme B. Sandrine, 28 ans

Col utérin Endométriose torus utérinus Endométriose rectale

Endométriose ligament utéro sacré dt Endométriose va en arrière au Contact de l’émergence des racines sacrées dt

Sagittal T2 gauche

Sagittal T2 droit

Sagittal T1 suppression Graisse et gado

rectum vessie pubis

Émergence normale des 3 premières Racines sacrées gauche

Endométriose du ligament utéro sacré droit se prolongeant en avant des 4 trous sacrés droit à l’émergences des racines sacrées

Axial T2

Axial T1 fse

Axial T1 suppression graisse Image en hypersignal T1: Atteinte hémorragique dans Le 3ième trou sacré droit

Pas d’anomalie dans le 3ième Trou sacré gauche

Cas clinique n° 2 Mme H. Caroline 20 ans

COUPES IRM,AXIAL T2

COUPE SAGITTALE T2

Volumineux nodule d’endométriose Envahissant le ligament utéro-sacré Gauche , le torus utérinus entrainant Une rétroflexion utérine

Ligament utéro sacré droit filiforme normal

COUPE AXIALE T2

Épaississement important du ligament utéro-sacré gauche

Envahissement de la paroi rectale

Échancrure sciatique

Muscle piriforme droit normal

Envahissement endométriosique du muscle piriforme Gauche avec Atrophie musculaire en hypersignal

LE PRINCIPE DU TRAITEMENT DE LA PUDENDALGIE EN DEHORS D’UN PROBLEME SPECIQUE DE L’ENDOMETRIOSE 1 – La kinésithérapie 2 – Le traitement médical 3 – Les infiltrations 4 - La chirurgie

LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 1 – Kinésithérapie Syndrome myofascial souvent associé ( M. GUERINEAU 2006) - Muscle obturateur interne - Muscle piriforme - Muscle releveurs de l’anus (ilio-coccygien) - Muscle psoas et transverse profond Souvent efficace Non délétère Peu d’études

LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical
ANTALGIQUES • niveau 1 de l’OMS paracetamol et AINS Inefficaces • niveau 2 de l’OMS pas toujours efficaces,à essayer (Cochrane revue 2004 ) T. Riant 2008) TRAMADOL ( opioïde et monoaminérgique) Forme à libération rapide et rpolongée. Exemple : MONOCRIXO 100 LP / 24 H 00 ZAMUDOL 50 LP / 12 H 00

LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical


ANTALGIQUES • niveau 3 de l’OMS morphiniques faits pas toujours efficaces sur les neuropathies Pour passer un cap. Risque de dépendance.

LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical


LES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES efficaces sur douleurs neuropatiques (AMM), sur la « brûlure » • Laroxyl ®ou Tofranil ® • Doses progressives , délai d’action • attention pas d’association avec Tramadol

LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical
LES ANTI ÉPILEPTIQUES Efficaces sur la fulgurance ( AMM). . carbamazepine : TEGRETOL ® . gabapentine : NEUROTIN ® . hydantoïne : DI HYDAN® . pregabaline : LYRICA®

INFILTRATIONS • Techniques variables - A l’aveugle (voie vaginale) - stimulodétection - stimulodétection et imagerie couplée - sous scanner • Localisations : ligament sacro-épineux canal d’Alcock • Produit : variable : Depo-Medrol ®+ Naropéine® VÉRITABLE TEST : si efficace origine périphérique de l’atteinte du nerf pudendal.

CHIRURGIE Libération décompression Technique de Robert (1933)
Voie transglutéale neurolyse transposition : - désinsertion muscle grand fessier - section des ligts sacro-tubéral et sacro-épineux, ouverture du canal pudendal proximal. -transposition du nerf dans le pelvis TECHNIQUE DE REFERENCE

CHIRURGIE
Voie périnéale : SHAFIK (1991) • voie para-anale, en suivant le nerf rectal inférieur. - Incision du canal d’Alcock par abord dans la fosse ischio-rectale.
Voie vaginale trans ischio rectale E. BAUTRANT (2004) section du ligament sacro épineux et dissection au doigt dans le canal d’Alcock Avantages : technique simple pour un « vaginaliste ». Inconvénients : Libération « aveugle » du nerf pudendal.

CHIRURGIE
Voie coelioscopique • dissection des branches terminales de l’artère iliaque interne • section ou refoulement du faisceau ilio-coccygien du releveur section du ligament sacro-épineux • libération du pédicule pudendal • ouverture du premier cm du canal d’Alcock Endomag- 4 observations personnelles – nov 2003

CHIRURGIE
Voie coelioscopique (suite) Expérience de M. POSSOVER dans l’endométriose J. UROL 2009 .181: 1732-6

50 patientes /134 neurolyses pudendales Taux de succès : 78% Douleur de 8,7 (+/-1,9) 1,1 (+/- 0,7) En cas d’échec, possibilité d’implanter sous coelioscopie l’électrode d’un neuromodulateur de S2 à S4.

CONCLUSION - La pudendalgie associée à de l’endométriose existe. - Outre le traitement médical spécifique de la pudendalgie, il y a une place pour le traitement associé à de l’endométriose : analogues LH RH +/- add back therapy - et chirurgie soit par voie transglutéale soit par voie coelioscopique mais CHIRURGIE particulièrement DIFFICILE.