Neurotische paradox - Faculteit Sociale Wetenschappen

Ruud Abma Neurotische paradox. Bespreking van het symposium ‘De (klinisch) psycholoog als scientist practitioner’, Nijmegen, 14 november 2008. Gepubliceerd in De Psycholoog, 44 (1), januari 2009, 43-45. Wie tegenwoordig klinisch psycholoog wil worden, moet zich heel wat tijd, geld en moeite getroosten. Na de bachelor psychologie (3 jaar) moet je de master klinische psychologie volgen (1 jaar), vervolgens de opleiding tot gz-psycholoog (2 jaar) en dan, eindelijk de specialisatie klinische psychologie (4 jaar). Dat is een lange weg en de vraag wordt terecht gesteld of het niet wat minder kan. Tijdens zijn afscheidscollege op 14 november bracht Cees van der Staak nog eens de door hem voorgestelde operatie ‘Zwaluwstaart’ ter sprake, waarbij een beoogde tweejarige master klinische psychologie en de eveneens tweejarige opleiding tot gz-psycholoog zo in elkaar worden geschoven dat het met een jaar minder kan. Oftewel: 2 + 2 = 3 (zie De Psycholoog van december 2007, p. 671). Je bent dan nog geen klinisch psycholoog, maar wel een wetenschappelijk gevormde practicus, iemand die in het onderzoek net zo thuis is als in de moderne praktijkvoering. Dat is althans het ideaal, dat ook wel bekend staat als dat van de scientist practitioner. Over deze hybride figuur ging het symposium dat vooraf ging aan de afscheidsrede van Van der Staak. De neurotische paradox In Nederland was de Amsterdamse hoogleraar Johan Barendregt (1924-1982), klinisch én experimenteel psycholoog, de pionier op dit gebied. Hij was in 1954 gepromoveerd bij A.D. de Groot op een onderzoek naar diagnostiek bij psychosomatische aandoeningen, verrichtte daarna onderzoek naar de effectiviteit van de psychoanalytische behandeling en besteedde de laatste twintig jaar van zijn leven aan het ontwerpen van een wetenschappelijk verantwoorde psychodiagnostiek en psychotherapie. Wetenschappelijk verantwoord betekende voor Barendregt – in de lijn van zijn leermeester De Groot – strategieën gericht op het uitbannen van subjectieve oordelen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van statistische voorspellingen op individueel niveau. De hoeveelheid gegevens die nodig waren om dit verantwoord te doen was echter dermate groot dat het ‘fobieënproject’ dat Barendregt eind jaren zestig startte, onder zijn eigen complexiteit bezweek en voor de praktijk weinig opleverde. Hij sprak in dit verband van de neurotische paradox van de klinische psychologie: hoe meer je opereert volgens de eisen van de methodologie, des te minder zijn de uitkomsten klinisch relevant. Je hebt dan zo hard naar wetenschappelijkheid gestreefd dat je er onwetenschappelijk van wordt. Is de klinische psychologie van deze neurotische paradox genezen, vroeg Trudy Dehue (hoogleraar Geschiedenis en grondslagen van de psychologie in Groningen) zich af in de openingslezing. Ze beantwoordde deze vraag niet rechtstreeks, maar haar boodschap was duidelijk: de hedendaagse klinische psychologie laat zich te veel intimideren door de retoriek van de ‘randomized controlled trials’ (RCT’s). Anders dan men doorgaans denkt zijn deze RCT’s niet neutraal, maar komen ze voort uit een modernistische denktrant waarbij men problemen uit hun context haalt en iedere schijn van ‘interpretatie’ probeert te vermijden. In haar boek De depressie-epidemie laat ze zien hoe deze denktrant is uitgemond in een eendimensionele kijk op depressie, waardoor ‘pillen’ het hebben gewonnen van ‘praten’ (zie ook de bespreking van dit boek in De Psycholoog van november 2008). Is meten wel weten? Wat moeten we eigenlijk verstaan onder de term ‘science’ uit het ‘scientist practitioner’model (S-P-model)? Deze vraag werd door vrijwel alle sprekers op dit symposium omzeild, of beter: men nam als vanzelfsprekend aan dat het ging om het toepassen van (statistische)

1

technieken die kunnen bijdragen aan de effectiviteit van interventies. Een goed voorbeeld daarvan was de routine outcome monitoring van Michael Lambert. Voorafgaand aan iedere therapiesessie vult de patiënt een standaardvragenlijstje in waaruit direct blijkt hoe het ervoor staat: beter of slechter dan de vorige keer? Zo krijgt de therapeut informatie om zijn aanpak bij te stellen en kan worden voorkomen dat patiënten slechter uit de therapie komen dan ze er in kwamen. Therapeuten zien zoiets namelijk zelf niet aankomen, en als ze het wel zien beschouwen ze het als de onvermijdelijke terugval die voorafgaat aan genezing. Wanneer therapeuten echter rekening houden met de gegenereerde ‘psychogrammen’ daalt het aantal mislukte therapieën van 21 naar 5%, aldus Lambert. De statistiek voorspelt naderende ‘negative outcomes’ beter dan de intuïtie van de therapeut. Spijtig is wel dat de alarmbel ook veelvuldig gaat rinkelen bij patiënten met wie het later goed bleek te gaan in de therapie (82 vals positieven in een steekproef van 492). Ongewild illustreerde Lambert daarmee de kern van het probleem: de ‘science’ uit het S-P-model gaat in de eerste plaats over de relatie tussen middelen en doel (interventies en therapie-effect), en niet over de wetenschappelijke verklaring van psychische aandoeningen. Iedere ‘practitioner’ weet dat de oorzaken van een stoornis complex zijn en dat kennis van het leven en de denkwereld van de patiënt van belang is voor een adequate behandeling. Vanuit de moderne wetenschap wordt hem echter te verstaan gegeven dat hij niet op eigen houtje moet gaan analyseren en interpreteren, maar de protocollen moet volgen, procedures waarvan is vastgesteld dat ze effectief zijn. Nadenken over hoe het verder zit doe je maar in je vrije tijd. Sommigen, zoals de Nijmeegse klinisch psycholoog Ger Keijsers, komen dan met een theorietje van eigen makelij, een ‘theorette’, waarin onvermijdelijk de sprong wordt gemaakt naar plaatjes van de hersenen. Bij een paniekstoornis bijvoorbeeld hebben aangeleerde foute associaties sporen getrokken in het brein, want ‘cells that fire together wire together’ aldus de inmiddels tot een cliché geworden uitspraak van Donald Hebb uit 1949. Het is dus een kwestie van het losknopen en anders verbinden van de bedrading – en dat doe je niet door praten, maar door oefenen, aldus Keijsers, waarmee we weer terug zijn in de beginjaren van het behaviorisme. Dat mag natuurlijk best, maar het staat ver af van het begrijpen (laat staan verklaren) van die paniekstoornis. Je bent vooral bezig te imponeren door middel van breinmetaforen (‘ohne Phosphor keine Gedanken’), maar dat is niet de ‘science’ waar de ‘practitioner’ iets mee opschiet. Giel Hutschemaekers (bijzonder hoogleraar professionalisering van de GGZ) ging als enige principieel op dit probleem in: de clinicus moet meer serieus genomen worden, en moet daarvoor om te beginnen zichzelf serieus nemen, oftewel een ‘reflective practitioner’ worden, zoals Donald Schön in 1983 voorstelde. Systematiseer de scripts van de therapeut, maak impliciete kennis expliciet en houd daarbij de sensitiviteit voor de persoonlijke context en levensgeschiedenis op peil. ‘Evidence-based practice’ is een groot goed, aldus Hutschemaekers, maar een goede therapie houdt meer in dan het afwerken van een beslisboom en het uitvoeren van protocollen. Helaas vulde hij zijn pleidooi voor ‘practice-baced evidence’ niet verder in, waardoor zijn betoog wat ging polderen: als de practicus nu maar meer naar de wetenschap keek, en de wetenschapper beter zijn best zou doen om zijn fundamentele kennis naar de werkvloer te vertalen, dan… Robert Elliott, onderzoeker en Rogeriaans therapeut, ging wel nadrukkelijk op praktijkonderzoek in. Hij wist er duidelijk veel van, te veel eigenlijk: hij stortte over het arme publiek een waterval aan benaderingen uit (ik schat dat hij er binnen drie kwartier 80 dia’s doorheen jaagde), waardoor je als toehoorder het gevoel kreeg de inhoudsopgave van een methodenhandboek te moeten doorslikken. Het vooroordeel dat Amerikanen veel beter dan Europeanen weten hoe ze een presentatie moeten houden, werd hier een gevoelige slag toegebracht. In ieder geval werd Elliott op dit punt geklopt door de eerder genoemde Trudy Dehue, bij wie de powerpoint-presentatie een sublieme illustratie en ondersteuning van haar betoog bood.

2

De therapeut als boekhouder In het liber amicorum dat Van der Staak kreeg aangeboden (Van Nijnatten & Hutschemaekers, 2008) signaleert vrijwel iedere auteur de trend dat de psychotherapeutische praktijk ondergeschikt wordt gemaakt aan ‘de wetenschap’. Enkelen, zoals de psychiater Cees Hoogduin, doen dat met hartelijke instemming, de meesten hebben hun twijfels. Ze bespeuren in het aldus ingevulde S-P-model een eenrichtingsverkeer, en bovendien een verenging van het vak van psychotherapeut; die wordt een ‘evidence-based practitioner’, en psychotherapie wordt in de diagnose-behandelcombinatie een ‘technisch te omschrijven verrichting’ volgens een bepaald protocol. Heeft dat iets met wetenschap te maken? Volgens Martin van Kalmthout niet: ‘De ervaren DBC-gebruiker weet dat deze systematiek niet zozeer imponeert als een product van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de psychotherapie, maar als een geavanceerde vorm van boekhouding. (…) Dit alles heeft weinig of niets met wetenschap te maken maar alles met de behoefte aan registratie en controle.’ (p. 33) Giel Hutschemaekers en Carol van Nijnatten vallen hem bij: de ‘evidencebased practitioner’ dreigt te verworden tot ‘wetenschappelijk ondergeschikte’. Dat leidt eerder tot passiviteit dan tot verwetenschappelijking, en daarmee zijn we ‘mijlen afgeraakt van de scientist practitioner die bij uitstek een kritisch reflecterende professional is’. (p. 69) Tijdens het symposium werd de metafoor van het ‘bruggen bouwen’ (tussen wetenschap en praktijk) veel gebruikt. In de beeldvorming ligt de oever van de practitioner echter veel lager dan die van de scientist (ook Hutschemaekers heeft het over ‘top-down’ en ‘bottom-up’). Je zou verwachten dat de (RCT-)onderzoeker daardoor een beter uitzicht zou hebben, en ook een beter overzicht over wat er in therapie aan de orde is. Volgens Hoogduin is dit ook zo: het werken met protocollen levert de tegenwoordig zo gewenste transparantie op. Van Kalmthout meent dat er juist sprake is van ‘sciëntistische’ blikvernauwing: wat niet experimenteel onderzocht kan worden, telt niet mee, bestaat zelfs niet. Duidelijk is in ieder geval dat de pleitbezorgers van dit sciëntisme vrij gemakkelijk hun troepen over de neerwaarts hellende brug kunnen sturen om therapieland te koloniseren. De weg terug, naar een klinisch relevante wetenschap, is een stuk lastiger. Het is te hopen dat de door Van der Staak voorgestelde geïntegreerde master/gz-opleiding veel ruimte gaat bieden voor het opleiden van kritisch-reflexieve clinici. Anders wordt het nooit iets met die neurotische paradox. Dr. Ruud Abma is verbonden aan het departement Algemene Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht. Hij is tevens redacteur van De Psycholoog.

Literatuur Van Nijnatten, C. & G. Hutschemaekers (red.) (2008) De klinisch psycholoog als scientist practitioner. Opstellen over de verhouding van wetenschap en praktijk, bij gelegenheid van het emeritaat van prof. dr Cees van der Staak. Nijmegen/Utrecht: Radboud Universiteit Nijmegen / Maandblad Geestelijke volksgezondheid.

3