Ny kunde – Kontantkort, ID-sjekk ved manglende fødselsnummer New customer – Prepaid, ID check if lack of Personal ID Number Dette skjemaet brukes hvis kunden ikke har norsk fødselsnummer (11 siffer). Man er da pålagt id-sjekk som verifiseres med signatur på vegne av utsalgssted. This form is to be used if the customer does not have a Norwegian Personal ID Number (11 digits). An ID check needs to be performed, verified with signature on behalf of the sales point. Skjemaet scannes og sendes som pdf til
[email protected], eller som faks til +47 85 40 03 36 Scan this form and send it to
[email protected], or fax it to +47 85 40 03 36 www.chilimobil.no/02445 Skriv tydelig med blokkbokstaver i rammene. Fyll ut alle felter. Bruk svart eller blå penn. Write with capital letters in the frames. Complete all boxes with a black or blue pen. Etternavn/ Last Name:
Fødselsdato/Date of Birth: DD.MM.YY
For- og mellomnavn/ First and Middle Name:
Adresse/ Address:
Postnr./ Postal code:
Poststed/City:
TELEFONNUMMER SOM SKAL AKTIVERES:
Kontakttelefon, hvis tilgjengelig/ Phone, if available:
Epost/ E-mail:
Dato, Signatur kunde/ Date, Signature customer:
For utsalgssted: Type ID-kort (offentlig godkjent, med bilde, f. eks pass eller førerkort)/ Type of ID (Government issued, with picture, i.e. passport or driver’s license):
Kontrollert av (Navn, utsalgssted, kontaktnummer), I BLOKKBOKSTAVER:
Dato, Signatur:
