Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

Desty Ariani Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Abstrak: Penyakit Graves merupakan penyebab utama dari hipertiroid, gangguan yang menyebabkan tiroid memproduksi hormon tiroid secara berlebihan. Etiologi pasti Penyakit Graves masih belum diketahui secara keseluruhan. Namun, sebagian besar peneliti berbagi konsep bahwa penyakit Graves merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh interaksi kompleks antara faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan hilangnya toleransi terhadap antigen tiroid sehingga menginisiasi reaksi imun terhadap kelenjar tiroid. Pada laporan kasus ini akan dibahas pasien Ny. Z berusia 47 tahun datang dengan keluhan jantung berdebar-debar yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembesaran kelenjar tiroid dan indeks Wayne pada kasus ini didapatkan 27. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Tyroid Stimulating Hormone (TSH) 0,006 uIU/ml, Triiodotironin (T3) 5,56 mg/dl, dan Tiroksin (T4) 18,2 mg/dl. Prinsip dalam pengobatan hipertiroid adalah menekan produksi hormon tiroid yaitu dengan menggunakan obat antitiroid. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu pasien diberikan propiltiourasil (PTU) 3x200 mg sehari dan propanolol 3x20 mg. Kata kunci: graves, hipertiroidism, tirotoksikosis Abstract Graves disease (GD) is the the most common cause of hyperthyroidism, a disorder that causes the thyroid to produce too much thyroid hormone. The exact etiology of GD is overall still unknown. However, the majority of investigators share the concept that GD is a multifactorial disease caused by a complex interaction between genetic and environmental factors that lead to the loss of immune tolerance to thyroid antigens, and therefore to the initiation of an immune reaction against the thyroid. In this case report we will discuss woman patient Mrs.Z aged 47 years with complaints of heart palpitations felt since one years ago and physical examination found enlargement of the thyroid gland and Wayne index in this case obtained 27. In laboratory tests found levels of TSH 0.006 uIU/ml, T3 5.56 mg/dl, and T4 18.2 mg/dl. Principle in the treatment of hyperthyroidism is suppressing the production of thyroid hormone by using antithyroid drugs.Management in this case that the patient is given 3x200 mg PTU and propranolol 3x20 mg. Keywords: graves, hyperthyroidism, thyrotoxicosis Korespondensi : Desty Ariani, S.Ked, email [email protected]

Pendahuluan Hipertiroid merupakan penyakit metabolik yang menempati urutan kedua terbesar setelah diabetes melitus. Struma diffusa toksik (Graves disease) merupakan penyebab hipertiroid terbanyak pertama kemudian disusul oleh Plummer’s disease, dengan perbandingan 60% karena Graves disease dan 40% karena Plummer’s disease.1 Penyakit Graves adalah hipertiroidisme dengan penyebabnya peristiwa imunologi dimana terbentuknya IgG yang mengikat dan mengaktifkan reseptor tirotropin disebut thyroid-stimulating antibody (TSAb) yang menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia folikuler yang berakibat membesarnya kelenjar dan meningkatnya produksi hormon tiroid.2,3,4 Peyakit Graves terjadi pada 0.5% populasi dan sebagian besar diderita oleh wanita. Jika dibandingkan dengan penyebab hipertiroid lainnya, penyakit Graves merupakan penyebab tersering dari J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|30

hipertiroidisme, yaitu 70-80% dari kasus hipertiroidisme. 5 Gejala klinis dari hipertiroid dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk umur penderita, lamanya menderita hipertiroid dan kepekaan organ terhadap kelebihan kadar hormon tiroid. Manifestasi klinis paling sering dirasakan adalah penurunan berat badan padahal nafsu makan baik, kelelahan atau kelemahan otot, tremor, gugup, berdebar-debar, keringat berlebihan, tidak tahan panas, palpitasi dan pembesaran tiroid dan payah jantung. Gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun. Bahkan, kadang-kadang penderita juga tidak menyadari penyakitnya.6 Tanda yang paling mudah untuk mengenali pasien dengan penyakit Graves adalah dengan adanya ophtalmopathy Graves. Diagnosis penyakit Graves kadang dapat ditegakkan berdasar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pembesaran tiroid difus serta tanda-tanda tirotoksikosis terutama

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

berupa ophtamopathy dan dermopathy biasanya cukup untuk menegakkan diagnosis.7,8,9 Penatalaksanaan penyakit Graves mencakup beberapa metode. Pasien dapat diterapi dengan obat-obatan antitiroid seperti methimazole atau propylthyouracil. Pasien juga dapat menjalani subtotal thyroidectomy, biasanya diindikasikan pada pasien dengan kelenjar tiroid yang sangat besar atau multinodular. Obat-obatan penyekat beta misalnya propranolol juga efektif digunakan sebagai terapi tambahan pada manajemen tirotoksikosis, dimana banyak gejala tirotoksikosis menyerupai tanda stimulasi saraf simpatis. Terapi utama lainnya adalah dengan menggunakan sodium iodida-131 sebagai agen RAI. Kelebihan terapi ini adalah cara pemberian yang sederhana, efektif, murahdan tidak menimbulkan rasa nyeri.9,10,11 Kasus Seorang perempuan Ny.Z usia 47 tahun datang ke RSAM dengan keluhan utama jantung berdebar-debar. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit dan hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas. Keluhan ini disertai dengan sesak napas yang sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan memberat dengan aktivitas dan berkurang jika istirahat. Sesak napas dirasakan memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini tanpa disertai dengan nyeri dada. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala berdenyut. Bila serangan timbul, pasien merasa mual, dan bahkan muntah setiap kali makan. Muntah berisi makanan yang dimakan pasien. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering berkeringat walaupun tidak sedang berada dibawah matahari ataupun saat beraktivitas berat. Pasien juga mengalami penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat dan pasien sering merasa lapar. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55 kg dalam waktu 6 bulan terakhir. Namun sejak akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien juga merasa lemas dan sedikit gemetar didaerah jari kedua tangan. Pasien juga merasakan sangat mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan.

Pasien mengeluhkan mata melotot yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini diawali dengan mata kanan dan disusul dengan mata kiri. Pasien juga merasa pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang merasa berkunang-kunang. Sebelum keluhan yang terjadi dalam 1 tahun terakhir ini, pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat penyakit maag. Sedangkan riwayat hipertensi, diabetes melitus dan asma disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 120 x/menit, pernapasan 24 x/menit, dan suhu 36,70C, mata eksoftalus, pemeriksaan leher didapatkan pembesaran kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56 mg/dl, T4 18,2 mg/dl. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu pasien diberikan PTU 3x200 mg sehari dan propanolol 3x20 mg. Pembahasan Pada penyakit hipertiroid, penyakit Graves merupakan penyebab tersering dari terjadinya hipertiroid. Pada kasus ini pasien merupakan seorang perempuan Ny.Z dengan usia 47 tahun dan keluhan hipertiroid telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Penyakit Graves biasanya lebih sering terjadi pada wanita dengan perbandingan 5:1 hingga 10:1 jika dibandingkan dengan kasusnya pada lakilaki. Sebagian besar kasus penyakit Graves memang terjadi pada kurun usia antara 40 hingga 60 tahun, walapun demikian penyakit Graves ini dapat terjadi pada semua umur. Beberapa faktor yang berkaitan dengan meningkatnya kejadian penyakit Graves antara lain adanya faktor stress dalam kehidupan, infeksi, riwayat melahirkan, serta pada pasien dengan riwayat merokok.13,14,15 Pada pasien ini juga ditemukan adanya gejala ophtalmopathy yang berupa eksopthalmus. Adanya eksopthalmus disebabkan karena antibodi IgG juga dapat bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita yang memiliki protein yang menyerupai reseptor TSH. Pengaktifan reseptor tersebut menyebabkan pembentukan sitokin, membantupembentukanglikosisaminoglikan yang hidrofilik pada jaringan fibroblast di sekitar orbita yang berakibat pada peningkatan tekanan osmotik, peningkatan J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|31

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

volume otot ekstra okular, akumulasi cairan dan secara klinis menimbukan ophtalmopathy.12,16 Menurut indeks Wayne jika >20, maka dapat dikatakan hipertiroid.17 Pada kasus didapatkan sesak saat kerja (+1), berdebar (+2), kelelahan (+2), keringat berlebihan (+3), nafsu makan meningkat (+3), berat badan turun (+3), suka udara dingin (+5), tiroid teraba (+3), eksoftalmus (+2), nadi >90 x/menit (+3), dan indeks Wayne pada kasus ini didapatkan 27. Produksi T4, T3 yang tinggi tersebut berasal dari stimulasi antibodi stimulasi

hormon tiroid (TSH-Ab) atau thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) yang berinteraksi dengan reseptor TSH di membran epitel folikel tiroid, yang mengakibatkan peningkatan aktivitas saraf simpatis tubuh. Salah satunya peningkatan saraf simpatis di jantung, sehingga impuls listrik dari nodus SA jantung meningkat, menyebabkan kontraksi jantung meningkat lalu mengakibatkan fraksi ejeksi darah dari ventrikel berkurang dan meningkatkan tekanan darah dan denyut nadi.18



Tabel 1. Indeks Wayne

20

Pengobatan medikamentosa yang lazim digunakan adalah golongan tionamid terutamaPTU. Efek PTU menghalangi proses hormogenesis intratiroid, mengurangi disregulasi imun intratiroid serta konversi perifer dari T4 menjadi T3, bersifat immunosupresif dengan menekan produksi TSAb melalui kerjanya mempengaruhi aktivitas sel T limfosit kelenjar tiroid.19,20 Efek imunosupresif PTU melalui induksi apoptosis leukosit intratiroid dan menurunkan jumlah sel-sel Th dan natural killer (NK). Kelebihannya cepat menimbulkan eutroid dan remisi imunologi yang tergantung lamanya terapi. Pengobatan biasanya dibagi atas tahap inisial dan tahap pemeliharaan (menggunakan dosis obat yang lebih rendah), lamanya bervariasi tetapi efektif diberikan selama 12-18 bulan.2123

Pada kasus ini diberikan obat antitiroid golongan tiourasil yaitu PTU 3x200 mg sehari dan propanolol 3x20 mg. Hal ini sesuai dengan yang disarankan pada penyakit hipertiroid yaitu PTU 200–600 mg. Mekanisme kerja obat antitiroid bekerja dengan dua efek yaitu efek J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|32

intratiroid dan ekstratiroid. Mekanisme aksi intratiroid adalah dengan menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosis, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin sehingga mencegah atau mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan T4. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yaitu dengan menghambat konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer. Sementara itu penggunaan propanolol bertujuan untuk menurunkan gejala-gejala hipertiroidisme yang diakibatkan peningkatan kerja dari βadrenergic. Propanolol juga dikatakan dapat menurunkan perubahan T4 ke T3 di sirkulasi sehingga dapat menurunkan jumlah hormon yang dalam bentuk aktif.24,25 Simpulan Penyakit Graves merupakan penyebab tersering hipertiroidisme dimana lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding pria, terutama pada usia 20–40 tahun. Prinsip dalam pengobatan hipertiroid adalah menekan produksi hormon tiroid yaitu dengan

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

menggunakan obat antitiroid. Obat golongan penyekat beta seperti propanolol sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis seperti palpitasi, tremor, cemas dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. DAFTAR PUSTAKA 1. Jasalim U. Struma difusa toksik. Samarinda. [refarat]: Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman; 2011. hlm. 369. 2. Marina Y. Peran propiltiourasil sebagai terapi inisial terhadap T3, T4, TSH dan IL4 pada penyakit graves. [tesis] Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas; 2011. 3. Djokomoeljanto. Tirotoksikosis. Dalam: Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2007. hlm. 217-73. 4. Suastika K. Manifestasi klinik penyakit graves dalam naskah lengkap simposium nasional V penyakit kelenjar tiroid. Semarang: Badan Penerbit Universitas; 2010. hlm. 51-6. 5. Ghada A, Eddin I, Elmugadam A. AntiTRA-Ab, anti-TPO-Ab, and FT3 as a biochemical panel for differential diagnosis of graves' disease. India: Indian J of Applied Research. 2014; 4(5):408-10. 6. Yunitawati D. Konseling psikologi dan kecemasan pada penderita hipertiroid di klinik Litbang Gaki Magelang. Magelang: MGMI. 2014; 6(1):53-62. 7. Weetman AP. Graves disease. Dalam: Medical Progress. The New England J of Medicine. 2010; 343(17):1236-48. 8. Jameson JL, Weetman AP. The Disorders of thyroid gland. Dalam: Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D, Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw Hill; 2010. hlm. 2113-7. 9. Noor WH, Saraswati MR. Terapi penyakit graves dengan sodium iodida-131. Denpasar: E-jurnal Medika Udayana; 2013. 10. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam: Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic & Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2005. hlm. 248-58.

11. Weetman AP. Graves disease.Dalam: Medical Progress. The New England J of Medicine.2011; 343(17):1236-48. 12. Jameson JL, Weetman AP. The disorders of thyroid gland. Dalam: Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D, Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw Hill; 2005. hlm. 2113-7. 13. Brent G. Grave’s disease. The New England J of Medicine. 2010; 358:2594605. 14. Lin S, Huang C. Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. J of The Amirican Society of Nephrology. 2012; 23(6):985– 8. 15. Legawa NDB. Seorang penderita penyakit graves dengan tetraparesis: sebuah laporan kasus. E-jurnal Medika Udayana; 2014. 16. Ginsberg J. Diagnosis and management of grave’s disease. CMAJ. 2010; 168(5):57585. 17. Kusrini I, Kumorowulan S. Nilai diagnostik indeks wayne dan indeks newcastle untuk penapisan kasus hipertiroid. Jakarta: Balai Penelitian dan Pengembangan GAKI, Kementerian Kesehatan RI; 2010. 18. Pamungkas R. Gambaran kelainan katup jantung pada pasien hipertiroid yang dievaluasi dengan metode ekokardiografi di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang: Universitas Diponegoro Semarang; 2012. 19. Karras S, Tzotzas T, Krassas GE. Antityroid drugs used in the treatmentof the immune system. Toronto: WB Saunders Company; 2010. hlm. 87-108. 20. Kalra S, Khandelwal SK. Clinical scoring scales in thyroidology. India: Indian J of Endocrinology and Metabolism. 2011; 15(6):89-94. 21. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam: Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic & Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill. 2006. hlm. 248-58. 22. Lauberg P. Remission of graves' disease during anti-thyroid drug therapy. Time to considerthe mechanism? European J of endocrinol. 2010; 155:783-6. 23. Norman J. Treatment options for hyperthyroidism. Dalam: Hyperthyroidism: Overactivity of the thyroid gland. Uptodated; 2010. hlm. 1-7.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|33

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

24. Wilson R, Killop JH, Chopa M, Thomson JA. The effect of anti thyroid drugs on B and T cell activity in vitro. Clinical Endocrinology. 2010; 28(4):389-97.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|34

25. Siraj E. Update on the diagnosis and treatment of hyperthyroidism. JCOM. 2010; 15(6):298-307.