Obstipatie met fecale incontinentie

Obstipatie met fecale incontinentie: een contradictie of niet? H. De Schepper M. Van Outryve Afdeling Gastro-enterologie

Van constipatie tot fecale incontinentie • Proctologische bekkenbodemproblematiek in de dagelijkse praktijk • Normale defecatie • Overloopsincontinentie: de contradictie verklaard • • • •

Situering: epidemiologie en definities Kliniek Diagnostiek Behandeling

• Casus

Anatomie en fysiologie van de normale defecatie

Anatomie

onwillekeurig

• Interne anale sfincter • Musculus longitudinalis • Externe anale sfincter • Musculus puborectalis willekeurig

Fysiologie van de ontlasting

Pathofysiologie van de ontlasting

Sfincter contractie

bekkenbodem kinesitherapie

Sfincter relaxatie

Rao, Clin Gastroenterol Hepatol 2010

Overloopsincontinentie

• Lekken van vloeibare stoelgang langsheen de fecalomen • Mucusproduktie rectaal • Fecale stapeling lokt rectoanale inhibitie uit • Op langere termijn

Netter

•

Megarectum

•

Pudendusletsels leidend tot sfincterzwakte

Overloopsincontinentie • Prevalentie? • • •

2-5% van de bevolking (?) Geen puur geriatrisch probleem! Tot 40% van de ptn met fecale incontinentie (eigen reeks 437 manometrieën)

• Diagnostische criteria? • • •

Rome III criteria voor constipatie Wexner score voor fecale incontinentie belang anamnese en klinisch proctologisch onderzoek

Anamnese • Constipatie • Typerend fecaal verlies: soiling • • •

“veeg” in het ondergoed vaak na een moeizame defecatie lage Wexner score (1-10/20)

• Klachten door fecale retentie • • • • •

persen ++ manuele damsteun vaginaal/anaal digiteren gevoel van onvolledige lediging valse aandrang, frequent toiletbezoek

Klinisch proctologisch onderzoek • Anale inspektie • • •

genupectorale houding soiling stigmata van pathologisch persen •

hemorroïden

•

anale fissuur

• Anuscopie •

fecale retentie

Klinisch proctologisch onderzoek

Rusttonus & contractie sfincter

Contractie puborectalis

Persen sfincter & puborectalis

Het anorectaal funktieonderzoek

Anale manometrie

Anale manometrie: sfinctercontractiliteit

Rustdruk (IAS) en willekeurige contractie (EAS)

Overloop: • Sfinctercontractiliteit vaak normaal • Uitzondering: pudendusneuropathie, sfincterdefect

Anale manometrie: perspatroon

Persen als voor ontlasting

Overloop: • geen relaxatie • paradoxale contractie

Recto-anale ballondistensie • Eerste gewaarwording 30-50 cc • Eerste aandrang 70-150 cc Overloop • Verlate recto-anale drukgewaarwording bij gevorderde fecale retentie • Vervroegde drukgewaarwoording • •

urgency IBS-C

Transrectale echografie

• Sfincter defecten • Contractie • Persen •

rectocoele

•

recto-anale intussusceptie

•

indruk van voorste en middenste compartiment

Behandeling van overloopsincontinentie

Behandeling: conservatief •

•

Antegrade laxativa •

vezelsupplementen, osmotische laxativa

•

colonprokinetica: Resolor®

Retrograde laxativa: een leeg rectum lekt niet! •

bv Fleet® 2 maal per week (alternatief: 2 Microlax®)

•

groot lavement 1 maal per week (1.5 L lauw water, eventueel met Peristeen systeem)

•

Bekkenbodemkinesitherapie op geleide van het functie-onderzoek (biofeedback) •

relaxatie sfincter en bekkenbodem bij persen

•

sensitiviteitstraining

•

spierversterkende oefeningen

Behandeling: heelkundig • Sacrale neurostimulatie •

effect op spiercontractiliteit en gewaarwording

•

ook bij urinaire klachten

• Bekkenbodemchirurgie •

behandeling rectocoele

•

behandeling recto-anale intussusceptie

• Colectomie •

al dan niet met permanent stoma ifv sfincterfunctie

Casuïstiek: a day in the anorectal motility lab…

MM, 81 jaar, vrouw •

Langbestaande ernstige constipatie • •

•

anale digitatie continu drukgevoel thv de aars

Nieuw probleem: fecale incontinentie • • • •

vast en vloeibaar Wexner score 12/20 passief steeds enige tijd na een willekeurige ontlasting

•

Geen urologische of gynecologische klachten

•

Voorgeschiedenis • •

geen pelviene of anale heelkunde 1 vaginale partus: traumatisch met ruime episiotomie omwille van “smal bekken”

Proctologisch onderzoek • Anale inspektie: soiling • Rectaal toucher: •

verminderde sfinctertonus in rust

•

behoorlijke actieve contractie

•

matige relaxatie bij persen met rectocoele

• Anuscopie: •

fecale retentie

•

inwendige hemorrhoiden graad 1

Anale manometrie • Gemiddelde rustdruk: 23 mmHg (normaal 40-100 mmHg) • Actieve contractie: 78 mmHg (normaal 60-100 mmHg)

Anale manometrie • Eerder vroege rectale sensibiliteit • Geen relaxatie bij persen

Besluit

• Gemengd probleem: • • •

slechte rectale lediging door dyschezie zwakke sfinctertonus in rust -> fecaal verlies verhoogde drukgewaarwording en recto-anale intussusceptie geven aanleiding tot urge en ongemak

• Behandeling •

• •

1ste lijn: bekkenbodemkinesitherapie in eerste instantie met nadruk op relaxatie bij persen aanvullend: Fleet® lavementen bv 2 maal per week (een leeg rectum lekt niet…) 2de lijn: sacrale neurostimulatie? •

Bespreking KBK

Take home messages • Dyschezie is een belangrijke en onderschatte oorzaak van fecale incontinentie • Belang van anorectaal funktie-onderzoek • •

oorzaak van fecaal verlies in kaart brengen behandeling sturen

• Werking klein bekken kliniek • • •

overleg kinesitherapeuten overleg chirurgen overleg urologen / gynecologen