Patienterna upplever terapeutens inriktning som mindre väsentlig

Teckning av Oskar Schlemmer på Bauhaus 1925.

Forskning och metodutveckling

Patienterna upplever terapeutens inriktning som mindre väsentlig Det är mindre viktigt för patienter i terapi vilken teoretisk inriktning psykoterapin har, än terapeutens individuella egenskaper. Detta gäller även när patienten själv anser att den teoretiska inriktningen är viktig. Det visar resultaten från en ny svensk studie.

P

Psykologtidningen 9/09

riktningar. Huvudsyftet är att kartlägga likheter och skillnader i synen på psykoterapeuter och psykoterapi. Det är terapeuter med fyra olika inriktningar som undersöks: psykodynamiska (PDT), kognitiva (KT), kognitivt beteendeterapeutiska (KBT) och integrativt/eklektiska (I/E) terapeuter. Forskningen har utmynnat i en licentiatavhandling där vissa av resultaten har analyserats (Larsson, 2007). Även patienters syn på psykoterapi utforskas, och några av terapeuterna har delat ut enkäter till sina patienter, både i början av terapin och efter

genomgången terapi. Dessa enkäter har resulterat i en psykologexamensuppsats (Carrasco & Mide, 2008). En tidigare studie har kommit fram till, att för vissa patienter kan det vara viktigt att erbjuda terapi med viss inriktning på grund av patientens attityd till olika terapiformer (Malminen, 2003). En liknande slutsats dras i en annan studie där patienter intervjuades efter genomgången terapi (Nilsson & Svensson, 2003, Nilsson, Svensson, Sandell, & Clinton, 2007). Studien utskiljer fyra typer av terapipatienter: den nöjde PDT-patienten, den nöjde

17

▲

sykoterapiforskningen domineras av en debatt om värdet av gemensamma faktorer jämfört med värdet av specifika metoder, och en översikt av debatten ges i Norcross, Beutler, & Levant (2006). I debattens marginaler finns en diskussion om värdet av att matcha valet av behandling med patientens preferenser. Men det finns inte mycket forskning om terapipatienters preferenser, och de resultat som framkommit är blandade. Vid Göteborgs universitet pågår ett forskningsprojekt om svenska psykoterapeuter med olika legitimationsin-

Forskning och metodutveckling

KBT-patienten, den missnöjde PDTpatienten och den missnöjde KBTpatienten. En slutsats är att även om patienterna blev lika nöjda i olika terapiformer var processerna ofta olika, så att den missnöjde KBT-patienten hade passat bättre för en PDT-terapi och vice versa. Studiens retrospektiva karaktär gör det dock svårt att avgöra om patienterna verkligen hade skilda preferenser före terapin, eller om skillnaderna uppkom under terapin. Vår studie, genom sin prospektiva karaktär, borde ha bättre förutsättningar att avgöra om patienters preferenser verkligen skiljer sig åt mellan olika terapiinriktningar. Det som har undersökts är patienter i de fyra inriktningar som nämnts ovan. Viktigaste frågeställningarna har varit: (1) vilka preferenser har patienter när det gäller hur en bra terapeut bör vara och när det gäller hur psykoterapi bör bedrivas, (2) ändras patienternas preferenser efter behandling, (3) är skillnaderna i preferenser annorlunda för de patienter som anser att terapeutens teoretiska inriktning är viktig och som dessutom valt sin terapeut själva. Mest framträdande är följande resultat:

patienter var det mycket viktigt att deras terapeut gått i terapi, medan det för andra var oviktigt. Angående hur psykoterapi bör bedrivas ställdes 15 frågor. För att underlätta analysen gjordes en faktoranalys som resulterade i fyra faktorer och tre enskilda frågor. Den första faktorn bestod av fem frågor: (1) terapeuten intresserar sig för patientens nusituation, (2) det finns ett bra samarbetsklimat mellan patienten och terapeuten, (3) terapeuten intresserar sig för hur patienten ska hantera sin framtid, (4) terapeuten har ett förhållningssätt som präglas av värme och ett positivt stöd för patienten, (5) patienten känner sig accepterad och förstådd av terapeuten. Vi kallade denna faktor för ”Engagerad terapeut”. Den andra faktorn bestod av tre frågor: (1) du lär dig att acceptera dina känslor, (2) du får en mer positiv självbild som resultat av terapin, (3) du får ökad självförståelse/självkännedom. Vi kallade denna faktor för ”Gemensamt terapiresultat”.

Preferenser före behandlingen

Angående hur en bra psykoterapeut bör vara ställdes fem frågor; vikten av att terapeuten: (1) har teoretiska kunskaper om psykoterapi, (2) har lång erfarenhet av att arbeta som psykoterapeut, (3) har gått i psykoterapi själv, (4) själv mår bra och fungerar tämligen väl i sitt liv, (5) kan prata på ett klart och enkelt sätt. Här fanns inga stora skillnader mellan terapiformerna. Men patienter som gick i PDT upplevde terapeutens egenterapi som viktigare än de som gick i KBT. På denna fråga var också standaravvikelserna störst, vilket innebär att för vissa

18

Den tredje faktorn kallade vi för ”Uppväxtens betydelse” och den bestod av två frågor: (1) du lär dig förstå samband mellan din nusituation och dina uppväxtvillkor, (2) du får möjlighet att prata om din bakgrund och uppväxt. Den fjärde faktorn handlade om vikten av att: (1) det finns tydligt överenskomna mål för terapin, (2) du får uppgifter att, som träning, genomföra mellan terapisessionerna. Denna faktor kallade vi för ”Tydlighet i terapin”. Faktor 2 omfattar terapiresultat som ofta förknippas med PDT. Och en av de

frågor som föll utanför faktorerna rörde vikten av att symtomen minskar som ett resultat av terapin, vilket ofta förknippas med KBT. Men det fanns inga skillnader mellan grupperna på vare sig faktor 2 eller på denna enskilda fråga. Tydligen önskar patienter i lika hög grad att uppnå såväl ökad självförståelse som symtomminskning, oavsett vilken terapiinriktning de ska påbörja. Av de två andra frågor som inte rymdes inom faktorerna förknippas det ena med PDT (terapeuten får dig att närma dig sidor hos dig själv som du är rädd för eller tycker illa om), och det andra med KBT (terapeuten lär dig hantera situationer i ditt liv som du undviker). Men inte heller här fanns skillnader mellan grupperna. Faktor 3 som ofta förknippas med PDT, ansågs dock viktigare av de patienter som skulle börja i PDT än av de som påbörjade KBT, även om faktorn också var av vikt för KT- och KBT-patienter. Faktor 4 som ofta förknippas med KBT, ansågs viktigare av KT- och KBT- patienter än av PDT- patienter, men även för PDT-patienter var denna faktor viktig. Preferenser efter behandlingen

Tre frågor om hur en psykoterapeut bör vara, fanns med i uppföljningsenkäten. Svaren skiljde sig åt på bara en fråga; patienterna ansåg det viktigare att terapeuten själv gått i psykoterapi. Förändringen kan tolkas som att efter genomgången terapi anser patienterna att det är än viktigare att terapeuten själv har gått i terapi för att få en bättre förståelse för patientrollen. När det gäller preferenser om hur psykoterapi bör bedrivas, skedde vissa förändringar efter genomgången terapi, men förändringarna var ganska små. Resultaten innebär att efter genomgången terapi finns vissa skillnader i hur patienten vill att terapin ska bedrivas, men det finns fortfarande inga skillnader gällande vad patienten vill uppnå med terapin. Patienter som valt terapeut själva

Antagandet gjordes att hos patienter som tror att valet av terapiform är vik-

Psykologtidningen 9/09

Forskning och metodutveckling

tigt, och därför aktivt efterfrågar en viss terapiform, borde preferenserna skilja sig gentemot patienter som inte anser att terapeutens inriktning är viktig. Därför genomfördes en analys av de patienter som valt terapeut själva samt angett inriktningen som viktig. Jämförelsen här gällde tre grupper, PDT, KT/KBT, samt I/E och omfattar såväl viktiga egenskaper hos terapeuten, som hur terapin bör bedrivas. Inga skillnader fanns mellan de tre inriktningarna gällande viktiga egenskaper hos en bra terapeut. När det gäller synen på psykoterapi, svarade denna grupp i hög grad på samma sätt som de som inte har valt sin terapeut. Man kan tro att denna grupp skulle skilja sig mer åt gentemot de som inte valt terapeut på faktorerna 3 och 4, eftersom dessa faktorer förknippas med specifika terapiformer, men så var inte fallet. Där fanns inte heller här signifikanta skillnader mellan inriktningarna på undersökningens tre enskilda frågor. Även bland medvetna ”psykoterapikonsumenter” – med olika preferenser gällande psykoterapiinriktning – verkar det alltså inte finnas stora åsiktsskillnader avseende hurdan terapi som efterfrågas. Sammanfattningsvis verkar terapipatienter – oberoende av terapins teoretiska inriktning – önska en erfaren och teoretiskt kunnig terapeut som själv mår bra, har ett varmt och stödjande sätt, pratar lättbegripligt, och intresserar sig för såväl patientens nusituation som framtid. Själva terapin präglas av ett bra samarbetsklimat där patienten känner sig förstådd och accepterad av terapeuten. I terapin kommer patienten att närma sig det som patienten undviker, såväl sidor hos sig själv som yttre situationer. Patienterna hoppas att terapin ska leda till ökad acceptans för de egna känslorna, en mer positiv självbild, ökad självkännedom samt mindre symtom. Slutsatser

Psykologtidningen 9/09

till svårigheterna, samt svagt intresse för hur patienten mår mer generellt, efterfrågad av patienter i KBT. Terapiformerna blir alltmer lika

En alternativ förklaring till det av Nilsson et al noterade missnöjet är därför att varje terapiform kan bedrivas på ett sätt som passar få patienter. Det vill säga anledningen till att patienterna är missnöjda verkar inte vara att patienternas preferenser varierar beroende på terapiinriktning. I stället verkar bristerna bestå i terapeutens individuella förmåga att tillämpa sin metod på den enskilda patienten. En sådan uppfattning stämmer också överens med psykoterapiforskningens rön om att det finns en större variation i resultat mellan individuella terapeuter än mellan terapiformer (Lambert & Ogles, 2004). De missnöjda patienterna behöver alltså inte ha hamnat i en för dem olämplig terapiform, utan hos en mindre skicklig utövare av terapiformen. Slutligen kan man utifrån vår forskning fundera över den framtida utvecklingen av psykoterapin. Förekomsten av vissa skillnader i preferenser om hur terapin ska inriktas kan tala för att det kommer att finnas efterfrågan på olika former av psykoterapi framöver. Samtidigt är skillnaderna relativt små. Bedömt utifrån patienternas preferenser är det därför svårt att hitta en självklar grund för behov av olika terapiformer. Dessutom, eftersom det som skiljer preferenserna åt i olika inriktningar handlar om hur pass starkt vissa frågor i terapin betonas (uppväxten och tydliga mål) är det också möjligt att den enskilda terapeuten, oberoende av teoretisk inriktning, kan anpassa sig avseende detta till den enskilda patienten. Självklart kommer det dock att under överskådlig tid finnas olika psykoterapiinriktningar. Likafullt kan man förvänta sig att terapiformerna kommer att bli mer lika varandra i praktiken. Detta eftersom det ytterst är patienters val av behandling som bestämmer vilka terapiformer och sätt att bedriva terapi på som kommer att överleva och få utvecklas. Och de preferenser

19

▲

Vilka slutsatser kan då dras utifrån våra resultat? En är att patienter i olika terapiinriktningar har fler gemensamma än särskiljande preferenser. I prakti-

ken verkar det alltså mindre viktigt för patienterna vilken teoretisk inriktning psykoterapin har, än terapeutens individuella egenskaper och vilka resultat som terapin uppnår. Och detta verkar gälla även när patienten anser att terapeutens teoretiska inriktning är viktig. En annan slutsats är att eftersom samma resultat efterfrågas av patienter i olika terapiinriktningar, talar det emot en uppfattning som ibland framförs (t ex Philips, 2005), att olika terapier har olika användningsområden, så att KBT ska användas för symtomlindring och PDT för självkännedom och personlig utveckling. I vart fall är detta inte patienternas önskan eftersom de i lika hög grad vill ha hjälp med symtomen som att få ökad självkännedom, oavsett vilken terapiform de går i. Det fanns dock skillnader i preferenser mellan terapiinriktningarna: PDTpatienter vill ha en större inriktning på barndomen, och KT/KBT-patienterna är mer måna om struktur i form av mål och hemuppgifter. Att det finns skillnader mellan terapiinriktningarna skulle kunna tala för att det som Nilsson et al (2003, 2007) hävdar; att det finns patienter som blir missnöjda av en PDT-terapi och skulle passa bättre för en KBT-terapi, och att det finns patienter i KBT som skulle passa bättre för en PDT-terapi. Men slutsatsen är inte självklar. Den missnöjda PDT-patienten upplevde terapeuten som frånvarande och för tyst, och önskade mer struktur och aktivitet. Den missnöjda KBT-patienten tyckte att terapin var för manualstyrd och saknade ett äkta engagemang från terapeuten, och önskade mer förståelse för uppkomsten av sina problem. Inga av dessa drag är en nödvändig del av terapiformen. Enligt våra data är inte PDT-terapi, som är lite intresserad av att minska patientens symtom och understrukturerad när det gäller mål för terapin, efterfrågad av patienter i PDT. Inte heller är en KBT-terapi som är överstrukturerad genom att vara starkt inriktad på symtomminskning, med lite personligt engagemang, och lite utrymme för att få prata om bakgrunden

Forskning och metodutveckling

▲

som patienterna i olika inriktningar har är visserligen inte identiska men ändå påfallande gemensamma. Det talar för att olika terapiformer kommer att påverkas av varandra, med minskande skillnader framöver som följd. ■

SERGIO CARRASCO

MIKAEL MIDE

BILLY LARSSON

PTP-psykolog

PTP-psykolog

Psykolog Psykoterapeut

20

REFERENSER Carrasco, S, & Mide, M (2008). Svenska psykoterapipatienters preferenser gällande psykoterapeuter och psykoterapi. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, Göteborg.

Nilsson, T, & Svensson, M (2003). Skillnader mellan kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi: en kvalitativ utfallsstudie. Institutionen för beteendevetenskap. Linköpings universitet, Linköping.

Lambert M J, & Ogles, B M (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. I M J Lambert (red) Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change.

Nilsson, T, Svensson, M, Sandell, R, & Clinton, D (2007). Patients´ experiences of change in cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy: a qualitative comparative study. Psychotherapy Research, 17, 553-556.

Larsson, B. (2007). Integration av olika skolbildningar i psykoterapi: möjligheter och hinder. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, Göteborg.

Norcross, J C, Beutler, L E, & Levant, R F (red). (2006). Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental questions.

Malminen, J (2003). Attityder till tre olika typer av psykoterapi hos patienter och hos allmänheten. Institutionen för beteendevetenskap. Linköpings universitet, Linköping.

Philips, B (2005). De jämngoda psykoterapiformernas gåta. Psykologtidningen, 1, 12-14, 2005.

Psykologtidningen 9/09