Patiënten, naasten en professionals werken voorspoedig samen

Patiënten, naasten en professionals werken voorspoedig samen aan ontwikkeling standaarden Het verhaal van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz Tekst: Inge Janse In een periode van vier jaar worden standaarden ontwikkeld om de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland verder te verbeteren. Het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz (NKO) begeleidt dit initiatief. Sebastiaan Baan, plaatsvervangend programmaleider, vertelt in eigen woorden over het hoe en waarom. ‘De standaarden zijn van, voor en door professionals.’ Om te beginnen: wat is het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz precies? ‘Het NKO is een samenwerkingsverband van psychologen, psychiaters, huisartsen, patiënt- en naastenvertegenwoordigers, zorgverzekeraars en aanbieders in de brede geestelijke gezondheidszorg. Dit multidisciplinaire samenwerkingsverband noemen we Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. Samen ontwikkelen we standaarden, waarin staat wat goede zorg inhoudt voor mensen met psychische aandoeningen. Zo willen we de kwaliteit van de ggz verder verbeteren. De standaarden ondersteunen de behandelaren bij het leveren van goede zorg, dus huisartsen, behandelaren in de generalistische basis ggz en in de gespecialiseerde ggz. Daarnaast bieden zij ondersteuning voor medewerkers in het sociale domein en andere sectoren grenzend aan de geestelijke gezondheidszorg. Voor de goede orde: wij, als NKO, ontwikkelen de standaarden niet zelf. Dat doen professionals samen met patiënten en naasten. Het Netwerk heeft geen inhoudelijke invloed op wat er gebeurt, maar monitort en faciliteert dit proces. De standaarden zijn van, voor en door professionals.’ Wat is het belangrijkste verschil dat jullie willen maken? ‘Het NKO verzamelt welke behandeling en ondersteuning je bij voorkeur inzet bij welke psychische aandoening en onder welke voorwaarden. Neem een patiënt met een angststoornis. Welke afspraken maak je met elkaar? Welke behandeling kan je inzetten, en wie is wanneer verantwoordelijk? En hoe besluit je samen met de patiënt wat de beste behandeling is? Voorheen was dit vaak ook al bekend, alleen was het nog niet vastgelegd in standaarden. Iedereen deed zijn best, maar het was niet helder of dit ook altijd het beste was voor de patiënt en aansloot bij zijn of haar persoonlijke situatie. Zo vonden er veel behandelingen plaats die niet per se de beste zijn of die niet het gewenste effect hadden. Hierdoor werd de zorg onder andere duurder. De sector zag dit in en heeft het initiatief genomen om standaarden te ontwikkelen. Daarmee hebben professionals altijd de juiste en meest actuele kennis en inzichten tot hun beschikking, en bijvoorbeeld niet alleen de inzichten die zijtijdens hun studie geleerd hebben. In de praktijk lijkt er gelukkig weinig verschil tussen hoe professionals werken en de inhoud van de standaarden. Heel veel behandelingen die in de standaarden staan, vinden al plaats. We willen vooral excessen uitsluiten, zoals professionals en/of instellingen die een minder goede behandeling toepassen en daardoor minder effect sorteren.’ Wat is het effect als behandelaren de standaarden inzetten? ‘Twee dingen. Ten eerste beschrijven we welke behandelingen je in normale condities kan uitvoeren. Omdat die het meest effectief zijn, krijgen we zo betaalbare en kwalitatief betere zorg die aansluit bij de problematiek en persoonlijke omstandigheden van patiënten. Op allerlei vlakken levert dit winst op. Patiënten leren eerder leven

met of herstellen van hun aandoening en hebben meer kans op behoud van hun plek in de samenleving, denk aan de sociale context of behoud van werk. Daarmee ontstaat maatschappelijke winst. En ten tweede krijgen patiënten de mogelijkheid om te zien welke behandeling zij kunnen krijgen voor hun zorgvraag. Welke keuzes zijn er, wat kunnen zij zelf doen? De zorg wordt dus transparanter.’ Hoe moet ik me dat voorstellen, patiënten die beter weten welke zorg er is? ‘De standaarden zijn primair bedoeld voor de behandelaren. Maar we maken van elke standaard ook een patiëntenversie. Die komt op Thuisarts.nl, een online platform waar patiënten informatie vinden over gezondheid en ziekte. In de patiëntenversie staat welke behandelmethoden er zijn, hoe deze zorg georganiseerd wordt en wat je als patiënt zelf kunt doen. Dit helpt hen om samen met de professional keuzes te maken over zorg. Maar het gaat nog verder. In de toekomst willen we dat patiënten zelf keuzes kunnen maken uit behandelaren. Stel, ik krijg een lichte depressie. Ik zoek daarom een psycholoog in Utrecht die mij daar snel vanaf kan helpen, het liefst niet onder werktijd, en graag zonder medicijnen. Binnen enkele jaren moet er een website zijn die laat zien wie deze zorg levert, inclusief de vormen van therapie die hij aanbiedt. Ik kan dan zelf aangeven welke vorm het beste bij mij past.’ Terug naar de standaarden. Het idee klinkt natuurlijk goed, maar gaat het ook werken in de praktijk? ‘Dat weten we natuurlijk niet zeker, maar het heeft in ieder geval veel kans van slagen. Behalve dat we de ontwikkeling van standaarden begeleiden, ondersteunen we ook bij de uitrol. Zo hebben we met alle betrokken partijen afgesproken dat we het gebruik van standaarden in de praktijk van de professionals samen gaan stimuleren. Verder voorzien standaarden de professionals van goede informatie op de momenten dat zij die nodig hebben. Via een database, die nu ontwikkeld wordt, kunnen zij de standaarden straks online en gericht raadplegen en dus à la minute zien wat de mogelijke behandelvormen zijn, inclusief de voor- en nadelen. Zij hoeven dan niet langer dikke boekwerken en ellenlange artikelen door te ploegen. Vergelijk het met een treinreis: vroeger moest je een spoorboekje ophalen bij het NS-loket, terwijl je tegenwoordig direct een app kunt openen die voor jouw situatie vertelt wat een goede route is. Als laatste houden standaarden beter rekening met de wensen en voorkeuren van patiënten en naasten, waardoor er in de praktijk ook meer in samenspraak gebeurt. Dat moet ook wel, want behandelaren kunnen niet meer zomaar iets voorschrijven. Op internet zoeken mensen zelf ook informatie op. Met de standaarden kunnen beide partijen vertrouwen op dezelfde informatie. Zo kun je veel makkelijker een gesprek voeren. En omdat veel mensen al bij Thuisarts.nl uitkomen, komen zij ook bij onze informatie.’ Bij kwaliteitsstandaarden hebben we het over richtlijnen, zorgstandaarden en generieke modules. Hoe verhouden die zich tot elkaar? ‘Alles hangt samen. Een kwaliteitsstandaard is een koepelterm. Hieronder vallen zorgstandaard, richtlijn en generieke module. Richtlijnen beschrijven inhoudelijk hoe je de therapie inzet: welke behandeling pas je onder welke condities toe, hoeveel sessies zijn nodig, et cetera. De zorgstandaard vertelt waar de zorg minimaal aan moet voldoen, inclusief onderdelen van de richtlijn en de organisatie van zorg. De zorgstandaard gaat uit van de patient journey. En daarbij heb je modules over algemene thema’s, zoals hoe je arbeid kunt inzetten bij herstel van een depressie. Ook aan deze modules kan een richtlijn ten grondslag liggen. Richtlijnen blijven dus gewoon bestaan, alleen komen er twee aanvullende producten bij. Zo bieden we context bij een richtlijn, waardoor deze beter kan worden toegepast.’ Hoe komen de standaarden tot stand? ‘Voor elke standaard vragen we professionals uit de ggz, dus huisartsen, psychologen, psychiaters, vaktherapeuten en verpleegkundigen, om namens hun vereniging iemand af te vaardigen voor een werkgroep.

Ook vragen we mensen van de patiënten- en naastenvertegenwoordiging. Samen werken zij uit wat goede zorg inhoudt voor een specifieke psychische aandoening. Dat gebeurt via een vast model. De werkgroep kijkt naar de literatuur en de praktijk. Ook bevragen de leden hun achterban: wat gebeurt er in een bepaalde situatie, en waarom? Dit leidt tot een standaard van zo’n vijftig pagina’s die alle partijen ondertekenen voor akkoord. Dit zijn de beroepsgroepen, vertegenwoordigers van patiënten en naasten, vertegenwoordigers van vrijgevestigden en financiers.’ Hoeveel eigen interpretatie staat een standaard toe? Mag je afwijken? ‘Als jouw vereniging van professionals deze heeft geautoriseerd, dan moet je je eraan committeren. Maar een standaard kan nooit de ideale zorg beschrijven voor alle patiënten. Het moet niet voelen als een knellende jas. Een standaard moet voor de professional handvatten bieden om matched care en gepersonaliseerde zorg te kunnen leveren. Ons uitgangspunt is: we beschrijven wat in veel gevallen goede zorg is, maar niet in alle gevallen. Het idee is dat de standaard voor 80 procent van je patiënten geldt, en dat je voor die andere 20 procent mag of moet afwijken mits je dat beargumenteert. Sommige mensen beschrijven een goed professional ook wel als iemand die weet wanneer die moet af wijken van de standaard.’ Zit er een controlemechanisme op het gebruik? ‘Nee, nog niet. En dat komt er ook niet, als het aan ons ligt. Het gaat er uiteindelijk om of je goede zorg levert. Wil je weten of een professional goed werkt, dan kun je het beste kijken naar het effect van zijn werk. Dat meten we, ook omdat je hier als patiënt inzage in wilt hebben. Bovendien hopen we dat professionals van elkaar willen leren. Als iemand gemiddeld een 7 scoort en zijn buurman een 8, dan hopen we dat zij met elkaar gaan praten om te achterhalen waar dat verschil door komt. Mocht blijken dat behandelaren met een laag cijfer niet met de standaard werken, dan kunnen we hen adviseren dat wél te doen. Want uiteindelijk gaat ook de financier, dus de zorgverzekeraar of gemeente, hierop sturen. Biedt zorg te weinig effect, dan mag een financier hier uitleg voor vragen. Wat we wel meten van de standaarden is of professionals deze kennen en gebruiken, wat de hiaten zijn en wat beter kan. Maar er zal dus niet hard gecontroleerd worden. Het NKO is geen toezichthouder. We willen dat professionals de vrijheid krijgen en houden om de beste zorg voor hun patiënt aan te bieden. We hopen daarom dat ook de toezichthouders van de Inspectie en de NZa vooral kijken naar de uitkomsten. Volgens ons kijken zij nu nog te veel naar wat je doet, niet hoe goed je het doet.’ Wat maakt het NKO naast de standaarden nog meer? ‘Elke standaard krijgt een samenvattingskaart van maximaal vier pagina’s, waarmee professionals in een oogopslag kunnen zien wat de kern is. Ook komt er voor elke standaard een patiëntenversie op Thuisarts.nl. Daarnaast maken we per standaard een plan voor de landelijke uitrol. En een onderhoudsplan, want bij de ontwikkeling van standaarden kom je allemaal kennishiaten tegen. Daar moet onderzoek naar worden gedaan. Die lijst vormt de toekomstige werkagenda. Verder kijken we ieder jaar of er nieuwe inzichten zijn en elke vier jaar wordt de standaard grondig herzien.’ Sinds 2017 is het kwaliteitsstatuut verplicht voor zorgaanbieders in de ggz. Hoe verhouden de standaarden zich hiertoe? ‘Het statuut is een landelijke standaard waarin staat hoe een organisatie haar zorgprocedures geregeld heeft. Neem bijvoorbeeld Bouman GGz in Rotterdam. Vullen zij het statuut in, dan staat daarin dat zij afspraken hebben met Erasmus MC, het Franciscus Gasthuis, huisartspraktijken en de politie, en welke afspraken dit zijn. Het statuut laat dus zien dat je systeem in orde is. Zonder statuut zal een zorgverzekeraar geen zorg bij je inkopen of vergoeden.

Met het kwaliteitsstatuut geef je ook aan dat je werkt conform de kwaliteitsstandaarden, dus conform de landelijke norm. Je zet je in om deze in de praktijk te gebruiken. Je kunt daar zoals gezegd beargumenteerd van afwijken. Het is vervolgens aan anderen om te bepalen of die argumenten deugdelijk zijn.’ De financiering van de zorg staat of valt met de zorgverzekeraars. Welke rol spelen zij bij deze zorgstandaarden? ‘Ook zorgverzekeraars hebben zich gecommitteerd aan de ontwikkeling van de standaarden. Zij willen kwalitatief goede én betaalbare zorg inkopen voor hun verzekerden en kijken daarom primair of een behandelaar kwalitatief goede zorg levert. Pas als resultaten niet goed zijn, vraagt een zorgverzekeraar door. Mocht dan blijken dat de professional de standaard niet gebruikt, dan moet hij uitleggen waarom. Maar in eerste instantie vertrouwt de verzekeraar erop dat een professional goed werk levert.’ Wanneer kan het NKO ontmanteld worden omdat het zijn doel heeft bereikt? ‘Aan het einde van dit jaar moeten alle producten ontwikkeld zijn: 16 standaarden en 27 modules, allemaal door het veld zelf voorgesteld. Het resultaat wordt in een database verzameld, zodat professionals snel en eenvoudig de informatie kunnen vinden die zij op dat moment nodig hebben. Maar dat is slechts stap één, want daarna moeten de professionals er ook echt mee gaan werken. We zijn al begonnen met de plannen voor de uitrol. Zo komt er een toolbox die instellingen en professionals helpt om te werken volgens de standaarden. Bovendien blijven we werken aan de doorontwikkeling van de standaarden en moeten er voor nieuwe thema’s standaarden opgesteld worden. Kwaliteitsontwikkeling is een cyclus proces blijft wat ons betreft daarom altijd nodig.’ “Ieder voordeel heb z’n nadeel.” Wat zijn de nadelen van werken volgens de standaarden? ‘Je professionele autonomie, dus de vrijheid die je hebt als professional, wordt wellicht enigszins ingeperkt. Je moet namelijk transparant werken en uitleg geven over wat je doet. Dat kan het gevoel geven dat mensen op je vingers kijken. Maar of dat iets slecht is? Wij denken dat het juist helpt om goede zorg te geven. Een ander nadeel is dat er heel veel standaarden tegelijkertijd beschikbaar komen, want ze zijn tegelijkertijd ontwikkeld. Dat kan mogelijk voor een overdaad aan informatie zorgen. We kijken daarom hoe we dit het beste bij de professional kunnen laten landen. Zij moeten alleen díé informatie ontvangen die zij nodig hebben voor hun behandelingen. Dat kan bijvoorbeeld via de online database die wij momenteel bouwen.’ Als laatste: gaat het lukken? ‘Ik ben een rasoptimist. Ik denk echt dat het kan, mits we er met z’n allen in geloven. Het werkt in Nederland ook al bij andere onderdelen van de zorg. Denk aan diabetes, hartfalen en verschillende longaandoeningen. Daar is door het werken volgens zorgstandaarden en richtlijnen de zorg aanzienlijk verbeterd. We weten dus dat het concept werkt. Het gaat er nu om dat professionals in de ggz zich de standaarden eigen maken en het initiatief nemen bij het verlenen van zorg. Want als financiers of toezichthouders met het systeem aan de haal gaan, dan werkt het niet. Behandelaren moeten intrinsiek gemotiveerd zijn dit te doen. Zij moeten voelen: dit is van ons, en dus willen we het zo doen en uitdragen. Want als de sector dit zelf oppakt en uitdraagt, dan wordt de kwaliteit van zorg in de Nederlandse ggz nóg beter dan zij al is.’