Pneumonie à cytomégalovirus chez un patient séropositif

CAS CLINIQUE Mots-clés CMV - Infection - VIH

Keywords CMV - Infection - AIDS

Pneumonie à cytomégalovirus chez un patient séropositif Cytomegalovirus pneumonia in AIDS patient C. Godet*, C. Beigelman-Aubry**

U

n homme, âgé de 56 ans, est hospitalisé en réanimation médicale pour détresse respiratoire aiguë fébrile. Dans les antécédents, on note un tabagisme à 20 paquets-année.

Examen Une légère thrombopénie à 138 000 plaquettes/mm3, un syndrome inflammatoire biologique modéré (CRP à 87 mg/l), une cytolyse hépatique modérée (ASAT, ALAT) et des lactates déshydrogénases à 680 UI/l sont retrouvés. L’aspect en tomodensitométrie haute résolution (TDM-HR) est celui d’un verre dépoli diffus bilatéral relativement symétrique sans prédominance périhilaire (figure 1), n’épargnant pas la région pulmonaire sous-corticale (figure 2), et associé à des condensations alvéolaires des bases (figure 3). Le lavage broncho-alvéolaire retrouve une cellularité à prédominance lymphocytaire (35 % de lymphocytes), avec un résultat négatif pour le Pneumocystis jirovecii. Une positivité de l’analyse de réaction en chaîne de la polymérase cytomégalovirus (CMV) est retrouvée dans le sang et le lavage broncho-alvéolaire, ainsi qu’une séropositivité VIH avec un taux de T4 à 26/mm3. Il s’agit donc d’une pneumonie à CMV avec découverte contemporaine d’une rétinite chez un patient séropositif. L’évolution sera favorable après un traitement par ganciclovir et l’introduction à J10 d’un traitement antirétroviral. En raison du faible taux de T4 du patient, les mesures de prophylaxie primaire nécessaires à la prévention du risque de mycobactériose et de pneumocystose ont également été instaurées jusqu’à restauration immunitaire satisfaisante. * Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital La Milétrie, CHU de Poitiers. ** Service de radiologie polyvalente diagnostique et interventionnelle, GH de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.

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▲ Figure 1. Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire : verre

dépoli et condensations alvéolaires en mottes.

Discussion Un verre dépoli diffus bilatéral sans prédominance topographique dans un tableau de détresse respiratoire aiguë fébrile doit faire rechercher une pneumocystose pulmonaire ou une infection virale de type CMV. D’autres diagnostics sont également à évoquer, comme les œdèmes pulmonaires de surcharge hydrostatique ou lésionnels. Cependant, la composante fébrile, l’absence d’antécédent cardio-vasculaire, l’absence de prise médicamenteuse ayant pu entraîner une dysfonction cardiaque brutale et l’absence d’autres signes de surcharge pulmonaire tels qu’une cardiomégalie, un épanchement pleural, un épaississement péribronchique, des lignes septales anormales, un élargissement des

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vaisseaux pulmonaires plaident contre le diagnostic. Une hémorragie intra-alvéolaire dans le cadre d’une coagulopathie, d’une décompensation cardiaque gauche, de cause iatrogène, d’une manifestation pulmonaire inaugurale de certaines connectivites ou vascularites,

▼ Figure 2. Reformation multiplanaire dans le plan coronal : verre dépoli

diffus hétérogène n’épargnant pas les régions sous-corticales.

de manifestations pulmonaires de certains agents infectieux (légionellose, infection à staphylocoque, etc.) sont également à évoquer. Ce diagnostic est facilement éliminé par l’aspect macro­scopique du lavage broncho-alvéolaire. La présence d’un verre dépoli diffus dans un contexte de décompensation respiratoire aiguë fébrile doit également faire penser à une pneumonie d’hypersensibilité médicamenteuse ou environnementale. Cependant, dans le cas présenté, l’histoire du patient et l’absence de prise médicamenteuse plaident également contre ce diagnostic. La pneumopathie à CMV est une complication grave et fréquente dans un contexte d’allogreffe de moelle osseuse, de transplantation rénale, hépatique, cardiaque et pulmonaire sous sérum antilymphocytaire. Décrite initialement dans le cadre du sida, sa réalité et sa pathogénie ont été discutées. Plus récemment, le CMV a été reconsidéré comme une cause possible de décès par infection opportuniste chez les patients séropositifs pour le VIH à l’ère de l’HAART en France. Classiquement, l’atteinte pulmonaire à CMV n’apparaît qu’à titre de co-infection d’une pathologie préexistante, de type infection bactérienne, pneumocystose, maladie de Kaposi chez le sidéen ou de rejet du greffon chez les greffés de moelle osseuse. Chez les patients séropositifs, la présence d’une hémorragie intraalvéolaire au lavage broncho-alvéolaire est un bon élément pour le diagnostic de cytomégalovirose. L’infection pulmonaire peut être associée à des troubles hémato­ logiques, oculaires, hépatiques ou digestifs ; elle peut également être isolée sous la forme d’une pneumopathie diffuse se traduisant par des plages bilatérales et plurifocales de verre dépoli et de condensations alvéolaires non systématisées, parfois de formes arrondies à contours mal définis. Une présentation nodulaire ou micronodulaire de type centro-lobulaire avec aspect en arbre bourgeonnant peut être observée. Les nodules correspondent à un aspect hémorragique en histologie ou à des foyers de pneumonie organisée. Des aspects réticulaires et réticulo-nodulaires sont également décrits en radiographie standard. La présentation radiologique d’une pneumonie à CMV chez un patient non sidéen est plus volontiers un aspect de condensation alvéolaire ou de masse. ■

Pour en savoir plus...

▲ Figure 3. Coupe axiale passant par les bases : condensations alvéolaires

des deux bases.

• McGuinness G, Scholes JV, Garay SM et al. Cytomegalovirus pneumonitis: sectrum of parenchymal CT findings with pathologic correlation in 21 AIDS patients. Radiology 1994;192(2):451-9. • Tamm M, Traenkle P, Grilli B et al. Pulmonary cytomegalovirus infection in immunocompromised patients. Chest 2001;119(3):838-43. • Moon JH, Kim EA, Lee KS et al. Cytomegalovirus pneumonia: High-resolution CT findings in ten non-AIDS immunocompromised patients. Korean J Radiol 2000;1(2):73-8.

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