Predicting and monitoring aggressive prostate cancer

Urothelial cancer epidemiologi, etiologi, klassificering Camilla Thellenberg Karlsson Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Kalmar 2017-02-09

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering • I Sverige drabbas årligen 2400 personer av urotelialcancer. • 600 dör årligen i Sverige • Ca 23000 svenskar lever med urotelialcancer.

• Medelålder vid insjuknande är 70 år.

• Under 40 år är sjukdomen mycket ovanlig • Livstidsrisken är för män 3,7% och kvinnor 1,17%. • Omvänt mot andra cancrar ökar risken för aggressiv cancer med ålder.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• 90 % av cancer i urinvägarna är av urotelialt ursprung.

• 5% är skivepitelcancer. • Blandningar mellan dessa är vanliga. • Resten är ovanliga och ofta mer aggressiva.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Varianterna! • Micropapillär cancer • Övergår snabbt i invasiv form och metastaserar tidigt. 72% 5-årsöverlevnad vid cystektomi på ännu icke muskelinvasiv tumör. • Nested variant • Aggressiv form med en 4 års överlevnad på 30%. • Clearcell variant • Påverkar inte prognosen. • Körtel/adeno diffrentiering • Aggressiv variant med högre andel mukelinvasiv cancer vid upptäckt.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Medelålder vid insjuknande är 70 år. • Under 40 år är sjukdomen mycket ovanlig • Livstidsrisken är för män 3,7% och kvinnor 1,17%. • Omvänt mot andra cancrar ökar risken för aggressiv cancer med ålder.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Urotelialcancer är 3-4 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. • Kvinnor diagnostiseras oftare med mer avancerade tumörer. • Kvinnor har högre risk för återfall och död i sjukdomen.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• 90 % av cancer i urinvägarna är av urotelialt ursprung.

• 5% är skivepitelcancer. • Blandningar mellan dessa är vanliga. • Resten är sarkom, signet ring cells carcinom och småcellig cancer.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Urotelialcancer finns i ett antal varianter. • Micropapillär cancer • Övergår snabbt i invasiv form och metastaserar tidigt. 72% 5-årsöverlevnad vid cystektomi på ännu icke muskelinvasiv tumör. • Nested variant • Aggressiv form med en 4 års överlevnad på 30%. • Clearcell variant • Påverkar inte prognosen. • Körtel/adeno diffrentiering • Aggressiv variant med högre andel mukelinvasiv cancer vid upptäckt.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Tobaksrökning • Tobaksrök innehåller rikligt med nitrosaminer och polycykliska aromatiska kolväten. • Rökning bedöms orsaka ungefär ½ av alla fall hos män och 1/3 hos kvinnor. •

Risken är direkt kopplad till hur mycket och hur länge

• Typ av tobak verkar påverka, svart tobak är värst. • Risken för rökare verkar öka vilket kan tyda på att sammansättningen av tobak har ändrats.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Kvinnor och män söker med samma symptom, hematuri och irritativ LUTS. • Kvinnor behandlas oftare symptomatiskt utan ytterligare utredning 47% resp 19 % för män. • 16% av kvinnor med blåscancer har fått mer än 3 kurer antibiotika innan korrekt diagnos. • Kvinnor remitteras senare till urolog. • En studie har visat att utredning av kvinnor tar oftare längre tid, 85,4 dagar resp 73,6 för män och en annan att det dröjer längre till TURB.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Carcinogener är nitrosaminer, polycykliska aromatiska kolväten och klorerade kolväten. • Kronisk infektion och inflammation • Strålningsexponering • Risken att få blåscancer styrs av exponering för riskfaktorer och genetisk vulnurabiltet.

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• Urotelial cancer och ärftlighet • Snabba/långsamma acetylerare ( Enzymen NAT2 och GSTM1) • HNPCC – Lynch syndrome • Mutationer i mismatchrepair gener (MLH1, PMS2, MSH2, EPCAM, MSH6) • Absolut risk hos mutationsbärare 5% • Högre risk för de övre urinvägarna

Epidemiologi, Etiologi och Klassificering

• En rad livsstils- och dietära faktorer har undersökts. • Medelhavskost minskar risken • Grillad-, inlagd- och fet mat ökar risken

• Högt intag av kaffe och te blandade resultat • Högt vätskeintag, svårvärderat.

Symptom, kliniska fynd, diagnostik • Synligt blod i urinen kan vara cancer tills motsatsen är bevisad, och skall utredas skyndsamt!!!

Översikt och differentialdiagnoser vid makrohematuri

• Tumörer a) Benigna tumörer b) Maligna tumörer

• Infektioner • Sten/Konkrement

• Trauma a) Exogent trauma b) Iatrogent trauma

• Varia

Urologisk cancer står för cirka 30 % av alla makrohematurier, fördelat på

20 % blåscancer 10 % övrig urologisk cancer

Urinblåsecancer Annan urologisk cancer Benigna orsaker

Utredning

CT-urografi

1 Cystoskopi

2

”Flaskhalsar” • CT-undersökning • Mottagningsbesök • Operation TUR-B • Patologbedömning • MDK • Operation Cystektomi • Alt. Onkologisk behandling

UVI och makrohematuri skall behandlas som UVI…

Finns det vetenskap som säger att man kan behandla UVIn och avvakta makrohematurin?

Finns det vetenskap som säger att en substantiell del av patienter med UVI/bakteriuri + makrohematuri även har en urologisk malignitet?

UVI och makrohematuri skall behandlas som UVI…

Finns det vetenskap som säger att man kan behandla UVIn och avvakta makrohematurin?

Svar: Nej! Existerar inte Finns det vetenskap som säger att en substantiell del av patienter med UVI/bakteriuri + makrohematuri även har en urologisk malignitet?

Svar: Ja!

Prospektiv genomgång av 1740 patienter som sökte en ”one-stop-fast-track-hematuriaclinic” i Storbritannien åren 2003-2006

20 % av de patienter som hade en positiv urinodling hade dessutom en urologisk cancer (av dessa hade 12 % metastaserad cancer)

Som jämförelse, hade 24 % av patienterna utan positiv urinodling en urologisk cancer

Klassificering av Urinblåsecancer

Klassificering av Urinblåsecancer

Klassificering av Urinblåsecancer

Klassificering av Urinblåsecancer

N1

N2

N3

Klassificering av Urinblåsecancer

Metastaslokaler - Lungor - Lever - Skelett - Avlägsna körtelmetastaser

Klassificering av Urinblåsecancer pN+ indikerar generalisering av sjukdomen

Klassificering av Urinblåsecancer Det förelåg en signifikant korrelation mellan förekomst av lymfkörtelmetastaser och simultan fjärrmetasering (p