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Präneoplasien und Neoplasien der Zervix Uteri

Priv.-Doz. Dr. med. Daniel A. Beyer

Überblick  

Epidemiologie FIGO-Stadien (Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique )

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Therapie Take-Home Messages

Zervixkarzinom

Gesunde Zervix uteri

Zervixkarzinom

Epidemiologie

Inzidenz: Mortalität: Altersgipfel:

15 / 100.000 Frauen/Jahr ~ ca. 7000 Frauen/ Jahr 6 / 100.000 Frauen/Jahr (>30%) 52 Jahre

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Ätiologie und Risikofaktoren 

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Rauchen Immunsuppression Häufig wechselnde Partner Frühe sexuelle Kontakte Kontrazeptiva Genitale Infektion (Herpes, Chlamydien) HPV-Viren

HPV und Zervixkarzinom

HPV und Zervixkarzinom 

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ca. 50-80% aller Frauen infizieren sich im Laufe ihres Lebens mit einem Humanen Papillomvirus 1-3% der HPV Infektionen entwickeln sich zu einem invasiven Tumor Voraussetzung ist eine persistierende HPV-Infektion mit einem onkogenen HPV-Typ 99,7% aller Zervixkarzinome sind mit einer HPVInfektion assoziiert In über 70% wird HPV 16 oder HPV 18 nachgewiesen Brown et al., JID 2005, Ferlay et al. Globoscan 2005, Munoz et al., Int J. Cancer 2004, Moscicki et al., J Pediatr 1998, Walboomers et al., J. Pathol 1999, Nobbenhuis et al., Lancet 1999

Familie der Humanen Papilloma - Viren ca. 100 verschiedene Virus - Typen Vorkommen im Genitaltrakt

ca. 40 verschiedene Typen

Typ 6,11,42,43,44 Low - risk Typen Seltenes Vorkommen bei CIN und Cx-Ca.

Typ 16,18,31,33,35,39, 45,51,52,56,59

High - risk Typen Häufiges Vorkommen bei CIN und Cx-Ca.

Beteiligung von Papillomvirustypen an verschiedenen humanen Tumoren Tumorlokalisation

beteiligter Papillomvirustyp

Zervix

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 (26, 68, 73, 82)

>95

16, 18 16, 18 16

>50 >50 50

Anus

16, 18

>70

Mundhöhle und Mandeln

16, 18, 33

17 Jahre, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraumes (Alter 12 – 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren. → Über die epidemiologische Wirksamkeit der Immunisierung von Jungen und Männern zur Verhinderung der Infektion bei Frauen liegen keine ausreichenden Daten vor.

Merke: 

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Eine HPV-Testung zur Entscheidungsfindung vor einer Impfung ist gegenwärtig aufgrund des Fehlens geeigneter Testsysteme und mangelnder praktischer Konsequenzen nicht indiziert! Die Dauer des Impfschutzes für eine 100 prozentige Effektivität beträgt derzeit 5-6 Jahre. Für einen längeren Zeitraum liegen noch keine Daten vor. Es gibt noch keine Daten zur minimalen protektiven Titerhöhe, bei der eine Wiederholungsimpfung nötig wird.

Die ersten Ergebnisse des Nutzens: Das Beispiel Australien

Rückgang der Neuerkrankungen an Genitalwarzen in Australien

Rückgang der Inzidenz der CIN2+ Läsionen

HPV-Impfempfehlungen für Deutschland 

Empfehlung der STIKO:1) • • •

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Zur Reduktion der Krankheitslast durch Gebärmutterhalskrebs ist eine generelle Impfung gegen humane Papillomviren (Typen HPV 16, 18) für alle Mädchen im Alter von 9 – 14 Jahren empfohlen. Spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (d. h. bis zum Tag vor dem 18. Geburtstag) sollen versäumte Impfungen gegen HPV nachgeholt werden. Frauen, die älter als 17 Jahre sind und keine Impfung gegen HPV erhalten haben, können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seine Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen.

S3-Leitlinie, noch ergänzend:2) • •

Impfung aller Jungen und Mädchen ab dem 9. Lebensjahr Impfung gegen HPV 6 und 11, die Genitalwarzen auslösen

1) STIKO Epidemiol Bull 2014;34: 306-340 2) http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/082-002l_Impfprävention_HPV_assoziierter_Neoplasien_2013-12.pdf letzter Zugriff 18. Feb. 2014

2-Dosen-Impfschema

Ausschlaggebend ist das Alter bei der ersten Impfdosis

Fachinformation Gardasil® Stand Juni 2014

3-Dosen-Impfschema

Fachinformation Gardasil® Stand Juni 2014

Impfung nach Konisation?

Rezidivrate Gesamt N= 737

N= 36 (4,9%)

Impfung N= 736

N= 9 (2,5%)

Keine Impfung N= 377

N= 27 (7,2%)

Multivariatanalyse: Verzicht auf Impfung ist unabhängiger RF Kang et al. 2013

Impfung nach Konisation? 

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The risk of recurrence was higher for patients who did not receive the vaccine (HR = 2.840; 95% [CI], 1.335–6.042; P < 0.01), with cone margin involvement (HR = 4.869; 95% CI, 2.365–10.221; P < 0.01), and positive endocervical cytology involvement (HR = 3.102; 95% CI, 1.363–7.062; P =0.01)

Kang et al. 2013

Zusammenfassung 

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Für HPV naive Patienten und Patientinnen im Alter bis ~45J zeigen die Follow-up Daten der primären Prävention reproduzierbar gute Ergebnisse. Der Impfschutz kann 6 Jahre überschreiten Ein 2 Dosenschema ist für Mädchen bis 13j möglich. Eine HPV Impfung nach Konisation ist möglich (zu befürworten).

Früherkennung des Zervixkarzinoms Die Entstehung eines Zervixkarzinoms vollzieht sich über 1-2 Jahrzehnte !!! Bei regelmäßiger Vorsorgeuntersuchung werden bereits VORSTUFEN erkannt, die zu 100% heilbar sind ! George N. Papanicolaou, (1883-1962)

Prävention / Früherkennung von Zervixdysplasien und invasiven Karzinomen

1. Vermeidung einer genitalen Infektion mit humanen Papillomaviren (Kondome, sexuelle Abstinenz) = primäre Prävention 2. prophylaktische Vakzinierung mit einem Impfstoff gegen HPV 3. regelmäßige, jährliche Krebsfrüherkennungs-untersuchung mit zytologischem Abstrich der Portio = sekundäre Prävention

Vorsorgeleistungen nach den Richtlinien des Bundesausschußes der Krankenkassen: Frühmaßnahmen der Krebserkennung bei Frauen ( 1971) 1 x jährlich

ab 20. LJ:

Zervixabstrich, bimanuelle gynäkologische Untersuchung

zusätzlich

ab 30. Abtasten der Brustdrüse und regionalen Lymphabfluß gebiete, Anleitung zur Selbstuntersuchung

zusätzlich

ab 50. Digitale Untersuchung des Rektums, Hämocult - Test

Häufigkeit der regelmäßigen Vorsorge: 30 – 40 % der weiblichen Bevölkerung !!!

Kolposkopie 4 – 20 x Vergrößerung von Vulva, Vagina und Portio uteri

Zusätzliche Hilfsmittel: 5% Essigsäurelösung Lugol´sche Jodlösung

Grobes Mosaik / Essigpositivität

Punktierung

Gefäßabnormalitäten

Leukoplakie

Krebsvorsorge - Zytologie  

Spekulumuntersuchung PAP-Abstrich

Cyto-Brush

Befundewiedergabe in der Gynäkologischen Zytologie Gruppe

Definition

Empfehlung

I

Normales Zellbild,

Normale Vorsorge

II

Entzündliche Veränderungen, unreife Metaplasie

Normale Vorsorge

III

Schwere entzündliche oder degenerative Zellveränderungen; cave Karzinom

Kurzfristige Kontrolle

III D

Zellen einer leichten bis mäßigen Dysplasie, (Besondere Erwähnung von Zeichen einer HPV – Infektion) Kontrolle 3 Mo

IV a

Zellen einer schweren Dysplasie bis Carcinoma in situ ( CIS)

Histologische Klärung

IV b

Zellen einer schweren Dysplasie bis Carcinoma in situ ( CIS) Invasion nicht auszuschließen

Histologische Klärung

V

Zellen eines malignen Tumors

Vorläuferläsionen des Zervix-Ca

Normal

CIN 1 Geringe Dysplasie

CIN 2 Mäßige Dysplasia

CIN 3 Schwere Dysplasie

Therapie: Laserevaporisation, Konisation

Carcinom

Progressionsrisiko der CIN Regression

Persistenz Progression Invasion zu CIN 3

CIN 1

57%

32%

11%

1%

CIN 2

43%

35%

22%

5%

CIN 3

32%

paraaortale LNE - Scheidenmanschette - Adnexektomie nicht obligat

Alternativ: Radiochemotherapie

Empfehlungen zum Einsatz des Konzepts der abgestuften operativen Radikalität nach Piver

Typ II - FIGO Ib1 (< 4cm) Klasse II (mod.radikal) 1-2 cm Scheidenmanschette Parametrien Lig.sacrouterinum partiell reseziert Typ III - FIGO Ib2 – IIb Klasse III (radikal) Oberes Drittel bis Hälfte der Scheide Parametrien, Lig.sacrouterinum reseziert an der Beckenwand

Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie

FIGO III

Primäre Radiochemotherapie - perkutan + Afterloading - kombiniert mit Cisplatin

FIGO IV

Individuelles Vorgehen - Exenteration - Radiochemotherapie

Take-Home Message: • HPV spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese • Das Zervixkarzinom entwickelt sich über Vorstufen • Das Zervixkarzinom ist meist symptomlos • Die Radikalität des operativen Vorgehens hängt vor allem vom Stadium ab

Fallbeispiel

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Pat. 27 Jahre PAP IVB Kinderwunsch Konisation Histo: invasives Mikrokarzinom Figo Ia1

-> Was würden Sie tun?

ENDE