Présentation Claude Bélanger

21/02/2017

Évaluation et intervention  cognitivo‐comportementale des  troubles anxieux chez l’adulte Deuxième conférence nationale portant sur la santé mentale :  « Puiser à même ses racines » Ottawa, 23 février 2017 Par  Claude Bélanger Ph.D. Professeur titulaire Département de psychologie, UQAM

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PLAN DE LA FORMATION Évaluation et traitement des troubles anxieux • • • • •

Agoraphobie (A) Trouble panique (TP) Trouble d’anxiété sociale (TAS) Trouble d’anxiété généralisée (TAG) Phobie spécifique (PS)

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Introduction Anxiété et adaptation  • L'anxiété peut être une réponse normale au stress  quotidien. • L'anxiété peut améliorer la performance.  • L'anxiété d'éviter les dangers potentiels (« fight or flight »). 

• Normalement, cette réaction disparaît quand la  situation ou l’objet qui l’a déclenchée a cessé d’exister.  • Parfois elle persiste sans raison apparente et elle peut  entraver le fonctionnement personnel et social  (trouble anxieux)

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Attaques de panique Attaques de panique (AP) • Attaques de panique (AP) • Soudaines et récurrentes • Réaction d’alarme • Alarme «fausse», car surgit sans danger réel. • Montée soudaine et imprévisible de peur et d’anxiété intenses  caractérisée par de nombreux symptômes physiques. • Montée de l’AP en 10 min. ou moins • Durée +/‐ 5‐10 min. (« sommet ») • L’AP se distingue de certains autres types d’anxiété (e.g.,  généralisée) où les préoccupations seraient constantes.

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Trouble panique Incidence • Incidence à vie : plus de 30% de la population  ont déjà eu une attaque de panique  • Environ 2‐3 % de la population ont un TP • Surtout les femmes  • Incidence chez les hommes va en augmentant • Problème souvent camouflé par la prise  d’alcool • Âge‐cible pour le début du trouble: 20‐24 ans

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Trouble panique Critères diagnostiques (DSM‐5) Attaques de panique récurrentes et inattendues • Symptômes physiques: 4 ou +/13 • Palpitations • Transpiration • Tremblements • Sensations d’étouffement • Nausées • Étourdissements • Sensations d’irréalité • Peur de mourir

Crainte ou peur intense d’avoir d’autres attaques de panique  • Peur intense et pénible, d'où l'appellation "panique".  • Pas de danger réel ou de menace.  • L'intensité et la diversité des symptômes créent un sentiment de catastrophe imminente.

Inquiétudes concernant les conséquences de l’attaque de panique 

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Changement de comportement suite aux premières attaques de panique (e.g., évitement)

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Trouble panique Cognitions (1) • Pensées automatiques durant l’attaque de panique: • Peurs irréalistes vis‐à‐vis les symptômes physiques  • Conséquences catastrophiques attribuées à ceux‐ci • Peur de mourir (étouffement ou crise cardiaque)  • Peur de perdre le contrôle, de devenir fou (folle)  • Peur de s’évanouir  • Peur de ne pas pouvoir fuir en cas de malaise  • Peur... d’avoir peur 7

Trouble panique Cognitions (2) • Distorsions cognitives : • Surestimation de la probabilité que survienne un événement  menaçant • Sous‐estimation de ses ressources pour y faire face • Généralisation • Catastrophisation • Distorsions cognitives ou schèmes de pensée avant l’attaque  (facteurs de risque) • Besoin de contrôle sur son corps  • « je ne dois pas avoir de sensations physiques désagréables » • Sentiment de vulnérabilité au danger, à la maladie • Perfectionnisme – besoin de contrôler ses sensations physiques

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Agoraphobie Stratégie d’évitement de l’anxiété • En raison de la peur/anxiété générées par une situation crainte et évitée • Dure 6 mois ou plus • Cause une détresse/dysfonctionnement cliniquement significatifs • Isolement, confinement, dépendance envers les autres • Démoralisation, symptômes dépressifs

Chronique si non traitée Comorbidités • Autres troubles anxieux • Dépression majeure • État de stress post‐traumatique • Abus d’alcool et autres substances

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Incidence • 3,7% prévalence à vie

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Agoraphobie Critères diagnostiques (DSM‐5) Peur marquée ou anxiété par  rapport à 2 (ou plus) des 5  situations suivantes • Utiliser un transport en  commun • Se trouver dans un endroit  ouvert (e.g., stationnement,  supermarché, pont) • Se trouver dans un endroit  fermé (e.g., magasin, théâtre) • Attendre en ligne, être dans  une foule • Sortir de la maison non  accompagné

Crainte ou anxiété liée au fait de  se retrouver dans ces situations  • D’où il pourrait être difficile ou  « gênant » de s’échapper • Dans lesquelles la personne  pourrait ne pas trouver de  secours • en cas d’AP • en cas d’autres symptômes  embarrassants (e.g., peur  d’incontinence, de vomir en  public) 10

Trouble panique avec agoraphobie (TP/A) Agoraphobie: appréhension de revivre les AP dans  les endroits où la panique est déjà survenue.  • Évitement de ces lieux par peur d’y paniquer à nouveau.  • Surtout lorsqu’il peut être difficile de sortir de ces lieux  rapidement.  • Peur de rester seul par crainte de ne pas avoir d'aide en cas de  malaises. • Besoin d’être accompagné par un proche • Dépendance • Comportements sécurisants pour minimiser les conséquences  d’une attaque (p.ex., accès aux médicaments, à l’hôpital, à sa  voiture, à certaines personnes sécurisantes, etc.)

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Traitement du TP/A: Sommaire‐ 1 1‐ Psychoéducation • Informations, auto‐observation, compréhension,  démystification 2‐ Développement d'habiletés afin de mieux gérer les  composantes somatiques 3‐ Restructuration cognitive 4‐ Exposition • Exposition aux stimuli intéroceptifs • Exposition aux situations de la vie quotidienne • Exposition in vivo aux situations redoutées

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Traitement du TP/A: Sommaire‐2 5‐ Médication à considérer si réponse insuffisante 6‐ Traitement autodirigé 7‐ Maintien des acquis et prévention de la rechute 8‐ Techniques complémentaires pouvant être utilisées • Entraînement respiratoire • Relaxation

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Traitement du TP/A 1‐ Psychoéducation

Démystification  de la panique: 

• Phénomène normal • Systèmes nerveux • Tension musculaire • Palpitations • Circulation  sanguine • Hyperventilation • Transpiration • Pupilles dilatées • Problèmes digestifs

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Traitement du TP/A 1‐ Psychoéducation:  Quatre stratégies pour faire face à la panique

1‐ Accepter les sensations • La lutte contre les sensations les maintient et les amplifie • Les laisser aller permet la diminution de la panique, voire son arrêt.

2‐ Cesser de craindre le pire • Les pensées catastrophiques maintiennent et amplifient les  symptômes • Arrêter les pensées catastrophiques aussitôt qu’elles  surviennent • Confronter les pensées catastrophiques  • En questionnant leur probabilité • En retournant à la démystification des symptômes

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Traitement du TP/A 1‐ Psychoéducation:  Quatre stratégies pour faire face à la panique

3‐ Attendre que la peur disparaisse •La panique est due à une hausse soudaine d’adrénaline •Si la peur n’est pas augmentée en essayant de contrôler les  symptômes ou en entretenant des pensées catastrophiques  l’adrénaline est métabolisée en 3 à 5 minutes

4‐ Rester sur place, ne pas fuir! • Jusqu’à ce que l’anxiété diminue à un niveau jugé confortable • La fuite ou évitement confirme l’idée du danger 16

Traitement du TP/A La restructuration  cognitive en 3  étapes Prendre  conscience des  pensées  automatiques Confronter les  pensées à la  réalité Remplacer ces  pensées  irréalistes par des  pensées réalistes

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Traitement du TP/A 4‐ Volet comportemental du traitement • S’exposer aux sensations physiques de la panique • Suite à des AP, certaines sensations physiques peuvent   en déclencher d’autres • L’exposition permet de défaire les associations  inadaptées pour faire des associations plus  appropriées • Identifier des exercices qui provoquent les sensations  les plus intenses ressemblant aux attaques de panique • Proposer une hiérarchie des situations phobogènes • Pratiquer les exercices à la maison, à tous les jours

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Traitement du TP/A

…Et que faire  si (quand)  l’anxiété  revient?

Les périodes  difficiles

Maintien des  acquis

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Trouble d’anxiété sociale (ou phobie sociale)

Prévalence Trouble anxieux le plus commun dans les populations  cliniques  • Le taux de prévalence sur 12 mois est de 7% • Affecte 2 fois plus de femmes que d’hommes  • Âge‐cible pour le début du trouble: adolescence • Chronique si non traitée

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Trouble d’anxiété sociale Critères diagnostiques  (DSM‐5) • Une peur persistante et  intense dans les situations  sociales ou de performance  où l’individu est exposé à  l’éventuelle observation  d’autrui.  • Ex: manger devant les autres,  faire une présentation orale 21

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Trouble d’anxiété sociale Critères diagnostiques ‐ DSM‐5 (suite) • Le sujet craint de ne pas bien agir ou de  montrer des symptômes anxieux qui seront  évalués négativement menant  potentiellement à l’humiliation, l’embarras, le  rejet • Les situations sociales  • Provoquent toujours de la peur ou de  l’anxiété • Sont évitées ou endurées avec peur ou  anxiété • La peur ou l’anxiété est démesurée par  rapport à la menace actuelle, la situation  sociale et le contexte socioculturel

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Trouble d’anxiété sociale Critères diagnostiques‐ DSM‐5 (suite) • La peur, l’anxiété et l’évitement  • Est persistant, d’une durée de 6 mois et  plus • Cause une détresse et un  dysfonctionnement cliniquement  significatifs • La peur peut être spécifique à la  performance (e.g., parler devant public)  • Présenter des caractéristiques  particulières • Anxiété anticipatoire, peur du jugement  négatif d’autrui, perfectionnisme

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Trouble d’anxiété sociale Cognitions (1) • Pensées automatiques durant les situations sociales: • Fausses croyances à propos de soi‐même  • Attentes irréalistes de perfectionnisme  • Conséquences catastrophiques si une erreur est faite • Sous‐estimation de ses habiletés et de ses performances et  surévaluation de la tâche • Peur de paraître anxieux • Responsabilité exagérée face à l’interaction sociale • Cognitions reliés à l’information perçue • Focalise sur les éléments négatifs de l’interaction 24

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Trouble d’anxiété sociale

Cognitions (2) • Distorsions cognitives avant les situations sociales:  • Anxiété anticipée  • Surestimation de la probabilité de mal agir  (compétence personnelle sous‐évaluée) • Peur d’évaluation négative de ses performances  et de ses compétences par autrui • Catastrophisation 25

Trouble d’anxiété sociale TCC: Sommaire 1‐ Psychoéducation • Informations, auto‐observation

2‐ Développement d'habiletés afin de mieux gérer l’anxiété • Entraînement respiratoire • Relaxation

3‐ Restructuration cognitive • 4 cibles d’intervention :  • Anticipations négatives  • Direction de l’attention du client • Cognitions irrationnelles concernant la performance et l’effet perçu  de l’anxiété • Auto‐évaluations négatives sur sa performance 

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Trouble d’anxiété sociale TCC (sommaire) 4‐ Exposition • Exposition en imagination • Exposition aux situations de la vie quotidienne • Exposition in vivo aux situations redoutées

5‐ Entraînement aux habiletés de communication • Affirmation de soi

6‐ Médication (si nécessaire) 7‐ Maintien des acquis et prévention de la rechute

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Traitement du Trouble d’anxiété sociale (TAS) Psychoéducation • DÉFINITION DU TAS • Physiologie • Comportements • Pensées • Effets sur la vie et l'entourage • Fréquence

DÉVELOPPEMENT • Facteurs prédisposants • Facteurs précipitants • Facteurs de maintien

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Traitement du TAS Restructuration cognitive • Prendre conscience des pensées automatiques • Tableaux d’auto‐observation et journaux de bord • Description d’une situation sociale anxiogène vécue • Quand, comment? • Pensées antécédentes • Émotions  • Comportements d’évitement • Confronter les pensées avec la réalité • Dialogue, questionnement socratique, jeux de rôles,  grilles d’auto‐observation • Remplacer les pensées irréalistes par des pensées réalistes

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Traitement du TAS Exposition: volet comportemental du  traitement • In vivo ou en imaginaire • Progressive ou directe • Confrontation prolongée à la situation phobogène  • Entraine une baisse des réponses physiologiques  anxieuses  • Conduit à l’extinction du comportement d’évitement • Permet aux clients de vérifier si les conséquences  anticipées se produisent • Permet de pratiquer les habiletés sociales • Permet de restructurer les cognitions à partir de vécus  positifs • Diminue le conditionnement : situation sociale = anxiété

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Traitement du TAS La fin de la thérapie et la prévention de la rechute • À aborder avec le client:  • Les gains effectués suite à la TCC • Se maintiennent à long terme (Juster & Heimberg, 1995).  • Stratégies de prévention de la rechute utilisées:  • Identification des situations à risque avec le client • Enseignement des habiletés de gestion du stress  spécifiques • Encourager le client à continuer d’appliquer les  stratégies acquises en thérapie (Overholser, 2002). 

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Trouble d’anxiété généralisée: Incidence et comorbidité Au Québec, le TAG touche entre 5 à 10% de la population • Risque 2 fois plus élevé pour les femmes • Risque plus élevé chez les adultes de 24 ans et plus qui sont séparés, divorcés  ou veufs

La fréquence du TAG s’accroît avec l’âge • Chez les personnes âgées, le TAG constitue un trouble anxieux prévalent.

Co‐morbidité élevée: de 50 à 90% des personnes souffrant d’un TAG  souffrent d’un autre trouble • • • • •

Dépression: 35% Phobie sociale: 25% Trouble panique: 25% Phobies simples: 20% Alcoolisme: 10%

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Trouble d’anxiété généralisée: Critères diagnostiques (DSM‐ 5) Anxiété et soucis excessifs (appréhension)  • Pendant 6 mois ou plus, ou plus d’une journée sur deux concernant un certain nombre  d’événements ou d’activités (comme le travail, le rendement scolaire)

La personne a de la difficulté à maîtriser son inquiétude L’anxiété s’accompagne d’au moins trois des symptômes suivants • • • • •

Agitation Fatigabilité, irritabilité Difficulté de concentration Tensions musculaires Troubles du sommeil

Les préoccupations génèrent détresse et dysfonctionnement

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Pas mieux expliqué par  •Trouble organique, autre trouble psychologique ou par abus de substance (e.g., caféine)

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Modèle du trouble d’anxiété généralisée (Dugas) Situation Si…? (que se passerait‐il si?) Inquiétudes Anxiété Démoralisation/Épuisement

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Modèle du trouble d’anxiété généralisée (Dugas)‐ suite

L’inquiétude:  un élément  central du TAG:

• Inquiétudes = pensées  amorcées par la question  « Si… » • L’inquiétude est un ensemble  de pensées au sujet  d’événements négatifs futurs,  accompagné d’anxiété • Les inquiétudes portent sur un  problème actuel ou anticipé  (souvent peu probable).  • Le TAG: Intolérance à  l’incertitude

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Le traitement du TAG 1‐ Psychoéducation • Définir les 2 types d’inquiétudes et  leurs effets • Actuelles vs éventuelles (futures) • Reconnaître les symptômes  (Modèle de Dugas)

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Traitement du TAG 2‐ Intolérance à l’incertitude • Définition: Tendance excessive de l’individu à considérer comme  inacceptable la possibilité qu’un événement négatif puisse se  produire • Manifestations: Tout vouloir faire soi‐même, tout contrôler,  remettre en question des décisions déjà prises, rechercher  constamment de la réassurance • Faire le lien entre l’intolérance à l’incertitude et les inquiétudes  excessives • Cibler l’augmentation de la tolérance à l’incertitude • Poser des gestes concrets qui visent à accepter et à composer avec  l’incertitude dans divers domaines de sa vie.

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Traitement du TAG 3‐ Exposition aux inquiétudes  • Exposition en imagination • Le client se visualise dans la situation  anxiogène • Faire un enregistrement • Le client rédige/dicte  un court texte • Le client lit/écoute  son scénario  • Écouter jusqu’à l’habituation et  l’extinction (Ladouceur, Boisvert et Marchand, 1999)

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Traitement du TAG 4‐ Prévention de la rechute • Intégration des composantes • 1) Inquiétudes qui concernent un problème actuel • Réévaluer l’utilité de s’inquiéter • Appliquer la résolution de problèmes • 2) Inquiétudes qui concernent une situation  éventuelle • Réévaluer l’utilité de s’inquiéter • S’exposer en imagination aux pires éventualités  et craintes

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Phobie spécifique Prévalence et développement Déclencheurs Développement • Généralement à l’enfance,  entre 7 et 11 ans, suite à… • Un événement  traumatique vécu  directement ou par  observation (e.g., être  attaqué par un chien)  • Une attaque de panique  dans la situation crainte  (e.g., une attaque de  panique dans le métro) • La transmission  d’information (e.g.,  écrasement d’avion à la  télévision)

Prévalence: 7‐ 9% • Affecte davantage les  femmes (ratio 2:1)

• Plusieurs individus  disent ne pas se  souvenir d’un  événement  déclencheur  • Au cours de  l’évolution, l’humain  aurait appris à avoir  peur de stimuli  pouvant présenter une  menace à sa survie  (Seligman, 1971)

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Phobie spécifique Critères diagnostiques (DSM‐5) Peur ou anxiété à propos d’un objet ou d’une situation spécifique  • Voler en avion, les hauteurs, les animaux, les injections

L’objet ou la situation phobique • Provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate • Situation évitée ou subie avec peur ou anxiété intense

La peur ou l’anxiété est démesurée en regard du danger réel et actuel et du  contexte socioculturel Détresse et dysfonctionnement cliniquement significatifs 41 Peur n’est pas mieux expliquée par un autre trouble psychologique  (e.g., ESPT, agoraphobie)

Phobie spécifique Sous‐types Sous‐types basés sur les stimuli phobiques • Animaux • Araignées, chiens • Environnements naturels • Hauteurs, orages, eau • Injections ‐ sang ‐ accident • Aiguilles, procédures médicales, injections, blessures • Situations • Avions, ascenseurs, endroits fermés • Autres • Situations qui peuvent mener à s’étouffer, vomir • Personnages déguisés

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Traitement de la Phobie spécifique • Plan de traitement

TCC :traitement     de choix pour les  phobies  spécifiques

• 1‐ Psychoéducation • 2‐ Désensibilisation  systématique • 3‐ Exposition en  imagination et in vivo • 4‐ Restructuration  cognitive

43 (Hunsley et al., 2014)

Traitement de la Phobie spécifique 1‐ Psychoéducation • Information sur • les réactions anxieuses,  • l’origine des symptômes • les facteurs explicatifs du trouble

2‐ Désensibilisation systématique • Vise à confronter graduellement la personne à ce qui provoque de  l’anxiété • Apprentissage de la relaxation • Construction d’une hiérarchie de situations anxiogènes • Le patient relaxé est invité à imaginer une situation anxiogène • Une fois le niveau d’anxiété atteint, il est invité à se relaxer • Reprise de la confrontation en imaginant un autre scénario selon  la hiérarchie construite

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Traitement de la Phobie spécifique (suite) 3‐ Exposition graduée en imagination et in vivo • Vise à diminuer l’évitement, la peur et l’anxiété de la personne à  l’égard de l’objet phobogène. • p.ex., de regarder l’image d’un chien à flatter un chien réel

4‐ Restructuration cognitive • Identification des croyances irrationnelles et les situations  auxquelles elles s’appliquent • Prendre conscience des pensées automatiques • Corriger les pensées irréalistes et les remplacer par des pensées plus  réalistes • Développer des perceptions adéquates à propos des situations  problématiques  

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Acétates additionnelles  : Un traitement  novateur pour la  phobie spécifique:  la cyberthérapie 46

TCC alternatives pour le traitement de la PS Cyberthérapie • Laboratoire de Cyberpsychologie de l’Université du  Québec en Outaouais (Stéphane Bouchard) • Efficace pour phobies spécifiques, mais aussi pour  agoraphobie, TP, TAS et TAG • Les étapes sont les mêmes que celles d’une TCC  traditionnelle • Exposition in virtuo • Équipement • Visiocasque • Système de poursuite visuelle • Ordinateur, logiciel

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TCC alternative pour la PS Cyberthérapie Avantages

Inconvénients

• Permet au cerveau d’agir  comme si… • Aussi efficace que l’exposition  in vivo • Contrôle des conditions  d’exposition et des imprévus • Contrôle du rythme de  l’exposition, respecter le client • Faire revivre l’exposition à  volonté • Élimination de certains  problèmes éthiques  • Meilleure confidentialité

• Cybermalaises • Problèmes oculaires,  désorientation, nausées et le  syndrome de Sopite possible  (grande fatigue due aux  mouvements) • Coût peut être prohibitif

48 Bouchard et al., 2012

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