Protocol Gastro-enterologie

Protocol Gastroenterologie AZ Monica

Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een oncologisch (basis)zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met deze pathologie in de deelnemende Monica-ziekenhuizen volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden.

© 2013 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep. Het protocol dient als leidraad voor de behandeling van patiënten met digestieve carcinomen. De beslissing betreffende de individuele behandeling wordt genomen door de behandelend arts in samenspraak met de patiënt en na overleg in het Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC). De behandelend arts blijft eindverantwoordelijke voor de ingestelde behandeling. Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze richtlijn in de patiëntenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attenderen op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn.

INHOUDSOPGAVE Inhoudsopgave .......................................................................................................................... 4 1

Slokdarmcarcinoom ........................................................................................................ 7

1.1

Inleiding .....................................................................................................................................7

1.2

Stagering preoperatief ..............................................................................................................8

1.3

Lokalisatie..................................................................................................................................8

1.4

TNM Classificatie slokdarmcarcinoom ......................................................................................9

1.5

classificaties............................................................................................................................ 11

1.6

Behandelingsopties volgens stadium ..................................................................................... 12

2

Hepatocellulair carcinoom ............................................................................................ 19

2.1

Etiologie.................................................................................................................................. 19

2.2

TNM classificatie .................................................................................................................... 20

2.3

CLIP staging system of V-CLIP................................................................................................. 21

2.4

Child-Pugh Score .................................................................................................................... 21

2.5

Subgroepen HCC G1-G6 ......................................................................................................... 22

2.6

Oppuntstelling ........................................................................................................................ 22

2.7

Behandeling............................................................................................................................ 23

3

Coloncarcinoom............................................................................................................ 25

3.1

Familiale colorectale kanker syndromen ............................................................................... 26

3.2

Criteria vor klinische diagnose voor HNPCC........................................................................... 26

3.3

Management van erfelijke colonkanker ................................................................................ 27

3.4

Gemodifieerde Spigelman’s Score en classificatie duodenum poliepen ............................... 27

3.5

Anatomopathologie ............................................................................................................... 28

3.6

Behandeling............................................................................................................................ 34

3.7

Metastatische ziekte .............................................................................................................. 39

3.8

Follow-up endoscopisch......................................................................................................... 44

3.9

Oncologische follow-up na CRC ............................................................................................. 44

4

Rectumcarcinoom ......................................................................................................... 45

4.1

Diagnose en staging ............................................................................................................... 45

4.2

Anathomische defnitie ........................................................................................................... 45

4.3

TNM classificatie COLON en RECTUM .................................................................................... 46

4.4

Anatomische staging: klinisch en pathologisch ..................................................................... 48

4.5

Behandeling............................................................................................................................ 48

5

Exocrien pancreascarcinoma ......................................................................................... 51

5.1

Inleiding .................................................................................................................................. 51

5.2

TNM-classificatie pancreascarcinoom ................................................................................... 52

5.3

Anatomische staging: klinisch en pathologisch ..................................................................... 52

5.4

Diagnostiek ............................................................................................................................. 53

5.5

Operatie ................................................................................................................................. 53

6

Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST) ....................................................................... 55

6.1

Diagnose ................................................................................................................................. 55

6.2

Histologie ............................................................................................................................... 55

6.3

Classificatie ............................................................................................................................. 56

6.4

Follow-up................................................................................................................................ 56

6.5

Therapie ................................................................................................................................. 56

7

Tumoren van het anaalkanaal ....................................................................................... 57

7.1

WHO classificatie.................................................................................................................... 57

7.2

Diagnose ................................................................................................................................. 57

7.3

TNM classificatie anaal cell carcinoom .................................................................................. 58

7.4

Anatomische staging: klinisch en pathologisch ..................................................................... 59

7.5

Therapie ................................................................................................................................. 59

7.6

Follow-up................................................................................................................................ 59

8

Carcinomen van de biliaire tractus ................................................................................ 60

8.1

Staging .................................................................................................................................... 60

8.2

Therapie ................................................................................................................................. 67

9

Malt lymphomen van de maag ...................................................................................... 69

9.1

Inleiding .................................................................................................................................. 69

9.2

Diagnose ................................................................................................................................. 69

9.3

Staging .................................................................................................................................... 69

9.4

Therapie ................................................................................................................................. 70

10

Maagcarcinoom ............................................................................................................ 72

10.1

Inleiding .................................................................................................................................. 72

10.2

Diagnose ................................................................................................................................. 72

10.3

TNM Classificatie maagcarcinoom ......................................................................................... 73

10.4

Behandeling............................................................................................................................ 74

10.5

Follow-up................................................................................................................................ 75

11

ENETS ........................................................................................................................... 76

11.1

Inleiding .................................................................................................................................. 76

11.2

G-NENs ................................................................................................................................... 76

11.3

d-NENs .................................................................................................................................... 77

11.4

Colon en rectum NETs ............................................................................................................ 78

11.5

PET, functionele pancreatitische endocriene tumoren ......................................................... 80

11.6

NF-NEN Niet secreterende neuroendocriene tumoren van de pancreas .............................. 81

11.7

Jejuno-ileaal, Appendix, en GCC appendix ............................................................................. 82

12

Adenocarcinoom van de dunne darm ............................................................................ 88

12.1

Diagnose ................................................................................................................................. 88

12.2

Therapie ................................................................................................................................. 88

1

Slokdarmcarcinoom

Wereldwijd komen er 462 000 nieuwe gevallen van slokdarmkanker voor. Het is de achtste meest frequente kanker, gekenmerkt door een belangrijk cancer related mortaliteit, 386 000 doden jaarlijks. De case fatality ratio is 83%. De gemiddelde leeftijd is 67 jaar.

1.1

Inleiding

De twee frequentste tumoren zijn het spinocellulair slokdarmcarcinoom en het adenocarcinoom. Het primair kleincellig carcinoom, lymphoom, sarcoom en het melanoom zijn zeldzaam. Alcoholgebruik speelt voornamelijk een rol in de ontwikkeling van spinocellulair carcinomen (SSC). De incidentie is hoger bij simultaan tabagisme. De laatste 30 – 40 jaar is er een vermindering van de incidentie van het spinocellulair slokdarmcarcinoma, mogelijk ten gevolge van het verminderd tabakgebruik. Bij personen die gerookt hebben blijft er een echter levenslang verhoogd risico op adenocarcinoma van de slokdarm, er is ook een verhoogd risico op andere tumoren van hoofd en hals en longkanker. Andere risicofactoren voor het spinocellulair slokdarmcarcinoom zijn achalasia, verbranding door chemicalia, toxines, regelmatig ingestie van te warme dranken, leeftijd, het mannelijk geslacht (0,8 % t.o.v. 0,3% voor het vrouwelijk geslacht), en het syndroom van PlummerVinson of Paterson-Brown-Kelly syndroom (dysfagie, oesophageaal web en ferriprieve anaemie). Een erfelijke vorm van SSC slokdarmkanker wordt gezien in het “syndroom van Tylosis plantaris en palmaris” of Howel-Evans syndroom, verdikking van de huid van voeten en handen, orale leukoplakie en een hoge incidentie 95% van slokdarmkanker. Het defect wordt autosomal dominant overgedragen en is gelokaliseerd op chromosoom 17q. Het gaat een missense mutatie in het inactief protease RHBDF2. SSC ten gevolge van infecties met het papillomavirus komen endemisch voor. De belangrijkste risicofactor voor het adenocarcinoma zijn GERD (reflux) en de ontwikkeling van een Barrett slokdarm. Barrett slokdarm kan familiaal voorkomen, 7% heeft een familiale geschiedenis. Frequente moleculaire genetische veranderingen: Tumor supressor genes

DNA mismatch repair genes

EGFR receptor

P16INK4a

hML1H1

Cyclin D1

P53

hMLSH2

E-Cadherin

EGFR/cyclin D1 overexpressie correleert met een slechte prognose. P53 point mutatie correleert met een gevoeligheid voor chemotherapie.

Slokdarmcarcinoom

Oncogenes

7

1.2

Stagering preoperatief

De stagering is uitzonderlijk belangrijk voor het slokdarmcarcinoom omdat heelkunde in feite nog alleen wordt gepropageerd voor curatieve doeleinden. Te doen:        

Klinisch onderzoek + nutrioneel bilan (oncodietiste) Biologie, CEA, CA 19,9 , High Definition endoscopie Echoendoscopie + FNA bij kleine tumoren, miniprobe bi EMR of ESD Longfunctie, cardiaal nazicht + ejectiefractie + doppler halsvaten PET/CT-scan Bronchoscopie bij tumoren van het bovenste 1/3 NKO onderzoek zo spinocellulair carcinoom, roken en ethylgebruik Laparoscopie bij cardiatumor Siewert II-III (subdiafragmatisch) >= T3

(Paris Classificatie)

1.3

Lokalisatie

Cervicale slokdarm

Tot 19 cm van de tanden

onderboord cricoid tot ingang thorax



Bovenste 1/3

Tot 25 cm

van ingang thorax tot trachea bifurcatie



Middelste 1/3

Van 25 tot 32 cm

onder de trachea bifurcatie



Onderste 1/3

Van 32 tot 40 cm

inclusief abdominale aorta

Slokdarmcarcinoom

Thoracale slokdarm

8

TNM Classificatie slokdarmcarcinoom

Slokdarmcarcinoom

1.4

9

10

Slokdarmcarcinoom

1.5

classificaties

1.5.1 SIEWERT classificatie voor cardiatumoren Siewert I

Slokdarm tumor die naar GE junctie groeit (associatie met Barrett)

Siewert II

GE junctie tumor

Siewert III

Maagtumor die naar de GE junctie groeit

In Siewert II dient men te differentiëren tussen een slokdarm en maagtumor. Best biopten nemen in gezonde maag mucoasa. Indien atrofie, HP infectie, eerder suggestief voor een maagtumor. Indien normaal gaat het eerder om een slokdarmtumor. Chirurgie is verschillend:  

Type I en slokdarm type I: oesophagectomie en maagtubulisatie Type III en maag type II: totale gastrectomie en Roux en Y constructie

1.5.2 Japanese society of gastroenterological endoscopy onderverdeling mucosaal en submucosaal carcinoma

(JSGE):

m1

Intra-epitheliaal carcinoma, of met twijfelachtige invasive in lamina propria

m2

Invasive in lamina propria

m3

Infiltratie in muscularis mucosa

m1 en m2: geen lymfatische invasive (kandidaten voor curatieve EMR) m3: 10 – 15 % positieve klieren

Slokdarmcarcinoom

MUCOSAAL

11

SUBMUCOSAAL sm1

Infiltratie bovenste derde submucosa

sm2

Infiltratie middelste derde submucosa

sm3

Infiltratie onderste derde submucosa

Sm1: 10 – 15 % positieve klieren Sm2-sm3: 40% positieve klieren

1.6

Behandelingsopties volgens stadium

1.6.1 Stadium I: High grade dysplasie/ T1m1 – m2 letsels 1.6.1.1 Endoscopische resectie EMR/ESD in SCC

ESD

   

Letsel unifocaal Goed gedifferentieerd Geen ulceratie < als 15 mm diameter

Laat bloc resectie van de tumor toe en beter pathologisch onderzoek. Hoger risico op bloedingen, perforatie en stricturen  HGIN en m1 en m2 letsels zonder bloed/lymfevat invasie, geen klier of distale metastasen  m3 letsels en sm1 letsels hebben een probabiliteit van 10 – 15 % lymfeklier metastasen (> als 200 µm in de submucosa)  circumferentiële aantasting moet minder als 2/3 zijn

Slokdarmcarcinoom

EMR

12

Percentage: en bloc resectie 100 % , curatieve resectie 88% - 97 % HGINs/m2 Scc: 5 jaar overleving 100% M3, sm SCC: 5 jaar overleving 85%

Slokdarmcarcinoom

  

13

A. Afbakening letsel via lugol kleuring/narrowbanding B. Markering met argon laser (effect 5, output 50 W) 5 mm rondom buiten het letsel C. Lifting 0,4% Hyaloronzuur (MucoUP) 2 x gedilueerd met fysiologisch, telkens 2 ml insuiten tot goede lifting D. Incisie (Endocut 1, effect 3, duration 3, interval 3) eerst distaal deel, dan proximaal best incisie links beginnen E. Dissectie van proximaal naar distaal swift coagulation (effect 4, output 40 W) F. Bloedingen controleren met forceps, soft coagulation (effect 4, 50 W) (geen profylactische antibiotica, enkel bij klassieke risicofactoren)

1.6.1.2 Endoscopische resectie EMR/ESD in adenocarcinoma Minder gegevens, de diepte van de invasie zou tot < als 500 µm in de submocosa mogen gaan.

1.6.2 Stadium I: T1 m3, sm letsels (chirurgie) 1.6.2.1 Tegenindicatie  Leeftijd > of = 75 jaar  WHO > of = 2 of Karnofsky 60 -70%  Gewichtsverlies > als 15% van het oorspronkelijk gewicht  Belangrijke arteriopathie Absolute tegenindicatie:  Respiratorie insufficiëntie (PaO2 = 60 mmHg, PaCO2 > als 45 mmHg , FEV1 = 1000 ml)  Gedekompenseerde levercirrose (ascites, icterus, varices)  Nierinsufficiëntie, creatinine > als 1.25 x normale waarden  Recent hartinfarct of evolutieve cardiomyopathie  Invasie mediastinale structuren  Metastasen + kliermetastasen M1a , M1b

Slokdarmcarcinoom

Relevante tegenindicatie:

14

1.6.2.2 Techniek  



Oesophagectomie in blok, two field dissection, posterieure mediastinectomie Transthoracale oesphagectomie met uitruiming van klieren mediastinaal en gastrica sinistra (15 klieren). Bij tumoren van het middelste en onderste derde is er geen cervicale uitruiming nodig. Transhiatale oesohagectomie bij hoog risico patiënten.

Slokdarmcarcinoom

A. The Ivor-Lewis B. The three-field oesophagectomy met anastomose in de hals C. De transhiatale ingreep, geen thoracotomie, minder respiratoire mortaliteit

15

One-field lymph node dissection: diafragma, linker en rechter cardia, kleine curvatuur, gastrica sinistra, coeliacus, hepatica cummunis en arteria splenica. Two-field dissection: para-aortische klieren en langs de ductus thoracicus, de linker en rechter hilaire klieren, de para-oesophagale, de tracheale bifurcatie en de rechter paratracheale klieren. Three-field dissection: bovenstaande plus de brachiocephale, de diep laterale en externe cervicale klieren en de lymfeklieren langs de rechter en linker recurrens.

1.6.3 Postoperatieve adjuvante chemotherapie als N+ na chirurgie Cisplatin 75 – 100 mg/m² IV op dag 1 plus 5-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1-4 alle 28d voor 2 cycli.

1.6.4 Preoperatieve chemotherapie gevolgd door chirurgie Cisplatin 75 – 100 mg/m² op dag 1 plus F-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1 – 4 alle 28d voor 2-4 cycles (cfr. Hoger). De overleving is peter in preoperatieve setting, dan in postoperatieve setting als N+

1.6.5 Preoperatieve radiochemotherapie gevogld door chirurgie in T1/T2N1 en T3N0 Paclitaxel 50mg/m² IV op dag 1 plus Carboplatin AUC 2 IV op dag 1,8,15,22,29 + radiotherapie 41,4 Gy in 23 fracties. Paclitaxel 175 mg/m² op dag 1,22 plus Carboplatin AUC 5 IV op dag 1,2 plus 5-FU continu 200 mg/m² dag 1-42 plus radiotherapie 45 Gy in 25 fracties.

Cisplatin 75 mg/m² IV op dag 1 plus 5-FU 800 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1-4 alle 28d voor 2-4 cyclus plus radiotherapie 45 Gy in 25 fracties. Fluorouracil 370 mg/m² + Folinaat 60 mg/m² dag 1-5, cisplatin 70 mg/m² en etoposide 70 mg/m² dag 7 en 22 alle 28 dagen.

Slokdarmcarcinoom

Beide schema’s geven een hoog percentage van R0 resecties.

16

1.6.6 Concomitante radiochemotherapie in T3N1/T4N0N1 of T1/T2/T3N0 of T1 / T2N1 als er en tegenindicatie is voor chirurgie Cisplatin 75 – 100. Mg/m² IV op dag 1 plus 5-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1 – 4 in week 1,5 plus radiotherapie 50,4 Gy in 25 – 30 fracties en week 8 en 11 (Herskovic schema).

Chirurgie bij persisterende tumor, of bij lokaal recidief individueel te discuteren.

1.6.7 Metastatische ziekte Patiënten met een stadium IV slokdarmcarcinoom dienen in de eerste plaats beschouwd worden als mogelijke kandidaat aan klinische studie protocols. De overgrote meerderheid van patiënten met een stadium IV slokdarmcarcinoom zullen niet in aanmerking komen voor een behandeling met curatieve intentie. Geen van de huidige beschikbare therapeutische opties hebben in vergelijkend onderzoek een duidelijke verbetering van de mediane overleving aangetoond. Met de beschikbare systemische therapeutische modaliteiten (chemotherapie en radiotherapie) worden objectieve tumor regressies bekomen bij een minderheid van de patiënten ( als 1 cm = HCC). Echografie met contrast superieur aan CT-scan Biopt van nodule en normale lever  In geval van mogelijke transplantatie dient men een trajectmetastase absoluut te mijden  In geval van een negatief biopt, follow-up alle drie maand en bij vergroting nieuw biopt

   

CT-thorax Botscan en CT-hersenen in functie kliniek Cardiaal, respiratoir, NKO en metabool nazicht Drukmeting sushepatische venen, zo twijfel portale hypertensie en resectie wordt overwegen

Hepatocellulair carcinoom

    

22

2.7

Behandeling

2.7.1 Transplantatie Patiënt heeft levercirrose, een solitair letsel van minder als 5 cm of 2-3 letsels minder als 3 cm, geen thrombose van porta of sushepatische venen, ook de segmentaire takken. Overleving 63 – 80% , 4 – 20% recidief over 5 jaar.

2.7.2 Chirurgie Patiënt heeft een Child A cirrose, geen portale hypertensie, 40% totaal volume moet behouden blijven. Bij rechter hepatectomie best eerst embolisatie rechter porta. Een homolaterale thrombose van de vena porta, op voorwaarde dat de splitsing of truncus vrij is, is geen tegenindicatie tot een resectie als een transplanttaie niet mogelijk is. Overleving tot 50%, 30% recidiven over 5 jaar. Follow-up: biologie, alfafoetoproteine, CT thorax , MR abdomen alle drie maand x 2 jaar.

Hepatocellulair carcinoom

Follow-up: Biologie, alfafoetoproteine, CT thorax / abdomen alle drie maand x 2 jaar.

23

2.7.3 Radiofrequente ablatie Patiënt met een letsel < als 3 cm, geen ascites en geen bilio-digestieve anastomose. Therapie met adjuvante therapie zoals Retinoïden en radioactief lipiodol (lipiocis) in studieverband. Onderliggende oorzaak van cirrose wel behandelen. Follow-up: Biologie, alfafoetoproteine, CT thorax / abdomen alle drie maand x 2 jaar.

2.7.4 TACE Patiënt met een multinodulaire ziekte, zonder metastasen of belangrijke portale hypertensie, dit wil zeggen Child-Plugh A, B in een palliatieve setting. Follow-up: biologie, alfafoetoproteine, CT thorax, MR abdomen alle drie maand x 2 jaar.

2.7.5 Sirspheren In studie, voorlopig geen betere overleving als TACE. Follow-up: biologie, alfafoetoproteine, CT thorax, MR abdomen alle drie maand x 2 jaar.

2.7.6 Tomoradiotherapie In studie

2.7.7 Medicatie Sorafenib (nexavar) 400 mg x 2/dag Sorafenib (nexavar) 400 mg x 2/dag (+/- pravastatine) Sorafenib (nexavar) 400 mg x 2/dag + doxorubicine 60 mg/m² alle 21 dagen Regorafenib in studie In studie brivanib (BMS), trebananib (Amgen) + sorafenib, linifanib (abbott), ramucirumab (Imclone systems), LY215299 (Lilly)

Hepatocellulair carcinoom

Follow-up: maandelijks bloed, alfafoetoproteine, CT thorax, MR abdomen alle twee maand of in functie van studieprotocol.

24

3

Coloncarcinoom

Coloncarcinoom

Het cumulatieve risico voor de ontwikkeling van colonkanker is 6%, dit risico verhoogt x 4 bij personen met in de familie een eerste of tweedelijnsverwante met colonkanker. De meeste colonkankers zijn sporadisch, slechts 5% van de colonkankers zijn ten gevolge van familiale syndromen. De meeste CRC ontstaan uit goedaardige poliepen. Hyperplastische poliepen hebben weinig kwaadaardig potentieel, serrated adenoma’s zijn wel precancereuse letsels met microsatillite instability. Adenoma’s van >als 1 cm hebben 15% kans tot ontwikkeling van een adenocarcinoma over 10 jaar. De prevalentie van adenomen is 25% op 50 jaar, 50% op 70 jaar. Dus veel meer dan de 6% colonkanker. Veranderingen in oncogenen, tumorsupressor genen en genen die DNA beschadiging herstellen liggen aan de basis van colonkanker.

25

3.1

Familiale colorectale kanker syndromen

3.2

Criteria vor klinische diagnose voor HNPCC A. Revised Amsterdam criteria:

B. Revides Bethesa guidlines (criteria voor directe MSI testing) 1. Diagnose van colonkanker voor 50 jaar. 2. Synchrome of metachrone CRC of andere HNPCC related kanker. 3. CRC kanker gediagnosiceerd voor 60 jaar met histopathologische kenmerken van MSI-Hi. 4. CRC kanker bij ten minste een eerste lijnsverwante met HNPCC gerelaterde tumor, één van de tumoren werd gediagnosticeerd voor 50 jaar. 5. CRC in twee of meer eerste lijnsverwanten met HNPCC gerelateerde tumoren, onafhankelijk van de leeftijd. C. Spectrum van HPNCC gerelateerde kankers 1. Colon en rectum, endometrium, maag, eileider, pancreas, ureter, nierbekken, galwegen, dunne darm, hersenen, adenomen, zweetklieren en keratoacanthomen.

Coloncarcinoom

1. Twee of meerdere familieleden met HNPCC Colorectale kanker of HNPCC gerelateerde cankers, één is een eerstelijnsverwante van de twee andere. 2. Aantasting van twee succesieve generaties. 3. Een of meerder HNPCC gerelateerde kankers voor 50 jaar. 4. Exclusie van FAP.

26

Management van erfelijke colonkanker

3.4

Gemodifieerde Spigelman’s Score en classificatie duodenum poliepen

Coloncarcinoom

3.3

27

3.5

Anatomopathologie

3.5.1 Adenocarcinoom 80% Van de colorectale adenocarcinoma zijn goed tot matig gedifferentieerd. 10 à 20% Zijn goed gedifferntieerde adnocarcioma. 10% Zijn weinig gedifferntieerd, solied groeiend zonder duidelijke acinaire structuren (graad 1,2,3 en 4).

3.5.2 Mucineus of colloid adenocarcinoma Deze tumor produceert een overvloedige hoeveelheid extracellulaire mucus, volgens de WHO moet bij een colloidcarcinoma 50% of meer van het volume uit mucus bestaan. Mucineuze carcinomata komen meer voor bij jongere patiënten en vaker bij HNPCC. Ze komen meestal voor proximaal in het colon of ter hoogte van het rectosigmoïd. Het mucineuze adenocarcinoom is prognostisch gelijk aan de andere adenocarcinomata van het colon.

3.5.3 Zegelringcelcarcinoma Ongeveer 1% van de colorectale carcinomata zijn zegelringcelcarcinomata. Ze komen ook meestal voor bij jongere patiënten, vaak bij IBD. Ze hebben een identische of een wat slechtere prognose dan de klassieke adenocarcinomata. Ze komen ook meer voor bij HNPCC.

3.5.4 Medullair carcinoom Dit komt meestal voor bij vrouwen en meestal in het rechtercolon. Ze hebben een belangrijke hoeveelheid intratumorale en peritumorale lymfocyten en komen ook vaker voor bij het HNPCC. Het zijn meestal ook jongere patiënten.

3.5.5 Adenosquameus en squameus carcinoom Deze hebben een slechtere prognose.

3.5.6 Kleincellig ongedifferentieerd carcinoma 2% Van de colorectale tumoren vallen in deze groep.

3.5.7 Carcinoïden en adenocarcinoïden

Coloncarcinoom

Adenocarcinoïden tonen een mengeling van mucusproducerende exocriene cellen en endocriene cellen.

28

29

Coloncarcinoom

30

Coloncarcinoom

31

Coloncarcinoom

32

Coloncarcinoom

33

Coloncarcinoom

3.6

Behandeling

Endoscopische resectie is aangewezen als de tumor beperkt is tot de mucosa, zonder uitbreiding in de muscularis mucosa, en zonder veneus of lymphatische invasive. 0-IIc groter als 1 cm heeft een hoger risico op invasie van de submucosa en lympheklier metastasen. Resectie via EMR of ESD.

Coloncarcinoom

3.6.1 Endoscopische mucosale resectie

34

Endoscopische resectie volstaat wanneer de tumor muscularis mucosa invadeert als het letsel volledig verwijderd is, de tumor niet ongedifferentieerd is, er geen vasculaire of lymphatische invasie is en het selectie vlak vrij is. Chirurgie is nodig bij veneuse invasie, lymphatische invasie, een positief sectievlak, invasie van de submucosa of een weinig gedifferentieerd adenocarcinoom. Pitpattern voor de endoscopische beoordeling van mogelijke neoplasie

Type I

Zijn ronde pits welk in normale mucosa wordt gezien.

Type II

Zijn stellair of papillaire pits, welk een teken is voor hyperplasia.

Type IIIS

Zijn kleine tubulaire of rond pits kleiner als normale pits, zijn suggestief voor neoplastische letsels, soms een carcinoma.

Type IIIL

Tonen tubulaire of ronde pits, diagnostisch voor een tubulair adenoom.

Type IV

Zijn sulcus lijkende pits, suggestief voor een tubulovilleus adenoom.

Type V1

Zijn onregelmatige pits suggestief voor een invasief adenocarcinooom ofwel ESD ofwel chirurgie.

Type VN

Zijn niet gestructureerde pits, suggestief voor een massief submucosaal invasief carcinoom (chirurgie nodig).

Coloncarcinoom

Pit patterns worden onderverdeeld in 7 types door Kudo (geeft een idee van kwadaardigheid).

35

3.6.2 Chirurgie Chirurgie is aangewezen bij volgende tumoren: Stadium 0:

cTis (cfr hoger)

Stadium I:

CT1 – 2 N0M0

Stadium II:

CT3 – 4 N0M0

Stadium III:

CTany N+M0

Coloncarcinoom

Tumoren in obstructie kunnen gestent worden en nadien electief geopereerd.

36

3.6.3 Postoperatieve adjuvante chemotherapie

Coloncarcinoom

Het aantal onderzochte klieren is minimaal 5 voor pT1, 12 voor pT2, 13 voor pT3 en 21 voor pT4.

37

Probabiliteit om positieve klieren te missen in functie van het aantal klieren:

Bij R0-resectie wordt beslist tot adjuvante chemotherapie op basis van de definitieve pathologische stadiëring. In het pathologisch stadium II tonen de studies een benefit in het recidief op 2 jaar, maar geen significante verbetering van de globale overleving. Patiënten boven 70 jaar hebben weinig baat. Bij jonge patiënten behandeling in functie van de risicofactoren (minder als 12 lymfeklieren, slecht gedifferentieerd, vasculaire, lymphatische, perineurale invasie, occlusie of perforatie, pT4 stadium). Bij hoog risico: adjuvante chemotherapie FU +/- oxaliplatin 1,2% benefit en MSS Status. MSI en geen risicofactoren: geen chemotherapie. Het pathologisch stadium III, pT N+M, is een absolute indicatie voor adjuvante chemotherapie, tenzij er majeure co-morbiditeit is. Leeftijd op zich is geen contra-indicatie. Op te starten binnen de 6 weken na chirurgie.

    

LV5FU2 (folinaat 400 mg/m² - 2uur, FU 400 mg/m² - 10 min , gevolgd FU 2400 mg/m² - 44 uur) Capecitabine (1250 mg/m² x 2/dag x 14 dagen op 3 weken) UFT (300 mg/m² in drie giften + 90 mg/dag foliumzuur in drie giften 4 weken op 5) Folfox simplified (boven 70 jaar voorlopig geen Folfox) (oxaliplatin 85mg/m² , folinaat 400 mg/m² , FU 2400 mg/m² over 44 uur alle 14 dagen) Xelox (oxaliplatin 130 mg/m² dag 1 alle 21 d, capecitabine 1000 mg/m² x 2/d x 14 dagen op 3 weken) Irinotecan, avastin, cetuximab werken NIET adjuvant.

Coloncarcinoom



38

3.7

Metastatische ziekte

3.7.1 Synchroon metastatische ziekte

Bilan:

 

Biologie: CEA, CA 19-9 als CEA negatief EKG: preop cardioconsult CT thorax\abdomen en kleine bekken + volumetrie lever\tumorale massa of PET\CT als aan een resectie wordt gedacht Bepaling k-ras status (b-raf status?) Leverbiopt als er gedacht wordt aan bijkomend leverlijden en resectie

Coloncarcinoom

  

39

3.7.3 Reseceerbare lever en longmetastasen

Bilan:

 

Biologie: CEA, CA 19-9 als CEA negatief EKG, preop cardioconsult CT thorax\abdomen en kleine bekken + volumetrie lever\tumorale massa of PET\CT als aan een resectie wordt gedacht Bepaling k-ras status (b-raf status?) Colonscopie als langer als 3 jaar geleden

Coloncarcinoom

  

40

3.7.4 Criteria van operabiliteit / resectabiliteit thv de lever Afhankelijk:     

Preoperatief bilan Op cancerologisch vlak, geen extrahepatische / pulmonale ziekte Geen invasie van de vasculaire structuren (vena porta, vena sushepatica) Residueel volume > als 25-40% Geen progressie onder chemotherapie

 Operatie best binnen de vier maand na start van de chemotherapie, maximaal effect tussen 2 – 4 maand.  Resectiemarge 5mm – 1 cm (R0 – R1, sudie’s tonen eenzelfde recidief bij R0 of R1).  Bij volledige radiologische respons, nog best resectie gezien dit histologisch minder als 20% het geval is.  Bij longmetastasen: resectie 2 – 3 maand na de leverchirurgie.  Embolisatie van de vena porta rechts als de linker lever < als 25% van het volume is. 4 Weken laten tussen embolisatie en toediening bevacizumab. Levergeneratie 30 – 45 dagen.  Bij voorziene hepatectomie bevacizumab 6 weken ervoor stoppen.

3.7.5 Criteria operabiliteit van longmetastasen

Coloncarcinoom

Enkel als de resectie volledig is (wedge resectie of lobectomie).

41

3.7.6 Peritoneale carcinomatose

3.7.7 Niet opereerbaar Palliatieve chemotherapie. Ingeval van synchrone metastasen, is resectie van de primair niet aangewezen, buiten in geval van bloeding, obstructie of perforatie.

3.7.8 Chemotherapie 3.7.8.1 Geen tegenindicatie bevacizumab, geen K-ras muatie       

Cetuximab: 400 mg/m² gevolgd 250 mg/m² wekelijks + FOLFIRI of FOLFOX Panitimumab 6 mg/kg + FOLFOX Bevacizumab 5 mg/kg + FOLFIRI (dosis escalatie van irinotecan tot 240 mg/m²) Bevacizumab 5 mg/kg + FOLFOX Bevacizumab 7,5 mg/kg + XELOX FOLFIRINOX in studie met bevacizumab of cetuximab Intra-arteriele chemotherapie oxaliplatin IV + LV5U2 IV bij enkel levermetastasen

Coloncarcinoom

Patiënten borderline opereerbaar

42

Patiënten die nooit opereerbaar zijn Geen tegenindicaties voor één van de producten        

LV5FU2 (folinaat 400 mg/m², FU 400 mg/m² 10 minuten, gevolgd FU 2400 mg/m² over 44 uur) Capecitabine (1250 mg/m² x 2/dag x 14 dagen op 3weken) FOLFIRI simplified +/- bevacizumab 5 mg/kg (irinotecan 180 mg/m² , Folinaat 400 mg/m², FU 2400 mg/m² over 44 uur alle 14 dagen) FOLFOX simplified +/- bevacizumab 5 mg/kg (oxaliplatin 85 – 100 mg/m² , Folinaat 400 mg/m² , FU 2400 mg/m² over 44 uur alle 14 dagen) XELOX (oxaliplatin 130 mg/m² dag 1 alle 21 dagen, capecitabine 1000 mg/m² x 2/d x 14 dagen op 3 weken) +/- bevacizumab 7,5 mg/kg Cetuximab: 400 mg/m² gevolgd 250 mg/m² wekelijks Panitimumab 6 mg/kg OPTIMOX (oxaliplatin 130 mg/m² d1, Folinaat 400 mg/m², FU 2400 mg/m² over 44 uur alle 14 dagen) x 6, dan LV5FU2 tot progressie en hervatten oxaliplatin

(associatie XELOX + cetuximab/panitumumab wordt afgeraden) Als tegenindicatie FU, capecitabine, UFT     

Ralitrexed (tomudex 3 mg/kg) Ralitrexed + Oxaliplatin (TOMOX) Ralitrexed + irinotecan (TOMIRI) Irinotecan + Oxaliplatin (IRINOX) Oxaliplatin 130 mg/m² monotherapie alle 21 dagen

Zolang patiënt stabiel is, geen verandering in therapie nodig. Therapeutische pauze met patiënt te overleggen en controle alle twee maand (beperkte ziekte, normaal LDH, normaal AF en normaal CEA), wel afgeraden indien de plaatjes meer als 400 000 zijn voor de start van de chemotherapie. Bij progressie onder LV5FU2, capecitabine:   

FOLFIRI simplified alleen FOLFOX simplified alleen FOLFOX simplified + cetuximab als geen K-ras mutatie

Bij progressie onder bevacizumab plus FOLFIRI: FOLFOX alleen of + cetuximab als geen K-ras mutatie

Bij progressie onder bevacizumab plus FOLFOX:  

FOLFIRI simplified alleen of + cetuximab als geen K-ras mutatie FOLFIRI + aflibercept (ZALTRAP) 4 mg/kg

Bij progressie onder alles:  

Includieren in studie protocol (TAS 201 – studie lopend) Nexavar + capectabine of regorafenib

Coloncarcinoom



43

3.8

Follow-up endoscopisch

3.9

Oncologische follow-up na CRC

  

Consultatie alle 3 maand Bloed, CEA, RX thorax, echo abdomen of CT thorax\abdomen alle 6 maand (2 jaar), dan jaarlijks Bij stijging CEA, negatieve beeldvorming: PET/CT-scan doen

3.9.2 Metastatische ziekte na CRC  

Bloed, CEA in functie van de chemotherapie CT thorax en abdomen alle twee maand

Coloncarcinoom

3.9.1 Curatief behandeld CRC

44

4

Rectumcarcinoom

4.1

Diagnose en staging

     

4.2

Biologie, CEA RT, rigiede rectoscopie Echoendoscopie (heeft nut bij T1-tumoren) CT Thorax + lever, MR kleine bekken Totale colonoscopie PET/CT-scan bij synchrone metastasen

Anathomische defnitie

Lokale doorgroei, juiste lokalisatie, N-status, CRM aantasting vaststellen

MRI is het beste onderzoek, differentiatie tussen T2 en borderline T3 is moeilijk en veroorzaakt een overstaging. Klieren groter als 8 mm worden als pathologisch beschouwd, aantal grootte en lokalisatie worden genoteerd.

Rectumcarcinoom

Drainerende klieren zijn de superior-midden en inferior hemorroidale klieren, de klieren langs de iliaca interna, klieren van het mesorectum, de laterale, sacrale klieren, de presacrale en de klieren voor het promotorium. Andere klieren worden beschouwd als metastasen.

45

TNM classificatie COLON en RECTUM

Rectumcarcinoom

4.3

46

47

Rectumcarcinoom

4.4

Anatomische staging: klinisch en pathologisch

4.5

Behandeling

4.5.1 Primaire chirurgie Indicatie:  

Stadium 0 : cTis Stadium I: cT1/ N0M0

    

Stadium 0: cTis, m, sm1 en sm2 lokale excisie TEM, als sm3 of dieper chirurgie, of bij oude personen radiotherapie +/- chemotherapie Stadium 1: cT1/ 2 N0M0 Hoog rectum: wegname rectum, mesorectum tot 5 cm onder de onderboord van het letsel, anastomose Mid rectum: TME, herstel via colorectale anastomose of colo-anale met protectief stom (reservoir en J van 5-6 cm als maar 3 cm rectum behouden kan blijven) Laag rectum: TME, als een distale marge van 1 cm mogelijk is: colo-anale anastomose met reservoir. Als de distale marge minder is als 1 cm en de tumor de sphincter of levator invadeert, abdomino perineale amputatie. (als protectief stoma herstel na 3 maand).

Rectumcarcinoom

Chirurgie:

48

4.5.2 Neoadjuvante therapie Radiotherapie alleen: Stadium II: cT3N0M0 > als 7 cm boven de margo ani (25 Gy / 5 fracties) Radiochemotherapie: Stadium II: cT4N0M0 Stadium II: cT3N0M0 (< als 7 cm) of cT2N0M0 (< als 7 cm en anterior) Stadium III: cTany N+M0 Schema: capecitabine 800 – 825 mg/m² x 2/dag + 50 Gy in 25 fracties (2gy/fractie)

4.5.3 Postoperatieve behandeling Patiënt werd behandeld met radiotherapie of radiochemotherapie: ypT1-3 , N0 geen aangetaste klieren: geen nabehandeling nodig als positieve klieren: nabehandeling cfr colon Geen voorafgaande radio- en chemotherapie pT1-3N0: geen aangetaste klieren: geen nabehandeling pTxN1-N2 , pT4 ofR1: radiochemotherapie aangewezen (FU continu + radiotherapie) pTxN1-2, pT4 of R1 tegenindicatie radiotherapie: nabehandeling cfr colon

Rectumcarcinoom

4.5.4 Metastatische ziekte: synchrone ziekt en opereerbaar R0

49

Rectumcarcinoom

4.5.5 Metastatische ziekte: metastasen niet reseceerbaar

50

5

Exocrien pancreascarcinoma

5.1

Inleiding

Pancreaskanker is een genetische ziekte, oncogenes, tumor-supressor genen, genomemaintenance genen en tissue-maintenance genen spelen een rol in de pancreatische tumorigenese. Sommige zijn germ line mutatie’s, andere zijn somatische mutatie’s. Telomeer veranderingen, chromosoom instabiliteit zijn frequent in pancreaskanker. KRAS, p16/CDKN2A, TP53 en SMAD4 genen zijn het frequents gemuteerd. 5% Van de pancreascarcinomen hebben een duidelijke genetische basis. BRCA2

Borst / ovarium

CDKN2A/p16

Familiaal melanoom syncroom

STK11/LKB1

Peutz-Jeghers syndroom

PRSS1

Erfelijke chronische pancreatitis

MLH1 , MSH2 , MSH3

Lynch syndroom

TP53

Li fraumeni

Bv. Mutatie BRCA2 , CDKN2/*p16: 5 – 15% verhoogd risico op pancreaskanker. PRSS1 mutatie life time risico is 40% + tabagisme 80%.

Exocrien pancreascarcinoma

In de meeste gevallen is er geen germline mutatie, indien er twee eerstelijnsverwanten in een familie een pancreascarcinoom vertoont, toch genetische counseling. Nazicht CDKN2A/p16 en als negatief dan nazicht BRCA 1 en 2.

51

TNM-classificatie pancreascarcinoom

5.3

Anatomische staging: klinisch en pathologisch

Exocrien pancreascarcinoma

5.2

52

5.4

Diagnostiek

Biologie + CA 19-9 CT abdomen en klein bekken met aandacht aan de vaatstructuren (vena porta, vena mesenterica, a. hepatica, a.mesenterica superior en truncus coeliakus). Invasie van de a. hepatica, truncus coeliakus en de a. mesenterica superior sluit een operatie uit. Vaatcircumferentie van > als 50% van de vena mesenterica superior, vena porta, een prtale hypertensie sluit een operatie uit. Aantasting van hilaire, retroperitoneale, inter-aortocavale klieren sluit een operatie uit. Echo-endoscopie performanter voor kleine tumoren. Diffusie MR / PET-scan in onderzoek Als operabel:  

5.5

CT-thorax , cardiologisch en pneumologisch nazicht Laparoscopie (10 – 15% worden kleine levermetastasen of perineale metastasen giezien die niet werden vastgesteld op beeldvorming)

Operatie

5.5.1 Operabele tumoren Type operatie:   

Tumoren ter hoogte van de kop van de pancreas: duodeno-pancreatectomie Tumoren lichaam en staart: distale spleno-pancreatectomie Diffuse papillaire en mucineuse inta-caniculaire tumoren of in een familiale context: totale pancreatectomi

Reconstructie: geen verschil in anastomose maag of jejunaal. Behoud pylorus: meer maagtase. Lymphadenectomie: een uitgebreide lympheadenocetomie ter hoogte van de leverhilus, TC, AMS, RP ruimte, geeft geen betere overleving, wel minstens 10 klieren in operatiestuk nodig.

Aantasting vena porta / vena mesenterica superior: minder is 1,2 cm lengte en < als 50% van de vaatcircumferentie. Sectieranden:      

Snijrand van de pancreas (vriescoupe nodig) Snijrand galweg (vriescoupe nodig) Snijrand maag (vriescoupe nodig) Snijrand duodenum (vriescoupe nodig) Retroperitoneaal: het bed van de venen (v.mesenterica superior, vena porta) en het arterieel bed (achter/rechts van de a. mesenterica superior), 1,5 mm marge nodig Invasie van de klieren en aantasting van de RP-marge hebben een belangrijk prognostische impact.

Exocrien pancreascarcinoma

Drainage van de galwegen: preoperatief niet aangeraden, tenzij angiocholitis, bili > als 150 mg/l, belangrijke jeuk en lange wachttijd voor de ingreep.

53

5.5.2 Inoperabele tumoren Overleving minder dan 6 maand: palliatieve stenting galwegen / duodenum als icterus / obstructie duodenum. Overleving meer als 6 maand: chirurgische derivatie galwegen en gastrojejunostomie, alcohilisatie van het ganglion coeliakus als icterus.

5.5.2.1 Lokaal gevorderde tumoren Gemcitabine is afhankelijk van een transporter eiwit genaamd human Equilibrative Nucleoside Transporter 1 (hENT1), bij een hoog hENT1 is de overleving beter als een laag hENT1, of geen hENT1 (21 maand versus 16 maand en 12 maand). Een studie met CP-4216 een gemcitabine dat niet gebruikt maakt van hENT1 was echter negatief vergeleken met gemcitabine.  

Gemcitabine 2g/m² x 2q 14 d, FU 250 mg/m²/d continu + radiotherapie 50,4 Gy, gevolgd door gemcitabine 2g/m² q 14 x 2 Gemcitabine x 3 maand, als geen progressie, radiotherapie + FU 250 mg/m² continu

5.5.2.2 R1,R2 resectie , N+ , geen metastasen   

Gemcitabine 2g/m² x 2q 14d, FU 250 mg/m²/d continu + radiotherapie 50,4 Gy, gevolgd door gemcitabe 2g/m² q 14d x 2 Gemcitabine x 3 maand, als geen progressie, radiotherapie + FU 250 mg/m²/d continu Gemcitabine x 6 maand (ESMO guideline)

5.5.2.3 Metastatische ziekte    

FOLFIRINOX: jonge patiënten, goed eperformance status, geen verhoogd bilirubine. (oxaliplatin 85 mg/m² , irinotecan 180 mg/m², folinaat 400 mg/m², FU 2400 mg/m²/46uur) ABRAXANE 125 mg/m² dag 1,8,15 gevolgd gemcitabine 1000 mg/m² dag 1,8,15 alle 21 dagen GEMCITABINE: 2000 mg/m² alle 14 dagen FOLFOX na falen gemcitabine

5.5.2.4 Follow-up R0

Bloed, CA 19-9 alle vier maand, CT-thorax en abdomen in functie CA 19-9

R1 / R2

Na beëindigen therapie bloed, CA 19-9 alle 2 maand, CT-thorax en abdomen alle vier maand

M1

Alle twee maand of in functie studieprotocol

Exocrien pancreascarcinoma

Best inclusie in studieprotocols indien mogelijk

54

6

Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST)

Gastro-intestinale stroma tumoren zijn relatief zeldzame tumoren, de incidentie is 1,5 / 100 000/ per jaar. Het gaat om de klinisch relevante GIST, pathologisch worden er microscopisch meer gevonden. De gemiddelde leeftijd is 60 – 65 jaar; Bij kinderen is het zeldzaam, alhoewel pediatrische GIST een aparte entiteit is, meisjes zijn meer aangetast, er zijn multipele lokalisaties ter hoogte van de maag, lymfeklier. Metastasen komen voor en er is een afwezigheid in KIT/PDGFRA mutaties. Verschillende syndromen zijn met GIST tumoren gelinkt. 1. Carney Triad syndroom: GIST ter hoogte van de maag, paragnaglioma en chondroma ter hoogte van de long. 2. Type 1 neurofibromatose met GIST tumoren ter hoogte van de dunne darm. 3. Carney-Stratakis syndroom: germline mutatie in succinaat dehydrogenase subunit B, C en D met ontwikkeling van GIST en paraganglioma. 4. Familes met een germline mutatie’s in KIT en PDGFRA zijn beschreven met een autosomaal dominatne overerving.

  



6.2  

Diagnose Letsels < als 2 cm tijdens routine endoscopie, best controle na 3 maand en dan jaarlijkse follow-up. Voor het letsel in het rectum is ongeacht de grootte een excisie nodig. Letsels > als 2 cm en bij histologische diagnose van GIST, kunnen best weggenomen worden. Maag: wedge resectie, grotere massa’s partiële gastrectomie of totale laparoscopische resecties te mijden o dd: segmentaire resectie o rectum, colon : klassieke chirurgie o slokdarm: oesophagectomie gevorderde ziekte: als geen R0/R1 resectie mogelijk, best gewoon biopt nemen en neoadjuvante therapie starten, PET-scan na 2-4 weken en resectie na 6 maand – 12 maand.

Histologie Immunohistochemie CD1117 (kit) + DOG-1 (95% positief) 5 % is negatief (CD34, desmine, protein S, h-caldesmone) kunnen helpen mar best opzoeken van mutatie in de genen KIT en PDGFRA via mutatie analyse.

Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST)

6.1

55

6.3

Classificatie

TNM wordt niet gebruikt, de classificatie van Joensuu wordt gebruikt. Risico op herval van gisttumoren (JOENSUU)

  

6.5

Follow-up Hoog risico: CT alle 3 maand gedurende 3 jaar, dan alle 6 maand tot 5 jaar, vervolgens jaarlijks. Intermediair risico: CT alle 3 maand gedurende 3 jaar, dan alle 6 maand tot 5 jaar, vervolgens jaarlijks. Laag risico: CT alle 6 maand 1 jaar en vervolgens jaarlijks.

Therapie

6.5.1 Adjuvante therapie Hoog risico op herval dient adjuvant behandeld te worden. Mutatie-analyse ter uitsluiting van een PDGFRA D842V mutatie nodig. Start GLIVEC (imatinib) 400 mg kan verhoogd worden naar 800 mg bij progressie. Duur: 3 jaar

6.5.2 Metastatische ziekte 1. Start Glivec (imatinib) 400 mg als mutatie Kit exon 9 800 mg 2. Sutent (sunitinib) 37,5 mg continu of 50 mg 4 weken en 2 weken off bij progresse 3. Regorafenib 160 mg x 3 weken, 1 week off bij progressie

Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST)

6.4

56

7

Tumoren van het anaalkanaal

Het anaalkanaal meet een 3-4 cm en is gesitueerd tussen rectum en de huid van de anale marge.

Frequenter bij de vrouw, leeftijd boven 65 jaar, infecties met HPV, homoseksualiteit en tabagisme.

7.1

WHO classificatie

Intraepitheliale neoplaise Squameus of transioneel epitheel Glandulair Paget

Squameus carcinoom (95%) Adenocarcinoom Mucineus adenocarcinoom Kleincellig carcinoom Slecht gedifferentieerd carcinoom Carcinoid Melanoom Niet-epitheliale tumoren

7.2

Diagnose

Anusscopie + rectaal onderzoek Echo endoscopie (FFCD richtlijn) PET/CT-scan Gynaecologisch onderzoek bij de vrouw

Tumoren van het anaalkanaal

Carcinoma

57

usTN (echoendoscopische klassificatie): UsT1

Aantasting mucosa en submucosa

UsT2

Aantasting van inwendige sphincter

UsT3

Aantasting van uitwendige sphincter

UsT4

Doorgroei naar een ander orgaan

UsN0

Geen klieren

UsN+

Perirectale klieren van 5-10 mm met kenmerken van maligniteit of > als 10 mm

TNM classificatie anaal cell carcinoom

Tumoren van het anaalkanaal

7.3

58

7.4

Anatomische staging: klinisch en pathologisch

7.5

Therapie

7.5.1 Stadium T1N0 Radiotherapie in twee tijden: 36 – 45 Gy gevolgd 15 – 25 Gy

7.5.2 Stadium T2N0, T2N1/T2N3/T3 Radiotherapie + chemotherapie

Chemotherapie: mitomycine 12 mg/m² dag 1, FU 1000 mg/m² J2-4 en FU 1000 mg/m² tijdens tweede cyclus.

7.5.3 Stadium T4 Radiotherapie, chemotherapie gevolgd door een abdomio-perineale ingreep.

7.5.4 Metastasen M1 Fluorouracil 600 – 1000 mg/m² dag 1-5 + Mitomycine 10 – 15 mg/m² dag 1 alle 28 dagen. Flourouracil 600 – 1000 mg/m² dag 1-5 + Cisplatin 80 – 100 mg/m² dag 1 alle 28 dagen.

7.6

Follow-up

Recidieven: kans < 20% voor T1 ; kans 10 – 30% voor T2 ; kans 20 – 40% voor T3/T4 PET/CT-scan na 4-6 maand. Biopten in bestraald gebied te vermijden.

Tumoren van het anaalkanaal

Radiotherapie: 36 Gy in 4 weken, gevolgd 23,4 Gy in 17 dagen met een interval van 16 dagen.

59

8

Carcinomen van de biliaire tractus

De incidentie van galblaas en galwegcarcinomen is 3.2 tot 5.4 / 100 000 voor mannen en vrouwen in Europa. De intrahepatische carcinomen is aan het toenemen. Zuid-Italië en Azië hebben een verhoogde incidnetie bv. Tahialand 96/100 000. Diagnose is meestal laattijdig en in een gevorderd stadium. Symptomen in functie van de lokalisatie. Galblaascarcinoma: incidentie 2x frequenter bij de vrouw, relatie galstenen, massa ter hoogte van het segment IV e V, met een pathologische galblaas en soms icterus. Perihilair (Klatskin tumoren, zowat 60% van de cholangiocarcinomen) + extrahepatisch (25% van de cholangiocarcinomen).    

Lichte voorkeur voor mannelijk geslacht Geen duidelijk risicofactoren Voor 50 jaar wel scleroseende cholangitis Symptomen van ostructieve icterus

Intrahepatisch: laattijdige diagnose, solitaire massa, 5-50% multifokaal.

8.1

Staging

Bloed, CA 19-9, CA 125 en CEA (als blijvend verhoogd na resolutie icterus sterk suggestief voor een onderliggende neoplasie). MR met cholangiowirsungografie Echoendoscopie PET/CT-scan Laparoscopie/CT volumetrie van de lever bij mogelijk curatieve resectie

Carcinomen van de biliaire tractus

Punctie van een geïsoleerde massa

60

Carcinomen van de biliaire tractus

Anatomische staging: klinisch en pathologisch

61

Carcinomen van de biliaire tractus

Anatomische staging: klinisch en pathologisch

62

63

Carcinomen van de biliaire tractus

Carcinomen van de biliaire tractus

Anatomische staging: klinisch en pathologisch

64

Carcinomen van de biliaire tractus

Anatomische staging: klinisch en pathologisch

65

Carcinomen van de biliaire tractus

Anatomische staging: Klinisch en pathologisch

66

8.2

Therapie

8.2.1 Toevallige vondst van een galblaascarcinoom in het operatiestuk na een laparoscopische cholecystectomie  

T1a: cholecystectomie moet volstaan T1b: en blok resectie, segment V, IV of rechter hepatectomie en brede resectie van alle trocardopeningen

8.2.2 Toevallige vondst tijdens een routine operatie Eerst volledige staging.

8.2.3 Operable tumor   



Drainage galwegen in kader van een preoperatieve strategie, angiocholitis, bili-rubine boven 200 uM, malnutritie. Anders niet Embolisatie van de vena porta, als volumetrie van de resterende lever < als 30% best resectie in mono blok. Lymfeklier dissectie hilus, a.hepatica, T. coeliakus en retroduodenaal/pancreas (enkel van nut in galblaascarcinoma). o Cholangiocarcinoma intrahepatisch: segmentaire leverresectie o Cholangiocarcinoma parihilair: resectie lever/galwegen o Cholangiocarcinoma middenste derde: resectie galwegen o Distale galwegen: whipple operatie Levertransplantatie

   

Geen indicatie chirurgie Endoscopische drainage (+ Phototherapie?) WHO score > 2 : geen therapie WHO score < 2 o Radiotherapie + chemotherapie o Chemotherapie: gemcitabine + oxaliplatin of Cisplatin + gemcitabine of studie

Carcinomen van de biliaire tractus

8.2.4 Inoperabele tumor

67

68

Carcinomen van de biliaire tractus

9

Malt lymphomen van de maag

9.1

Inleiding

Primaire lymphomen van de digestieve tractus zijn niet Hodgkin lymphomen, ontstaan uit het “Mucosa Associated Lymphoid tissue” MALT. De incidentie is de laatste 20 jaar aan het toenemen. Kenmerkend rearranged of gemuteerde IgV gene met volgend immunofenotype: pan-B+, CD5 -/+, CD10-, CD23-, CD11c+, cyIg + (40% of the cells), sIgM+ bright, sIgD- , frequente transocatie in malt lymphoma van de maag is de t(11;18) (q21;q21) /AP12- MALT1fusie, met een incidentie van 2040%. Malt lymphoma van de maag wordt meestal veroorzaakt door een H. pylori infectie.

9.2

Diagnose

Meestal gebeurd de diagnose tijdens ene routine endoscopie, minder tijdens een chirurgie voor een bloeding of obstructie van de dunne darm.

9.3       

HP onderzoeken, best + cultuur met antbiogram Serologie als HP negatief op histologie Opzoeken translocatie t(11;18), geassocieerd aan het persisteren van het lymphoom na eradicatie voor HP.

Staging Volledig bloedonderzoek + B2 microglobuline, immuno-electroforese, HIV, hepatitis B en C, antilichamen anti-endysium, antiglutaminase, immunotypering bloed. Gastroduodenoscopie en colonoscopie Echoendoscopie als lokalisatie ter hoogte van de maag MR entero CT Thorax en abdomen + CT kleine bekken KNO nazicht Botbiopt (voor Malt lymphomen van de maag, enkel indien persisteren na HP eradicatie).

Malt lymphomen van de maag

  

69

9.4

Therapie

9.4.1 HP eradictie PPI x 2 + amoxycilline 2 x 1 gram x 5 dagen PPI x 2 + metronidazle 500 mg x 2 x 5 dagen PPI x 2 + clarithromycine 500 mg x 2 x 5 dagen OF PPI x 2 + Pylera (140 mg bismuth subcitrate potassium, 125 mg of metronidazole +125 mg of tetracycline hydrochloride) 4 x/dag, na de maaltijd en voor slapengaan x 10 dagen. Controle endoscopie na zes weken, vervolgens alle 4 maand 1 jaar lang, alle 6 maand het tweede jaar en vervolgens jaarlijs. De tumorale respons wordt endoscopisch en histologisch nagezien via GELA-classificatie.

Malt lymphomen van de maag

Sequentieel therapie:

70

9.4.2 Radiotherapie Laaggradige lymphomen antwoorden goed op radiotherapie, bij falen van de antibioticatherapie is het de eerste keuze, remissie 96-100%. Dosis 30Gy in fractie’s van 1,8 – 2 Gy ter hoogte van de maag en de perigastrische klieren.

9.4.3 Chemotherapie

Malt lymphomen van de maag

Chlorambucil monotherapie. Betere respons bij afwezigheid van de translocatie (t11;18) ; 89 versus 42%. Rituximab + chlorambucil geeft 100% remissie bij de translocatie (t11,18). Onderhoud met rituximab heeft geen zin.

71

10

Maagcarcinoom

10.1 Inleiding De incidentie van maagkanker is geleidelijk aan het minderen, de oesophagaele-gastrische junctie tumoren zijn wel oplopend. Hogere incidentie in Azië, Zuid-Amerika, Oost-Europa dan in de USA en West-Europa. Piekincidentie tussen 60 – 70 jaar. Risicofactoren zijn roken, HP infectie, atopische gastritis, partiële gastrectomie, de ziekte van Menetrier, een man zijn. Obesiteit is gelinkt aan tumoren van OGJ. Erfelijke diffuse maagkanker (HDGC) wordt autosomaal dominant overgeërfd en wordt veroorzaakt door een mutatie in het CHD1 (E. cadherin) gen op chromosoom 16q22. Criteria:   

Twee gevallen van maagkanker in 1ste/2de lijn verwanten met maagkanker voor 50 jaar. Drie gevallen van maagkanker in 1ste/2de lijn verwanten onafhankelijk de leeftijd Diffuse maagkanker voor 35 – 45 jaar, associatie met lobulair borstkliercarcinoom en zegelringcarcinoom van het rechtercolon.

Er is een familie beschreven met een germline mutatie in het Met-gen. HNCC, FAP, Li Fraumeni, Peutz-Jeghers syndroom hebben een verhoogde incidentie van maagkanker. 90% Van de maagkanker zijn adenocarcinoma, diffuus type ofwel intestinaal type.

10.2 Diagnose Bloed met CEA, CA 19-9 Gastroduodenoscopie met biopten, opzoeken HP en overexpressie Her2 CT thorax en abdomen + CT klein bekken Echoendoscopie PET/CT-scan Laparoscopie bij gote tumoren om peritoneale letsels na te gaan Bij operabiliteit: cardiologisch, pneumologisch en nutrioneel bilan (Oral impact 7 dagen voor ingreep)

Maagcarcinoom

      

72

Maagcarcinoom

10.3 TNM Classificatie maagcarcinoom

73

10.4 Behandeling 10.4.1 Endoscopische resectie Mucosectomie / ESD

10.4.2 Chirurgie 1. 2. 3. 4.

Antrale intestinaal maagcarcinoom: partiële gastrectomie 4/5 Linitis: totale gastectomie Proximaal intestinaal maagcarcinoom: totale gastrectomie Corpus intestinaal maagcarcinoom: totale gastrectomie, als T3/T4 ter hoogte van de grote tuberositeit + splenectomie

Klieruitruiming1,5 (D1 + uitruiming coelilus, gastrica sinistra, a hepatica communis en bij proximale tumoren a. splenica): minstens 25 klieren. D1 voor stadium I en hoog operatief risico patiënten: minstens 15 klieren.

Maagcarcinoom

Resectie in functie lokalisatie en type

74

Perioperatieve chemotherapie ECF x 3 gevolgd door chirurgie en ECF x 3. Kan toegediend worden vanaf stadium Ib. Radiochemotherapie postoperatief Mac Donald schema, vanaf stadium Ia buiten T3N0M0 en geen voorafgaande chemotherapie gekregen. Postoperatieve chemotherapie Bij patiënten N+, die geen perioperatieve chemotherapie hebben gekregen (LV5FU2 of FOLFOX efficiënter bij linitis plastica). Palliatieve chemotherapie            

Cisplatine 80 mg/m² d1 + trastuzumab 8 mg/kg C1 dan 6 mg/kg vanaf C2, FU in continu infuus 800 mg/m² dag 1-5 Cisplatine 80 mg/m2 d1 + trastuzumab 8 mg/kg C1 dan 6 mg/kg vanaf C2, capecitabine 1000 mg/m² x 2/dag dag 1 – 15 bij her2-positieve patiënten (IHC 3 + FISH + IHC2+) Cisplatin 100 mg/m² d1 + FU 800 mg/m² dag 1-5 Cisplatin 100 mg/m² d1 + capecitabine 100 mg/m² dag 1-15 Epirubicine 50 mg/m² d1 + cisplatine 60 mg/m² d1 +1 FU 200 mg/m² continu dag 1-21 Epirubicine 50 mg/m² d1 + cisplatine 60 mg/m² d1 – capecitabine 625 mg/m² x 2/d dag 215 Epirubicine 50 mg/m² d1 + oxaliplatin 130 mg/m² + FU 200 mg/m² continu dag 1-21 Epirubicine 50 mg/m² d1 + oxaliplatin 130 mg/m² + capecitabine 625 mg/m² x 2/d dag 2-21 Doxetaxel 50 mg/m² d1 + cisplatine 50 mg/m² d1, Folinaat 400 mg gevolgd FU 2400 mg/m²/46 uur d1 Doxetaxel 50 mg/m2 d1 + oxaliplatin 85 mg/m² d1, folinaat 400 mg gevolgd FU 2400 mg/m²/46 uur Folfox Mitomycine + epirubicine

10.5 Follow-up Vit B12 IM alle drie maand bij totale gastrectomie Als splenectomie: vaccinatie pneumokok, meningokok, Hemofilie influenza Klinisch onderzoek + biologie alle 6 maand CT thorax en abdomen alle zes maand 3 jaar lang, dan jaarlijks Partiële gastrectomie: na 10 jaar controle maagstomp met biopten

Maagcarcinoom

    

75

11

ENETS

11.1 Inleiding Neuroendocriene tumoren zijn tumoren uitgaande van de enterochromaffin cellen (diffuse endocrine system) die in diverse organen van de tractus digestivus kunnen voorkomen. In 10-20% van de gevallen zijn er multiple locaties. Klassiek worden de tumoren onderverdeeld:   

In de voordarm (maag, duodenum, pancreas) In de middendarm (jejunum tot en met midtransversum) In de einddarm (midtransversum tot en met rectum)

De appendix is de meest voorkomende locatie, gevolgd door het ileum, rectum en de maag. De incidentie is 2-5 nieuwe gevallen / 100 000 per jaar. Classificatie:

11.2 G-NENs Neuro-endocriene gezwellen van de maag zijn meestal goedaardig, maar kunnen zich soms agressief gedragen zoals een adenocarcinoom van de maag. De incidentie is 0,2 / 100 000.

ENETS

Classificatie:

76

Diagnose    

Endoscopie Echoendoscopie Octreotide scan Chromogrannine A, gastvrijen, AL parietaal cellen, AL – IF

Therapie Type I

Endoscopische verwijdering als < 1 cm, echoendo als > als 1 cm voor invasie door de submucosa na te gaan. Chirurgie bij invasie door de submucosa, lymfekliermetastasen en NEC.

Type II

Lokale excisie

Type III

Chirurgie

11.3 d-NENs 11.3.1 Classificatie

-

Meestal klein, 75% minder als 2 cm, beperkt tot mucosa, submucosa maar 40-60% hebben lympekliermetastasen, 10% levermetastasen. Symptomen: meestal toeval soms pijn, nausea, braken, geelzucht, anaemie, bloeding en duodenumobstructie. ZE, carcinoid syndroom, Cushing, acromegalie, oversecretie insuline, glucagon, somatostatine en polycythemia vera.

-

Endoscopie Echoendoscopie Octreotide scan vnl opsporen van kliermetastasen CT-scan MR wervelzuil, botswaan bij vermoeden van botmetastasen Chromogranine A en hormonaal bilan in functie symptomen MEN-1 gentische counseling

ENETS

11.3.2 Diagnose

77

11.3.3 Therapie

11.4 Colon en rectum NETs Incidentie 0,2/100 000, zelden secreterend. -

Colon: frequenter bij zwarten, 30-40% zijn metastatisch bij diagnose, gemiddelde leeftijd tussen 55-65 jaar, serotonine en somatostatin positief. Rectum: frequenter bij zwarten en aziaten, gelokaliseerd anterior en lateraal, gewoonlijk gaat het om een toevallige vondst, glucagon en glicentin positief.

11.4.1 Diagnose Endoscopie Echoendoscopie bij rectale tumoren MR bij rectale tumoren Dotatec CT-scan Chromogranine A, PP bij rectale tumoren

ENETS

-

78

79

ENETS

11.5 PET, functionele pancreatitische endocriene tumoren

11.5.1 Diagnose -

Hormonaal nazicht Echoendoscopie van de pancreas Ocreotide scan Dotatec CT-scan Angiografie + sampling

-

Naargelang hormoon secretie bv. PPI, diazoxide Chirurgie als mogelijk Somatostatine analoge Chemotherpaie: steptozotocin + FU of adriamycine Temozolomide/capecitabine Embolisatie van levermetastasen Sir-spheren Radioactief octreotide Everoliumus sutent

ENETS

11.5.2 Therapie

80

11.6 NF-NEN Niet secreterende neuroendocriene tumoren van de pancreas Predisponerende factoren zijn: -

MEN 1 (19%) Von Hippel-Lindau disease (11-17%) Tubereuze sclereuze complex

De meeste tumoren zijn goed gedifferentieerd.

11.6.1 Diagnose -

Ocreotide scan Dotatec CT-scan MR Echoendoscopie + FNA Chromogranene A + PP

11.6.2 Therapie Chirurgie (klassiek of atypisch enucleatie) bij lokale tumoren Chirugie bij levermetastasen als mogelijk Chemo-embolisatie Sir-spheren Chemotherapie: streptozotocin + FU of adriamycine Radioactief octreotie Everolimus Sutent

ENETS

-

81

11.7 Jejuno-ileaal, Appendix, en GCC appendix 11.7.1 Jejuno-ileaal. -

Meestal op latere leeftijd (50 – 70 jaar) Incidentie 0,32 – 1.12/100 000 20-35% zijn maligne Symptomen: atypische pijnen, dd obstructie, ischemie op mesenteriele fibromen, diarree, gewichtsverlies, moeheid, Gl bloeding, carcinoid syndroom, flushing, hartproblemen

11.7.1.1 Diagnose Ofwel toeval vondst op endoscopie of chirurgie, ofwel levermetastasen waarvan histologie en NEN toont. -

Ocreotide scan Dotatec PET/CT-scan Dubbel balloon enteroscopie of videokapsule indien geen primair gevonden wordt Chromogranine A en 5HIAA urinair (als 5HIAA +, echocardiografie doen)

-

Chirurgie, best simultane cholecystectomie Chirurgie bij levermetastasen als mogelijk Chemo-embolisatie Sir-spheren

ENETS

11.7.1.2 Therapie

82

-

Radioactief octreotide Everolimus Sutent

11.7.2 appendix NEN, GCC en MANEC NEN: incidentie tussen 35-50 jaar, 0,15/100 000, zelden in Japen maar meer in Europa. GCC: indicatie 0,01 – 0,05: 100 0000 , meestal rond 52 jaar, vroegtijdig stadium gedraagt zich als een NEN, laattijdig gedraagt zich als een adenocarcinoma van het colon.

11.7.2.1 Diagnose Toeval vondst tijdens appendicectomie, zelden initiële presentatie met metastasen en heel zelden carcinoid syndroom. Chromograninen A kan verhoogd zijn in NEN, CEA, CA-125, CA 19-9 kan verhoogd zijn in GCC.

11.7.2.2 Therapie voor NEN

11.7.2.3 Therapie voor GCC, MANEC

ENETS

Rechter colectomie, HIPEC? Bij peritoneale letsels.

83

84

ENETS

85

ENETS

86

ENETS

87

ENETS

12

Adenocarcinoom van de dunne darm

Adenocarcinomen van de dunne darm zijn vrij zeldzame tumoren, minder dan 2% van de digestieve tumoren. De incidentie is 0,18 / 100 000 bij de man en 0,1 / 100 000 bij de vrouw. 50% Van de tumoren zijn gelokaliseerd ter hoogte van het duodenum, 30% ter hoogte van het jejunum en 20% ter hoogte van het ileum. De diagnose gebeurt meestal in een laattijdig stadium, prognose is niet goed, 30% overleving na 5 jaar, gemiddelde overleving is 19 maanden. Frequenter in HNPCC, FAP, Peut-Jeghers syndroom, Crohn en gluten enteropathie.

12.1 Diagnose      

Kliniek Biologie en CEA, CA-19-9 als CEA negatief CT- thorax, abdomen en klein bekken CT entero of MR entero als vermoeden van een onderliggende pathologie Gastroduodenoscopie, colonoscopie voor opzoeken geassocieerde letsels Echoendoscopie bij dunne tumoren

Stadium I

Chirurgie

Stadium II

Chirurgie met FOLFOX adjuvant in pT4 voor 6 maand

Stadium III

Chirurgie met FOLFOX adjuvant voor 6 maand

Stadium IV

Chemotherapie type FOLFOX of oxaliplatin + xeloda, tweede lijn FOLFIRI

Adenocarcinoom van de dunne darm

12.2 Therapie

88

89

Adenocarcinoom van de dunne darm