Protocol Urologie

Protocol Urologie AZ Monica

Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een oncologisch (basis)zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met deze pathologie in de deelnemende Monica-ziekenhuizen volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden.

© 2013 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep. Het protocol dient als leidraad voor de behandeling van patiënten met een prostaatcarcinoom, testiscarcinoom of peniscarcinoom. De beslissing betreffende de individuele behandeling wordt genomen door de behandelend arts in samenspraak met de patiënt en na overleg in het Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC). De behandelend arts blijft eindverantwoordelijke voor de ingestelde behandeling. Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze richtlijn in de patiëntenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attenderen op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn.

INHOUDSOPGAVE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Niercelcarcinoom............................................................................................................ 5 Inleiding .....................................................................................................................................5 Diagnose ....................................................................................................................................5 Staging .......................................................................................................................................5 Types renaal celcarcinoom........................................................................................................6 Prognose ...................................................................................................................................7 Behandeling...............................................................................................................................8 Systeemtherapie bij niercarcinoom ..........................................................................................8 Opvolging ..................................................................................................................................9

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Testiscarcinoom............................................................................................................ 10 Inleiding .................................................................................................................................. 10 Etiologie.................................................................................................................................. 10 Epidemiologie......................................................................................................................... 10 Preventie ................................................................................................................................ 10 Diagnose ................................................................................................................................. 11 Staging .................................................................................................................................... 13 Therapie ................................................................................................................................. 15 Prognose ................................................................................................................................ 19 Tumorpathologie – guidelines testistumoren........................................................................ 20

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Blaascarcinoom ............................................................................................................ 22 Inleiding .................................................................................................................................. 22 Diagnose ................................................................................................................................. 22 Oppervlakkige blaastumoren ................................................................................................. 23 Invasief blaascarcinoom ......................................................................................................... 24 Gemetastaseerd blaascarcinoom........................................................................................... 26

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Peniscarcinoom ............................................................................................................ 27 Inleiding .................................................................................................................................. 27 Diagnose en staging ............................................................................................................... 27 Behandeling............................................................................................................................ 28 Follow-up................................................................................................................................ 29

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Prostaatcarcinoom ....................................................................................................... 30 Incidentie................................................................................................................................ 30 Etiologie en risicofactoren ..................................................................................................... 30 Diagnose ................................................................................................................................. 30 Stadiëring ............................................................................................................................... 31 Behandeling............................................................................................................................ 33

1

Niercelcarcinoom

1.1

Inleiding

Het aantal niercerlcarcinomen neemt toe met een predominantie van man/vrouw en een piekincidentie in de 6de en 7de decade. Er zijn epidemiologische data die aantonen dat roken, obesitas en blootstelling aan zware metalen zoals Cadmium de ontwikkeling van niercelcarcinomen kan bevorderen. Renaal celcarcinoma is de meest frequente maligne niertumor. Daarnaast zijn er nog transitioneel celcarcinoma, de niet-epitheliale tumoren en de Wilms tumoren.

1.2

Diagnose

De klassieke triade: hematurie, palpabele tumor en flankpijn. Algemene symptomen: moeheid, gewichtsverlies, niet infectieuze koorts. Klinisch onderzoek: beperkte rol, vooral nuttig voor beoordeling van co-morbiditeit. Labo-onderzoek: paraneoplastische syndromen: hemoglobine, sedimentatie, calcium, levertesten. Nierfunctie: creatinine. Echografie: de meeste tumoren worden vastgesteld tijdens een echografie om een andere reden.

1.3

Staging

Niercelcarcinoom

CT-scan van het abdomen zonder en met contrast: het keuze-onderzoek. NMR is niet superieur voor diagnose. Arteriografie is overbodig geworden. IVP enkel indien ureterobstructie wordt vermoed. Verder botscan , Rx thorax en zo verdacht CT thorax. Punctie van de tumor enkel wanneer er vermoeden is dat het gaat om een metastase van een andere tumor.

5

Classificatie RCC : TNM 2009

1.4

Types renaal celcarcinoom

1. heldercellig (of conventioneel): 60-85% 2. chromofiel (of papillair): 7-14%

4. oncocytoom : 2-5% 5. collecting duct (Bellini): 1-2% 6. niet geklasseerd : o.a. medullair niercarcinoom

Niercelcarcinoom

3. chromofoob: 4-10%

6

1.5

Prognose

Deze is afhankelijk van VOLUME, STADIUM en HISTOLOGIE van de tumor.

1.5.1 Volume 3cm : 5% reeds M+ ≤5cm : 11% reeds M+ >10cm : 85% reeds M+

1.5.2 Stadium Stadium (TNM) - 5jaar overleving (globaal : 40%) T1 : 100% T2 : 80% T3 : 50% T4 : 3 cm en/of positieve PET-bevindingenm kan radiotherapie of chirurgie worden overwogen Bij patiënten met een seminoom die hervallen na eerstelijns radiotherapie, of bij wie de waarden van de tumormerkers positief worden, is salvage chemotherapie aangewezen. Bij patiënten met een seminoom die residuele massa’s hebben na chemotherapie of radiotherapie, wordt chirurgiesche verwijdering van de massa’s niet aanbevolen.

2.7.5 Samenvattend Voor wat de behandeling betreft moeten we als algemene regel vooropstellen dat patiënten met testistumoren het best behandeld worden in een oncologisch centrum. Een multidisciplinaire aanpak is van essentieel belang teneinde de plaats van de retroperitoneale lymfeklierdissectie, met zijn specifieke nevenwerkingen juist te bepalen. De toxiciteit van sommige chemotherapeutische behandelingsschema’s dienen individueel bepaald en afgewogen te worden. Het betreft meestal jonge patiënten bij wie de fertiliteit dikwijls nog een belangrijke rol speelt en niet alle jonge patiënten winnen na zware chemotherapie hun vruchtbaarheid terug. De retroperitoneale lymfeklierdissectie die geen rekening houdt met het behoud van de symptomatische zenuwketens zal onvermijdelijk een retrograde ejaculatie of anejaculatie tot gevolg hebben. Daarom raden wij systematisch aan elke patiënt die op het ogenblik van de diagnose van een testistumor nog kinderwens heeft, zijn sperma te laten bewaren in een spermabank.

Prognose

De testistumoren bekleden een uniek plaats onder de oncologische gezwellen, vermits een zeer groot percentage van deze tumoren met succes kan behandeld worden. Enkele internationale consensusvergaderingen met experten in het domein van deze pathologie werden belegd, hetgeen resulteerde in een overzichtstabel waar de patiënten werden onderverdeeld in patiënten met goed, intermediair of slecht prognostische factoren. Deze overzichtstabel (tabel 5) resumeert in functie van het histologisch type (S of NS) en de prognostische factoren de overleving op 5 jaar. Dankzij de nieuwe therapeutische mogelijkheden en multidisciplinaire aanpak kunnen zowel stadium I als stadium II seminomen of niet-seminomen in meer dan 95% van de gevallen genezen worden.

Testiscarcinoom

2.8

19

Voor de stadium III tumoren zijn de seminomen meestal curatief te behandelen; de nietseminomen zijn curatief te behandelen met standaardchemotherapie in 70% van de gevallen.

2.9

Tumorpathologie – guidelines testistumoren

Bij diagnose zeker tweemaal de markers prikken (αfoeto en βHCG en LDH) Therapie : radicale inguinale orchidectomie

2.9.1 Pure seminomen 

Stadium I:

Cave : na cryptorchidie ook inguinale klier bestralen ! 

Stadium II :   

IIa of N1 (enkele klier en < 2 cm) : Radiotherapie IIb of N2 (enkele klier 2-5cm of multipele < 5 cm) :Carboplatinum 1 à 2 cycli 400 mg/m² of tot 6 cycli. In geval van recidief salvage chemotherapie. IIc of N3 (lymfeklier > 5 cm) : -40 jaar : BEP 3 cycli. +40jaar : EP

Testiscarcinoom

altijd adjuvante radiotherapie en/of carboplatinum : PROFYLACTISCH

20



Hoger stadie :

EP of BEP volgens de leeftijd 

Residuele massa :

< 3 cm : follow-up. Zo > 3 cm : driemaandelijks CT-scan na controle mits PET-scan. (wait and see omdat het volume verder kan afnemen tot 1 jaar na de therapie). Indien de massa niet afneemt : heelkunde zeer moeilijk, daarom radiotherapie.

2.9.2 Niet seminomateuze germ cell tumors (NSGCT) Chemotherapie (klassiek BEP) 

Stadium I :

Surveillance : wait en see, zeer strikt schema (cfr bijlage 1) N.B. : voor patiënten met slechte prognostische factoren (vasculaire en/of lymfatische invasie, afwezigheid van Yolksac elementen of de aanwezigheid van embryonaal celcarcinoma). Chemotherapie omdat zonder chemotherapie 31% van deze patiënte, recidiveert, en na chemotherapie 97% een complete respons heeft. 

Stadium II of >II :

Chemotherapie BEP. 

Residuele massa :

Testiscarcinoom

Lymfadenectomie indien deze te groot of indien de tumormarkers gestegen blijven.

21

3

Blaascarcinoom

3.1

Inleiding

Met oppervlakkige blaastumoren bedoelt men papillaire tumoren stadium Ta en T1 alsook het carcinoma in situ. Vanaf het ogenblik van invasie in de spierlaag ( stadium T2 ) spreken we van invasief carcinoom. Endogene risicofactoren: erfelijkheid (genetische polymorfismen) en urinaire stase, chronische urineweginfectie en Schistosoma. Exogene risicofactoren: tabak, fenacetine en cytostatica, bestraling van het kleine bekken, 2naftylamine, benzidine, toluïdine en arseen. Verhoogd voorkomen in geval van beroepsblootstelling: rubber, leder, aluminiumindustrie, chauffeurs zwaar transport, schilders en machinisten.

3.2

Diagnose 1. 2. 3. 4.

Symptomen: macroscopische (microscopische) hematurie, prostatodynie en cystalgie klachten. Klinisch onderzoek: weinig relevant. Echografie van blaas en nieren. IVP nuttig bij T1G3 tumoren gezien toch 7% risico op letsels in hogere urinewegen. Standaard bij elke eerste diagnose van TCC : wordt in twijfel getrokken.

Blaascarcinoom

TNM classificatie blaascarcinoom (2009)

22

5. Urinecytologie: bruikbaar voor hooggradige tumoren en carcinoma in situ. Laaggradige tumoren hebben een negatieve cytologie. Zowel bladderwash als spontaan geloosde urine zijn bruikbaar. 6. Cystoscopie: zorgvuldige beschrijving van het aantal tumoren, lokalisatie. 7. Transurethrale resectie. De tumor wordt volledig gereseceerd en nadien wordt de bodem afzonderlijk gereseceerd en voor APO verzonden. De biopsies moeten spierlaag bevatten en coagulatie-artefacten moeten vermeden worden. Verdachte zones worden apart gebiopsiëerd. Ad random biopsies worden geadviseerd bij onverklaarde positieve cytologie. Gebruik van fotodynamische diagnose met HLA of hypericine is behulpzaam om het vlak carcinoma in situ te herkennen. Bij vermoeden van carcinoma in situ zijn ad random biopsies geïndiceerd alsook biopsie van de prostatische urethra als ook bij invasief carcinoom. Een re-TUR is aan te raden wanneer een onvolledige resectie is gebeurd en bij hooggradige TaT1 gezien deze TaT1G3 tumoren in 10% der gevallen onderstaged zijn en eigenlijk T2 tumoren zijn. 8. Bij invasief carcinoom bijkomende stadiëring : RX thorax , CT klein bekken ( voor TUR of 6weken post ) , echo lever en botscan.

3.3

Oppervlakkige blaastumoren

3.3.1 Prognostische groepering van de oppervlakkige blaastumoren 1. 2. 3. 4.

Laagrisico tumoren (50%): solitair, niet recidiverend binnen de 3 maand; laaggradig TaG1, 3cm , urinecytologie positief Intermediaire groep (30%): alle andere, t.t.z. multipele tumoren, snel recidiverend, T1G1-2…. Voorspelling van recidief en progressie : bladdercalculator EORTC.

www.eortc.org/tools/bladdercalculator

3.3.2 Behandeling van de oppervlakkige blaastumoren Transurethrale resectie gevolgd door een éénmalige instillatie met een cytostaticum (Farmorubicine 50 mg of Mitomycine 40 mg) zo snel mogelijk na de resectie. Afhankelijk van de risicogroep: 1. Laaggradig risico: follow-up 2. Hoog risico of bij twijfelachtige APO: tweede transurethrale resectie na 6 weken 3. Intermediair risico: Epirubicine of Mitomycine spoelingen 4 tot 8 maal wekelijks, dan maandelijks tot 6-maandelijks na TUR.

4. Hoogrisico: BCG, best een tweetal weken na de transurethale resectie. Bij steriele urine en afwezigheid van macrohematurie: trage instillatie op kamertemperatuur bij goede diurese. Frequentie: 6-wekelijkse instillaties. Eerste cystoscopie 6 weken na de laatste instillatie en dan onderhoudsbehandeling met 3-wekelijkse spoelingen na 3 maand, 6 maand, 1 jaar 1 ½ jaar, 2 jaar, 2 ½jaaren 3 jaar. Nota: complicaties van BCG: cystitis en dysurie (R/paracetamol, uropyrine en anticholinergica). Systeemeffecten: malaise, vermoeidheid, subfebrilitas, arthralgie en huidrash. Milde lokale of systeemeffecten: INH 300 mg per dag tot het verdwijnen van de symptomen en dezelfde dosis gedurende 3 dagen bij de volgende instillaties.

Blaascarcinoom

Nota: complicaties van Epi- en Mitomycine: irritatieve klachten, bacteriële cystitis, hematurie, systemische complicaties zoals arthralgie, griepaal syndroom en rash. Bij onvoldoende effect na 6 mnd; zie BCG-schema (gedurende 1jr).

23

Levensbedreigende sepsis: hospitalisatie voor breedspectrum intraveneus, INH 300 mg + Rifampicine 600 mg + corticoïden

3.3.3 Follow-up Cystoscopie Laag risico: tumoren: 3 maand en wanneer negatief: 9 maand en dan jaarlijks gedurende 5 jaar. Hoog risico: 3-maandelijkse cystoscopie gedurende 2 jaar, daarna 4-maandelijkse cystoscopie in het derde jaar, 6-maandelijkse cystoscopie tot 5 jaar waarna jaarlijks. Intermediaire groep: 3-maandelijks eerste jaar, 4-maandelijks 2de en 3de jaar, halfjaarlijks 4de en 5de jaar, daarna jaarlijks. Cytologie Best urinecytologie en blaasspoelvochtcytologie. Optioneel: echografie van de blaas Echografie van de hogere urinewegen. Bij multifocale tumoren, carcinoma in situ. Indien afwijkend IVP te doen.

3.4

Invasief blaascarcinoom

3.4.1 Behandeling van het invasief blaascarcinoma 3.4.1.1 Radicale cystectomie met lymfeklierdissectie Geïndiceerd bij spierinvasieve blaastumoren: T2 – T4a, N0-Nx , M0. Ook bij hoog risico oppervlakkige tumoren (T1G3 en BCG resistnet Tis) en uitgebreide papillaire letsels die niet met conservatieve middelen onder controle zijn te houden. De bilaterale lymfeklierdissectie wordt niet alleen uitgevoerd ter hoogte van de fosa obtoratoria doch ook ter hoogte van de iliaca interna, de iliaca externa en het caudale deel van de iliaca communis vlak voor zijn bifurcatie. Minimum zouden acht lymfeklieren moeten kunnen worden bekomen. Radicale cystectomie bij de man is een cystoprostatectomie en bij de vrouw een voorste exenteratie. Best gebeuren er vriescoupes van de sectievlakken van de uterus.

Urinederivatie: Bricker derivatie, orthotope vervangblaas (Hautmann, Studer Mainz …) of heterotope vervangblaas met continent en catheteriseerbaar stoma in de navel of op de buikwand (appendix of Monti).

3.4.1.2 Neoadjuvante chemotherapie Niet geïndiceerd bij BCG falende T1G3. Wel een optie in geval van T2G3 of meer. Bij manifeste klieraantasting is chirurgie niet de eerste optie. Twee cycli chemotherapie gevolgd door controle imaging. Indien respons verder gaan tot vier cycli waarna heelkunde in een tweede tijd. Indien er

Blaascarcinoom

Urethrectomie wordt steeds uitgevoerd bij de vrouw. De urethra mag niet gespaard worden indien er aantasting van de blaashals of de urethra prostatica is. Wanneer een vervangblaas wordt aangelegd dient een vriescoupe van de urethra-afzetrand te worden uitgevoerd.

24

geen respons is ter hoogte van de klieren, palliatieve situatie waarbij chirurgie of radiotherapie de overleving niet zal verbeteren.

3.4.1.3 Partiële cystectomie Bij indicatie of op verwijzing.

3.4.1.4 Blaaspreservatie Patiënten die chirurgie zouden weigeren kunnen in een blaaspreservatie protocol behandeld worden. Chirurgie (TUR blaas met chemotherapie). Eén maand na de chemotherapie controle biopsies en indien geen tumorpersistentie of recidief starten met radiotherapie.

3.4.1.5 Radiotherapie Radiotherapie als enige behandeling voor blaascarcinoma geeft behoorlijke resultaten doch minder goede lokale controle dan chirurgie. Externe radiotherapie kan worden toegepast in combinatie met chemotherapie in een blaaspreservatie protocol. Als enige behandeling voor een invasief blaascarcinoom zijn de resultaten van externe radiotherapie slechter dan die van chirurgie met betrekking tot de lokale controle en waarschijnlijk ook met betrekking tot de overleving. Bij patiënten die niet lokaal controleerbaar zijn door de transurethrale resectie en die toch ok geen cystectomie hebben, is radiotherapie te overwegen. Dit gaat in een aantal gevallen gepaard met blaasschrompeling waarvoor dan een salvage cystectomie kan geïndiceed zijn, niet omwille van tumorpersistentie doch wegens mictieklachten. Blaasbestraling heeft een curatief opzet bij medisch inoperabele patiënten of bij lokaal uitgebreide tumoren. Blaasbestraling heeft ook palliatief opzet. Doelvolume is de blaas al dan niet met oburator en iliacale klierketens.

  

  

15 MV fotonen Preoperatief bedraagt de dosis 40Gy (20 x 2 Gy) Indien er van bij de start voor exclusieve radiotherapie wordt geopteerd wordt er voorde grote velden een dosis van 40 Gy (2 x 20 Gy) volgens de isodosen (eventueel met schuine velden) In palliatieve situaties kan ook geopteerd worden voor een dosis van 11 x 3 Gy Voor oudere patiënten die met curatief opzet worden bestraald kan ook geopteerd worden voor een dosis van 13 x 3 Gy Alternatief bij oudere patiënten 6 x 5,75 Gy (1 fractie / 8 dagen).

3.4.2 Follow-up Gedurende het eerste en het tweede jaar 3-maandelijkse follow-up. Van het 3de tot het 5de jaar 6 maandelijkse follow-up en dan verder jaarlijks na 5 jaar. Onderzoek: cytologie, echo abdomen en RX thorax. Indien de urethra nog aanwezig is ook een cystoscopie. Daarenboven halfjaarlijkse CT gedurende de eerste twee jaar en daarna jaarlijks.

Blaascarcinoom

Dosis:

25

3.5

Gemetastaseerd blaascarcinoom

Richtlijnen voor chemotherapie. Combinatie chemotherapie met Cisplatinum geeft in 40 – 70% van de patiënten complete remissie en genezing in selecte gevallen. MVAC en Gemcitabine-Cisplatinum (GC) worden beide gebruikt als eerstelijnschemotherapie voor gemetastaseerd blaascarcinoom. De overleving is gemiddeld 12 – 14 maanden. Een minimaal overlevingsvoordeel is aangetoond met neo-adjuvante chemotherapie voor cystectomie of radiotherapie. Noe-adjuvante chemotherapie in combinatie met radiotherapie met als doel blaaspreservatie is een optie in onderzoek.

Blaascarcinoom

Overtuigende data zijn nog niet beschikbaar over de voordelen van adjuvante chemotherapie. Resultaten van studies zijn in aantocht.

26

4

Peniscarcinoom

4.1

Inleiding

In West-Europa komt penisknaker weinig voor in vergelijking met bijvoorbeeld Zuid-Amerika. Voorbeschikkende factoren zijn: fimoris, chronische balantitis, gebrekkige hygiëne en human papiloma virus 16 en 18 alsook PUVA voor psoriasis. Circumcisio voor de puberteit beschermt tegen peniel carcinoom. Er zijn premaligne letsels gekend, namelijk de erythroplasie van Queyrat en de ziekte van Bowen. Anatomopathologisch betreft het een squameus celcarcinoma, waarvan het verruceus carcinoma de goed gedifferentieerde variant is. Peniskanker metastaseert via de lymfebanen en metastasen o afstand zijn zeldzaam. Eerst worden de oppervlakkige inguinale klieren aangetast, dan de diepe en dan de iliacale klieren. Van zodra er klierinvasie is in het iliaca-gebied wordt de ziekte als gemetastaseerd beschouwd. Palpabele inguinale klieren komen bij de diagnose frequent voor in verband met inflammatoire veranderingen. TNM classificatie peniscarcinoom (2009) Primaire tumor Tx : primaire tumor kan niet worden bevestigd T0 : geen evidentie van primaire tumor. Tis : carcinoma in situ Ta : niet invasief verruceus carcinoma, niet geassocieerd met destructieve invasie T1 : invasie subepitheliale bindweefsel T1a : zonder lymfovasculaire invasie en is niet weinig of ongedifferentieerd ( T1G1-2) T1b : met lymfovasculaire invasie of is weinig of ongedifferentieerd T1G3-4) T2 : invasie corpus cavernosum/corpus spongiosum ( prognose voor invasive corpus spongiosum is beter dan voor invasie van corpus cavernosum ) T3 : invasie urethra T4 : invasie naburige structuren

Metastasen op afstand M0 : geen metastasen M1 : metastasen

4.2

Diagnose en staging

4.2.1 Primaire tumor Klinisch onderzoek, echografie of MRI in verband met eventuele invasie van de corpora cavernosa (eventueel in combinatie met Caverject-injectie) en wigbiopsie voor anatomopathologisch diagnose.

Peniscarcinoom

Regionale lymfeklieren Nx : regionale lymfenodi kunnen niet worden bevestigd N0 : geen palpabele of zichtbaar vergrote lymfeklieren N1 : palpabele mobiele unilaterale inguinale lymfenodus N2 : palpabele mobiele multipele of bilaterale inguinale lymfenodi N3 : Gefixeerde inguinale nodale massa of pelvische lymfadenopathie (uni- of bilateraal)

27

4.2.2 Regionale klieren Klinisch onderzoek en echografie routine. In geval van kliervergroting eventueel echografisch geleide punctiebiopsie. In de stadiëring wordt een dynamisch sentinelklierbiopsie met iso-sulphaan blauw of TC-99M colloid sulphur uitgevoerd, dit verbeterd de overleving (door “stage shift”) in vergelijking met wait and see, en geeft minder neveneffecten dan een volledige LAD-inguinaal. CT-scan van het bekken om eventuele iliacale lymfeklieraantasting aan te tonen, enkel indien inguinale klieren aanwezig zijn.

4.2.3 Metastasen op afstand Abdominale CT , CT Thorax , Botscan en PET-scan op indicatie.

4.3

Behandeling

4.3.1 Primaire tumor Letsels Tis, Ta en T1a Lokale excisie met of zonder circumcisio Lasertherapie met CO2-laser of Nd: YAG laser Fotodynamische en topische therapie met F-FU zalf of Aldara crème met hoge kans op recidief.

Letsels T1b (letsel van de glans met dipere infiltratie > 1 mm) Brede (laser) lokale excisie met reconstructieve chierurgie of totale denudatie van de glans al dan niet met huidtransplantatie. Radiotherapie Glansectomie

Letsels T2 (beperkt tot de glans) Partiële amputatie met een tumorvrije marge van 5 -10 mm

Letsels T3

Letsels T4 Neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chrirugie bij responders. Anders consoliderdne radiotherapie

Radiotherapie: Als alternatief bij orgaanpreservatie bij T1-T2 letsels. Minimum dosis 60 Gy. Complicaties: urethrale stenosis, necrose van de glans, fibrose van de corpura cavernosa.

Peniscarcinoom

Totale penectomie met perineostomie

28

4.3.2 Regionale lymfeklieren Surveillance Enkel aangewezen bij Tis, Ta en T1G1 tumoren

Niet palpabele inguinale lymfenodi Dynamische sentinel nodus biopsie is aangeraden. Tc99m nanocolloid is daags voor chirurgie geïnjecteerd, methyleenblauw wordt geïnjecteerd en gamma stralendetectie wordt preoperatief uitgevoerd. Volledige inguinale LAD wordt enkel uitgevoerd bij tumor positieve patiënten. De bepaling van risicofactoren zoals bepaald in guidelines van 2004 blijven een valabel alternatief.

Palpabele inguinale lymfenodi Echogeleide fijne naald aspiratiebiopsie

Adjuvante chemotherapie pN1: geen chemotherapie pN2-3: drie kuren van cisplatinum en 5-FU

4.3.3 Metastasen op afstand Chemotherapie (platinum, 5FU, vincristine, metotrexaat, bleomycine, irinotecan).

4.4

Follow-up

Patiënten zijn soms moeilijk op te volgen wegens een gebrek aan compliance. Klinisch onderzoek, echografie van de liezen en zo nodig CT van de buik en RX thorax zijn keuze onderzoeken. Lokale recidieven zijn na chirurgie extreem zelfden en na radiotherapie veelal moeilijk te diagnosticeren.

Peniscarcinoom

Frequentie van opvolging: 4 maandelijks voor 2 jaar, dan 6 maandelijks voor het derde jaar en vervolgens jaarlijks.

29

5

Prostaatcarcinoom

5.1

Incidentie

Meest frequente kanker bij de man (life-time risico USA: 1/6 en West-Eurapa: 1/10). 95% van de prostaatcarcinomen worden ontdekt tussen 45 en 89 jaar. Life-time mortaliteitsrisico ten gevolge van prostaatcarcinoom is 2,9%.

5.2

Etiologie en risicofactoren

Leeftijd is de belangrijkste risicofactor. Raciale factoren: afro-amerikanen hebben hoogste incidentie, zeldzaam in Azië. 5-10% wordt autsominaal dominant overgeërfd. Sterk verhoogd risico indien eerstegraads verwant met prostaatcarcinoom. Dierlijk vet en vlees verhogen het risico als ook lage inname van Vit E, selenium en isoflavonen.

5.3

Diagnose

5.3.1 DRE: subjectief Slechts 30 – 40 % van de prostaatcarcinomen nog lokaal indien tumor voelbaar. PPA = PSA afhankelijk. 60% foute T-stadium.

5.3.2 PSA: prostaat specifiek, niet-ziekte specifiek BPH: psa stijging ≈ 0.25ng/ml/j Vrij PSA% ≤20% = verdacht (af te nemen bij totaal PSA tussen 2.5 en 10 ng/ml) PSAD >0.15 = verdacht PSA-velocity >0.75 ng/ml/j of PSADT, hoewel eerder van toepassing voor prognose van behandeld prostaatcarcinoom. Leeftijdsgebonden PSA Oesterling: 50j: 2.5 60j: 3.5 70j: 4.5 80j: 6.5

5.3.3 TRUS Prostaatcarcinoom is vooral hypo-echogeen, echter 37,6% iso-echogeen.

Capsulaire doorbraak in > 60% detecteerbaar. Vooral nuttig voor het nemen van biopsies.

5.3.4 Biopsies AB profylaxie: quinolones vijf dagen (lage dosis aspirine is geen contra-indicatie). Hoeveel biopsies?  

Target biopsies indien verdachte zone voelbaar of zichtbaar Ad random biopsies (ARB)

Standaard acht biopsies.

Prostaatcarcinoom

Als DRE en PSA normale waarde echo zeer klein.

30

Bij persisterende PSA verhoging en eerste maal negatieve biopsies, dan bij tweede biopsiereeks ook twee biopsies uit transitiezone. High risk groep (PSA > leeftijdsgebonden, vrij PSA verdacht, PsAD verdacht): controle biopsie 6 – 12 maanden. Low Grade PIN: controle biopsies op geleide van PSA / PPA High Grade PIN

solitair:

controle biopsies op geleide van PSA / PPA

multiple: Controle biopsies na zes maanden en indien negatief en blijvend PSA / PPA verdacht -> NMR

5.4

Stadiëring

CT abdomen: kliermetastasen, bij PSA ≤ 20 µg/ml slechts 1% kans op N+ Botscan: botmetastasen, blijft meest sensitief voor diagnose van botmetastasen. Optioneel:  MRI scan prostaat: lokale staging bij vermoeden klinische T3  ZB-biopsie: bij vermoeden ZB-vasie (cT3, PSA > 20) Algemene: regel: Stadiëringsonderzoeken bij: PSA > 10 ùg/ml en/of

Gleason-score > 7

en/of

klinisch stadium = T3

Prostaatcarcinoom

Nut van gebruik van Partin-tables.

31

Histopathologische graad (G): Gleason score 2-4

WHO G1

Goed gedifferentieerd

Gleason score 5-6

WHO G2

Matig gedifferentieerd

Gleason score 7-10

WHO G3-4

Weinig gedifferentieerd

Prostaatcarcinoom

TNM-staging

32

5.5

Behandeling

5.5.1 Primaire behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom 5.5.1.1 Active surveillance Doel hierbij is de kans op overbehandeling van beperkt en laag risico prostaatcarcinoom te beperken. Klinisch beperkt: T1-2a Gleason score ≤ 6 (minder dan twee positieve biopsies op acht, biopsies minder dan 50% ingenomen). PSA ≤ 10 µg/ml Follow-up: rectale toucher, PSA en controle biopsies om het jaar of om de twee jaar. Overschakeling naar behandeling bij evolutie van de graad bij biopsies of op vraag van patiënt.

5.5.1.2 Radicale prostatectomie Indicatie: Bij patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom met laag of intermediair risico (cT1a – T2b en Gleasonscore 4-7 en PSA ≤ 20µg/ml en levensverwachting > 10 jaar). Optioneel:   



Patiënten met stadium T1a en levensverwachting > 15 jaar of Gleasonscore 7 Geselecteerde patiënten met laag volume tumor en hoog risico ( cT3 – T4 N0 of elke Tn1) in het geheel van multimodale aanpak. Zenuwsparende ingreep kan ondernomen worden in pre-operatief potente patiënten met laag risico voor extracapsulaire doorbraak (T1c, Gleasonscore < 7 en PsA > 10 ùg/ ml of zie de Partin tables) Unilateraal zenuwsparende ingreep zijn optioneel in stadium T2a en T3a.

5.5.1.3 Brachytherapie    

cT1 – T2a gleasonscore ≤ 7 µg/ ml ( of 3 +4 ) PSA ≤ 20 µg/ml prostaatvolume < 50 gram (eventueel na downsizing) en met een goede IPSS score.

5.5.1.4 Radiotherapie In gelokaliseerd prostaatcarcinoom, T1c – T2c en N0 M0 is radiotherapie een valabel alternatief zelfs voor jonge patiënten die chirurgie weigeren. Bij hoog risico patiënten is adjuverende andorgeenblokkade aan te raden voor en tijdens de radiotherapie gezien dit de overleving verbetert.

Prostaatcarcinoom

Is een valabele behandeling voor patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom:

33

Voor patiënten met lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom (T3 – T4 N0 M0) die radiotherapie aankunnen, wordt deze best geassocieerd met langdurige androgeenblokkade (3 jaar). Bij patiënten met pathologisch stadium T3 N0 M0 R1 wordt best kort na de radicale prostatectomie radiotherapie gestart. Bij patiënten met pathologisch stadium T2 -3 N0 M0, salvage radiotherapie is geïndiceerd bij persisterende PSA of biochemisch relaps. Bij patiënten met zeer hoog risico prostaatcarcinoom, cpN1 M0, zonder grote comorbiditiet, pelvische irradiatie en onmiddellijke lange androgeenblokkade is aangewezen gezien dit de overleving, ziektevrij interval en metastaseringratio en biochemische controle verbetert.

5.5.1.5 Cryotherapie – HIFU – Focale therapie Blijven experimenteel!

5.5.2 Lokaal doorgegroeid en gemetastaseerd prostaatcarcinoom 5.5.2.1 Medicamenteuze behadeling: Step up-principe Orchidectomie LHRH antagonist + antiandrogeen gedurende 4 weken LHRH antagonist + antiandrogeen Eventueel + Estacyt (vooraf bestraling van de mammae). In verband met botmeta’s: Calcium en vitamine D supplementen Zo nodig radiotherapie bij pijn of bij indeukingsrisico Start X-geva 1x / maand na controle gebit Bij (biochemische) progressie: CRPCa Start Taxotere IV, bij verdere progressie Zytiga Specifieke behandeling bij complicaties:    

Lokale tumorobstructie: TUR prostaat Haematurie: Exacyl, TUR prostaat en eventueel radiotherapie Hydronefrose: nihil zo asymptomatisch, anders nefrostomie of uretersteni Lymfe-oedeem onderste ledematen: diuretica en/of lymfedrainerende massage

   

Flush: Androcur 50 mg/dag Anemie: transfusie of Eprex bij Hb > 11g/dl (ijzerbilan te controleren) Osteoporose: Prolia 1x / 6 maand met calcium en vit D Gynaecomastie, breast tenderness: best bestralen voor start Estracyt of Tamoxifen 20 mg (1x/week)

Prostaatcarcinoom

Behandeling complicaties hormonale therapie:

34

Prostaatcarcinoom

BIJLAGE 1

35