Protonentherapie: geladen deeltjes sparen

Protonentherapie:  geladen  deeltjes  sparen  gezond  weefsel       Meer  dan  de  helft  van  de  kankerpatiënten  in  Nederland  krijgt,  vaak  in  combinatie  met   andere  behandelingen  als  chirurgie  en  chemotherapie,  bestralingsbehandelingen  met   fotonen-­‐  of  röntgenstraling  toegediend.  Naast  deze  huidige  bestraling  is  de   bestralingstechniek  met  behulp  van  protonen  (positief  geladen  waterstofkernen),  ofwel  de   protonen-­‐radiotherapie  respectievelijk  protonentherapie,  sterk  in  opkomst.   De  basiswerking  van  protonentherapie    is  een  ‘mikprecisietechniek’  met  dosisverhoging   (bragg  peak  effect)  in  de  tumor  waarmee  de  kankercellen  zeer  doelmatig  worden  vernietigd   met  zo  min  mogelijk  schade  aan  gezond  weefsel  (killing  more  tumorcells  with  less  lateral   damage).  Het  klinische  voordeel  is  betere  resultaten  met  verhoogde  genezings-­‐  en   overlevingskansen.  Een  bijkomend  voordeel  is  dat  de  schade  aan  gezonde  weefsels  als   gevolg  van  de  bestraling  met  60%-­‐80%  wordt  verminderd.      

Vergelijkende  weergave  dosering  protonen  en  fotonen  

 

  Bij  de  huidige,  traditionele  bestraling  (röntgen  /  fotonen)  komt  de  meeste  straling  in  het   gezonde  weefsel  terecht  en  bereikt  slechts  een  gering  percentage  ervan  de  tumor  zelf.  Dit   kan  op  den  duur  bestralingsschade  opleveren  met  afwijkingen  en  chronische,  invaliderende   en  zelfs  fatale  bestralingsziekten  als  gevolg.  Met  de  protonentherapie  is  deze   bestralingsschade  evident  gereduceerd  (zie  afbeelding).    

 

Schematische  weergave  effect  van  protonen  (dr.F.Groenevelt)   Fotonen:  meeste  straling  vóór  de  tumor  –  hoge  integrale  dosis   Protonen:,  meeste  straling  in  de  tumor  –  geen  straling  achter  de  tumor  

   

1  

  Hoewel  de  gunstige  eigenschappen  van  protonen  voor  de  radiotherapie  al  in  1946  werden   onderkend,  duurde  het  nog  tot  de  jaren  negentig  voordat  de  protonentherapie  haar  weg   naar  het  ziekenhuis  vond  –  om  te  beginnen  vooral  in  de  VS,  waar  patiënten  deze  therapie   konden  krijgen  nadat  de  Amerikaanse  toezichthouder  FDA  de  Protonenbestralers  had   toegestaan.  Sindsdien  is  wereldwijd  een  forse  groei  van  protonen-­‐faciliteiten  te  constateren;   in  Nederland  hebben  we  alleen  nog  experimentele  ervaring.       Het  bestralingsprobleem  spitst  zich  toe  op  het  traceren  van  de  tumor  op  het  moment  van   bestralen.  Dit  is  noodzakelijk  omdat  door  lichaamsacties  als  ademhaling,  hartslag  en   darmperistaltiek  de  tumor  doorlopend  beweegt  en  ook  van  vorm  en  grootte  verandert.  Door   de  huidige  computergestuurde  technologische  ontwikkeling  is  het  mogelijk,  via  ‘advanced   3D-­‐realtime  imaging’  met  een  protonenstraal  de  tumor  in  drie  dimensies  af  te  tasten  en   doelmatig  te  vernietigen.  Door  deze  nieuwe  ontwikkeling  in  beeldvormende  technieken  kan   de  Protonentherapie  uitermate  geschikt  en  veilig  zijn  voor  tumoren  in  kwetsbare   lichaamsgebieden,  zoals  hersenen,  ruggenmerg,  het  hoofd-­‐halsgebied  e.a.,  en  in  het   bijzonder  bij  kinderen,  omdat  zij  extra  kwetsbaar  zijn  voor  schade  die  straling  kan   toebrengen.  Door  de  protonentherapie  kunnen  bij  kinderen  groei-­‐  en   ontwikkelingsstoornissen  als  gevolg  van  straling  en/of  radioactiviteit  worden  gereduceerd  en   kan  ook  de  kans  op  nieuwvorming  van  tumoren  in  het  bestraalde  weefsel  worden  verkleind.   Daarnaast  zijn  er  binnen  de  fotonenbestraling  ook  nieuwe  ontwikkelingen  gaande  om  steeds   preciezer  de  tumor  te  kunnen  bestralen.  Zowel  de  fotonen-­‐  als  de  protonenbehandeling   kunnen  naast  elkaar  toegepast  worden.   De  (Nederlandse)  Gezondheidsraad  schat  dat  in  ons  land  zo’n  9.400  (klinisch  geselecteerde)   patiënten  jaarlijks  in  aanmerking  kunnen  komen  voor  Protonentherapie.       Zoals  gezegd  is  er  mondiaal  een  forse  groei  van  protonenfaciliteiten  te  constateren.   Momenteel  zijn  er  wereldwijd  bijna  40  klinieken  operationeel  en  zijn  inmiddels  meer  dan   100.000  patiënten  met  protonentherapie  behandeld.  In  de  VS  is  meer  dan  twintig  jaar   klinische  ervaring  opgedaan.  In  Duitsland  echter  zijn  vier  klinieken  opgericht,  op  een   bevolking  van  80  miljoen  inwoners,  die  te  kampen  hebben  met  een  te  laag  patiëntenvolume.   Een  tegenstrijdige  ontwikkeling  waar  partijen  in  Nederland  goed  naar  moeten  kijken  wat   daar  de  oorzaken  van  zijn.  In  Nederland  is  de  ervaring  met  Protonentherapie  gering,   waardoor  er  voor  onze  hooggekwalificeerde  radiotherapeuten  een  achterstand  dreigt  op  te   treden.     Om  een  succesvolle  en  effectieve  introductie  van  faciliteiten  voor  protonentherapie  in   Nederland  te  realiseren  zijn  veel  partijen  betrokken.  Overheid,  ziekenhuisbesturen,  medici,   financiers,  zorgverzekeraars,  patiënten-­‐belangenorganisaties  en  andere  partijen  kennen   verschillende  perspectieven,  hebben  verschillende  verantwoordelijkheden  en  werken  op  dit   moment  regelmatig  in  wisselende  samenwerkingsverbanden  wat  de  voortgang  van  het   proces  niet  altijd  ten  goede  komt.  Om  dit  proces  in  goede  banen  te  leiden  is  een  zorgvuldige   analyse  van  mogelijk  vertragende  elementen  noodzakelijk.     Het  innovatiecyclus-­‐model  voor  de  protonentherapie  laat  zien  welke  stappen   achtereenvolgens  zouden  moeten  worden  doorlopen  om  deze  therapie  ook  in  Nederland  in  

 

2  

te  kunnen  voeren  –  op  hoofdlijnen:  eerst  klinische  toetsing  (‘engineering’-­‐cyclus),  gevolgd   door  onderzoek  naar  de  financiële  haalbaarheid  (product/dienstontwikkeling).     Het  knelpunt  doet  zich  voor  in  de  open-­‐marktcyclus.  Deze  punten  hebben  een  vertragend   effect  op  snelle  markttoetreding  (het  ondernemerschap).        

      Wij  signaleren  de  volgende  vertragende  elementen  binnen  het  innovatiecyclus-­‐model:     • Klinisch  bestaat  er  nog  geen  eenduidigheid  over  de  resultaten  van  de   protonentherapie  (evidence-­‐based  medicine).     • Vanuit  de  oncologische  beroepsgroepen  bestaat  er  geen  eenduidige  stellingname   over  de  introductie  van  de  Protonentherapie  in  Nederland.   • De  wisselende  visies  en  incoherente  samenwerking  van  (oncologische)   ziekenhuisbesturen  aangaande  de  organisatie  van  de  oncologie  in  Nederland  zorgen   voor  frustratie  en  daarmee  vertraging.   • Ondanks  het  positieve  advies  van  de  Gezondheidsraad  en  de  afgifte  van  vier   vergunningen  door  VWS,  zorgt  een  blijvende  discussie  over  nut  en  noodzaak  van   protonentherapie  voor  vertraging.  Zorgverzekeraars  Nederland  verwacht  dat   Nederland  in  eerste  instantie  gebaat  zal  zijn  bij  één  Protonentherapie  centrum.  Door   met  name  internationale  samenwerking  te  zoeken  met  nieuw  op  te  richten   Protonentherapiecentra  in  omringende  landen,  en  daar  ook  zorg  in  te  kopen,  kunnen   grote  investeringen  bespaard  blijven  in  ons  land  in  een  tijd  van  forse  bezuinigingen.      

3  

• Het  aantrekken  van  financiering  voor  één  protonenfaciliteit  (±  80  miljoen  euro)  werkt   voor  potentiële  financiers  ontmoedigend  nu  het  Ministerie  van  VWS  heeft  besloten   er  een  beperking  aan  te  verbinden  van  maximaal  600  te  behandelen  patiënten  per   jaar  in  de  opstartfase.  De  kans  bestaat  dat  financiers  door  het  gering  aantal  patiënten   en  investeringsmogelijkheden  daardoor  hun  pijlen  zullen  richten  op  andere   innovaties  binnen  de  oncologie.   • Voor  de  Zorgverzekeraars  zijn  er  –  door  gebrek  aan  garanties  over  de  meerwaarde  en   kosteneffectiviteit  van  protonentherapie  –  te  weinig  zekerheden  om  het  benodigde   eerste  ontwikkelkapitaal  uit  een  gezamenlijk  innovatiefonds  te  kunnen  verschaffen.     • Terughoudendheid  van  de  Nederlandse  banken  om  t/m  2020  vier  klinieken  te   financieren.  Hun  voorkeur  gaat  uit  naar  eerst  één  kliniek  die  bestralings-­‐ behandelruimte  verhuurt  aan  UMC’s,  om  vervolgens  pas  bij  aangetoond  succes  een   tweede  en  volgende  klinieken  te  financieren.   • Het  afgeven  van  bankgaranties  door  UMC’s  voor  vreemd  vermogen,  zien  banken  als   een  risico  voor  de  financiële  positie  van  het  ziekenhuis.   • In  het  kader  van  de  klinische  verantwoordelijkheden  is  de  keuze  van  het   financieringsmodel  en  de  bestuurlijke  structuur  complex  voor  UMC’s.  Krijgt  de   nieuwe  Protonenfaciliteit  een  projectfinancieringsstructuur  of  wordt  het  een   Zelfstandig  Behandel  Centrum?   • Het  winstuitkeringsbeleid  in  de  zorg  was  nog  niet  helder,  waardoor  verschaffers  van   eigen  vermogen  wachten  met  instappen.   • De  landelijke  visie  van  de  Zorgverzekeraars  met  betrekking  tot  het  zorginkoopbeleid   van  Protonentherapie  is  pas  in  juli  2014  bekend  geworden.  Het  zorginkooptraject   verliep  helaas  niet  synchroon  met  het  vergunningentraject  via  VWS.    

    De  oplossing  ons  inziens  om  tot  een  gedragen  visie  van  het  complexe  vraagstuk  m.b.t.  de   meerwaarde  van  Protonentherapie  te  komen,  is  de  ombuiging  van:  Ego-­‐    naar  Ecosysteem   onder  leiding  van  een  onafhankelijke  commissie  en  voorzitter.  Het  Ecosysteem  is  een  model   van  samenwerking  waar  inhoud,  vakmanschap,  gelijkwaardigheid,  respect  en   wederkerigheid  voorop  staan.  Het  patiëntenbelang  moet  in  het  overleg  centraal  staan.     In  de  praktijk  kan  deze  route  alleen  maar  succesvol  zijn  door  alle  betrokken  partijen  samen   te  brengen  voor  een  structureel  overleg  waarbij  de  volgende  vier  aspecten  centraal  zouden   moeten  staan:   1. Vorming  ecosysteem  (=  alle  stakeholders  bij  elkaar  brengen)   2. Gezamenlijke  inhoudelijke  analyse  (=  voor  welke  patiëntgroepen  heeft   Protonentherapie  toegevoegde  waarde?)   3. Visie  op  landelijke  strategie  van  protonentherapie  (=  is  een  protonenfaciliteit  in   Nederland  gewenst?)   4a. Zo  ja:  locatie(s),  business  model,  groeicapaciteit,  aantal  faciliteiten.   4b. Zo  nee:  op  basis  van  aantal  patiënten,  kwaliteit,  toegankelijkheid  en  beschikbare   capaciteit  in  het  buitenland.     Pas  na  een  positieve  uitkomst  in  deze  fase  van  overleg  en  evaluatie  over  de  meerwaarde  van   Protonentherapie,  kan  een  eerste  inventarisatie  worden  gemaakt  van  de  relevante  aspecten   die  in  het  business  case  model  tegenover  elkaar  afgewogen  dienen  te  worden:  o.a.    

4  

kosten/baten  Protonentherapiebehandeling,  ontwikkeling  alternatieve  behandelingen,   vraagontwikkeling,  best  practices  buitenland  etc.  etc.       Dr.  Frits  Groenevelt,  Bestuursvoorzitter  CCI  Foundation  en  Marlies  Dorhout  Mees,  bestuurslid   CCI  Foundation    

 

5