PsychiatriePropädeutikum

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Wissenschaft, Gesundheitswissenschaften, Psychiatrie
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Psychiatrie Teil 1 Allgemeine Krankheitslehre Affektive und Schizophrene Störungen Wolfgang Aichhorn

Geschichte der Psychiatrie

Psychische Erkrankungen: eine zeitlose Erscheinung  Älteste Zeugnisse aus Ägypten, Südamerika  Antikes Griechenland:  Temperamentenlehre:  Melancholiker  Sanguiniker  Phlegmatiker  Choleriker

Das finstere Mittelalter  Gefängnisse  Inquisition  Hexenverfolgungen

17. und 18. Jahrhundert 

Immer noch keine ärztliche Behandlung



„Verwahrung“ in Zuchthäusern, Tollhäusern gemeinsam mit Behinderten, Armen, Landstreichern, Prostituierten etc.

Aufklärung und Neuzeit Aus Tollhäusern werden Irrenanstalten  Pinel: Befreiung der Irren von den Ketten (1793)  Zuwendung, Milde und Geduld trugen die Therapie dieser Zeit aber: Drehstuhl, Wasserbäder, Hungerkuren  Griesinger (1810-85): erklärte psychische Erkrankungen als Erkrankungen des Gehirns  Gegen Ende des 19. Jh. zunehmend Integration in die Medizin  Kraepelin: exogen – endogen, Dementia praecox  Bleuler: Schizophreniebegriff  Jaspers, Schneider: Psychopathologie  Freud: Analyse  Pawlow, Skinner: Verhaltenstherapie

Das Jahrhundert der somatischen Behandlungsmethoden  1917 Wagner-Jauregg: Therapie der progressiven Paralyse mit Fieberschüben  1933 Sakle: Insulinkoma-Behandlungen  1937 Bini und Cerletti: ECT  1949: Cade: Lithium  1952: Delay u. Deniker: Chlorpromazin  1957: Kuhn: Imipramin  1961: Sternbach: Benzodiazepine

UbG - Unterbringungsgesetz  Gilt nur an der Psychiatrie  Bedingungen: psychische Erkrankung, ernste und unmittelbare Selbst- und/oder Fremdgefährdung  Einweisung  2 FÄ Zeugnisse  Binnen 4 Tagen Unterbringungsrichter 1.-Anhörung  Nach 2 Wochen Unterbringungsverhandlung (auswärtiger Gutachter)

Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99)          

F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F30-F39 Affektive Störungen F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F70-F79 Intelligenzstörung F80-F89 Entwicklungsstörungen F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend  F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

Gemeinsamkeiten und Überlappungen

Genetik

Verlauf

Symptomatik

bipolare Schizophrenie Störung

Neuro-imaging

Therapie-Ansprechen

Buckley et al. 2001, Biol Psychiatry, 50:912-924

Umwelt Beruf Zufällige Ereignisse Familiendynamik

Psychosoziale Faktoren

Psychodynamik Persönlichkeit Neurophysiologie Neuropathologie Biochemie

Psychologische Faktoren

Multifaktorielle Krankheit

Biologische Faktoren

Zahlreiche kleinere genetische Risikofaktoren Hauptgene

modifiziert nach Kindler et al 2006

Risiko für psychiatrische Störungen bei Verwandten Häufigkeit (%) Autismus Bipolar Krankheit Schizophrenie ADHD Depression Anorexia nervosa Bulimia nervosa Zwangskrankheit Panikkrankheit Tourette-Syndrom

MZ

Erkrankungsrisiko (%) 1°



0.03 0.8 1

89 48 48

4 6 11

0 — 4

9 11 0.1 2.3 2 2.6 0.05

63 20 71 18 — 10 —

27 15 4 5 10 14 9

5 — 4 — — 9 —

F30 Affektive Störungen                 

F30 Manische Episode F31 Bipolare affektive Störung F32 Depressive Episode F32.0 Leichte depressive Episode F32.1 Mittelgradige depressive Episode F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F32.8 Sonstige depressive Episoden F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet F33 Rezidivierende depressive Störung F34 Anhaltende affektive Störungen F34.0 Zyklothymia F34.1 Dysthymia F34.8 Sonstige anhaltende affektive Störungen F34.9 Anhaltende affektive Störung, nicht näher bezeichnet F38 Andere affektive Störungen F39 Nicht näher bezeichnete affektive Störung

Affektive Störungen  Definition Affektive Störungen sind in erster Linie durch eine krankhafte Veränderung der Stimmung entweder zur Depression oder zu gehobener Stimmung (Manie) charakterisiert

Klassifikation affektiver Störungen     

Manische Episode Bipolare affektive Störung Depressive Episode Rezidivierende depressive Störung Anhaltende affektive Störung - Dysthymie

Epidemiologie affektiver Störungen  Mit Abstand am häufigsten: Depressionen  Punktprävalenz 5-10%  Lebenszeitprävalenz 15-17%  In Allgemeinärztlichen Praxen bis 30% 50% konsultieren keinen Arzt 50% derer, die einen Arzt konsultieren, werden nicht diagnostiziert

Epidemiologie bipolarer Störungen  1 – 5 (-10)% Lebenszeitprävalenz Diese Schwankung ist durch eine dzt. Recht intensive Forschung zu erklären Die „Wahrheit“ wird bei 1-3% liegen Problemfeld subsyndromale Ausprägungen!  Häufigkeit von Depressionen bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern (kulturunabhängig!)  Bei bipolaren Störungen kein Geschlechterunterschied

Weiteres Epidemiologisches  Ersterkrankungsalter  Unipolare Depression: 30-45, Tendenz fallend  Bipolare Depression: 20-30  Dysthymie: junges Erwachsenenalter  Altersdepression: häufigste psychische Erkrankung bei über 65-jährigen (10%)

Ätiopathogenese der Depression  Genetisches  „endogenes“  Neurotransmitter, Endokrinologisches, Chronobiologisches  Persönlichkeitsfaktoren  Somatisches  Entwicklungsfaktoren  Erziehung, Traumata, gelernte Hilflosigkeit  Reaktives

Genetik  Vor allem bei bipolaren Verläufen klare genetische Disposition  Ein Elternteil krank: 10% Risiko für unipolare Depression, 20 % für bipolare Störungen  Beide Eltern: bis 50%  Monozygote Zwillinge: knapp 50%  Dizygote Zwillinge: etwa 20%  Ca. die Hälfte aller bipolaren Patienten haben zumindest einen erkrankten Elternteil

Neurobiologisches  Neurotransmitter: Serotonin, Noradrenalin  Mangel. Dichte und Empfindlichkeit der Rezeptoren  Neuroendokrinologie:  Schilddrüsenhormone, Cortison  Chronobiologie:  Tagesschwankungen, REM-Latenz, saisonale Depression  Bildgebung:  Mittellinienstrukturen verändert, Metabolismus und Durchblutung reduziert

Psychologisches  Life-events, Stressreaktionen:  eher unspezifisch! In Krisen- und Notzeiten kein gehäuftes Auftreten von Depressionen!!  Des Weiteren hat jede Psychotherapieschule ihre Erklärungsmodelle  Ich-Schwäche nach gestörter Mu-Ki-Beziehung  keine pos. Verstärker, gelernte Hilflosigkeit

Persönlichkeit  Typus melancholicus  ordentlich  überkorrekt  Aufopferungsbereitschaft  Zwanghaft, dependente Persönlichkeiten Keine eindeutigen Befunde!

Symptome der depressiven Episode  Leitsymptome  Depressive Verstimmung  Antriebs- und Denkhemmung  Hoffnungslosigkeit  (Schlafstörungen)

Symptome der depressiven Episode  Weitere Symptome  Interessenverlust  Entscheidungsunfähigkeit  Hoffnungslosigkeit  Suizidgedanken, Suizidversuche  Angst  Unruhe  „irreführende“ Symptome  Vegetative:  Appetitlosigkeit  Obstipationen, Diarrhöen  Libidomangel  Vitalstörungen:  Druckgefühl (Hals, Brust, Bauch, Extremitäten)  Körperliche Erschöpfung, Energiedefizit

Erscheinungsbild  Oft durchaus „normal“  erstarrte Mimik, Gestik, ernster Gesichtsausdruck, leise Stimme, zögerndes Reden, gebückter Gang

Sonderformen    

Involutionsdepression, Altersdepression Wochenbettdepression Rapid cycling Recurrent brief depression

Subtypen der Depression     

Gehemmte Depression Agitierte Depression Larvierte Depression Anankastische Depression Psychotische Depression

Die Therapie der Depression  Psychopharmaka  Psychotherapie  Soziotherapie

Pharmakotherapie  Antidepressiva  Unterschiedliche Wirkmechanismen  Z.B. SSRI  MAO-Hemmer  NA-Wiederaufnahme-Hemmer  Duale AD  Phytopharmaka

Substanzen mit einem dualen Wirkansatz

Serotonerg assoziierte Symptome

Noradrenerg assoziierte Symptome

Impulse • Appetit Aggression

Motivation • Lebensfreude • Social drive

Angst • Reizbarkeit Stimmung • Emotionen

Angst • Reizbarkeit Stimmung • Emotionen

Stahl. J Clin Psychiatry 1999; 60: 213-214. Healy et al. J Psychopharmacol 1997; 11 (Suppl): S25-S31.

Beachtenswertes bei Pharmakotherapie mit Antidepressiva  Dauer  Dosierung

 Mythen (machen abhängig, verändern Persönlichkeit)… NEIN

Dauer einer Antidepressivatherapie  Akutbehandlung: 2 – 3 Monate  Erhaltungstherapie: 6 -12 Monate

 Rezidivprophylaxe: 2 – 5 Jahre, lebenslang?

Dosierung eines Antidepressivums  Sehr oft zu niedrig dosiert!  Kombinationen reduzieren die Einzeldosierungen nicht!  ev. einschleichend dosieren  Interaktionen beachten

Psychotherapie      

Kognitive Verhaltenstherapie Interpersonelle Psychotherapie Paartherapie Familientherapie Analytische Therapieformen Logotherapie Die Kombination von Pharmako- und Psychotherapie ist oft sinnvoll und keineswegs kontraindiziert

Die 4. Säule der Depressionsbehandlung    

    

Schlafentzug ECT, TMS, VNS Biologisch aktives Licht Balneotherapie Physio-, Sporttherapie Ergotherapie Kunsttherapie Psychoedukation Homöopathie, Akupunktur

Die Manie nach Bleuler              

übertriebener Frohmut Selbstgefühl gehoben, glücklich, überlustig von ungeahnten Kräften, verjüngt, lustbetont Euphorie schlägt rasch in Zorn und Wut um groß und wichtig Respekt und Achtung vor anderen schwinden, maßen sich Hauptrolle an die Gedanken brennen durch von seiner intellektuellen Leistungsfähigkeit begeistert schnelles Erfassen der Schwächen des Diskussionsgegners rasche, witzige, rabulistische Logik Ideen setzen sich leicht in Entschlüsse und Handlungen um Erotik bis zu den schamlosesten Handlungen …um so ruhiger, je weniger Reize auf ihn einwirken ihr geringes Schlafbedürfnis stört meist die Umgebung mehr als die Kranken selbst

Ursachen bipolarer Erkrankungen       

Hinweise für gesteigerte Noradrenalin - Sensitivität …Dysfunktion des dopaminergern Systems …gestörte Calciumhomöostase …Hemmung der Na/K-ATPase …Genetik (Chromosomen 13,18,21,22) …gestörte gaba-erge Transmission …Dynamisches

Prävalenzen bipolar l „around the world“     

USA Südamerika Europa Asien Neuseeland

0,5 – 1,6% 1,0% 1,0 – 3,3% 0,1-0,3% 1,6%

Differenzialdiagnose Manie  Epilepsie, Mb. Fahr, Mb. Huntington, MS, Neoplasmen, Mb. Wilson  Mb. Cushing, Hyper-/Hypopara-thyreoidismus, Hyperthyreose  Systemischer Lupus Erythematodes, HIV

Comorbidität  Bis zu 60% mit  Panikstörungen  Zwangsstörungen  „binge eating“  Abhängigkeit von Alkohol und illegalen Drogen  Borderline – und antisoziale Persönlichkeit  ADHD (bei jungen Patienten)

Akuttherapie der Manie    

Schwierig! Lithium, Antiepileptika Antipsychotika wichtige Zusatztherapie: Benzodiazepine

 Soziotherapie

Langzeittherapie  Unipolare Depression  Antidepressivum  Manie und bipolare Erkrankungen  Lithium  Antiepileptika  Antidepressiva  Antipsychotika

Psychoedukation  Gerade bei bipolaren Verläufen wichtig!!  Für Patienten und Angehörige  Wissen um die Erkrankung, Therapie, Dynamik etc.

 Der Begriff „Schizophrenie“ wurde 1911 vom schweizerischen Psychiater Eugen Bleuler geprägt (Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien).  Der bis dahin verwendete Begriff Dementia praecox (vorzeitige Demenz) stammt von Emil Kraepelin  Für die Griechen war das Zwerchfell der Sitz der Seele. Der Name Schizophrenie bezeichnet also eine Spaltung der psychischen Funktionen, eine mangelnde Einheit, eine Zersplitterung und Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit, oft begleitet von inadäquater oder verflachter Affektivität (Gefühlslage).  Schizophrenie führt zu Veränderungen des Denkens, Fühlens, Handelns und des Ich-Erlebens.

Die Schizophrenie weist im Verlauf ein vielfältiges Symptommuster auf

Floride (Akut-Phase) Prodromalphase Zeitlich und inhaltlich äußerst variabel Funktionstüchtigkeit oft noch vorhanden

Residualphase Auftreten zumeist positiver Symptomatik Dauer variabel, meist keine Krankheitseinsicht Meist keine Funktionstüchtigkeit mehr vorhanden

Variable, aber oft chronisch bleibende Restsymptomatik Zumeist primär negative Symptome im Vordergrund Kompensation möglich!

Prodromalsymptome     

Affektive Symptome wie Angst und Depression Konzentrationsstörungen „Leistungsknick“ Halluzinationen und paranoide Symptome werden oft verleugnet Cave: früher Beginn = schlechte Prognose

Die zehn häufigsten Frühzeichen einer schizophrenen Erkrankung

Frühzeichen

Anzahl (n=232) in Prozent

Unruhe Depression Angst Denk- und Konzentrationsstörungen Sorgen mangelndes Selbstvertrauen Energieverlust und Verlangsamung Probleme am Arbeitsplatz sozialer Rückzug (Misstrauen) sozialer Rückzug(Kommunikation)

19 19 18 16 15 13 12 11 10 10

Prodromalsymptome bei Schizophrenie

Psychosenah 

Beziehungsideen



eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken



ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse



eigenartige Denk- und Sprechweise



paranoide Ideen

Kompetenznetzwerk Schizophrenie Gaebel et al. 2001

Die zehn häufigsten ersten Positivsymptome einer Schizophrenie Positivsymptom

Beziehungswahn Verfolgungswahn unspezifische Wahnsymptome Denkstörungen Halluzinationen Wahninhalte Gedankeneingebung Beeinflussungswahn Wahn, kontrolliert zu werden Größenwahn

Anzahl (n=232) in Prozent

51,7 41,4 38,8 36,2 31,0 27,6 20,3 19,8 19,4 17,7

Positivsymptomatik

Negativsymptomatik

Wahn Halluzinationen Ichstörungen

Lebensqualität

Affektstörungen Ängstlich Depressiv Dysphorisch

Affektverflachung Ideenarmut Energieverlust

Kognitive Dysfunktionen Aufmerksamkeit Arbeitsgedächtnis Exekutive Funktionen

Verlaufstypen schizophrener Psychosen

(Gaebel, 1996)

F20 Schizophrenie  F20.0 Paranoide Schizophrenie 

      

F20.1 Hebephrene Schizophrenie F20.2 Katatone Schizophrenie F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie F20.4 Postschizophrene Depression F20.5 Schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 Sonstige Schizophrenie F20.9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet

      

F21 F22 F23 F24 F25 F28 F29

Schizotype Störung Anhaltende wahnhafte Störungen Akute vorübergehende psychotische Störungen Induzierte wahnhafte Störung Schizoaffektive Störungen Sonstige nichtorganische psychotische Störungen Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose

Verlauf  Beginn:  Akut  Schleichend (Prodromi)  Verlauf:  Schubweise (mit Residualsyndromen)  Phasisch Vielgestaltig - eigengesetzlich

Paranoide Schizophrenie  Wahnhafte bzw. halluzinatorische Symptome im Vordergrund  Verfolgungs-, Beziehungs-, Abstammungs-oder Sendungswahn  Stimmenhören  Geruchs-oder Geschmackshalluzinationen

Hebephrene Schizophrenie  Beginn 15.-25. Lebensjahr  Affektive, Antriebs- und Denkstörungen im Vordergrund  Schlechte Prognose

Katatone Schizophrenie  Psychomotorische Störungen im Vordergrund  Stupor  Erregung  Haltungsstereotypien  Rigidität  Flexibilitas cerea

Postschizophrene Depression versus Schizophrenes Residuum  Depressive Episode im Anschluss an schizophrene Erkrankung

 Negativsymptomatik im Vordergrund  In der Anamnese eindeutige psychotische Episoden

Ätiologie schizophrener Psychosen multifaktorielles Modell  Wechselspiel genetisch-biologische und psychosoziale Ursachen

 Zentral ist eine Störung der Regulation der Informationsverarbeitung

Psychosoziales  Überrepräsentation in niedereren sozialen Schichten (drift-Hypothese)  Keine wesentlichen transkulturellen Unterschiede  High-expressed-emotions  Über- und Unterstimulation

Psychosoziale Faktoren  Akute Episoden treten häufig in besonders belastenden oder sich verändernden Lebenssituationen auf, wie z.B. Auszug aus dem Elternhaus, Heirat, Arbeitsplatzwechsel, Pensionseintritt.  „stressfull life events“  Das in der Familie herrschende Klima hat einen großen Einfluss auf den Verlauf, das Rückfallrisiko und die Prognose der Erkrankung  „Expressed-Emotion-Theorie“ Das Konzept eines schizophrenie-auslösenden Familienmilieus („schizophrenogenen Mutter“) ist überholt!   „double bind“ Theorie ?? Widersprüchliche bis paradoxe Kommunikationsmuster die Einfluss auf die Entstehung einer Schizophrenie haben könnten.

Das Expressed-Emotion Konzept: Vaughn und Leff (1976)

 Es gibt verschiedene kritische Verhaltensdimensionen in der familiären Interaktion  Kritik  Feindseligkeit  Emotionales Überengagement  Wärme  Anzahl positiver Bemerkungen

Rückfallraten in Bezug auf das Betreuungsmilieu

Niedriger EEWert 13 %

12 % mit 15 % ohne Dauermedikation

Hoher EE-Wert 51 %

Unter 35 Stunden Gesichtskontakt pro Woche 28 %

Über 35 Stunden Gesichtskontakt pro Woche 71 %

15 % mit 42 % ohne Dauermedikation

55 % mit 92 % ohne Dauermedikation

Rückfallraten (%) in einer Gesamtgruppe von 125 schizophrenen Patienten innerhalb von 9 Monaten nach Klinikentlassung in Abhängigkeit von der Medikation; aufgeteilt nach dem emotionalen Engagement ihrer Angehörigen (niedriger EE-Wert n=69, hoher EE-Wert n=56); sowie aufgeteilt nach der Länge des durchschnittlichen Gesichtskontaktes pro Woche mit high expressed emotion Angehörigen (nach Leff 1984).

Psychosoziale Faktoren

 Ich-Entwicklungsdefizite oder gravierende Vernachlässigung in den ersten Lebensjahren können dagegen Faktoren sein, die zu einer größeren Vulnerabilität, also Krankheitsanfälligkeit führen.  Diathese-Stress-Modell oder Vulnerabilitäts-Stress-Modell verbindet biologische, psychologische und Umweltfaktoren Erst unterschiedliche Belastungssituationen (= Stress) führen in Zusammenwirken mit der individuellen Disposition für eine bestimmte Erkrankung (=Diathese) zum Ausbruch einer schizophrenen Psychose.

Neuropathologisches  Frühe Störung der Hirnentwicklung  Erweiterung der Seitenventrikel  verkleinerte Hippocampi, Amygdala  Path. Zellanordnung, verminderte Zellzahl  Path. Symmetrie  Verminderte frontale Durchblutung

Biologische Faktoren

 Genetisches Risiko an Schizophrenie zu erkranken:  bei einem schizophreniekranken Elternteil 5-10%  bei kranken Geschwistern 8–10%  bei eineiigen Zwillingen 45 %  21 % bei zweieiigen Zwillingen.  Aber: Wäre die Schizophrenie eine rein genetisch verursachte Krankheit, müsste sie bei eineiigen Zwillingen 100 % betragen.  Arbeitsgedächtnis und Hippocampusvolumen auch bei erstgradig Verwandten von Schizophrenen verändert ohne aber, dass diese Menschen erkranken  Zusammenhang von Schizophrenie mit frühkindlichen Hirnschädigungen (Hypoxie).  An Schizophrenie erkrankte Menschen weisen eine erhöhte Rate an Geburtkomplikationen auf  mit häufig schlechterer Behandlungsprognose.

Biologische Faktoren

 Frühkindliche Infektionen ?  Die Häufung schizophrener Erkrankungen bei Menschen, welche in Großstädten sowie in den ersten drei Monaten des Jahres geboren wurden könnte diese Hypothese stützen.  Zu den Infektionen, die im Verdacht stehen, das Ausbrechen schizophrener Psychosen zu begünstigen, gehören Viren (Herpes simplex Typ II, Influenza- und Borna-Viren) und Protozoen wie Toxoplasma gondii und bestimmte Borrelien.  Da diese Hinweise jedoch überwiegend auf dem Nachweis von Antikörpern im Blutserum schizophrener Patienten beruhen, sind sie aufgrund methodischer Unsicherheiten umstritten.

Biologische Faktoren

 Schon zu Beginn der Erkrankung zeigt sich eine Häufung von Anomalien in Struktur- und Funktionsuntersuchungen bei schizophrenen Patienten gegenüber nicht-schizophrenen Personen.  Erweiterte Hirnventrikel (Seitenventrikel)  Mangel an Nervenfasern und synaptischer Verbindungen im Bereich limbischer Strukturen wie: Amygdala, Hippocampus, Temporallappen und frontalen Hirnregionen  Bei PET Untersuchungen besteht häufig eine verminderte Aktivität des Frontalhirns (Hypofrontalität).  Befunde sind aber nicht spezifisch da sie bei weitem nicht bei allen schizophrenen Patienten gefunden werden.

PET Untersuchungen bei Schizophrenen (Tamminga et al. 1992, 1997)

Deutlich reduzierte neuronale Aktivität positiv Symptome negativ

Vordere zingulärer Kortex, parahippocampaler Gyrus & Hippocampus

Mittlerer Frontallappen bds., unterer Parietallappen bds. & Thalamus

Kognitive Leistungen und Hirnregionen, die bei Schizophrenie in der funktionellen Bildgebung eine gestörte Signaländerung zeigen

Kognitive Domäne

Exekutivfunktionen Aufmerksamkeit Wahrnehm ung Motorik Gedächtnis Arbeitsgedächtnis Sprache

Beschreibung der kognitiven Leistung

Hirnregion mit gestörter Signaländerung

Handlungsplanung

Präfrontaler Kortex

Fähigkeit zur fokussierten Aufmerksamkeit Verarbeitung von Einzelinformationen Koordinierte und zielgerichtete Bewegung Erinnerung schnelles Speichern und Wiedererinnern Verstehen und Produktion von Sprache

Cingulum Sensorische Areale (Visuell, auditorisch) Motorkortex Hippokampus präfrontaler und parietaler Kortex lateraler Temporallappen

Genetisches  Wichtige Chromosomen  Ch. 6 (Dysbindin)  Ch. 8 (Neuregulin)  Ch. 12  Ch. 13  Alle Menschen sind genetisch sehr ähnlich (vor 100.000 Jahren ca. 5000 – 100000 Menschen)  Vermutlich trägt jeder Mensch 1-3 genetische Risikovarianten

Lebenslanges Risiko für Schizophrenie (%) Gesamtbevölkerung



1%

Ehegatten

2%

Cousins

2%

Onkeln/Tanten

2%

3%

Neffen/Nichten



4%

Enkel Halbgeschwister

4% 13%

Kinder Geschwister



10%

Geschwister mit 1 schizophr. Elternteil

17% 17%

dz Zwillinge Eltern

6%

mz Zwillinge

48% 46%

Kinder 2er Schizophrener

0

10

20

30

40

50

Risikofaktor

Erhöhungsfaktor (ca.)

Monzygoter Zwilling

50

Dizygoter Zwilling

10 - 20

Geburtskomplikation

2-4

Großstadt

1,5 - 2,5

Drogen (gesichert für Cannabis)

1,5 - 2,5

Niedrige Intelligenz

1,5

Infektion/Unterernährung der Mutter in SS

1,5 - 2,0

Lebenszeitrisiko

1%

Risiko-Gene der Schizophrenie

G72

Schosser et al. Wien Klin Wschr 2004

"Schizophrenie-Gen"  Dysbindin-Gen (DTNBP1) liegt auf dem Chromosom 6p22.3. Es findet sich vor allem im Bereich des Kleinhirns und des Hippocampus in postsynaptischen Strukturen. Es ändert die präsynaptische Funktion von Glutamat. Bei Schizophrenen gibt es Hinweise für eine reduzierte Expression des Dysbindin-Gens.  Das Gen für Neuregulin 1 (NRG-1) liegt auf Chromosom 8p21. Das NRG-1 Gen ist sehr groß (über 1 Mb) und codiert für mehr als 15 Proteine. Es enthält alleine 6 Regulationsgene. Mglws. ist bei Schizophrenen eine Mutation im Regulationsgen IV des NRG-1 für eine veränderte Expression dieses NRG-1 Subtyps verantwortlich. Einige jüngere Studien legen nahe, das Veränderungen von NRG-1 und seinem Rezeptor ErbB4 das Risiko an einer Schizophrenie zu erkranken erhöhen.  Das Gen für DISC1 wurde bei einer Familie mit Schizophrenie identifiziert, bei der man eine balancierte Translokation t (1,11)(q42;q14.3) gefunden hat. In diesem Bereich werden durch die Translokation zwei Gene zerstört: DISC1 und DISC2. DISC2 enthält keine codierende Abschnitte. Es regelt aber mglws. die Expression von DISC1 durch Bildung einer spezifischen Antisense-RNA. DISC1 ist mglws. verantwortlich für Prozesse der neuronalen Migration, da es an Anteile des neuronalen Zytoskelett bindet.

"Schizophrenie-Gen"  Das Gen für DAOA (D-amino acid oxydase activator, früher G72) liegt auf Chromosom 13q22.34. DAOA wird nur bei Primaten im Bereich des Nucleus caudatus und der Amygdala exprimiert. Es aktiviert, wie der Name sagt, DAO (D-amino acid oxydase), die D-Serin oxydiert, welches wiederum ein Aktivator des NMDA-Glutamat-Rezeptors ist. Bei verschiedenen Studien wurde gefunden, das einige DAOA-Polymorphismen mit einem erhöhten Risiko für Schizophrenie einhergehen.  Das Gen für COMT liegt auf dem Chromosom 22q11. COMT hat eine Schlüsselrolle im Metabolismus der Katecholamine. Es baut im synaptischen Spalt Dopamin zu Homovanillinsäure und Methoxythyramin ab. Es gibt zwei Formen von COMT: eine lösliche Form (S-COMT) und eine membrangebundene Form (MB-COMT). Findet sich bei SCOMT im Codon 108 statt eines Methionin ein Valin und bei MB-COMT in Codon 158 statt eines Methionin ein Valin, dann geht dies mit einer erhöhten thermischen Stabilität des Proteins einher. Man vermutet, das Träger solcher Allele eine stabilere und also auch aktivere Form des COMT besitzen und daher bei ihnen Dopamin besser abgebaut wird. Verschiedene Studien haben gezeigt, das das Vorliegen der Valin-Variante mit einem erhöhten Risiko für Schizophrenie einher geht. Dieser Befund würde zur Hypofrontalitätsthese der Schizophrenie passen. Die Ergebnisse der Assoziationsstudien zu COMT/Schizophrenie sind allerdings sehr widersprüchlich.  Das Gen für RSG4 liegt auf Chromosom 1q22. Es ist ein negativer Regulator von GProtein-gekoppelten Rezeptoren. RGS4 wird durch dopaminerge Aktivität reguliert und regelt selbst wiederum die Aktivität von serotoninergen und glutamergen Neuronen. Es interagiert mit ErbB3, das ein Rezeptor von NRG1 ist

Schema des psychiatrischen Gesamtbehandlungsplans (nach Benkert und Hippius, 1976)

Allgemeine Therapie Umfasst „ärztliches Gespräch“ und Maßnahmen von der Psychotherapie bis zur Soziotherapie

Spezielle Therapien von der Akuttherapie zur Reha

Therapie mit Psychopharmaka

Antipsychotika

Psycho-soziale Interventionen

Verhaltenstherapie

Arbeitstherapie Ergotherapie Psychoedukation Vorbereitung der Rehabilitation

Rehabilitation Familientherapie Rückfallprävention Kognitives Training

Ablauf einer idealen Therapie I

Akutbehandlung 1



Gemeindenah, zumeist stationär, Ruhe/Abschirmung



Medikamentöse antipsychotische und evtl. anxiolytische Therapie



Schutz (ggf. geschlossene Abt)



Wenig Patientengespräche (ruhige Aufklärung)



Parallel Fremdanamnese, Abklärung Auslöser und Lebensbedingungen durch Angehörigenbefragung

Akutbehandlung 2 

Bei Eintreten der Besserung – Psychoedukation



Nebenwirkungsmanagement



Vorbereitung für Rehabilitation

Ablauf einer idealen Therapie II

Psychosoziale Ansätze:

Feststellung von neuropsychologischen und sozialen Defiziten und Kompetenzen (Tests, Beobachtung, Verlauf) 

Abgestimmte Anforderungen (Teilnahme an kurzer Psychoedukation, Arbeitstherapie, Bewegungstherapie)



Beginn der Exploration und Planung von Veränderungen



Angehörigenbesuche (ggf. gemeinsames Gespräch – was hat der Angehörige?)



Störungsspezifische Therapie - Interpersonelles Training (IPT) Übungen

Psychiatrische Rehabilitation Langzeitbehandlung zur Wiederherstellung eines sozialen Funktionsniveau bei größtmöglicher individuellen Lebensqualität

Biochemisches  Dopamin  Serotonin  Glutamat

Dopamin  Überaktivität zentralnervöser D2 Strukturen im mesolimbischen System  Dopaminüberschuss  Hypersensibilität postsynaptischer D2Rezeptoren

Serotonin  v.a. 5HT2a-Antagonismus  Beeinflussung des dopaminergen Systems  Klinisch: Beeinflussung sog. Negativsymptome (Teil des Wirkmechanismus aller neuen Antipsychotika)

Glutamat  Unterfunktion  eng an dopaminerges System gekoppelt Aber: es stehen dzt. noch keine nicht-toxischen glutamatergen Substanzen zur Therapie zur Verfügung

Dopamin-Hypothese  Überaktivität der dopaminergen Neuronen in der mesolimbischen Bahn  positive Symptome  Wahn  Halluzinationen  Veränderungen von Sprache und Kommunikation  Desorganisiertheit in Sprache und Verhalten  Katatonie/Agitiertheit

Dopaminerge Hauptbahnen

Dopaminerge Projektionsbahnen  Nigrostriatale Bewegungskontrolle Subst.nigra  Basalganglien  Mesolimbische Verhaltenssteuerung, Sucht, Wahn, Halluzinationen Tegmentum  Ncl. Accumbens  Mesocortikale pos. und neg. Symptome, kognitive NW Tegmentum  Limbisches Cortex  Tuberoinfundibulare Prolaktinsekretion Hypothalamus  Hypophyse

Jahre 1930er

40er

50er 60er 70er

Erste Generation

EKT

80er 90er 2000 2002

Zweite Generation

Ziprasidon Aripiprazol

Clozapin Reserpin

Chlorpromazin Haloperidol Fluphenazin Thioridazin

Zotepin Amisulprid Risperidon Olanzapin Quetiapin

Rezeptorpharmakologie wichtiger Antipsychotika

Haloperidol

Clozapine

Olanzapine

Quetiapine

Risperidone

Sertindole

Ziprasidone

Zotepine

D1 D2 D4 5HT2A 5HT2C Musc a1 a2 H1

Folgen der Blockade eines Rezeptors M

H1 a1 D2 5-HT2 5-HT3

trockener Mund, Akkommodationsstör., Sinustachykardie, Obstipation, Miktionsstör., Gedächtnisstör. Sedierung, Gewichtszunahme Orthostase, Hypotension, Sedierung EPS, Prolaktinerhöhung, sexuelle Funktionsstör. Appetit- und Gewichtszunahme, Hypotension antiemetische Wirkung, Anxiolyse?

Dopamin D2-Blockade

Negativsymptome

 Corticaler Dopaminmangel ?  Ursache/Verschlechterung durch mesocorticale Dopaminblockade ?  Negativsymptome  Affektverflachung, Interesselosigkeit  Emotionaler Rückzug  Beziehungsmangel, Passivität, sozialer Rückzug  Schwierigkeiten beim abstrakten Denken  Stereotypes Denken  Mangel an Spontaneität  Sprachliche und gedankliche Verarmung

Postsynaptische Dopamin-Rezeptor-Blockade

Postsynaptische Dopamin-Rezeptoren-Blockade in nigrostriatalen Bahnen  EPS

Dopamin (D2) Blockade  Mesolimbische Bahnen  Antipsychotisch (positive Symptome)  Nigrostriatale Bahnen  EPS durch Blockade  TD durch Hinaufregulation infolge Langzeitblockade  Mesocorticale Bahnen  Negativsymptome  Tuberoinfundibuläre Bahnen  Prolaktinerhöhung

Rezeptor-Summenprofil atypischer Antipsychotika

Reziproke Interaktion Dopamin und Serotonin im Striatum

Aufhebung der D2-Blockade durch SDA

Aufhebung der D2-Blockade  Nigrostriatal

 Mesocortical

 Weniger oder keine EPS

 Durch primäres oder sekundäres Dopamin-Defizit Negativsymptome

 Weniger oder keine TD

 SDA können selektiv Dopaminfreisetzung in mesocorticalen Bahnen erhöhen  Besserung von Negativsymptomen

Therapie-Effekte der SDA • D2-Rezeptor Blockade in mesolimbischen Bahnen  Reduziert positive Symptome • Verstärkte Dopaminfreisetzung und 5HT2A-Rezeptor Blockade in mesocorticalen Bahnen  Reduziert negative Symptome • Andere Rezeptor-Bindungseigenschaften  Kognitive Symptome  Aggressive Symptome  Depressive Symptome

3.Generation der Antipsychiotika Dopamin - Serotonin System Stabilizer

Aripiprazol  Postsynaptischer D2> D3 Antagonist  Präsynaptischer D2-Agonist  5-HT1A partieller Agonist  5-HT2A Antagonist

Das multifaktorielle Schizophreniemodell (I) (Ekman & Liberman 1985)

1.

2.

3.

Es gibt Vulnerabilitätsfaktoren, wie z.B. 

Störung des Dopamin, Serotonin und evtl. Glutamatstoffwechsel



Kognitive Basisstörungen (Störungen der Informationsaufnahme und Verarbeitung)



Autonome Hyperreagibilität auf aversive Reize



Schizotype Persönlichkeitsstörungen (?)

Es gibt Protektionsfaktoren innerhalb der Person, z.B. 

Bewältigungsstrategien, Selbsteffizienz, Coping



Antipsychotische Medikation

Es gibt Protektionsfaktoren in der Umwelt, z.B. 

Familiäres Netzwerk



Unterstützung durch psychosoziale Netze

Das multifaktorielle Schizophreniemodell (II) (Ekman & Liberman 1985)

4.

Es gibt potenzierende Effekte (Umweltfaktoren x Stressoren) 

Kritische Einstellung oder emotionales „Over-involvement“ in der Familie



Überstimulation durch soziales Umfeld



Belastende (überfordernde) Lebensereignisse

5.

Diese Faktoren spielen eine unterschiedliche Rolle in prodromalen, intermediären, akuten und residualen Phasen der Erkrankung.

6.

Verlauf der Erkrankung ist eng mit dem psychosozialen Funktionsniveau, den floriden Symptomen und der kognitiven Beeinträchtigung verknüpft (Regelkreismodell).

Vulnerabilitäts-Stress-Modell Disposition + Stressor(en) + dysfunktionales Coping Fehlanpassung

Psychophysiologische Dekompensation

Pathologisierung bereits prämorbid defizitärer Funktionen

Manifeste Krankheitsepisode

Hypothetische Phänotyp - Genotyp - Beziehung psychischer Störungen Allele

Gene

Genexpression Genotypen

frühe Umwelteinflüsse

Endophänotypen neurophysiologisch neuroanatomisch biochemisch endokrinologisch neuropsychologisch

pathogene Faktoren

protektive Faktoren

psychische Störung

keine Störung

Behaviorale Phänotypen

modifiziert nach Gould und Manji (2004)und Zobel und Maier (2004)

subsyndromale Auffälligkeiten

Auffälligkeiten in der frühen kindlichen Entwicklung bei später an Schizophrenie erkrankten Menschen (Lancet 1994;Jones et al.)



motorische Entwicklung



Sprachentwicklung



Spielverhalten (alleine)



soziale Fertigkeiten

Biologische Faktoren Neuroanatomisch Neurochemisch Psychophysiologisch

Psychobiologische Faktoren Schwieriges Temperament Impulsivität Neuropsychologische Defizite

Situative Auslöser Frustration Kränkung Alkohol-/Drogeneinfluss

Psychische Struktur Mangelnde Affektregulation Fehlende Gewissensbildung Bindungsschwäche Empathiedefizit

Soziologische Faktoren Medien/Computerspiele Armut/Benachteiligung Zugang zu Waffen

Aggressive/ dissoziale Handlung

Psychosoziale Faktoren Elternvariablen Abnorme Lebensereignisse Peer- und schulische Einflüsse

Blick in die Zukunft - Schizophrenie

 Primär phänomenologisch definiertes Krankheitsbild  Schizophrenie ist nur die gemeinsame Endstrecke verschiedener, funktionell völlig unabhängiger Pfade der Krankheitsentstehung

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