Psychologie 1. Psychodynamische benadering

 

Psychologie   1. Psychodynamische  benadering   1.1 Inleiding   De  psychodynamische  benaderingen  vormen  de  oudste  psychotherapeutische  benaderingen.  Zij   stammen  af  van  de  theorie  van  Sigmund  Freud.  Freud  concentreerde  zich  op  het  innerlijk  van  de   patiënt.  Hij  ondersteunde  de  patiënt  om  onbewuste  zaken  toe  te  laten  in  het  bewuste.  Later  is  de   methode  van  de  klassieke  psychoanalyse  verruimd  in  de  psychoanalytische  therapie  waarbij   therapeut  en  patiënt  op  een  stoel  tegenover  elkaar  zitten  en  waarbij  er  meer  interactie  is  tussen   beiden.     Weggestopt  verleden   De  verschillende  vormen  van  psychodynamische  therapie  hebben  een  aantal  overeenkomsten:  ze   gaan  ervan  uit  dat  patiënten  vaak  niet  weten  waarom  ze  iets  doen,  dat  onbewuste  gevoelens  en   wensen  een  rol  spelen,  dat  ze  moeilijke  en  angstwekkende  gevoelens  hebben  weggestopt  of  dat  ze   er  juist  door  overspoeld  worden.     Psychodynamische  therapieën  proberen  onbewuste  en  moeilijk  te  hanteren  wensen,  motieven,   gevoelens  en  gedachten  bewust  te  maken  en  proberen  de  patiënt  te  leren  ze  te  hanteren.   We  herhalen  keer  op  keer  onze  problemen  bij  personen  die  in  feite  niets  met  die  problemen  te   maken  hebben.  Dit  verschijnsel  wordt  ‘overdracht’  genoemd:  we  dragen  iets  van  vroeger  over  op  de   situatie  waarin  we  nu  leven.  Dit  gebeurt  meestal  onbewust.     In  een  psychodynamische  therapie  krijgen  gevoelens  en  conflicten  de  ruimte  die  samen  uit  het   verleden  en  nu  nog  actief  zijn.  Het  is  de  bedoeling  dat  de  patiënt  leert  deze  gevoelens  toe  te  laten,   zodat  hij  ze  opnieuw  beleeft.  Zo  leert  hij  de  gevoelens  te  benoemen,  te  begrijpen  en  ze  alsnog  te   verwerken  of  te  hanteren.     1.2 De  theorie  van  Freud   Sigmund  Freud  is  waarschijnlijk  de  bekendste  therapeut  ter  wereld.     Het  behandelen  van  een  stoornis  met  een  psychologische  techniek  was  erg  nieuw  voor  die  tijd.   Mensen  met  een  psychiatrische  stoornis  werden  heel  lang  gezien  als  slecht,  crimineel  of  als   lichamelijk  ziek.     Als  een  detective   Freud  gebruikte  eerst  hypnose  om  onbewuste  conflicten  boven  water  te  halen.  Later  gebruikte  hij  de   techniek  van  de  ‘vrije  associatie’,  waarbij  de  patiënt  in  een  ontspannen  houding,  liggend  op  een   divan,  in  een  veilige  sfeer  wordt  aangemoedigd  alles  te  zeggen  wat  er  in  hem  opkomt,  ook  al  lijkt  het   nog  zo  onbelangrijk.     Freud  was  als  een  detective  bezig  om  onbewuste  zaken  aan  het  licht  te  brengen  en  ze  een  plaats  te   geven.  Onbewuste  zaken  hoefden  niet  meer  weggestopt  te    blijven  en  konden  gewoon  bij  de  patiënt   horen.  

  Freud  probeerde  alles  te  begrijpen.  Hij  vond  niets  gek,  maar  zocht  naar  een  verklaring  voor  wat   onbegrijpelijk  leek.  Hij  probeerde  de  betekenis  van  elk  gedrag,  van  elk  symptoom,  van  elke   opmerking  te  achterhalen.   Hij  geloofde  dat  dromen  symbolen  bevatten  van  onbewuste  wensen,  gevoelens  en  herinneringen.     Darwin  zag  mensen  als  dieren  die  voortgedreven  worden  door  natuurkrachten  die  uiteindelijk  zijn   gericht  op  overleving  van  de  soort.  Wat  de  mens  volgens  Freud  echter  onderscheidt  van  andere   diersoorten,  is  de  moeite  die  het  kost  om  zijn  natuurlijke  seksuele  en  agressieve  driften  in  gezonde,   goede  banen  te  leiden.     Vier  modellen   In  de  loop  van  de  tijd  heeft  de  psychoanalyse  allerlei  veranderingen  ondergaan.   De  Wolf  onderscheidt  hierin  vier  visies,  vier  modellen  die  verschillende  uitgangspunten  hanteren  en   die  tot  verschillende  soorten  therapieën  leiden:   1. Het  driftmodel  dat  het  accent  legt  op  verdrongen  problemen  uit  de  kindertijd  die  terug  te   voeren  zijn  op  seksuele  en  agressieve  driften.   2. Het  objectrelatiemodel,  dat  de  nadruk  legt  op  de  eerste  relaties  in  de  vroege  kindertijd  en  op   de  manier  waarop  deze  relaties  een  deel  van  onszelf  zijn  geworden,  verinnerlijkt  zijn.   3. Het  zelfpsychologisch  model,  waarbij  de  aandacht  niet  zozeer  uitgaat  naar  conflicten,  maar   naar  tekorten.  Deze  tekorten  leiden  tot  een  zwakken  identiteit,  een  zwak  zelfgevoel.   4. Het  interactioneel  model  legt  de  nadruk  niet  meer  op  innerlijke  conflicten,  maar  op   problematische  conflicten  tussen  mensen.  Men  kijkt  meer  naar  interpsychische  problemen.   Er  wordt  nagegaan  hoe  problematische  interacties  verklaard  kunnen  worden  vanuit  een   diepliggend  interactieschema  in  de  persoon.     1.1.1  Het  driftmodel:  ‘es’,  ‘ego’  en  ‘superego’   Het  driftmodel  stelt  dat  de  mens  wordt  voortgedreven  door  seksuele  en  agressieve  driften.  De   seksuele  drift  is  een  levensdrift,  een  positieve  drift  die  is  gericht  op  genieten.  Het  werkt  volgens  het   lustprincipe:  het  is  gericht  op  behoeftebevrediging.   Door  deze  levensdrift  hebben  we  zin  in  dingen.  Als  we  deze  drift  onderdrukken,  worden  we   gespannen,  dof,  depressief  en  doods.   De  agressieve  drift  is  een  destructieve  drift,  gericht  op  de  dood.  Iedereen  van  ons  wordt   voortgedreven  door  zowel  een  levens-­‐  als  een  doodsdrift.     Blinde  krachten   De  driften  zijn  blinde,  aangeboren,  biologische  krachten.  Freud  noemde  ze  daarom  het  ‘es’.  Es  is   onbepaald.  Het  is  een  ‘het’.  Het  kenmerkt  ons  niet  persoonlijk,  maar  het  hoort  bij  onze  soort.   Iedereen  heeft  hetzelfde  ‘es’.  Het  ‘es’  bepaalt  ons  temperament.  De  driften  zijn  onze  motor.     Uitgestelde  behoeftebevrediging   Het  is  de  kunst  om  gedurende  ons  leven  onze  behoeften  te  bevredigen,  zonder  daarbij  anderen  of   onszelf  in  de  problemen  te  brengen.     Het  ik  moet  de  baas  zijn  

Om  frustraties  te  leren  verdragen  moet  het  kind  een  ‘ik’,  door  Freud  ‘ego’  genoemd,  ontwikkelen  dat   het  ‘es’  de  baas  is.   Een  goed  functioneren  mens  is  in  staat  zijn  behoeftebevrediging  uit  te  stellen,  rekening  te  houden   met  de  werkelijkheid  en  met  anderen.  Hij  heeft  daarin  een  bepaald  vertrouwen  en  een  bepaalde   rust.  Hij  kan  zoeken  naar  een  goed  moment  om  zich  te  uiten  en  ontwikkelt  strategieën  om  de  dingen   te  bereiken  die  hij  wil.   Hoe  ontwikkelder  ons  ego  is,  hoe  beter  we  de  discipline  kunnen  opbrengen  om  ons  ‘es’  een   uitgestelde  behoeftebevrediging  te  laten  verdragen.     Verboden  en  geboden  in  het  superego   Behalve  het  ego  ontwikkelt  zich  in  de  kindertijd  nog  een  derde  aspect  binnen  onze  persoonlijkheid:   het  superego.  Dit  superego  bevat  geboden  en  verboden  die  vanuit  de  omgeving  zij  geïnternaliseerd,   dat  wil  zeggen  dat  zij  onderdeel  van  onszelf  zijn  geworden.  Het  superego  bevat  ook  ideaalbeelden   over  hoe  wij  zouden  moeten  zijn.   Het  superego  stuurt  ons  van  binnenuit.  Het  zorgt  voor  bestraffende  maatregelen  als  we  onze  driften   op  een  onacceptabele  wijze  uiten,  of  als  we  geen  rekening  met  anderen  houden.     Het  superego  kan  ook  gebrekkig  ontwikkeld  zijn.  Dan  ontbreekt  het  gewetensvol  handelen.     Zowel  impulsen  en  wensen  uit  het  ‘es’  als  eisen  vanuit  het  superego  zijn  krachten  die  druk   uitoefenen  op  ons  ego:  het  ‘es’  wil  bevrediging  en  dat  moet  het  ‘ego’  regelen,  het  superego  wil  aan   allerlei  eisen  voldoen,  dat  moet  het  ‘ego’  ook  regelen.  Veel  van  deze  krachten  kunnen  we  niet  onder   ogen  zien.   In  onze  persoonlijkheid  is  dus  sprake  van  een  permanente  dynamiek  waarmee  wij  moeten  kunnen   omgaan.  Er  is  sprake  van  ‘psychodynamische’  activiteit.               1.1.2  Ontwikkelingsfasen  van  ‘es’,  ‘ego’  en  ‘superego’   Freud  onderscheidde  5  fasen:   1. De  orale  fase   2. De  anale  fase   3. De  fallische  fase   4. Latentiefase   5. Genitale  fase     De  orale  fase   Tijdens  de  orale  fase  is  de  bevrediging  van  de  driften  gericht  op  het  ontvangen  via  de  mond  (drinken,   sabbelen,  bijten).  Als  een  baby  te  weinig  heeft  ontvangen  (liefde  en  aandacht)  kunnen  de   babybehoeften  blijven  domineren.     De  anale  fase  

De  anale  fase  is  de  periode  van  de  zindelijkheidstraining,  de  periode  waarin  het  kind  een  eigen  wil   krijgt  en  zijn  ontlasting  onder  controle  leert  houden.  Het  kind  beleeft  plezier  aan  het  bezig  zijn  met   ontlasting  en  met  de  macht  die  het  hiermee  heeft.  Dit  is  de  koppigheidsfase  waarin  een  kind  een   evenwicht  moet  zien  te  vinden  tussen  zijn  eigen  wil  en  die  van  de  omgeving.  Het  ego  ontwikkelt  zich.   Het  kind  ervaart  dat  het  zichzelf  en  anderen  kan  controleren,  dat  het  macht  heeft.   Kinderen  die  hun  wil  te  weinig  mochten  uiten,  kunnen  als  volwassenen  bijvoorbeeld  dwangmatig   ingaan  tegen  alles  wat  met  gezag  te  maken  heeft.  Kinderen  die  hun  wil  nooit  begrensd  zagen,  kunnen   moeite  krijgen  met  discipline  en  opdrachten.     De  fallische  fase   Tijdens  de  fallische  fase,  in  de  kleutertijd,  staat  het  geslachtsverschil  centraal.  Kleuters  vinden  het   prettig  hun  genitaliën  aan  te  raken.  Ze  kunnen  ook  jaloers  worden  op  de  speciale  band  die  vader  en   moeder  hebben  en  zich  hier  tussenwurmen.   De  fallische  fase  speelt  ook  een  rol  in  relaties.  Als  er  in  deze  fase  iets  niet  goed  gaat,  zou  je  later   problemen  kunnen  krijgen  met  liefdesrelaties,  met  seksuele  trouw  en  met  jaloezie.   De  fantasie  komt  tot  bloei  en  het  superego  wordt  gevormd.     De  latentiefase   De  persoonlijkheidsstructuur,  met  es,  ego  en  superego,  is  min  of  meer  uitgekristalliseerd.  In  deze   fase  is  er  wat  psychodynamiek  betreft  wat  meer  rust.  Het  kind  kan  de  blik  meer  op  de  buitenwereld   richten  en  aandacht  besteden  aan  school  en  leeftijdgenoten.             De  genitale  fase   In  de  puberteit  en  adolescentieperiode  worden  driften  en  conflicten  weert  actiever  en  kunnen  oude   conflicten  opnieuw  actueel  worden  bij  het  aangaan  van  volwassen  rollen,  zoals  in  relaties  en  werk.   Als  alles  goed  gaat,  rijpt  iemand  uit  tot  een  volwassen  persoon  die  volwassen  relaties  kan  aangaan  op   het  gebied  van  werk,  liefde  en  vriendschap.     Regressie  en  fixatie   Als  de  conflicten  uit  de  verschillende  fasen  niet  goed  zijn  opgelost,  blijven  ze  actief.  Vooral  bij  stress   kan  regressie  (terugval)  naar  gedrag  uit  een  kinderlijke  fase  optreden.   Ons  volwassen  leven  draagt  volgens  deze  theorie  sporen  van  de  kindertijd.  Het  is  de  kunst  om  de   manier  waarop  je  in  de  vroege  kindertijd  gevormd  bent  dusdanig  in  je  volwassen  leven  voort  te   zetten  of  om  te  buigen  dat  je  er  de  minste  problemen  en  de  meeste  voldoening  door  krijgt.     1.1.3  Afweermechanismen   Als  het  misgaat  in  de  kindertijd,  ontwikkel  je  in  de  volwassenheid  vaak  minder  goede   aanpassingsstrategieën.  Om  gevoelens  van  angst  onder  de  oppervlakte  te  houden,  ontwikkelen  we   afweermechanismen.  Het  gebruik  van  een  afweermechanisme  heeft  als  voordeel  dat  het  je  helpt  je   minder  angstig  te  voelen.  Een  nadeel  kan  echter  zijn  dat  het  veel  energie  kost.  Een  

afweermechanisme  wordt  pas  een  probleem  als  er  veelvuldig  minder  werkzame   afweermechanismen  gebruikt  worden  en  als  de  persoonlijke  ontwikkeling  erdoor  wordt  geblokkeerd.     Verdringing   Bij  verdringing  worden  angstwekkende  wensen,  gedachten,  impulsen  weggestopt,  maar  ze  blijven   wel  invloed  uitoefenen.     Reactieformatie   Bij  reactieformatie  wordt  een  angstwekkende  impuls  onschadelijk  gemaakt  door  het  omgekeerde   ervan  in  het  bewuste  toe  te  laten.  Als  je  boze  gevoelens  hebt  voor  je  moeder  doe  je  misschien  juist   extra  aardig  tegen  haar  door  grote  bossen  bloemen  voor  haar  mee  te  nemen.     Isolering   Bij  isolering  wordt  een  ontoelaatbaar  of  angstwekkend  gevoel  afgesplitst  van  de  rest  van  je  persoon.   Een  gebeurtenis  wordt  bijvoorbeeld  wel  geregistreerd,  maar  je  gevoel  is  er  van  afgesplitst.           Intellectualisering   Intellectualisering  lijkt  op  isolering.  Moeilijke  innerlijke  zaken  worden  met  veel  interessante  en   moeilijke  woorden  weggepraat.     Projectie   Bij  projectie  wordt  een  onacceptabele  impuls  bij  jezelf  geprojecteerd  op  een  ander.  Je  ziet  bij   anderen  zaken  waar  je  bij  jezelf  bang  voor  bent.     Splitsing   Bij  splitsing  wordt  iets  of  iemand  gezien  als  of  helemaal  goed  of  helemaal  slecht,  of  afwisselend  als   slecht  en  goed.  Dit  mechanisme  wordt  gebruikt  als  het  te  veel  angst  oproept  om  zowel  iemands   goede  of  slechte  kanten  te  zien.     Rationalisatie   Bij  rationalisatie  wordt  een  impuls  die  eigenlijk  wordt  afgekeurd  (door  het  superego)  toch  uitgeleefd   en  vervolgens  goedgepraat.  Je  probeert  fout  gedrag  met  mooie  praatjes  recht  te  breien.  Bij   rationalisatie  ben  je  niet  aanspreekbaar  op  je  gedrag,  je  redeneert  eromheen.     Verplaatsing   Als  je  een  impuls  die  gericht  is  op  een  bepaalde  persoon,  uit  bij  iemand  anders,  spreken  we  van   verplaatsing.  Boosheid  op  een  collega  wordt  bijvoorbeeld  niet  geuit  uit  angst  voor  een  conflict,  maar   thuis  krijgt  je  partner  vervolgens  de  volle  laag  om  een  kleinigheid.     Sublimatie  

Sublimatie  is  een  afweermechanisme  dat  Freud  aanraadde.  Het  ego  kanaliseert  hierbij  je  behoeften   op  zo’n  manier  dat  iedereen  tevreden  is,  zowel  jijzelf  (je  es  en  je  superego)  als  je  omgeving.  Je  zet   een  behoefte  om  in  maatschappelijk  gewaardeerd  gedrag.     Afweer  en  weerstand   Er  is  een  verschil  tussen  afweer  en  weerstand.  Afweer  heeft  te  maken  met  het  afweren  van   gevoelens  in  de  patiënt  zelf.  Weerstand  is  verzet  tegen  de  therapie  of  tegen  een  gesprek  over  je   eigen  functioneren.  Weerstand  is  naar  buiten  gericht.  Afweer  is  gericht  op  het  weghouden  van  een   innerlijk  conflict.     1.1.4  Therapieën  vanuit  het  driftmodel   De  klassieke  psychoanalyse  gaat  uit  van  het  driftmodel  en  van  de  es-­‐  ego-­‐  superego-­‐  structuur  van  de   persoonlijkheid.   Het  onbewuste  conflict  moet  heel  langzaam  bewust  worden.  Het  moet  worden  opengelegd.           Er  wordt  ook  wel  gesproken  van  een  openleggende  of  van  een  ontdekkende  therapie  of  van  een   psychoanalyse.  Het  probleem  wordt  geanalyseerd  doordat  de  onbewuste  dynamiek  die  achter  de   problemen  schuilgaat  onder  de  loep  wordt  genomen.     Abstinentieregel   De  psychoanalyticus  zit  aan  het  hoofdeinde  en  is  niet  zichtbaar  voor  de  patiënt.  Voor  de  therapeut   geldt  de  zogenaamde  ‘abstinentieregel’.  Hij  moet  zich  neutraal  opstellen,  geen  persoonlijke   mededelingen  doen,  niet  te  vriendschappelijk,  maar  ook  niet  koel  reageren,  zodat  het  proces  van   vrije  associatie  zo  weinig  mogelijk  verstoord  wordt.   De  therapeut  probeert  in  een  vrij  zwevende  aandacht  alles  op  te  merken  wat  de  patiënt  van  zichzelf   laat  zien,  zonder  dat  de  patiënt  iets  van  de  beleving  van  de  therapeut  merkt.     Overdracht   De  psychoanalyse  roept  het  afweermechanisme  verplaatsing  of  overdracht  op:  de  patiënt  moet  zij   oude,  steeds  terugkerende  conflicten  verplaatsen  naar  de  therapiesituatie  zodat  die  geëxploreerd  en   geanalyseerd  kunnen  worden.   De  therapeut  probeert  zaken  met  elkaar  in  verband  te  brengen  en  het  proces  te  ondersteunen.     Langdurig  proces   Het  bewust  worden  en  integreren  van  een  onbekend,  angstwekkend  conflict  is  een  langdurige,   intensieve  zaak.  De  patiënt  zal  weestanden  vertonen  en  afweermechanismen  gebruiken,  omdat  het   ego  het  conflict  onbewust  wil  houden.  Eigenlijk  wil  de  patiënt  niet  weten  wat  er  met  hem  aan  de   hand  is.     Kortere  trajecten   De  laatste  jaren  worden  kortdurende  psychodynamische  therapieën  steeds  populairder.  De  patiënt   moet  hierbij  in  staat  zijn  om  nogal  wat  spanning  te  verdragen,  moet  goed  naar  zichzelf  kunnen  kijken   en  in  staat  zijn  tot  kritische  reflectie.  

De  therapeut  heeft  een  actievere  rol,  stelt  gerichter  vragen  en  benoemt  sneller  weerstanden,   verlangens  en  teleurstellingen,  afweer,  emoties  en  fantasieën.     1.1.5  Overdracht  en  tegenoverdracht   Overdracht  is  het  beleven  van  gevoelens  bij  iemand  die  horen  bij  een  ander,  meestal  bij  iemand  uit   het  verleden.  Je  draagt  gevoelens  en  gedrag  die  gericht  zijn  op  de  ene  persoon,  over  op  een  andere   persoon.  Overdracht  is  te  herkennen  als  er  sprake  is  van  gevoelens  of  gedrag  dat  te  heftig  is  of  niet   passend  bij  de  situatie  of  persoon.   Bij  alle  psychoanalytische  en  psychodynamische  therapieën  speelt  overdracht  een  positieve  rol.  Juist   omdat  het  zich  ook  voordoet  in  de  therapie,  kan  er  iets  mee  gedaan  worden.       Aangezien  de  therapeut  ook  een  mens  is  met  onbewuste  gevoelens  en  met  een  verleden,  kan  hij  ook   met  overdrachtsgevoelens  te  maken  krijgen.  De  patiënt  roept  bij  hem  dan  iets  van  vroeger  op.  Dat   wordt  tegenoverdracht  genoemd.     1.1.6  Therapeutische  technieken  en  houding  bij  het  driftmodel   De  therapeutische  houding  bij  de  klassieke  psychoanalytische  therapieën  is  een  neutrale  houding.  De   volgende  technieken  zijn  hierbij  van  belang:   • Met  vrij  zwevende  aandacht  bij  het  verhaal  van  de  patiënt  betrokken  blijven.   • Stimuleren  van  de  patiënt.   • Open  kunnen  staan  voor  eigen  reacties  en  gevoelens.   • De  beleving  van  de  patiënt  kunnen  exploreren.   • Verbanden  zien  tussen  verschillende  zaken.   • Herhalingspatronen  kunnen  waarnemen  en  duiden.   • Duiden  en  interpreteren.   • Open  kunnen  staan  voor  verschillende  mogelijke  interpretaties.   • De  symbolische  betekenis  van  gedrag,  dromen,  gevoelens  en  gedachten  kunnen  verkennen.   • Respectvol  kunnen  omgaan  met  weerstanden  van  de  cliënt.   • Het  kunnen  doorwerken  van  verschillende  afweermechanismen  en  betekenislagen  in  de   patiënt.     1.3 Het  objectrelatiemodel   Het  objectrelatiemodel  benadrukt  het  belang  van  de  eerste  relaties  uit  ons  leven.  Het  legt  minder   nadruk  op  innerlijke  driften.   Onder  een  objectrelatie  wordt  een  innerlijke  representatie  verstaan  van  de  relatie  met  een   belangrijke  ander.  Met  object  wordt  een  persoon  bedoeld.     Binnen-­‐  en  buitenwereld  door  elkaar   Bij  een  baby  lopen  binnen-­‐  en  buitenwereld  nog  door  elkaar.  Hij  heeft  nog  weinig  besef  dat  hij  los   van  zijn  moeder  en  anderen  bestaat.  Moeder  wordt  ervaren  als  een  verlengstuk  van  zichzelf.  Het   proces  van  separatie-­‐  individuatie:  het  kind  moet  leren  omgaan  met  separaties,  met  gescheidenheid,   en  moet  een  eigen  identiteit  (individuatie)  gaan  ontwikkelen.     Eerste  relaties  

De  eerste  relaties  hebben  veel  invloed  op  de  manier  waarop  we  later  in  het  leven  staan.  Ze  zijn   verinnerlijkt  en  vormen  in  die  zin  een  soort  blauwdrukken,  over  hoe  relaties  in  elkaar  zitten.  Deze   schema’s  of  innerlijke  representaties,  ook  wel  aangeduid  als  innerlijke  objecten,  weerspiegelen  de   wijze  waarop  het  kind  zijn  omgeving  heeft  beleefd.         Separatie-­‐  individuatie   Het  proces  van  losmaking  vraagt  om  een  voldoende  mate  van  holding.  Het  moet  zich  op  een  veilige   manier  vastgehouden  hebben  gevoeld.  Dat  vasthouden  moet  zowel  letterlijk  gebeuren  (fysiek   koesteren  en  beschermen)  als  figuurlijk  door  het  kind  niet  aan  zijn  lot  over  te  laten  en  door   emotionele  steun,  maar  grenzen  te  bieden.       Transitional  objects   Transitional  objects  of  overgangsobjecten  kunnen  gebruikt  worden  om  de  frustraties  en  angsten  wat   in  te  dammen.  Dit  kan  een  knuffel  of  een  doekje  zijn.     Emotionele  objectconstantie   Moeder  doet  niet  altijd  wat  het  wil.  Het  is  een  opgave  voor  het  kind  om  moeder  te  leren  zien  als   iemand  met  verschillende,  meer  en  minder  leuke  eigenschappen  en  gedragingen.  Het  kind  moet   emotionele  objectconstantie  bereiken:  voelen  dat  moeder  een  en  dezelfde  blijft,  ook  al  wisselen  haar   gedrag  en  stemming  ten  opzichte  van  het  kind.   Als  het  goed  gaat,  heeft  een  kind  rond  een  jaar  of  4  het  vermogen  ontwikkeld  om  met  ambivalenties,   met  tegenstrijdige  gevoelens,  om  te  gaan.     Mahler   Mahler  spreekt  van  de  psychologische  geboorte  van  het  kind.  Rond  36  maanden  zou  het  kind  een  ik   hebben  ontwikkelend  en  ervaart  het  zich  als  een  apart  bestaand  persoon.  Als  alles  goed  gaat,   ontstaat  er  emotionele  objectconstantie,  het  kind  beseft  dat  anderen  los  van  hem  bestaan.  Bij  een   gezonde  ontwikkeling  ontstaat  een  geïntegreerde,  innerlijke  representatie  van  anderen.  Bij  een   gestoorde  ontwikkeling  blijft  er  sprake  van  een  gebrekkig,  gesleten  ik,  dat  zich  niet  goed  kan   afgrenzen  van  de  omgeving.       Klein   Ook  Melanie  Klein  benadrukt  de  moeite  met  het  ontwikkelen  van  een  eigen  ik.  Zij  bespreekt  de   mogelijk  sterke  angsten  voor  verdwijning  van  het  eigen  ik.  Het  zeer  jonge  kind  ervaart  zichzelf  nog   niet  als  zelfstandig  bestaande  eenheid.  Het  zou  dan  het  gevoel  krijgen  niet  te  bestaan,  te  verdwijnen   of  vernietigd  te  worden.  Het  kan  deze  gevoelens  nog  niet  relativeren.     Winnicott   Van  Winnicott  komt  de  term  ‘good  enough  mother’.  Moeder  moet  goed  genoeg  zijn.  Een  kind  moet   leren  omgaan  met  frustraties  en  scheidingen.  Een  moeder  die  goed  genoeg  is,  voorkomt  geen   angsten  en  frustraties,  maar  creëert  wel  een  ‘holding  environment’,  dat  wil  zeggen  dat  ze  het  kind   (emotioneel)  helpt  zijn  gevoelens  op  te  vangen.    

      Emotioneel  corrigerende  ervaringen   Omdat  het  ego  niet  goed  ontwikkeld  en  gesepareerd  is,  werkt  het  krijgen  van  inzicht  niet.  Er  moet   eerst  enig  basisvertrouwen  groeien.  Daarvoor  is  een  zogenaamde  emotioneel  corrigerende  ervaring   nodig.  Het  gaat  hierbij  om  ik-­‐  opbouw  en  niet  om  het  krijgen  van  inzicht  in  zichzelf.  De  therapeut   moet  tekorten  bij  een  patiënt  aanvullen.  Patiënten  voelen  zich  dus  aan  2  kanten  bedreigd:  er  is  angst   voor  het  alleen  zijn,  voor  verlating  en  er  is  angst  voor  het  vernietigd  worden  door  een  ander.     1.4 De  zelfpsychologie:  Kohut  en  Stern   De  zelfpsychologie  is  vooral  uitgewerkt  door  Kohut  en  Stern.  Zij  houden  zich  bezig  met  narcistische   problematiek  bij  patiënten  die  veel  waardering  nodig  hebben,  een  zwak  ik  hebben  en  zeer  slecht   tegen  afwijzing  kunnen.   Volgens  Kohut  en  Stern  hebben  deze  patiënten  te  weinig  bevestiging  gehad  als  kind.  Zij  zijn   onvoldoende  bevestigd,  gespiegeld,  door  de  primaire  verzorger.   Het  kind  moet  enerzijds  voldoende  bevestigd  worden  en  anderzijds  gecorrigeerd  worden  in   almachtsgevoelens.  Als  de  behoefte  aan  almacht  te  veel  is  gestimuleerd  kan  het  kind  blijven  steken   in  een  grandioos  zelf.  Als  het  te  weinig  is  bevestigd,  stelt  het  te  weinig  idealen  en  heeft  het  te  weinig   zelfvertrouwen.   In  de  therapie  moet  het  ‘zelf’  weer  gerestaureerd  worden  doordat  de  therapeut  de  patiënt  op  een   goede  manier  spiegelt.     Beleving  spiegelen   Stern  benadrukt  dat  een  gezonde,  spiegelende  relatie  met  de  primaire  verzorger  nodig  is  voor  de   ontwikkeling  van  een  verbal  self,  een  persoon  die  kan  vertellen  hoe  hij  zich  voelt  en  weet  heeft  van   zijn  eigen  belevingswereld.  Vanuit  de  benadering  van  Stern  is  het  belangrijk  dat  ouders  een  kind   leren  hoe  het  zich  voelt,  dat  zij  de  ervaringen  van  het  kind  spiegelen  en  er  woorden  aan  geven.     1.5 Psychodynamische  therapieën   Psychoanalytische  therapieën,  het  gaat  hier  om  verstoorde  separatie-­‐  individuatieproblematiek,   waarbij  de  ik-­‐  opbouw  verstoord  is.  Freuds  patiënten  waren  vooral  neurotisch  ,  dat  wil  zeggen  dat  zij   een  redelijk  stevig  ontwikkeld  ego  hadden  en  enige  spanning  konden  hanteren.  Een  neurotisch   iemand  is  in  staat  kritisch  naar  zichzelf  te  kijken,  naar  wat  er  zich  in  hem  afspeelt.     De  klassieke  psychoanalytische  therapieën  worden  niet  geschikt  geacht  voor  patiënten  met  een  erg   zwak  ego  of  zelf,  zoals  bij  patiënten  met  persoonlijkheidsstoornissen,  of  patiënten  die  neigen  naar   een  psychose.  Er  is  geen  duidelijk  afgegrensd  ik  dat  zichzelf  kan  verkennen.   De  therapeutische  relatie  zal  veel  angst  oproepen.        De  therapeut  stelt  zich  dan  ook  minder  afstandelijk  op,  want  dat  zou  sterke  separatie-­‐  angsten   kunnen  oproepen  die  de  therapie  blokkeren.  De  therapeut  stelt  zich  dus  steunender  en  actiever  op.   Om  aan  te  geven  wanneer  welke  therapie  geschikt  is,  een  steunende  of  meer  openleggende,  

gebruikte  De  Wolf  het  volgende  schema  waarin  de  kenmerken  van  patiënten  bij  beide  types   therapieën  staan  aangegeven:     Openliggende  therapie   Steunende  therapie   -­‐  sterke  motivatie   -­‐  egodefecten   -­‐  lijden   -­‐  ernstige  levenscrisis   -­‐  kunnen  hanteren  van  angst   -­‐  lage  angsttolerantie   -­‐  goede  frustratietolerantie   -­‐  lage  frustratietolerantie   -­‐  inzicht   -­‐  gebrek  aan  inzicht   -­‐  goede  realiteitstoetsing   -­‐  zwakke  realiteitstoetsing   -­‐  betekenisvolle  relaties  met  anderen   -­‐  zwakke  relaties  met  anderen   -­‐  goede  impulscontrole   -­‐  zwakke  impulscontrole   -­‐  vermogen  tot  abstract  en  symbolisch  denken   -­‐  concreet  magisch  denken   -­‐  afstand  kunnen  nemen  van  zichzelf:  in  staat  tot     zelfreflectie   -­‐  gebrek  aan  afstand,  gebrekkige  zelfreflectie       1.5.1 Therapeutische  technieken  en  houding   De  therapeut  is  verzorgender.  Hij  vult  iets  aan  wat  de  patiënt  heeft  moeten  ontberen.   Belangrijke  interventies  en  houdingsaspecten  zijn:   • steunen   • structureren   • benoemen   • fungeren  als  transitional  object   • angsten  van  patiënten  kunnen  opvangen  en  verdragen   • de  patiënt  een  veilige  omgeving  bieden  waarin  hij  zichzelf  leert  kennen   • het  innerlijk  van  de  patiënt  op  een  bevestigende  manier  kunnen  spiegelen   • een  geschikt  identificatiefiguur  zijn   • het  verhelderen  van  gevoelens   • interpreteren   • aanbieden  van  correctief  emotionele  ervaringen     Berk  wijst  erop  dat  het  verschil  tussen  steunende  en  ontdekkende  therapieën  kleiner  wordt.               1.6 Neofreudianen  en  door  Freud  geïnspireerde  ontwikkelingen   Bekende  benaderingen  zijn  die  van  Alfred  Adler,  Carl  Gustav  Jung,  de  Transactionele  Analyse  van  Eric   Berne  en  de  ontwikkelingstheorie  van  Erik  Erikson.  Men  duidt  Adler  en  Erikson  ook  aan  als   neofreudianen.  Hun  theorie  ligt  dicht  tegen  die  van  Freud  aan,  maar  ze  hebben  hun  eigen  uitbreiding   of  accenten  gelegd.     1.6.1 Jung  

De  Zwitserse  psychiater  Carl  Gustav  Jung  wan  een  leerling  van  Freud,  die  zijn  eigen  analytische   theorie  ontwierp.  Hij  ging  ervan  uit  dat  er  een  collectief  onbewuste  is  ontstaan  in  de  evolutie  en   bevat  beelden  en  symbolen  die  algemeen  menselijk  zijn.      Archetypes   Jung  noemt  de  beelden  in  het  collectief  onbewuste  archetypes.  De  specifieke  beelden  die  onze   archetypes  opvullen,  zijn  per  persoon  en  per  cultuur  verschillend.   Volgens  Jung  openbaart  het  collectief  onbewuste  met  zijn  archetypes  zich  ook  in  sprookjes,   volksverhalen  en  in  religieuze  geschriften.  Ook  in  de  kunst  zien  we  vaak  archetypes  terug.   Jung  geloofde  in  de  helende  kracht  de  archetypes.  Jungeaanse  therapeuten  gebruiken  vaak  creatieve   middelen,  omdat  dit  een  betere  toegang  zou  geven  tot  onbewuste  processen  dan  de  gewone  taal.   Ook  sprookjes,  dromen  en  verhalen  worden  in  de  therapie  gebruikt.     Persona  en  schaduw   Verder  benadrukt  Jung  dat  we  leren  om  in  het  sociale  leven  rollen  te  spelen,  maar  dat  we  hierdoor   andere  aspecten  van  onszelf  marginaliseren.  In  de  manier  waarop  wij  ons  presenteren  naar  buiten,   toont  zich  onze  persona.  De  eigenschappen  die  onderontwikkeld  zijn  en  die  we  niet  goed  kennen   vormen  onze  schaduwpersoonlijkheid.  Bij  mannen  bevinden  zich  in  de  schaduwpersoonlijkheid  vaak   vrouwelijke  eigenschappen.  Deze  noemt  Jung  de  anima.  Vrouwen  hebben  juist  vaker  mannelijke   eigenschappen  opgeslagen,  in  de  animus.   Hoe  ouder  we  worden,  des  te  meer  aspecten  uit  onze  schaduwpersoonlijkheid  we  dienen  op  te   nemen  in  onze  bewuste  persoonlijkheid.     De  creatieve  vormen  die  men  gebruikt  in  de  jungeaanse  therapie  spreken  weel  mensen  tot  de   verbeelding,  maar  de  achterliggende  theorie  heeft  veel  kritiek  ontvangen.  Men  vindt  hem  vaag  en   het  zou  eerder  een  vorm  van  religie  betreffen  dan  een  degelijk  onderbouwde  vorm  van   psychotherapie.     1.6.2 Transactionele  Analyse   De  Canadese  psychiater  Eric  Berne  ontwierp  de  transactionele  analyse,  een  benadering  die  doet   denken  aan  die  van  het  es,  ego  en  superego.  Berne  onderscheidt  3  verschillende  ego-­‐  posities.  In  een   ego-­‐  positie  verhouden  we  ons  op  een  bepaalde  manier  met  anderen.         Ego-­‐  posities  hebben  we  ontwikkeld  door  ervaringen  in  de  kindertijd.  Berne  onderscheidt  3  ego-­‐   posities:  de  ouder,  de  volwassene  en  het  kind.  Gezonde  mensen  zijn  in  staat  afwisselend   verschillende  ego-­‐  posities  in  te  nemen,  al  naar  gelang  de  situatie.     Spelletjes  en  scripts   Bij  problemen  en  stoornissen  heeft  iemand  te  weinig  flexibiliteit  in  het  wisselen  van  verschillende   ego-­‐  posities.     In  de  kinderjaren  heb  je  jouw  rol  in  het  leven  geleerd  in  een  soort  levensplan.  We  denken  als  kind  dat   we  bijvoorbeeld  een  zielig  slachtoffer  zijn  en  gedragen  ons  daarnaar,  vervolgens  blijven  we  de  positie   van  zielig  slachtoffer  keer  op  keer  in  ons  leven  innemen.  

De  TA  (transactionele  analyse)  heeft  psychoanalytische  elementen,  maar  er  zijn  ook  verschillen.  De   TA  richt  zich  vooral  op  de  manier  waarop  mensen  communiceren,  terwijl  de  psychoanalyse  zich   vooral  richt  op  intrapsychische  processen.  De  TA  heeft  ook  een  veel  optimistischere  mensvisie  dan  de   psychoanalyse.   De  TA  wordt  veel  gebruikt  bij  allerlei  vormen  van  psychosociale  begeleiding,  coaching  en  supervisie.     1.7 Nieuwe  ontwikkelingen   Colijn  e.a.  geven  een  overzicht  van  recentere  ontwikkelingen  op  psychodynamisch  gebied,  zoals   verschillende  kortdurende  therapieën  en  zeer  confronterende  therapieën,  zoals  die  van  Davanloo.     Overeenkomst  met  cliëntgerichte  therapieën   Sommige  psychodynamische  therapieën  groeien  steeds  meer  in  de  richting  van  de  cliëntgerichte   benadering.  Hierbij  ligt  het  accent  op  een  empathische,  respectvolle  holding  door  de  therapeut.     Een  combinatie  van  steunend  en  ontdekkend   Er  bestaan  ook  kortdurende  steunend-­‐  ontdekkende  therapieën.  Patiënten  die  deelnemen  aan  deze   therapie  moeten  enige  controle  over  impulsen  hebben,  negatieve  gevoelens  enigszins  kunnen   verdragen,  in  staat  zijn  een  relatie  aan  te  gaan,  enigszins  naar  zichzelf  kunnen  kijken,  niet  psychotisch   of  suïcidaal  zijn  en  geen  ernstige  persoonlijkheidsstoornis  hebben  of  verslaafd  zijn.     Narratieve  therapie   Nog  een  andere  benadering,  namelijk  de  hermeneutisch  georiënteerde  psychoanalyse,  gaat  ervan  uit   dat  we  het  nodig  hebben  een  goed  en  begrijpelijk  verhaal,  van  vroeger  tot  nu,  over  ons  leven  te   maken.  Deze  vormen  kunnen  als  een  narratieve  therapie  gezien  worden,  waarbij  het  er  niet  om  gaat   dat  de  patiënt  de  waarheid  over  iets  ontdekt,  maar  om  het  vormen  van  een  eigen  verhaal  dat  zin  en   betekenis  heeft  voor  de  cliënt.     1.8 Psychodynamische  visies  op  depressie   Er  zijn  verschillende  psychodynamische  manieren  van  kijken  naar  een  depressie.     Verlies   Een  belangrijke  verklaring  voor  depressie  is  dat  het  zelf  is  aangetast  door  een  verlies.  De  agressie   vanwege  het  verlies  wordt  tegen  zichzelf  gericht.     Verstoorde  separatie-­‐  individuatie   Mahler  verklaart  d  depressie  door  en  slecht  verlopen  separatie-­‐  individuatieproces,  vooral  het   ervaren  van  een  veilige  band  met  de  moeder  als  de  wereld  verkend  gaat  worden.  Het  is  de  fase   waarin  een  kind  als  een  quasi-­‐  zelfstandig  persoon  de  wereld  verkent,  maar  nog  moet  kunnen   terugvallen  op  een  bevestigende  moeder.    Bij  een  depressie  is  er  een  behoefte  aan  autonomie  en   een  angst  voor  verlating.     Angst  voor  eigen  destructiviteit   Klein  veronderstelt  dat  een  depressie  te  maken  heeft  met  angsten  voor  de  eigen  destructiviteit  en   primitieve  agressie.  De  negatieve  gevoelens  zijn  vroeger  onvoldoende  opgevangen  en  de  patiënt   heeft  deze  niet  kunnen  integreren.  

  Schuldgevoel  over  agressieve  impulsen   De  Wolf  haalt  Jacobsen  aan  die  erop  wijst  dat  depressieve  patiënten  handelen  alsof  zij  het   waardeloze,  verloren,  liefdesobject  zijn.  Het  zelf  wordt  ervaren  als  slecht.  Er  is  sprake  van  een  hard,   sadistisch  superego.  Dit  sluit  aan  bij  wat  Freud  in  Das  ich  und  das  es  opmerkte,  namelijk  dat   depressieve  patiënten  eens  streng  superego  hebben.     Leven  voor  een  ander   De  Wolf  citeert  ook  Arieti,  die  stelt  dat  depressieve  patiënten  niet  van  zichzelf  zijn,  en  daarom  ook   niet  voor  zichzelf  leven.  Zij  leven  voor  iemand  anders.   Er  ontstaat  een  schuldgevoel  als  ze  dingen  doen  die  tegen  de  verwachtingen  van  de  belangrijke   anderen  ingaan.     1.9 Psychodynamische  benaderingen  door  social  workers   Elke  social  worker  heeft  te  maken  met  overdracht  en  tegenoverdracht  en  zal  deze  begrippen  moeten   kennen.  Ook  de  verschillende  afweermechanismen  zijn  terug  te  vinden  in  de  praktijk.  Social  workers   moeten  hiermee  kunnen  omgaan.     Holding   Sommige  instellingen  hanteren  psychodynamische  uitgangspunten  waarbij  cliënten  de  gelegenheid   krijgen  er  alles  uit  te  gooien.       De  omgeving  moet  dan  een  holding  environment  oftewel  een  containment  vormen  voor  deze   cliënten.  Vooral  bij  kinderen  met  een  hechtingsstoornis  worden  dergelijke  holdings  gebruikt.  Ook  bij   cliënten  met  een  zwak  ego  en  sterke  driften  worden  soms  psychodynamische  ideeën  toegepast.  Een   kliniek  kan  bijvoorbeeld  een  holding  environment  vormen  die  het  ego  van  cliënten  ondersteunt  en   hen  leert  emoties  op  een  acceptabele  manier  te  uiten,  bijvoorbeeld  in  sport.     Overdracht  en  tegenoverdracht   In  de  Ruyterstee,  een  centrum  voor  kinder-­‐  en  jeugdpsychiatrie,  moeten  de  groepsleiders  leren   omgaan  met  overdracht  en  tegenoverdracht.  Zij  moeten  zich  bewust  worden  van  tegenoverdracht,   de  gevoelens  die  kinderen  en  jongeren  bij  hen  oproepen  en  die  misschien  onafgewerkte  zaken  uit   het  eigen  verleden  activeren.     Groepsleiders  moeten  naar  zichzelf  kunnen  kijken  als  er  moeilijkheden  met  de  kinderen  zijn,  zij   moeten  dit  kunnen  koppelen  aan  hun  eigen  interne  ouderrepresentanten.     Nauta:  de  intensieve  contacten  met  kinderen  en  jeugdigen  in  een  kinderpsychiatrie  roepen  bij   groepsleiders  dikwijls  heftige  reacties  op.   Het  is  goed  om  tegenoverdracht  te  voelen  en  er  vervolgens  iets  mee  te  doen,  omdat  het   verhelderend  werkt  en  helpt  om  ingewikkelde  kinderen  te  leren  begrijpen  en  hun  behandelrelaties  te   ontwarren.     Elke  groepsleider  weet  en  heeft  gevoeld  hoe  splijtingsfenomenen  werken,  vanuit  het  kind  gezien  is   de  ene  groepsleider  wit  en  de  ander  zwart,  de  een  is  de  slechte  moeder  en  ander  helemaal  de  goede.  

Vaak  wordt  de  mentor  geïdealiseerd  en  worden  de  conflicten  gereserveerd  voor  een  collega   groepsleider.    

2. Cognitief-­‐  gedragstherapeutische  benaderingen   2.1 Inleiding   Hierbij  ziet  men  een  stoornis  als  een  denk-­‐  en  gedragsprobleem.  De  therapie  richt  zich  dan  ook  op   het  veranderen  van  het  denken  van  de  cliënt  en  op  het  aanleren  van  of  stimuleren  tot  nieuw  gedrag.     Behaviorisme  en  cognitieve  psychologie   De  wortels  van  de  cognitieve  gedragstherapie  liggen  in  2  psychologische  stromingen,  namelijk  het   behaviorisme  en  de  cognitieve  psychologie.   De  cognitieve  psychologie  ziet  de  mens  als  een  informatie  verwerkend  systeem,  als  een  soort   computer.   Ons  gedrag  wordt  beïnvloed  door  onze  interne  software  die  bepaalde  interpretaties  genereert  voor   datgene  wat  we  meemaken.       Attributies   Het  toeschrijven  van  een  gebeurtenis  aan  een  bepaalde  oorzaak  noemen  we  attributie.  Abramson   heeft  een  speciale  attributietheorie  van  depressie  geformuleerd.   Bij  het  attributieproces  worden  3  dimensies  onderscheiden.   1. Stabiel  versus  instabiel:  als  de  oorzaak  permanent  aanwezig  is  of  tijdelijk.  Een  tijdelijk   attributie  is  bijvoorbeeld  slecht  geslapen,  dit  is  een  verklaring.  Wat  een  ongelikte  beer  is  de   verklaring  permanent.  Je  schrijft  het  niet  toe  aan  een  onveranderlijke  karaktereigenschap.   2. Intern  versus  extern:  wordt  de  oorzaak  aan  jezelf  toegeschreven  of  aan  de  omgeving.   3. Globaal  versus  specifiek:  globaal;  niemand  vindt  mij  aardig.  Specifiek;  ik  moet  wat   vriendelijker  kijken.     Voor  elke  gebeurtenis  zijn  verschillende  combinaties  van  attributies  mogelijk.     Locus  of  control   De  manier  waarop  je  gebeurtenissen  attribueert,  heeft  te  maken  met  je  locus  of  control.  Deze  term   komt  van  de  psycholoog  Heider  en  geeft  aan  waar  je  het  controlepunt  legt  over  zaken  die  je   meemaakt.     Aangeleerde  hulpeloosheid   Als  je  denkt  geen  invloed  te  kunnen  uitoefen  op  je  situatie,  kun  je  in  een  toestand  komen  van   geleerde  hulpeloosheid,  een  begrip  dat  komt  van  Seligman.  Je  hebt  het  gevoel  overgeleverd  te  zijn   aan  de  omstandigheden.     Automatische  verklaringen   Vaak  hebben  we  niet  in  de  gaten  dat  we  een  bepaalde  verklaring  kiezen  voor  wat  we  meemaken  ten   koste  van  andere  verklaringen.  Dat  gebeurt  automatisch.  

De  cognitieve  psychologie  gaat  ervan  uit  dat  niet  de  dingen  zelf  bepaalde  emoties  en  gedrag   oproepen,  maat  dat  onze  emoties  en  ons  gedrag  voorkomen  uit  de  manier  waarop  we  over  die   dingen  denken.   Doordat  je  nieuw  gedrag  uitprobeert  en  leert,  doe  je  andere  ervaringen  op  en  wordt  het   gemakkelijker  om  op  andere  gedachten  te  komen.     2.2 Gedragstherapie   Gedragstherapeuten  stellen  dat  iemand  met  problemen  op  de  een  of  andere  manier  verkeerd  gedrag   heeft  geleerd,  of  bepaald  gedrag  helemaal  niet  heeft  geleerd.  Gedragstherapeuten  zien  emotionele   problemen  als  gedragsproblemen:  de  cliënt  gaat  te  veel  zaken  uit  de  weg,  doet  de  verkeerde  dingen   of  onderneemt  te  weinig.  Hij  moet  iets  afleren  of  iets  aanleren.       Over  gevoelens  praten  is  niet  effectief   Gedragstherapeuten  lossen  problemen  niet  op  door  met  cliënten  veel  over  gevoelens  te  praten.   Gedragstherapeuten  gaan  veel  doen  met  cliënten.  Zij  geven  cliënten  allerlei  denk-­‐  en  doe-­‐   opdrachten  en  zij  leren  cliënten  nieuwe  vaardigheden.     Exposure   Volgens  gedragstherapeuten  moeten  cliënten  juist  die  dingen  leren  doen  die  zij  niet  kunnen.  In   vakjargon  heet  dat  exposure:  blootstelling  aan  datgene  waar  je  bang  en  benauwd  voor  bent.  De   therapeut  stimuleert  exposure  en  helpt  de  cliënt  om  gedrag  dat  als  moeilijk  wordt  ervaren   gemakkelijker  te  maken.     Exposure:  in  vivo  en  in  vitro   Er  bestaan  2  vormen  van  exposure,  namelijk  exposure  in  vivo  en  exposure  in  vitro.  Bij  exposure  in   vivo  zoek  je  in  het  echte  leven  datgene  op  waar  je  bang  voor  bent.   Exposure  in  vitro  houdt  in  dat  je  gedrag  in  een  kunstmatige  situatie  leert.     3  vormen  van  leren   Gedragstherapeuten  hebben  verschillende  vormen  van  leren  onderzocht.   De  bekendste  zijn:   a. Klassieke  conditionering   b. Operante  conditionering   c. Model-­‐  leren     2.2.1 Klassieke  conditionering   Klassieke  conditionering  is  onderzocht  en  beschreven  door  de  Rus  Ivan  Pavlov  en  de  Amerikaanse   psycholoog  John  B.  Watson.  Het  gaat  om  een  vorm  van  reflexmatig  associatief  leren.  Bekend  zijn  de   experimenten  met  honden.  Elke  hond  scheidt  speeksel  af  als  hij  voedsel  ziet  of  ruikt.    Dat  is  een  bestaande  reflexmatige  reactie,  oftewel  een  ongeconditioneerde  respons.   Als  vlees  enige  tijd  systematisch  wordt  gekoppeld  aan  een  nieuwe  stimulus,  doordat  er  iedere  keer   als  de  hond  vlees  krijgt  ook  een  bel  gaat,  zal  de  hond  op  den  duur  ook  speeksel  afscheiden  als  hij   uitsluitend  de  bel  hoort.  De  nieuwe  stimulus  wordt  dan  een  geconditioneerde  stimulus.  De  geleerde   reflex  wordt  de  geconditioneerde  respons  genoemd.  

  Klassiek  conditioneren  van  emoties   Klassieke  conditionering  bleek  niet  alleen  reflexmatige  responsen  te  kunnen  conditioneren,  maar  ook   bij  het  ontstaan  van  emotionele  reacties  werkzaam  te  zijn.  Watson  leerde  een  baby  van  11  maanden   op  deze  manier  een  angst  voor  een  wit  laboratoriumratje.       Contiguïteit  bij  klassieke  conditionering  niet  altijd  nodig   Men  dacht  aanvankelijk  dat  de  geconditioneerde  stimulus  bijna  gelijktijdig  met  de   ongeconditioneerde  stimulus  gepresenteerd  moet  worden.  Dit  wordt  het  principe  van  de  contiguïteit   genoemd.  Soms  wordt  een  associatie  tussen  2  stimuli  gelegd  waarbij  vrij  veel  tijd  tussen  beide  stimuli   verloopt.     De  respons  hoeft  niet  per  se  een  reflexmatige,  biologisch  bepaalde,  respons  te  zijn.  Het  gaat  om  2   stimuli,  2  situaties  die  met  elkaar  verbonden  worden.   Ook  kan  het  zijn  dat  de  respons  in  eerste  instantie  uitblijft,  maar  dat  pas  later,  als  de  associatie   opnieuw  geactiveerd  wordt,  blijkt  dat  de  conditionering  heeft  plaatsgevonden.     Klassieke  conditionering  als  het  leren  van  betekenissen   Uiteindelijke  kwam  men  erachter  dat  er  bij  klassieke  conditionering  ook  cognitieve  processen   werkzaam  zijn.  Het  gaat  niet  puur  om  reflexmatig  leren,  maar  om  het  leren  van  betekenissen.   Betekenissen  kunnen  ook  worden  toegevoegd  aan  situaties  en  gebeurtenissen  doordat  je  bepaalde   informatie  hebt  of  doordat  je  er  bepaalde  fantasieën  over  had.     Contingentie  in  plaats  van  contiguïteit   In  plaats  van  contiguïteit  gaat  men  er  nu  van  uit  dat  contingentie  tussen  stimuli  belangrijk  is  voor   klassieke  conditionering:  je  moet  een  logische  samenhang  ervaren.  Deze  logische  samenhang  kun  je   ook  ervaren  als  beide  stimuli  niet  vlak  na  elkaar  optreden.  Klassieke  conditionering  is  een  manier   waarop  mensen  samenhang  in  gebeurtenissen  ervaren.  Deze  samenhang  hoeft  niet  per  se  te  kloppen   met  een  feitelijke  samenhang.     Cue-­‐  exposure  en  klassieke  conditionering   In  de  verslavingszorg  wordt  klassieke  conditionering  gebruikt  bij  cue-­‐  exposure.  De  cliënt  wordt  dan   in  de  kliniek  blootgesteld  aan  de  drugs  of  aan  alcoholische  dranken  waaraan  hij  verslaafd  is.  Deze   cues  staan  bijvoorbeeld  op  een  tafel  en  de  cliënt  loopt  ernaartoe,  kijkt  ernaar,  ruikt  eraan  en  pakt  ze   vast.  Er  treedt  dan  automatisch  een  conditioneringsreactie  op:  de  trek  of  de  zucht  wordt  geactiveerd.     Bij  herhaaldelijke  oefening  zak  het  middel  minder  sterk  de  respons  om  te  moeten  gebruiken   oproepen,  zeker  als  het  weerstaan  van  het  middel  een  beloning  oplevert,  als  het  niet  gebruiken   geassocieerd  wordt  met  iets  prettigs.  De  cliënt  leert  bovendien  omgaan  met  zijn  zucht  of  trek.     Extinctie  en  spontaal  herstel   Als  de  koppeling  tussen  de  geconditioneerde  en  de  ongeconditioneerde  stimulus  lange  tijd  uitblijft,   dooft  de  respons  uit.  Dit  noemt  men  extinctie.    

Toch  zijn  dit  soort  conditioneringen  sterk.  Men  gaat  ervan  uit  dat  een  eenmaal  geleerde  relatie  nooit   helemaal  verdwijnt  en  gemakkelijk  weer  kan  terugkomen  als  er  weer  enkele  koppelingen  zijn  gelegd.   Soms  is  er  ook  sprake  van  spontaan  herstel  en  komt  de  reactie  weer  terug.     Generalisatie  en  differentiatie   De  aangeleerde  reactie  kan  zich  ook  uitbreiden  naar  stimuli  en  situaties  die  verwant  zijn  aan  de   geconditioneerde  stimulus:  kleine  Albert  was  niet  alleen  bang  voor  een  witte  rat,  maar  ook  voor  een   heleboel  andere  witte,  pluizige  zaken.  Zijn  reactie  generaliseerde  ook  naar  andere  stimuli.   Differentiatie  is  het  omgekeerde  van  generalisatie:  een  mens  of  dier  leert  dan  genuanceerder  te   reageren  op  bepaalde  stimuli.  Als  een  peuter  bang  is  voor  alle  honden,  vanwege  een  akelige  ervaring   kunnen  deze  ouders  zelf  een  hond  nemen  en  het  kind  hier  prettige  ervaringen  mee  laten  opdoen.     Therapeutische  mogelijkheden  van  klassieke  conditionering   1. Het  optreden  van  een  geconditioneerde  stimulus  kan  worden  beïnvloed.  De  cliënt  kan  leren   om  moeilijke  situaties  uit  de  weg  te  gaan,  zodat  de  geleerde  respons  niet  getriggerd,   geactiveerd  wordt.   2. De  CS  kan  anders  geëvalueerd  worden:  men  kan  een  andere  betekenis  geven  aan  de   stimulus.   3. De  associatiesterkte  tussen  CS  en  OCS  kan  worden  beïnvloed  door  de  cliënt  te  confronteren   met  de  CS  zonder  dat  de  OCS  optreedt.   4. De  evaluatie  van  de  OCS-­‐  representatie  kan  worden  beïnvloed,  door  bijvoorbeeld   geruststellende  informatie  aan  de  cliënt  te  geven.   5. De  geconditioneerde  respons  kan  ook  direct  worden  beïnvloed,  door  de  cliënt  bijvoorbeeld   ontspanningsoefeningen  te  leren  of  door  medicatie.     2.2.2 Operante  conditionering   Operante  conditionering  is  vooral  ontwikkeld  door  de  Amerikaanse  pscholoog  Skinner.  Bij  deze  vorm   van  leren  gaat  het  niet  om  associatief  leren,  maar  om  gedrag  dat  in  frequentie  toeneemt  afhankelijk   van  het  gevolg  van  dat  gedrag.  Als  op  bepaald  gedrag  een  beloning  volgt,  neemt  het  gedrag  toe.  Als   het  genegeerd  wordt,  of  als  er  straf  volgt,  neemt  het  af.     Wat  zijn  we  nu  eigenlijk  aan  het  doen?   De  verdienste  van  de  behavioristen  is  dat  zij  ons  hebben  geleerd  concreet  te  kijken  naar  wat  we   feitelijk  aan  het  doen  zijn.  We  doen  vaak  wat  anders  dan  wat  we  denken  dat  we  doen.   We  belonen  soms  ongewenst  gedrag  en  negeren  gewenst  gedrag,  ook  al  is  dat  niet  onze  bedoeling.       Bekrachtigingsschema’s   Gedragstherapeuten  hebben  ontdekt  dat  nieuw  gedrag  het  snelst  wordt  geleerd  door  iedere  keer,   direct  nadat  een  deel  ervan  is  vertoond,  een  beloning  te  geven.  Het  gedrag  moet  continu  bekrachtigd   worden,  op  een  onvoorspelbare  manier.   Gedrag  blijft  het  langst  in  stand  als  het,  eenmaal  aangeleerd,  variabel  beloond  wordt.     Continu  of  variabel  

Als  er  nieuw,  complex  gedrag  geleerd  moet  worden,  kun  je  dit  gedrag  het  beste  splitsen  in  kleine   stapjes  en  dit  stapje  voor  stapje  trainen  en  belonen.  Elk  deelstapje  wordt  dan  beloond,  totdat  grote   gehelen  geleerd  zijn.  Dit  wordt  ‘shaping’  genoemd.  Voorgaande  vormen  van  belonen  of  bekrachtigen   vormen  enkele  bekrachtigingsschema’s.   • Continue  bekrachtiging:  elk  gewenst  gedrag  wordt  bekrachtigd.   • Vaste  ratioschema’s:  de  bekrachtiging  wordt  toegediend  na  een  vast  aantal  responsen.   • Variabele  ratioschema’s:  de  bekrachtiging  wordt  na  een  willekeurig  aantal  responsen   toegediend.   • Vast  intervalschema:  de  bekrachtiging  wordt  toegediend  op  vaste  tijdstippen.   • Variabel  intervalschema:  de  bekrachtiging  wordt  toegediend  op  variabele  tijdstippen.     Continue  en  vaste  bekrachtiging  leiden  tot  het  snel  aanleren  van  gedrag,  maar  als  de  bekrachtiging   achterwege  blijft,  leidt  het  ook  weer  tot  een  snelle  extinctie  van  het  gedrag.  Vaste  ratioschema’s  zijn   minder  effectief  bij  het  in  stand  houden  van  gedrag  dan  variabele  schema’s.     Straffen  is  minder  effectief  dan  belonen   Ongewenst  gedrag  kan  afgeleerd  worden  door  het  te  negeren  of  door  het  te  bestraffen.  Het  beste  is   om  ongewenst  gedrag  zo  veel  mogelijk  te  negeren  en  veel  positieve  aandacht  te  geven  aan  gewenst   gedrag.     2.2.3 Verschillende  operante  technieken   Belonen  en  straffen  kan  op  2  manieren  gebeuren:  positief  en  negatief.  Beloningen  versterken  het   gedrag,  straffen  doen  het  afnemen.     Positieve  bekrachtiging:     Het  gedrag  leidt  tot  iets  prettigs  voor  de  cliënt;     Het  gedrag  neemt  toe.   Negatieve  bekrachtiging:     Het  gedrag  leidt  tot  het  vermijden  van  iets  vervelends;     Het  vermijdingsgedrag  neemt  toe.     Positieve  straf:     Het  gedrag  leidt  tot  iets  onaangenaams;     Het  gedrag  neemt  af.   Negatieve  straf:     Het  gedrag  leidt  tot  het  verliezen  van  iets  aangenaams;     Het  gedrag  neemt  af.      Tweefactorentheorie   Fobieën  kunnen  ontstaan  doordat  je  ergens  een  rotervaring  mee  had,  bijvoorbeeld  een  auto-­‐   ongeluk.  Door  klassieke  conditionering  krijg  je  dan  angst  voor  auto’s.  Als  je  een  rotervaring  hebt   gehad  met  iets  wat  je  regelmatig  tegenkomt  in  je  leven,  is  het  goed  datgene  juist  niet  te  gaan   vermijden.  Vermijden  versterkt  de  angst.  Deze  benadering  van  een  fobie  noemde  Mowrer  de   tweefactorentheorie.    

Mix  van  verschillende  bekrachtigers  en  straffen   Gedragstherapeutische  programma’s  zijn  meestal  een  mix  van  positieve  en  van  negatieve  straffen.   Positieve  straffen  worden  zelden  gebruikt,  omdat  ze  te  veel  ander  ongewenst  gedrag  kunnen   oproepen.  Straffen  die  wel  bruikbaar  zijn,  zijn  onder  andere  time-­‐  out,  boete  en  overcorrectie.  Time-­‐   out  betekent  dat  iemand  uit  een  situatie  wordt  gehaald  die  hij  prettig  vindt.   Boetes  zijn  eveneens  een  vorm  van  negatieve  straf.  Hierbij  moet  de  cliënt  iets  inleveren.   Overcorrectie  is  nog  een  ander  soort  straf,  waarbij  iemand  ongewenst  gedrag  extra  moet   goedmaken.     Functieanalyse   Een  gedragstherapeutisch  programma  begint  altijd  met  een  functieanalyse,  waarbij  het   probleemgedrag  concreet  in  kaart  wordt  gebracht.  Er  wordt  nauwkeurig  bekeken  wat  er  aan  het   probleemgedrag  voorafgaat,  wat  de  aanleiding  is  en  welke  gevolgen  het  gedrag  heeft.     2.3 Model-­‐  leren   Deze  vorm  van  leren  is  vooral  uitgewerkt  door  de  Canadese  psycholoog  Albert  Bandura.  Hij  ontdekte   dat  mensen  ook  veel  leren  door  imitatie.     2.4 Sociale  vaardigheidstrainingen   Een  door  social  workers  veel  gebruikte  toepassing  van  gedragstherapeutische  principes  is  de  sociale-­‐   vaardigheidstraining.  Hiervan  is  vooral  de  Goldsteintraining  sterk  gedragstherapeutisch  opgezet.   De  goldsteintraining  is  een  sociale-­‐  vaardigheidstraining  die  oorspronkelijk  is  ontworpen  was  voor   zwakbegaafde  cliënten.  De  training  werkt  met  operante  technieken  en  model-­‐  leren.       Een  groot  aantal  sociale  vaardigheden  is  gesplitst  in  kleine  deelvaardigheden  die  stuk  voor  stuk   geleerd  worden.  Er  wordt  veel  uitgelegd  en  veel  geoefend.     De  moeilijkheidsgraad  wordt  geleidelijk  opgebouwd.  Er  wordt  voortdurend  positief  bekrachtigd.  De   vaardigheden  oefent  men  in  verschillende  situaties.  Dit  toepassen  in  verschillende  situaties  noemt   men  transfertraining.  Op  deze  manier  vindt  generalisatie  plaats  naar  verschillende  situaties.  De   standaard  training  bestaat  uit  het  leren  van  9  vaardigheden:  kennismaken,  luisteren,  iets  vragen,  nee   zeggen,  een  praatje  beginnen,  iets  bespreken,  kritiek  ontvangen,  kritiek  geven  en  omgaan  met   gevoelens.     Voorbeeld  van  vaardigheid  praatje  maken  uit  een  Goldsteintraining:   Praatje  beginnen   1. Bedenk  of  je  hier  een  praatje  kunt  maken  (dit  is  een  cognitieve  activiteit)   2. Kijk  de  ander  aan   3. Begin  over  iets  wat  jullie  samen  zien  of  horen   4. Let  op  de  reactie  van  de  ander   5. Beslis  of  je  door  wilt  praten  of  niet     2.5 Cognitieve  psychologie  

De  cognitieve  psychologie  ontwikkelde  zich  vanaf  de  jaren  60.  Het  ontstond  als  een  reactie  op  het   behaviorisme.   Cognitief  psychologen  ontdekten  dat  cognitieve  zaken,  zoals  aandacht,  geheugen  en  waarneming,   verschillend  zijn  bij  mensen  met  verschillende  problemen  en  dat  zij  bij  hen  tot  eenzijdige  cognities   leiden.     Een  stoornis  of  probleem  gaat  dus  samen  met  verstoord,  disfunctioneel  denken.     In  de  cognitieve  therapie  worden  ongezonde  manieren  van  denken  vervangen  door  functionelere   manieren  van  denken.  Men  ontdekte  dat  hierbij  ook  geëxperimenteerd  moet  worden  met  nieuw   gedrag.  Als  het  denken  en  doen  tegelijk  aangepakt  worden,  geeft  dat  de  beste  resultaten.     2.5.1 De  mens  als  computer   Binnen  de  CoGB  ziet  men  de  mens  als  een  informatie-­‐  verwerkend  systeem,  een  soort  computer  met   hardware  en  software,  de  denkprogramma’s  die  iemand  tijdens  zijn  leven  in  geprogrammeerd  heeft   en  die  meer  of  minder  functioneel  kunnen  zijn.   Een  schema  is  een  gedachte,  een  idee,  dat  je  steeds  gebruikt  om  dingen  die  je  meemaakt  te   begrijpen.   De  dingen  die  je  meemaakt,  orden  je  dan  met  dit  schema  of  je  evalueert  ze  vanuit  de  irrationele   gedachte.       Ons  informatie  verwerkend  systeem  bestaat  uit  een  groot  aantal  cognitieve  schema’s,  die  zich  tijdens   ons  leven  gevormd  hebben  en  die  geactiveerd  worden  door  wat  er  in  het  hier  en  nu  gebeurt.  Dit   activeren  wordt  ook  wel  triggeren  genoemd.     2.5.2 Albert  Ellis  en  Aaron  Beck   Zij  ontwikkelden  een  cognitieve  therapie  waarbij  Ellis  vooral  aandacht  had  voor  allerlei  irrationele   gedachten  en  Beck  zich  aanvankelijk  richtte  op  onderliggende  cognitieve  basisschema’s  bij  een   depressie.  Een  irrationele  gedachte  is  een  gedachte  die  niet  klopt  met  de  werkelijkheid  of  waar  je  je   niet  prettig  bij  voelt.     De  benadering  van  Ellis  wordt  de  Rationeel-­‐  Emotieve  Therapie  (RET)  genoemd  en  wordt  veel   toegepast  door  therapeuten  en  social  workers.  Beide  vormen  van  therapie  veronderstellen  dat:   a. Cliënten  zich  bewust  kunnen  worden  van  hun  automatische,  onbewuste  gedachten.   b. Irrationele  of  disfunctionele  gedachten  met  oefeningen  en  huiswerkopdrachten  bijgesteld   kunnen  worden.     2.5.3 Het  ABC-­‐  en  het  G-­‐  schema   Albert  Ellis  ontwikkelde  het  ABC-­‐  schema  om  irrationele  gedachten  op  te  sporen.   A:  de  aanleiding,  gebeurtenis,  activating  event.  Wat  er  gebeurde  voordat  een  negatief  gevoel   ontstond.   B:  datgene  wat  je  denkt,  je  opvattingen,  je  beliefs.  De  manier  waarop  je  de  feitelijke  gebeurtenis   interpreteert.   C:  de  gevolgen  van  wat  je  denkt,  de  consequenties.    

Deze  onderdelen  worden  zorgvuldig  in  kaart  gebracht.  Je  kunt  hierbij  het  beste  beginnen  met  A,   feitelijk  aanleiding.  Daarna  wordt  gekeken  naar  de  consequenties.  Pas  daarna  wordt  nagegaan  welke   gedachten  ten  grondslag  liggen  aan  de  consequenties.   De  cliënt  moet  leren  dat  er  een  verschil  is  tussen  feiten  en  gedachten  over  die  feiten.  De    feiten  zijn   niet  te  veranderen,  maar  je  gedachten  daarover  wel.   Nadat  A,B  en  C  duidelijk  zijn,  wordt  verdergegaan  met  het  therapeutische  gedeelte:  het  uitdagen  en   veranderen  van  de  gedachten  waardoor  je  je  zo  akelig  voelt.   Dat  gebeurt  opnieuw  in  een  aantal  stappen:  D,  E  en  G.   D:  uitgaan  van  de  irrationele  gedachten  bij  B.   E:  het  formuleren  van  betere,  functionelere,  effectievere  gedachten.   G:  nieuw  gedrag.  Dit  vloeit  voort  uit  het  feit  dat  je  andere  opvattingen  onder  E  hebt  bedacht.     Op  het  ABC-­‐  schema  zijn  allerlei  variaties  bedacht,  bijvoorbeeld  verschillende  G-­‐  schema’s.  G-­‐   schema’s  worden  door  social  workers  veel  gebruikt.  De  vijf  G’s  die  vaak  gebruikt  wordnen  zijn:   gebeurtenis,  gedachten,  gevoel,  gedrag  en  gevolg.     Vele  variaties  zijn  mogelijk,  als  de  kern  maar  aanwezig  is,  namelijk  dat  gedachten  de  gevoelens  en  het   gedrag  beïnvloeden  en  dat  gedachten  vervangen  kunnen  worden  door  andere,  betere  gedachten.     1. G:  gebeurtenis       6.        G:  gedachten  die  niet  helpen   2. G:  gevoel         7.        G:  grijp  die  gedachten   3. G:  gedrag         8.        G:  gebruik  je  gedachten   4. G:  gevolgen         9.        G:  ga  aan  de  slag   5. G:  geef  oplossingen                                           10.    G:  ga  door  met  oefenen     Niet  ieder  kind  kan  met  zo’n  schema  overweg.     2.5.4 Aaron  Beck:  cognitieve  therapie   De  benadering  van  Beck  lijkt  sterk  op  die  van  Ellis,  maar  die  van  Beck  is  specifieker  op  bepaalde   stoornissen  toegespitst  en  onderzocht.  De  theorie  en  therapie  van  Beck  is  vooral  onderzocht  voor   angststoornissen  en  depressies.     Een  verklaring  voor  het  niet  habitueren  van  mensen  met  een  angststoornis  is  dat  ze  weliswaar  overal   gevaar  zien,  maar  er  niet  aan  wennen,  omdat  ze  het  tegelijkertijd  ook  op  alle  mogelijke  manieren   proberen  te  vermijden.     Akelige  herinneringen   Depressieve  cliënten  hebben  veel  last  van  akelige  herinneringen.  Ze  onthouden  vooral  vervelende   zaken.  Cliënten  met  angststoornissen  richten  zich  op  een  enge  toekomst,  cliënten  met  een  depressie   kijken  naar  een  rotverleden  en  hebben  amper  besef  van  een  hoopvolle  toekomst.     De  ernst  van  een  depressie  lijkt  samen  te  hangen  met  de  mate  waarin  onplezierige  herinneringen   worden  opgehaald.   In  plaats  van  vervelende  herinneringen  op  te  halen  zal  de  cognitieve  gedragstherapeut  heel  concreet   kijken  naar  gebeurtenissen  in  het  verleden  en  aanknopingspunten  zoeken  voor  een  andere  

interpretatie  van  die  gebeurtenissen.  Er  wordt  gezocht  naar  interpretaties  die  het  gevoel  van  hoop   en  controle  verhogen.     Selectieve  interpretatie   De  selectieve  interpretatie  van  stimuli  van  mensen  met  een  stoornis  doet  zich  zowel  bij  externe  als   bij  interne  stimuli  voor,  bijvoorbeeld  bij  lichamelijke  ervaringen.  Iemand  met  een  angststoornis  denkt   bijvoorbeeld  al  snel  dat  zijn  hartkloppingen  de  voorboden  zijn  van  een  hartaanval.       Kenmerken  van  disfunctioneel  denken   Disfunctionele  schema’s  leiden  tot  selectieve  aandacht  en  herinneringen  en  tot  disfunctionele   interpretaties.  Het  gaat  hier  om  zowel  interpretaties  van  interne  stimuli  als  externe  stimuli.   Bij  disfunctioneel  denken  is  er  sprake  van:   a. Selectieve  abstractie:  een  klein  negatief  detail  bepaalt  het  hele  beeld.   b. Overgeneralisatie:  na  een  conflict  met  de  buren  wordt  bijvoorbeeld  gedacht:  niemand  wil   met  mij  omgaan.   c. Gedachtelezen:  je  meent  te  weten  wat  een  ander  denkt.   d. Personalisatie:  je  bent  geneigd  verantwoordelijkheid  te  nemen  voor  zaken  waar  je  niet   verantwoordelijk  voor  bent.   e. Alles  of  niets  denken:  als  iets  niet  helemaal  perfect  is,  of  niet  helemaal  gaat  zoals  je  wilt,   beschouw  je  het  als  compleet  waardeloos.   f. Catastrofaal  denken:  er  wordt  uitgegaan  van  het  allerergste.   g. Vergroting  verkleining:  negatieve  ervaringen  worden  uitvergroot,  positieve  ervaringen   worden  verkleind.   h. Emotioneel  denken:  ervan  uitgaan  dat  je  emoties  kloppen  met  de  realiteit.     De  disfunctionele  schema’s  zorgen  voor  ongewenste  emoties,  maar  houden  die  emoties  ook  in  stand.     Niveaus  van  cognities   Binnen  de  cognitieve  therapieën  volgens  Beck  wordt  een  onderscheid  gemaakt  tussen  cognities  op   het  1ste  niveau  en  op  het  2de  niveau.   Het  1ste  niveau  bevat  de  verschillende  gedachten  en  beelden  die  in  verschillende  situaties  opkomen.   Dat  gaat  automatisch.   Het  2de  niveau  is  de  basis  voor  het  1ste  niveau  en  bevat  de  assumpties,  de  basisuitgangspunten,  de   kernopvattingen  die  iemand  hanteert  over  de  wereld  en  zichzelf.   Ze  zitten  ingebakken  in  ons  cognitieve  systeem  zonder  dat  we  dat  weten.     Deze  basisassumpties  kunnen  worden  onderverdeeld  in:   a. Basale  assumpties:  die  iemand  heeft  over  zichzelf,  de  anderen,  de  wereld  en  de  toekomst.   b. Conditionele  assumpties:  die  de  causale  als-­‐  dan-­‐  relaties  tussen  zichzelf  en  anderen   beschrijven.   c. Instrumentale  assumpties:  die  regels  inhouden  waaraan  men  moet  voldoen.     De  basisassumpties  zijn  meestal  ontstaan  in  de  kindertijd  en  worden  daarna  steeds  opnieuw   bevestigd  door  selectieve  waarneming  en  selectieve  interpretaties.  

    2.5.5 Therapeutische  interventies   Een  cognitieve  gedragstherapie  besteedt  veel  tijd  aan  het  helder  in  kaart  brengen  van  het  probleem.   Tijdens  een  taxatiefase  wordt  bekeken  wat  het  probleem  is  en  vindt  tevens  een   gedragstherapeutische  diagnose  plaats.     Er  bestaan  verschillende  technieken  om  disfunctionele  of  irrationele  gedachten  op  te  sporen,  uit  te   dagen  en  bij  te  stellen.  Naast  cognitieve  technieken  worden  ook  gedragsexperimenten  toegepast.     Een  verschil  tussen  de  gedragstherapie  en  de  cognitieve  therapie  is  dat  Beck  en  Ellis  vonden  dat  het   uitvoeren  van  gedragsexperimenten  gericht  moet  zijn  op  het  toetsen  van  gedachten  en  het  krijgen   van  nieuwe  informatie,  terwijl  het  gedragstherapeuten  puur  om  de  gedragsverandering  gaat.   Cognitief  therapeuten  passen  gedragsexperimenten  toe  om  de  gedachten  van  de  cliënt  bij  te  stellen.     Behalve  het  verhogen  van  het  activiteitenniveau  worden  disfunctionele  gedachten  opgespoord  en   bijgesteld.  Vaak  is  het  aanpakken  van  automatische  gedachten  niet  voldoende  voor  een  blijvend   positief  effect.     Om  gedachten  op  te  sporen  en  uit  te  dagen  zijn  verschillende  technieken  in  omloop.   1. Bijhouden  van  een  dagboek  van  gedachten  bij  verschillende  situaties.  Hierdoor  wordt  je  je   bewuster  van  de  gedachten  en  verlopen  ze  minder  onbewust  en  automatisch.   2. Uitdagen  van  de  automatische  gedachten.  Hierbij  wordt  gezocht  naar  bewijsmateriaal  dat   voor  de  gedachten  pleit  en  naar  bewijsmateriaal  tegen  de  gedachten   3. Informatie  verzamelen:  gedachten  kunnen  ook  worden  uitgedaagd  door  informatie  te   verzamelen.   4. Kansberekening:  cliënten  met  angststoornissen  overschatten  vaak  de  kans  op  gevreesde   gebeurtenissen.   5. Taartdiagram:  deze  techniek  is  bruikbaar  als  iemand  erg  vastzit  in  schuld-­‐  en   verantwoordelijkheidsgevoelens.   6. Kosten-­‐  batenanalyse:  er  worden  2  kolommen  gemaakt.  Een  met  alle  voordelen  een   gedachte  of  gedrag  en  1  met  de  nadelen.   7. Rollenspel:  worden  bij  de  cognitieve  therapie  gebruikt  om  tot  nieuwe  interpretaties  te   komen  en  niet  zozeer  om  nieuwe  vaardigheden  te  leren.   8. Rechtbankmethode:  hierbij  wisselen  cliënt  en  therapeut  in  de  rol  van  verdediger  en   aanklager.   9. Neerwaartse-­‐  pijltechniek:  hierbij  accepteert  de  therapeut  de  negatieve  gedachte  de  cliënt.   De  therapeut  gaat  mee  de  diepte  in  met  de  cliënt.   10. Gedragsexperimenten:  de  cliënt  gaat  in  de  praktijk  toetsen  of  een  gedachte  klopt.  Vervolgens   wordt  deze  gedachte  bij  #  personen  in  #  situaties  uitgeprobeerd.     11. Imaginatie:  soms  kan  door  een  geleide  imaginatie-­‐  oefening  een  cognitieve  herstructurering   van  een  gebeurtenis  plaatsvinden.  Hierbij  kan  ook  teruggegaan  worden  naar  de  kindertijd.     2.5.6 Therapeutische  houding  

De  therapeut  moet  congruent,  empathisch  en  betrokken  zijn.  Hoewel  irrationele,  disfunctionele   gedachten  moeten  worden  uitgedaagd,  is  het  belangrijk  dat  de  cliënt  zich  niet  aangevallen  of   afgewezen  voelt.   De  therapeut  is  actief  en  directief,  geeft  opdrachten,  licht  voor,  legt  uit  en  moedigt  aan.  Hij  is  een   trainer.     2.6 Nieuwe  ontwikkelingen   Binnen  de  cognitief-­‐  gedragstherapeutische  benaderingen  gaan  de  ontwikkelen  snel.  Kabat-­‐  Zinn   ontwikkelde  mindfulness  als  training.   Bij  mindfulness  gaat  het  erom  aandachtig  aanwezig  te  zijn.  Men  spreekt  ook  wel  van   aandachttraining.  Hoewel  de  therapie  vaak  binnen  de  cognitief-­‐  gedragstherapeutische  benadering   wordt  geplaatst,  wijkt  de  aanpak  erg  af  van  wat  hier  gebruikelijk  is.     Een  andere  succesvolle  vorm  van  cognitieve  therapie  die  bij  steeds  meer  problemen  wordt  toegepast   is  EMDR  of  Eye  Movement  Desensitization  and  Reprocessing.  Deze  therapie  was  oorspronkelijk   bedoeld  voor  de  behandeling  van  trauma’s,  maar  wordt  ondertussen  bij  verschillende  andere   stoornissen  gebruikt,  zoals  bij  chronische  depressie  en  eetstoornissen.   EMDR  gaat  meestal  samen  met  positieve  zelfinstructie  of  cognitieve  herstructurering.     2.6.1 Cognitief-­‐  gedragstherapeutische  technieken  bij  verstandelijk  gehandicapten   De  cognitieve  ontwikkelingstheorieën  helpen  bij  het  in  kaart  brengen  van  kenmerken  en   mogelijkheden  van  het  denken.  Mensen  met  een  verstandelijke  handicap  kunnen  meestal  niet   abstract  denken.  Zij  denken  associatiever  en  concreter.  Hierbij  kan  de  cognitieve   ontwikkelingstheorie  van  Jean  Piaget  behulpzaam  zijn.   Piaget  onderscheidde  4  niveaus  in  de  cognitieve  ontwikkeling:   1. Het  senso-­‐  motorische  stadium.  Hierin  is  denken  voornamelijk  doen.   2. Het  pre-­‐  operationele  stadium.  Hierbij  kan  geredeneerd  worden,  maar  het  verschil  tussen   fantasie  en  werkelijkheid  is  moeilijk.   3. Het  concreet-­‐  operationeel  stadium.  Nu  kunnen  ze  redeneren,  ook  los  van  het  eigen   standpunt.  Fantasie  en  realiteit  kunnen  uit  elkaar  gehaald  worden.   4. Het  formeel-­‐  operationele  stadium.  Hier  kan  abstract  gedacht  worden.     Als  abstract  denken  niet  mogelijk  is,  zijn  er  veel  concrete  voorbeelden  nodig  om  toch  cognitieve   technieken  te  kunnen  gebruiken  zoals  duplopoppetjes.       2.7 Social  work  en  de  cognitief-­‐  gedragstherapeutische  benadering   Social  workers  werken  zeer  veel  met  cognitieve  en  gedragstherapeutische  technieken.  Bij  het   begeleiden  van  de  opvoeding  en  allerlei  sociaal-­‐  emotionele  en  praktische  problemen  en  bij  het   geven  van  verschillende  trainingen  gebruiken  zij  een  scala  van  deze  technieken.  Sociale-­‐   vaardigheidstrainingen  gebruiken  altijd  operante  technieken  en  model-­‐  leren.  In  veel  instellingen   wordt  het  competentiemodel  gebruikt.     Het  competentiemodel  sluit  aan  bij  wat  iemand  al  kan.  Dat  werkt  motiverender  dan  vooral  uit  te   gaan  van  de  problemen.  Er  wordt  gekeken  welke  taken  de  cliënt  heeft  en  of  deze  passend  zijn.  

Het  gaat  steeds  om  het  vinden  van  de  juiste  balans  tussen  het  aanpassen  van  de  omgeving  en  het   trainen  van  de  cliënt.     2.7.1 Cognitief-­‐  gedragstherapeutische  technieken  in  de  kinder-­‐  en  jeugdpsychiatrie   1. Naar  elkaar  luisteren   2. Aardig  zijn  voor  elkaar   3. Overleggen   4. Reageren  op  plagen  en  pesten   5. Goedmaken  na  een  ruzie   6. Opkomen  voor  jezelf    

3. Cliëntgerichte  benaderingen   3.1 Inleiding   Cliëntgerichte  therapeuten  zijn  optimisten.  Zij  gaan  ervan  uit  dat  elk  mens  een  aangeboren  kracht   heeft  om  zichzelf  te  ontwikkelen  in  een  richting  die  goed  is  voor  hemzelf  en  anderen.  Mensen  willen   zichzelf  ontplooien.   Met  cliëntgericht  wil  men  aangeven  dat  de  unieke  manier  waarop  de  cliënt  de  dingen  beleeft,   centraal  staat  in  de  therapie  en  dat  de  cliënt  de  therapie  stuurt.     Van  patiënt  naar  cliënt   Rogers  en  Maslow  vonden  dat  de  psychoanalytische  therapeuten  een  te  sterk  accent  legden  op   gestoord  en  destructief  gedrag.   Mensen  zijn  geen  machines,  maar  levende  subjecten  die  betekenis  geven  aan  hun  ervaringen  en  die   keuzes  kunnen  maken.  Vandaar  de  term  humanistisch.  Men  spreekt  niet  van  patiënt  maar  van  cliënt,   omdat  het  woord  patiënt  te  veel  de  nadruk  legt  op  ziekte  en  beperking  en  te  weinig  op  de   beschikbare  mogelijkheden.     3.2 Zelfontplooiing   Rogers  zag  een  mens  met  problemen  als  iemand  die  tijdelijk  is  vastgelopen  in  zijn  ontwikkeling.     Geen  stoornis,  maar  een  persoon   De  cliëntgerichte  benadering  gelooft  in  een  positieve  kern,  het  zelf,  waarmee  elke  mens  wordt   geboren.  Het  zelf  is  wat  je  werkelijk,  diep  vanbinnen,  echt  bent.   Cliëntgerichte  therapeuten  richten  zich  op  de  hele  persoon,  op  de  manier  van  denken,  voelen  en   doen  geïntegreerd  zijn  in  het  zelf  en  op  de  unieke  betekenis  die  het  zelf  aan  het  leven  geeft.     3.3 Onvoorwaardelijke  acceptatie   Het  zelf  heeft  positieve  onvoorwaardelijke  acceptatie  nodig  om  zich  te  kunnen  ontwikkelen.  Het  is   niet  nodig  dat  we  altijd  door  iedereen  onvoorwaardelijk  geaccepteerd  worden.  Het  is  echter  wel   belangrijk  dat  je  in  de  kindertijd  ervaart  dat  je  door  opvoeders  geaccepteerd  wordt  als  persoon.     Voorwaardelijke  acceptatie:  het  verliezen  van  je  zelf   Als  er  sprake  is  van  voorwaardelijke  acceptatie,  zullen  de  meeste  mensen  zich  naar  deze   voorwaarden  gaan  gedragen,  omdat  ze  behoefte  hebben  aan  liefde  en  waardering.  Hierdoor,  door   overaangepast  gedrag,  kun  je  van  jezelf  vervreemden.  Je  ontwikkelt  dan  een  fale  self,  een  onecht  ik,  

en  het  ware  zelf  raakt  op  de  achtergrond.  Je  zelfbeeld  wordt  bepaald  door  de  voorwaarden  die  de   omgeving  stelt  en  niet  meer  door  je  ware  zelf.     3.4 Incongruentie:  vervreemd  van  anderen  en  van  onszelf   Als  we  incongruent  zijn  en  onszelf  anders  voordoen  dan  we  ten  diepste  zijn,  staat  dit  het  contact  met   anderen  in  de  weg.  Als  we  allerlei  gevoelens  niet  toelaten,  is  het  contact  met  anderen  ook  niet  open   en  onbevangen.  En  doordat  we  ervaringen  en  feedback  die  ons  zelfbeeld  aantasten  buiten  moeten   sluiten,  zijn  we  vaak  star  in  ons  gedrag.   In  feite  is  er  bij  incongruentie  sprake  van  een  communicatiestoornis  in  onszelf.     Als  het  zelf  en  het  ideaal-­‐  ik  uiteenlopen,  kun  je  allerlei  problemen  tegenkomen,  bijvoorbeeld  een   willen-­‐  moeten-­‐  dilemma.  Wat  je  zelf  wilt,  staat  dan  op  gespannen  voet  met  wat  je  moet  vanuit  je   ideaal-­‐  ik  (vanuit  verwachtingen  van  anderen).     Geen  eigen  doelen   Freud  beschreef  ook  willen-­‐  moeten-­‐  dilemma’s,  maar  hij  zag  ze  als  een  conflict  tussen  de  behoeften   uit  het  es  en  de  eisen  vanuit  de  omgeving  en  vanuit  het  superego.  Het  ego  moest  hierin  bemiddelen.   Het  superego  bevat  een  ideaal-­‐  ik  waar  het  ego  naar  moet  streven.     3.5 Positieve  mogelijkheden   Rogers  zag  incongruentie  als  het  centrale  probleem  bij  alle  vormen  van  gedragsproblemen  en  bij  alle   stoornissen.  Iemand  met  een  stoornis  is  volgens  hem  van  zichzelf  vervreemd  en  ontwikkelt  zich   daarom  op  een  onevenwichtige  manier.     De  therapie  is  erop  gericht  het  zelf  en  het  ideaalbeeld  dichter  bij  elkaar  te  brengen.  Het  gaat  erom   dat  je  je  zelf  weer  ontdekt  en  je  weer  doelen  stelt  die  passen  bij  je  zelf.   Om  congruent  te  blijven  of  opnieuw  congruent  te  worden,  zijn  3  zaken  nodig:  onvoorwaardelijke   positieve  acceptatie,  echt  contact  en  empathie.     Destructief  gedrag  als  geblokkeerde  groei   Freud  ging  ervan  uit  dat  een  mens  altijd  in  conflict  is  met  zichzelf.  Rogers  ging  ervan  uit  dat  bij  een   gezond  mens  innerlijke  conflicten  niet  aanwezig  hoeven  te  zijn.  Destructieve  kanten  zijn  geen   natuurlijke  neigingen,  maar  komen  voort  uit  blokkades  van  de  persoonlijke  groei.     3.6 Onvoorwaardelijke  acceptatie,  echtheid  en  empathie   De  hulpverlener  ondersteunt  de  cliënt  bij  het  ontdekken  en  accepteren  van  zichzelf.  Hij  geeft  de   cliënt  datgene  wat  hij  heeft  gemist,  namelijk:   1. Positieve  onvoorwaardelijke  acceptatie   2. Empathie   3. Een  echt  contact     Positieve  onvoorwaardelijke  acceptatie  wil  zeggen  dat  de  therapeut  alles  accepteert  wat  de  cliënt   ervaart.  De  therapeut  biedt  een  veilige  sfeer  waarin  de  cliënt  zich  uitgenodigd  voelt.  

Empathie  wil  zeggen  dat  de  therapeut  probeert  de  cliënt  gedetailleerd  te  begrijpen.  Het  wil  zeggen   dat  je  je  concreet  inleeft  in  de  belevingswereld  van  de  cliënt.  Het  gaat  om  nauwkeurige  empathie,   dus  om  het  genuanceerd  en  fijnzinnig  begrijpen  van  wat  de  ander  bedoelt.   Tot  slot  is  het  belangrijk  dat  de  therapeut  echt  is.  Echtheid  kan  ook  betekenen  dat  de  therapeut  iets   laat  merken  van  zijn  eigen  gevoelens  over  de  cliënt.     De  therapeut  laat  zich  kennen  als  een  echte  mens  die  betrokken  is  vanuit  zichzelf,  niet  uitsluitend   vanuit  zijn  rol  als  therapeut.   Een  therapeut  oordeelt  nooit  over  een  cliënt.     Lietaer  stelt  dat  de  therapeut  volledig  moet  openstaan  voor  zichzelf,  maar  dat  hij  niet  volledig   transparant  moet  zijn  ten  opzichte  van  de  cliënt:  hij  hoeft  dus  niet  volledig  open  te  zijn  jegens  de   cliënt.   Zelfonthulling  moet  gedoseerd  gebeuren  en  de  cliënt  moet  er  verder  mee  geholpen  worden.     3.7 Niet  adviseren,  maar  begrijpen  en  verhelderen   In  de  traditionele  cliëntgerichte  therapie  worden  geen  oplossingen  aangedragen,  geen  adviezen   gegeven,  geen  vaste  theorieën,  interpretaties  of  diagnoses  aangedragen.  De  therapeut  doet  niets   anders  dan  verhelderen  en  reflecteren  wat  de  cliënt  zegt,  verbaal  en  non-­‐  verbaal.  De  therapie  is   erop  gericht  het  zelfbeeld  dichter  bij  het  zelf  te  brengen.     3.8 De  behoeftepiramide  van  Maslow   Ook  Maslow  geloofde  in  een  innerlijke  groeikracht  waardoor  mensen  zichzelf  kunnen  ontplooien.   Maslow  spreekt  van  zelfactualisatie.  Zelfactualisatie  houdt  in  dat  je  het  maximaal  mogelijke  uit  jezelf   haalt.   Net  als  Freud  gaat  Maslow  ervan  uit  dat  de  basisbehoeften  bevredigd  moeten  worden  voordat   verdere  ontwikkeling  mogelijk  is.                                                                                                                                              Zelfactualisatie                                                                                                                        Waardering,  respect,  erkenning,                                                                                                                                      achting                                                                                  Liefde,  erbij  horen,  geborgenheid,  verbondenheid                                                                    Veiligheid  (geen  gevaar,  orde,  stabiliteit,  zekerheid)                                            Lichamelijke  behoeften  (slaap,  voedsel,  seks,  zuurstof  et  cetera)       Hij  geeft  in  een  piramide  weer  hoe  de  verschillende  behoeften  gestapeld  zijn.  De  behoeften  onder  in   de  piramide  zijn  het  meest  basaal.  Die  staan  voorop.  Daarna  komen  de  andere.  Helemaal  in  de  top   staat  zelfactualisatie.   De  onderste  vier  behoeften  komen  voort  uit  een  tekort.  Het  zijn  deficiëntiebehoeften.  

  Zelfactualisatie  is  een  voortdurend  proces.  Het  gaat  altijd  door.  We  moeten  wel  moeite  doen  voor   deze  groei.  Het  gaat  erom  die  keuzes  te  maken  die  goed  voor  ons  zijn  en  goed  voor  anderen.     3.9 Directievere  technieken  en  lichamelijke  ervaringen   Rogers  begon  met  een  nog-­‐  directieve  benadering,  waarbij  niet  de  therapeut,  maar  de  cliënt  het   verloop  van  de  therapie  bepaalt.  In  de  loop  van  de  tijd  werden  er  directievere  interventies   toegevoegd.  Bij  sommige  problemen  bleken  non-­‐  directieve  interventies  onvoldoende  effect  te   hebben.  Er  gebeurde  weinig  bij  de  cliënt.  In  die  gevallen  moet  de  therapeut  zich  dus  actiever   opstellen.               Gestalttherapie   De  grondlegger  van  deze  therapie  is  Frits  Perls.  Ook  deze  therapie  benadrukt  het  proces  van   betekenisgeving  door  het  individu.  De  nadruk  ligt  hierbij  op  het  vormen  van  allerlei  gebeurtenissen   en  situaties  tot  1  betekenisvol  geheel.  Dit  geheel  wordt  een  gestalt  genoemd.     In  de  gestalttherapie  wordt  nagegaan  in  welke  zin  een  individu  zichzelf  ervaart  als  onderdeel  van  dit   geheel.     Experiëntiële  benaderingen   De  experiëntiële  benaderingen  betrekken  sterker  de  lichamelijke  ervaringen  bij  het  exploreren  van   iemands  beleving.  Gendlin  werkte  deze  lichaamsgericht  benadering  verder  uit.  Hij  gebruikt  de   techniek  van  het  focussen,  een  proces  waar  de  cliënt  de  aandacht  naar  binnen  richt  en  zich   concentreert  op  alle  ervaringen  in  het  lichaam.     Taakgerichte  en  cognitieve  aanvullingen   De  cliëntgerichte  benadering  werd  ook  aangevuld  met  meer  taakgerichte  en  cognitieve  interventies.   Greenberg,  Rice  en  Elliott  gaan  ervan  uit  dat  incongruente  cliënten  last  hebben  van  disfunctionele   schema’s  over  zichzelf.  Disfunctionele  schema’s  bevatten  opvattingen  die  niet  bij  de  cliënt  passen  en   hem  blokkeren.     De  schema’s  komen  voort  uit  voorwaardelijke  acceptatie  in  de  jeugd.  De  cliënt  moet  zich  bewust   worden  van  deze  schema’s  en  ze  bijstellen  in  schema’s  die  bij  hem  passen.  Andere,  nieuwere,   directievere  benaderingen  gebruiken  ook  actieve  methodes,  zoals  het  rollenspel  of  een   tweestoelendialoog.  Bij  een  tweestoelendialoog  gaat  de  cliënt  afwisselend  op  2  stelen  zitten  en   vertolkt  dan  een  bepaalde  gedachte  of  gevoel.     Een  verschil  met  de  cognitieve  benadering  is  dat  de  cliëntgerichte  therapeuten  aansluiten  bij   emotionele  ervaringen.  De  cognitief  therapeuten  proberen  vooral  via  het  verstand  aan  te  tonen  dat  

sommige  gedachten  irrationeel  of  ongezond  zijn.  Cliëntgerichte  therapeuten  leren  je  sterker  te   vertrouwen  op  je  gevoel.     De  psychodynamische  zelfpsychologie  ligt  heel  dicht  tegen  cliëntgerichte  benaderingen  aan.  Het   belangrijkste  verschil  is  dat  er  bij  de  zelfpsychologie  naar  wordt  gestreefd  om  alsnog  een  goed   ontwikkeld  zelf  op  te  bouwen.  De  cliëntgerichte  benaderingen  veronderstellen  dat  er  in  aanleg  een   gezond  zelf  aanwezig  is  waarbij  men  kan  aansluiten  en  waar  men  op  kan  vertrouwen.           3.10 Social  work  en  cliëntgerichte  benaderingen   Social  workers  gebruiken  allemaal  wel  aspecten  uit  de  cliëntgerichte  benaderingen.  Een  empathisch,   accepterend  contact  hoort  bij  de  basishouding  van  de  social  worker.     Gesprekstechnieken   Vanuit  de  humanistische  psychologie  zijn  allerlei  gesprekstechnieken  ontwikkeld  om  de  subjectieve   beleving  van  de  cliënt  de  ruimte  te  geven  en  hem  hierbij  te  ondersteunen.  Het  gebruik  van  creatieve,   muzische  middelen  kan  hierbij  vaak  behulpzaam  zijn,  omdat  ze  veel  ruimte  geven  aan  de  unieke   kanten  van  de  cliënt.     Muzisch-­‐  agogisch  handelen   Het  muzisch-­‐  agogisch  handelen  is  als  methodiek  uitgewerkt  door  Dineke  Behrend.  Zij  benadrukt  dat   het  hierbij  gaat  om  een  bepaalde  grondhouding  van  de  hulpverlening,  die  muzische  middelen  inzet   op  een  speelse  manier  en  waaraan  de  cliënt  tevredenheid,  plezier,  bevestiging  en  uitdaging  beleeft.     De  hulpverlener  moet  zich  vrij  durven  voelen  creatieve  wegen  te  bewandelen,  zodat  de  cliënt   positieve  en  bevestigende  ervaringen  op  kan  doen.   Het  gaat  om  het  ondersteunen  van  de  ontwikkeling  in  het  gewone  leven.  Het  gaat  om  het  stimuleren   van  de  hele  persoon,  met  zijn  verschillende  manieren  van  uitdrukken.     Gentle  teaching,  validation,  warme  zorg  en  belevingsgerichte  begeleiding   Andere  methodes  die  hun  wortels  hebben  in  de  humanistische,  cliëntgerichte  psychologie  zijn  gentle   teaching,  validation,  warme  zorg  en  belevingsgerichte  begeleiding.  Gentle  teaching  wordt  vooral   gebruikt  in  de  begeleiding  van  verstandelijk  gehandicapten.  De  methode  is  erop  gericht  dat  de  cliënt   zich  veilig  en  geaccepteerd  voelt.  Het  gaat  om  het  veranderen  van  de  interactie  tussen  hulpverlener   en  cliënt.     Validation,  warme  zorg  en  belevingsgerichte  begeleiding  worden  veel  toegepast  in  de   psychogeriatrie.  De  methodes  zijn  erop  gericht  de  gevoelens  van  cliënten  te  bevestigen.  Het  gaat   erom  aan  te  sluiten  bij  de  beleving  van  de  cliënt  en  niet  om  het  veranderen  of  corrigeren  van  gedrag.    

4.  Lichaamsgerichte  benaderingen   4.1  Inleiding  

Psychische  problemen  en  stoornissen  brengen  naast  psychische  klachten  ook  lichamelijke   symptomen  met  zich  mee.   Lichaamsgerichte  benaderingen  zijn  beïnvloed  door  verschillende  therapeutische  scholen,  vooral   door  de  psychodynamische  en  de  cliëntgerichte  benaderingen.       Verschillende  theorieën   Een  bekende  grondlegger  van  psychodynamisch  georiënteerde  lichaamsgerichte  therapieën  is  Reich.   Hij  onderzocht  het  verband  tussen  onverwerkte  emoties  en  spierspanning  en  ontdekte  dat  het   lichaam  spanning  opbouwt  als  overlevingsstrategie  om  het  te  beschermen  tegen  pijnlijke  emoties  en   herinneringen.  Reich  noemde  dit  karakterpantsering.     Bio-­‐  energetica   Via  ontspanning  van  het  lichaam  kunnen  ook  emoties  loskomen  en  verwerkt  worden.  De   persoonlijkheid  moet  ontdooien  en  kan  dan  weer  verder  ontwikkelen.  Dit  ontdooien  kan  pijnlijk  zijn   en  met  heftige  emoties  gepaard  gaan.     Gendlin   Vanuit  de  cliëntgerichte  benadering  heeft  zich  eveneens  een  toenemende  belangstelling  ontwikkeld   voor  lichamelijke  ervaringen.  Gendlin  is  hiervan  een  belangrijke  vertegenwoordiger.  Gendlin  wijst   erop  dat  ervaringen  opgeslagen  worden  in  het  lichaam.     Gestalttherapie   Ook  de  gestalttherapie  is  een  belangrijke  inspiratiebron  voor  lichaamsgerichte  therapeuten.   Gestalttherapeuten  zien  de  mens  en  zijn  omgeving  als  1  betekenisvol  geheel.     Integratieve  bewegingspsychotherapie   De  lichaamsgerichte  benadering  van  Hilarion  Petzold  is  voor  een  belangrijk  deel  geënt  op  de   gestalttherapie,  maar  leunt  daarnaast  ook  sterk  op  de  psychoanalyse  en  gebruikt  elementen  uit   psychodrama.  In  deze  benadering  is  een  breed  scala  van  trainingen  ontwikkeld  om  cliënten  te  leren   om  beter  met  zichzelf  en  anderen  om  te  gaan.     Ervaren  en  begrijpen   Een  goede,  lichaamsgerichte  therapeut  zal  zich  niet  uitsluitend  richten  op  lichamelijke  ervaringen,   maar  biedt  ook  een  kader  waarbinnen  de  cliënt  zichzelf  beter  leert  begrijpen  en  waarin   gedragsverandering  mogelijk  wordt.   De  meeste  lichaamsgerichte  therapeuten  hebben  zich  gespecialiseerd  in  1  of  meer  specifieke   therapievormen,  zoals  focussing,  bio-­‐  energetica,  integratieve  bewegingstherapie,…     Erkende  reguliere  benadering   Er  bestaan  onder  lichaamsgericht  werkende  zorgverleners  grote  verschillen  in  opleiding  en  kwaliteit.   Het  NIP  (Nederlands  Instituut  voor  Psychologen)  heeft  daarom  een  speciaal  Register  Gekwalificeerde   Lichaamsgericht  Werkende  Psychologen  aangelegd.  Om  hierin  opgenomen  te  kunnen  worden,  moet   je  voldoen  aan  een  aantal  strenge  kwaliteitseisen.    

    4.2 Eenheid  van  lichaam  en  geest   Lichaamsgericht  werkende  therapeuten  gaan  uit  van  de  eenheid  tussen  lichaam  en  geest.  Volgens   hen  hebben  klachten  te  maken  met  het  in  het  lichaam  geblokkeerd  zijn  van  emoties  als  verdriet,   angst,  woede  en  haat.   Als  iemand  voortdurend  emoties  vasthoudt  en  signalen  negeert,  wordt  dat  in  het  lichaam  merkbaar   als  verslapping  of  verstarring.   Tijdens  de  therapie  wordt  het  bewustzijn  vergroot  dat  de  cliënt  heeft  van  zijn  lichaamssignalen  en   van  de  wisselwerking  tussen  lichaam  en  geest.  Hij  kan  beter  aanvoelen  wat  er  nodig  is.     Structureel  werken  met  het  lichaam   Lichaamsgerichte  therapeuten  werken  structureel  met  een  benadering  via  het  lichaam,  wat  wil   zeggen  dat  het  hele  lichaam  en  wat  daarin  gebeurt,  bewust  voelbaar  en  beleefbaar  gemaakt  wordt.   Deze  structurele  aanpak  richt  zich  op  het  geheel  van  de  persoon.  Alles  wat  zich  voordoet  in  het   lichaam  en  in  het  contact  met  de  omgeving,  komt  aan  de  orde.     Indicatiestelling   In  principe  kan  iedereen  met  psychische  en  psychosomatische  klachten  terecht  bij  deze  vorm  van   therapie.  De  benadering  is  vooral  geschikt  voor:   1. Cliënten  bij  wie  in  gesprekstherapie  wel  inzicht  is  verkregen,  maar  bij  wie  de  klacht   onvoldoende  verholpen  is.   2. Cliënten  die  hun  eigen  emoties  en  behoeften  onvoldoende  kunnen  voelen  en/of   onvoldoende  tot  expressie  kunnen  brengen.   3. Cliënten  die  kampen  met  stoornissen  uit  de  vroege  kindertijd.   4. Cliënten  die  traumatische  ervaringen  hebben  meegemaakt.   5. Cliënten  met  lichamelijke  klachten.   6. Cliënten  die  moeilijk  grenzen  kunnen  voelen,  stellen  en/of  aanvaarden.     4.3 Ervaren  en  communiceren  met  het  ‘Leib’   Mensen  communiceren  altijd  via  hun  lichaam.  Binnen  de  Integratieve  Bewegingspsychotherapie  (IBT)   van  waaruit  therapeut  Astrid  Rijkes  werkt,  gebruikt  men  niet  1  woord  voor  het  lichaam,  maar   onderscheidt  men  het  ‘Leib’  van  het  ‘Körper’.  Het  körper  is  puur  het  fysieke  lichaam,  het  leib  is  het   door  de  persoonlijkheid  gekenmerkte  lichaam.                   Drie  aspecten   Binnen  de  IBT  onderscheidt  men  bij  het  ‘Leib’  3  aspecten:  

1. Een  perceptief  aspect:  alle  waarnemingsfuncties.  Ook  het  vermogen  eigenschappen  van  een   zintuig  in  een  ander  over  te  zetten.   2. Een  memoratief  aspect:  geheugen  voor  ervaringen.   3. Een  expressief  aspect:  alle  manieren  waarop  we  onze  persoonlijkheid  uitdrukken  en  de   verschillende  manieren  waarop  we  contact  leggen.     Dit  onderscheid  is  belangrijk  voor  de  diagnostiek  en  de  insteek  van  de  therapie.     Oriëntering  op  de  waarneming   Een  lichaamsgericht  therapeut  zal  beginnen  oriëntering  op  de  waarneming.  Dit  is  een  diagnostische   zaak:  het  geeft  de  therapeut  inzicht  in  de  problematiek  van  de  cliënt.     Memoratief  aspect   Het  lichaam  heeft  een  fysiek  geheugen  (memoratief  aspect).  Het  heeft  ervaringen  lijfelijk  opgeslagen.     Expressief  aspect   Met  ons  lichaam  drukken  we  ons  uit.  De  lichaamsgerichte  therapie  zal  de  manier  waarop  iemand  zich   uitdrukt  nauwkeurig  onderzoeken.  Hij  zal  kijken  naar  de  mimiek,  de  houding,  het  oogcontact,  maar   ook  de  manier  waarop  iemand  beweegt,  zich  door  de  ruimte  begeeft.   De  therapeut  bekijkt  letterlijk  hoe  stevig  iemand  op  zijn  bene  staat,  of  iemand  gegrond  is,  contact   heeft  met  de  vloer.     Theragnostiek   Het  observeren  vormt  het  begin  van  de  therapie.  Diagnostiek  en  therapie  zijn  nauw  met  elkaar   verweven.  Binnen  de  IBT  spreekt  men  van  theragnostiek.   Diagnostiek  is  een  doorlopend  proces  en  gebeurt  in  wisselwerking  tussen  cliënt  en  therapeut.  Het   verfijnt  al  doende  ne  verandert  gaandeweg  de  therapie.  Observatie  en  diagnostiek  gaan  verder  dan   alleen  naar  het  lichaam  kijken.  De  therapeut  probeert  samen  met  de  cliënt  te  begrijpen  wat  de   betekenis  van  lichamelijke  ervaringen  en  houdingen  is.     4.4 Werkwijze  van  lichaamsgerichte  therapieën   Een  lichaamsgerichte  benadering  kan  zowel  klachtgericht  als  persoonsgericht  zijn.  De  meeste   lichaamsgerichte  methoden  werken  met  verbale  en  op  het  lichaam  gerichte  instructies.           Losmaken  van  spanning   Alle  lichaamsgerichte  therapieën  proberen  opgebouwde  spanning  los  te  krijgen.  Meestal  gaat  dit   gepaard  met  psychische  gewaarwordingen.  De  therapeut  concentreert  zich  samen  met  de  cliënt  op   de  plek  waar  de  emotionele  pijn  zit.     Bij  lichaamsgericht  werken  probeert  de  therapeut  de  cliënt  zo  concreet  mogelijk  te  laten  ervaren   waar  het  bij  hem  om  gaat.    

4.5 Lichaamsgerichte  interventies   Lichaamsgericht  werkende  therapeuten  maken  gebruik  van  interventies  en  methodes  gericht  op:   • lichaamsbewustzijn                                                                               • ontspanning   • lichaamsbeleving                                                                                     • aarden  (contact  met  grond)   • ademhaling                                                                                                         • focussing   • een  andere,  meer  adequate  manier  van  omgaan  met  bepaalde  situaties  en  bijbehorende   emoties.   • ervaring  van  contact  via  aanraking  en  hierbij  beelden  zoeken  die  aangeven  hoe  men  in  de   wereld  staat.   •  het  voelbaar  en  inzichtelijk  maken  van  de  in  het  lichaam  opgeslagen  spanningen  en   emoties.   • expressie     4.5.1 Aanrakingen   Er  zijn  verschillende  vormen  van  aanraken.  Ondersteunende  en  containment-­‐  aanrakingen  kunnen  de   cliënt  helpen  om  pijnlijke  of  confronterende  ervaringen  draaglijker  te  maken.  Er  wordt  bescherming   geboden  waardoor  de  cliënt  gemakkelijker  ervaringen  kan  toelaten  en  leert  verdragen.  Hier  wordt   ook  gesproken  van  holding.  Holding  is  een  normale  zaak  tussen  een  moeder  en  een  klein  kind.     Containment-­‐  aanrakingen  zijn  niet  bedoeld  om  cliënten  te  troosten,  maar  om  hen  te  helpen  hun   eigen  ervaringen  toe  te  laten  zodat  ze  ermee  om  leren  gaan.     Sommige  lichaamsgerichte  therapeuten  werken  ook  met  cathartische  aanrakingen,  waarbij  een   aanraking  van  bepaalde  gevoelige  plekken  of  spieren  leidt  tot  het  loskomen  van  emoties.           4.5.2 Interventies  bij  eetstoornissen   Sommige  interventies  zijn  speciaal  gericht  op  de  lichaamsbeleving.  Met  lichaamsbeleving  wordt   bedoeld  de  manier  waarop  iemand  zichzelf  ziet  en  ervaart.  Hier  zijn  allerlei  opvattingen  aan   verbonden.     De  lichaamsbeleving  kan  worden  vastgesteld  met  behulp  van  vragenlijsten  en  andere   onderzoeksmethoden.     4.6 Integratieve  bewegingspsychotherapie   Astrid  Rijkes  is  opgeleid  als  integratief-­‐  bewegingspsychotherapeut.  Met  integratief  wordt  bedoeld   dat  verschillende  perspectieven  tegelijk  aan  de  orde  komen:  voelen,  denken,  doen,  lichamelijke   ervaringen,  sociale  omgeving.  Daarop  aansluitend  worden  ook  verschillende  methodieken   geïntegreerd.   De  basis  ligt  in  de  gestalttherapie,  de  psychoanalyse  en  psychodrama  en  heeft  veel  concepten  uit  het   existentialisme  geïntegreerd.  

  De  belangrijkste  doelen  voor  het  therapeutisch  bezig  zijn,  zijn  de  mens  via  zijn  lichaam  (opnieuw)   leren  waarnemen,  contact  maken  en  handelen.     De  cliënt  leert  door  verschillende  oefeningen  zijn  fysieke  capaciteiten,  om  te  bewegen,  uit  te  breiden,   zijn  sensitiviteit  en  expressie  te  verhogen,  de  mogelijkheden  tot  sociaal  contact  te  vergroten  en  hij   leert  om  te  ontspannen  en  tot  rust  te  komen.     3  vormen   Binnen  de  integratieve  bewegingstherapie  worden  3  vormen  onderscheiden,  namelijk:   1. De  functioneel-­‐  oefengerichte  vormen   2. De  conflictgerichte  vormen   3. De  ervaringsgerichte  vormen     Deze  vormen  zijn  aanvullingen  op  elkaar  en  overlappen  elkaar  ook  deels.     Vitaliteitstraining   Bij  de  functioneel-­‐  oefengerichte  vormen  gaat  het  erom  de  cliënten  een  juiste  lichaamshouding,   ademhaling  en  lichaamsmotoriek  te  leren.  Hierbij  horen  trainingen  op  het  gebied  van  ontspanning,   waarneming  en  gewaarwording,  expressie  en  flexibiliteit.  Er  wordt  o.a.  gebruik  gemaakt  van   gedragstherapeutische  technieken  om  afwijkingen  en  tekorten  in  houding  en  gedrag  te  compenseren   of  nieuw  te  ontwikkelen.           Conflictgericht   De  conflict-­‐  georiënteerde  therapie  richt  zich  op  het  verwerken  van  conflicten  en  interactie-­‐  en   communicatiestoornissen,  die  mede  in  het  lichaam  tot  uitdrukking  komen.   In  de  therapie  probeert  men  de  lichamelijk  gevoelde  spanning  te  laten  wegsmelten  waardoor   emoties  vrij  kunnen  komen  en  iemands  energie  weer  kan  gaan  stromen.  Men  gaat  zowel  direct  in  op   lichamelijke  ervaringen  als  op  interpretaties  van  belevingen.       Men  richt  zich  hierbij  uitdrukkelijk  ook  op  een  verbale,  cognitieve,  integratie  van  de  conflicten.  De   cliënt  moet  ze  leren  ervaren,  maar  ook  leren  begrijpen  en  integreren.     Ervaringsgericht   De  ervaringsgerichte  vormen  zijn  erop  gericht  de  ervaringen  van  cliënten  uit  te  breiden.  Hierbij  richt   men  zich  vooral  op  het  gezonde  deel  van  iemand.     4.7 Therapeutische  houding   De  therapeut  moet  een  zeer  aandachtige,  opmerkzame  volgende  houding  innemen.  Hij  moet  in  het   hier  en  nu  aanwezig  zijn  en  vertellen  wat  hij  waarneemt.  Hij  moet  zeer  goed  kunnen  observeren  en   oog  hebben  voor  de  subtiliteiten  in  het  lichaam  en  in  de  beleving  van  de  cliënt.    

Het  verkennen  van  lichamelijk  doorvoelde  ervaringen  kost  tijd.  De  therapeut  moet  het  geduld,  de   opmerkzaamheid  en  de  sensitiviteit  hebben  om  daar  een  weg  in  te  vinden.  Er  wordt  regelmatig   gewerkt  met  spanning  en  pantsering.  Daarom  moet  de  hulpverlener  goed  de  eigen  weerstand   kennen.     4.8 Social  workers  en  lichaamsgerichte  benaderingen   Lichaamsgerichte  benaderingen  zijn  (nog)  niet  erg  gebruikelijk  bij  social  workers.  Hier  en  daar   integreert  men  lichaamsgerichte  benaderingen  in  gebruikelijke  methodes.   Om  het  terrein  van  de  social  worker  duidelijk  af  te  bakenen  van  dat  van  de  gespecialiseerde   psychotherapeuten  is  er  een  onderverdeling  in  4  methodes:   1. Methodes  gericht  op  ontspanning  en  stressvermindering   2. Methodes  gericht  op  een  groter  lichaamsbewustzijn   3. Methodes  gericht  op  verlichting   4. Methodes  gericht  op  integratie  of  verwerking                

5. Systeemgerichte  benaderingen   5.1 Inleiding   Social  workers  hebben  altijd  al  een  systeembenadering  gehanteerd.  Tot  op  de  dag  van  vandaag  is  het   bekijken  en  behandelen  van  een  individueel  probleem  binnen  de  sociale  context  de  kracht  van  de   social  worker.     Verschillende  sociale  systemen   Systeemtherapieën  worden  veel  toegepast  bij  gezins-­‐  en  relatietherapieën.  De  laatste  jaren  is  er   meer  aandacht  voor  het  uitgebreidere,  sociale  netwerk  van  cliënten.  Vanuit  de   rehabilitatiebenadering  zijn  verschillende  methodes  ontwikkeld  om  het  netwerk  van  kwetsbare   mensen  te  activeren  en  te  versterken.     5.2 Verschillende  inspiratiebronnen  van  de  systeemtherapieën   Systeembenaderingen  hebben  hun  wortels  in  observaties  uit  de  klinische  praktijk,  wetenschappelijk   onderzoek,  de  gestaltpsychologie  en  de  algemene  systeemleer.     Praktijk  van  de  hulpverlening   In  de  praktijk  van  de  hulpverlening  ontdekte  men  dat  als  een  cliënt  succesvol  behandeld  was,  er   soms  bij  een  ander  gezinslid  problemen  ontstonden.     Jeugdcriminaliteit  geplaatst  in  de  sociaal-­‐  maatschappelijke  context  van  het  gezin   Een  inspiratiebron  voor  gezinstherapie  was  de  Amerikaanse  psychiater  Minuchin.  Hij  vond  dat  de   problemen  van  de  jongeren  vooral  te  maken  hadden  met  de  marginale  positie  van  de  gezinnen  

waaruit  deze  jongeren  afkomstig  waren.  Minuchin  is  de  grondlegger  van  de  structurele   gezinstherapie.     Individuele  problemen  ingebed  in  gezinscommunicatie   In  de  jaren  50  onderzocht  de  Palo  Alto-­‐  groep  de  communicatie  in  gezinnen  met  een  kind  met   schizofrenie.  De  Palo  Alto-­‐  groep  is  de  grondlegger  van  de  communicatie-­‐  theoretische  benadering.   Binnen  deze  benadering  verklaart  men  een  individuele  stoornis  vanuit  communicatieproblemen  in   het  gezin.  Een  belangrijke  vertegenwoordiger  van  deze  benadering  is  Watzlawick.     De  invloed  van  verschillende  generaties   De  psychiater  Ivan  Nagy  werkte  een  intergenerationele  benadering  uit,  waarbij  individuele   problemen  begrepen  worden  uit  zaken  die  in  de  lijn  van  generaties  worden  doorgegeven.  De   benadering  van  Nagy  wordt  ook  wel  contextueel  genoemd  omdat  problemen  in  de  context  van  de   familiegeschiedenis  worden  geplaatst.         Gestaltpsychologie:  het  geheel  is  meer  dan  de  som  der  delen   Een  andere  wortel  van  de  systeemtherapieën  vormt  de  gestaltpsychologie,  die  onderzoek  deed  naar   de  manier  waarop  onze  waarneming,  onze  perceptie,  werkt.   De  manier  waarop  we  een  gestalt  maken,  hangt  af  van  onze  interesses,  persoonlijkheid,  kennis,   stemming  en  omgeving.   Bij  het  maken  van  een  bepaalde  gestalt  zien  we  meestal  andere  mogelijke  ordeningen  over  het   hoofd.  Het  zien  van  gehelen,  gestalten,  gaat  bijna  automatisch.     Algemene  systeemleer   Een  laatste  belangrijke  bron  van  inspiratie  van  de  systeemtherapieën  is  de  algemene  systeemleer  van   Von  Bertalanffy.  Hij  stelde  dat  simpele  oorzaak-­‐  gevolg-­‐  relaties  de  meeste  complexe  verschijnselen   niet  kunnen  verklaren.  Bij  complexe  verschijnselen  zijn  vele  factoren  actief  die  elkaar  onderling  ook   weer  beïnvloeden.       Als  1  deel  van  het  systeem  verandert,  verandert  ook  de  rest  van  het  systeem.     5.3 De  algemene  systeemleer   Von  Bertalanffy  beschreef  een  aantal  kenmerken  van  systemen.  Een  systeem  bestaat  uit  elementen   die  met  elkaar  in  verbinding  staan  en  niet  los  van  elkaar  gezien  kunnen  worden.   De  volgende  uitgangspunten  zijn  hierbij  belangrijk:   1. Het  geheel  is  meer  dan  de  som  der  delen   2. Een  systeem  wordt  geleid  door  regels   3. Er  is  sprake  van  circulaire  causaliteit   4. Het  systeem  streeft  naar  homeostase   5. Er  is  sprake  van  circulaire  feedbackprocessen   6. Het  principe  van  de  equifinaliteit     5.3.1 Het  geheel  is  meer  dan  de  som  der  delen  

In  een  systeem  kan  het  functioneren  van  1  element  niet  los  gezien  worden  van  het  functioneren  van   andere  elementen.  Een  verandering  bij  1  gezinslid  leidt  tot  een  verandering  in  het  hele  systeem.     5.3.2 Regels   In  een  systeem  gelden  bepaalde  regels  die  aangeven  hoe  het  systeem  werkt,  wanneer  er  ingegrepen   moet  worden,  wat  wel  en  wat  niet  toelaatbaar  is.  Veel  van  de  gezinsregels  zijn  onuitgesproken.  Ze   zijn  impliciet  aanwezig.  Je  komt  erachter  als  je  ze  overschrijdt.             5.3.3 Circulaire  causaliteit   De  systeemleer  verwerpt  unicausale  verklaringen.  Er  is  niet  1  oorzaak  voor  een  probleem,  maar  vele   factoren  beïnvloeden  elkaar.  Het  probleem  van  1  gezinslid  staat  in  interactie  met  het  gedrag  van  de   andere  gezinsleden.     5.3.4 Het  streven  naar  homeostase   Een  systeem  streeft  naar  een  bepaald  evenwicht,  naar  homeostase.  Het  gaat  hier  om  een  dynamisch   evenwicht.  Er  zijn  altijd  verschillende  factoren  werkzaam  die  het  evenwicht  dreigen  aan  te  tasten,   maar  het  systeem  tracht  het  bestaande  evenwicht  te  handhaven.     5.3.5 Circulaire  feedbackprocessen   Het  evenwicht  in  een  systeem  hangt  mede  af  van  verschillende  feedbackprocessen.  Men  pikt   stemmingen,  gedrag,  veranderingen  bij  elkaar  op  en  past  het  gedrag  hierop  aan.   Er  worden  positieve  en  negatieve  feedbackprocessen  onderscheiden.  Positieve  feedback  leidt  tot   verandering  van  het  systeem.  Negatieve  feedback  remt  verandering  in  het  systeem.     Negatieve  feedback  kan  ook  positief  zijn  als  het  remmend  werkt  op  negatieve  veranderingen.    In  sommige  gezinnen  werken  feebackmechanismen  niet  goed.  Zij  reageren  of  te  weinig  of  te  rigide   op  veranderingen.     5.3.6 Equifinaliteit   De  manier  waarop  een  systeem  functioneert,  kan  het  gevolg  zijn  van  verschillende  begintoestanden.   Het  gegeven  dat  een  en  dezelfde  begintoestand  zich  tot  verschillende  eindtoestanden  kan   ontwikkelen,  wordt  het  principe  van  equifinaliteit  genoemd.     5.4 Verschillende  systeem-­‐therapeutische  benaderingen   In  de  loop  van  de  tijd  zijn  er  vanuit  de  verschillende  bronnen  verschillende  therapeutische   systeembenaderingen  gevormd.  Lange  noemt  in  zijn  boek  een  groot  aantal  gezinstherapieën.  Hij   noemt  onder  meer:   1. De  communicatie-­‐theoretische  benadering   2. De  structurele  benadering   3. De  intergenerationele,  contextuele  benadering   4. De  experiëntiële  gezinstherapie  

5. 6. 7. 8.

De  cognitieve-­‐gedragstherapeutische  gezinstherapie   De  Milanese  gezinstherapie   Psycho-­‐educatieve  vorm  van  gezinstherapie   De  probleemgerichte,  integratieve  gezinstherapie  

      5.5 De  communicatie-­‐theoretische  benadering   De  grondlegger  is  Paul  Watzlawick.  De  uitwerking  wordt  de  strategische  benadering  genoemd.  Deze   benadering  baseert  zich  op  de  algemene  systeemleer  en  richt  zich  op  de  communicatie  in  gezinnen.   Schizofrenie  zou  een  reactie  zijn  op  onmogelijke  manieren  van  communiceren,  waarbij  je  het  nooit   goed  kunt  doen.     Bij  een  double  bind,  een  dubbele  binding,  gaat  het  om  relaties  waar  je  intens  in  betrokken  bent  en   waar  je  niet  gemakkelijk  uit  kunt  stappen  en  waar  je  tegenstrijdige  opdrachten  en  boodschappen   krijgt.     Door  raar  te  doen  en  niet  meer  gewoon  te  communiceren,  zou  de  cliënt  op  een  pathologische   manier  proberen  te  ontsnappen  uit  een  onmogelijke  gezinscommunicatie.  De  ziekte  schizofrenie   blijkt  een  genetische  component  te  hebben.  Men  gaat  tegenwoordig  bij  de  meeste  psychische   stoornissen  uit  van  het  bio-­‐psychosociale  model:  biologische,  psychische  en  sociale  factoren   beïnvloeden  gezamenlijk  het  uitbreken  en  het  verloop  van  de  stoornis.  De  gezinscommunicatie  is  een   van  de  factoren  die  invloed  heeft.     Uitgangspunten  communicatie-­‐theoretische  benadering   1. Het  is  onmogelijk  om  niet  te  communiceren   2. In  de  communicatie  is  sprake  van  een  inhouds-­‐  en  een  betrekkingsniveau   3. In  de  communicatie  zijn  verschillende  vormen  van  interpunctie  mogelijk   4. De  communicatie  kan  op  verschillende  manieren  inconsistent  zijn   5. Er  bestaan  verschillende  interactiepatronen   6. Psychische  problemen  zijn  een  vorm  van  communicatie     5.5.1 Het  is  onmogelijk  om  niet  te  communiceren   De  communicatie-­‐theoretische  benadering  stelt  dat  alle  gedrag  communicatie  is.  Het  is  onmogelijk   om  niet  te  communiceren.  We  communiceren  via  verschillende  kanalen.  Naast  digitale  communicatie   via  de  taal  is  er  sprake  van  analoge  communicatie  via  onze  lichaamshouding.  Communicatie  is  breder   dan  het  gebruik  van  gewone  taal.  Ook  psychische  of  lichamelijke  symptomen  kunnen  opgevat   worden  als  een  manier  van  communiceren.     5.5.2 Inhouds-­‐  en  betrekkingsniveau  van  de  communicatie   In  de  communicatie  gebeurt  er  meer  dan  alleen  het  feitelijk  vermelden  van  zaken.  Het  inhoudsniveau   van  de  communicatie  houdt  de  letterlijke  boodschap  in  die  we  meedelen.  Het  betrekkingsniveau   houdt  de  relatie  in  die  we  men  de  ander  aangaan.      

      Regelproblematiek   Bij  elke  vorm  van  interactie  is  er  sprake  van  een  betrekkingsaspect.  Bij  nieuwe  ontmoetingen  doen   we  door  onze  toon,  houding,  gezichtsuitdrukking,  een  relatievoorstel  waarin  we  aangeven  hoe  we   ons  tot  de  ander  verhouden.   Leary  heeft  verschillende  posities  in  een  schema  weergegeven  dat  de  ‘Roos  van  Leary’  wordt   genoemd.   In  de  interactie  spelen  allerlei  regels  een  rol.  Hierbij  kan  regelproblematiek  gesteld  worden:  wat  voor   boodschappen  of  wat  voor  soort  gedrag  kan  of  mag  binnen  deze  relatie  wel  en  wat  niet  en  wie   bepaalt  de  regels.     5.5.3 Interpunctie   Interpunctie  geeft  in  de  communicatie  aan  waar  het  begin  wordt  gelegd,  wat  als  oorzaak  van  iets   wordt  gezien.  Bij  interpunctieproblemen  is  men  het  oneens  over  de  oorzaak  van  een  verschijnsel.  Er   zijn  verschillende  communicatieregels  geformuleerd  die  behulpzaam  kunnen  zijn.  Een  aantal  van   deze  regels  zijn:   • Spreek  voor  jezelf  en  niet  voor  een  ander   • Wees  concreet  en  specifiek   • Spreek  in  het  hier  en  nu   • Spreek  rechtstreeks  tot  elkaar   • Stel  belangstellende  vragen     Als  interpunctieproblematiek  opgelost  wordt,  zonder  dat  het  aandeel  van  de  verschillende  partijen   wordt  gezien,  werkt  dat  niet  altijd  goed.  Als  niet  wordt  uitgegaan  van  circulaire  causaliteit,  maar  als   de  oorzaak  volledig  bij  1  persoon  wordt  gelegd,  verbetert  het  gezins-­‐functioneren  vaak  niet.  Het  kan   betekenen  dat  1  persoon  zich  als  zondebok  opwerpt,  en  dat  de  andere  het  eigen  aandeel  niet  leert   zien.     5.5.4 Inconsistente  communicatie   In  de  communicatie  kan  op  verschillende  manieren  sprake  zijn  van  tegenstrijdigheid  die  verwarrend   werkt.     Inconsistentie  tussen  communicatiekanalen   Er  kan  sprake  zijn  van  tegenstrijdigheden  tussen  verschillende  communicatiekanalen.  Hierbij  klopt   bijvoorbeeld  de  toon  waarop  je  iets  zegt  niet  met  de  inhoud.   Inconsistentie  tussen  communicatiekanalen  kan  als  vorm  van  incongruentie  worden  gezien.  Bij  deze   vormen  van  inconsistente  communicatie  kan  soms  gezocht  worden  naar  de  echte  gevoelens  die  een   rol  spelen,  maar  die  niet  duidelijk  worden  gecommuniceerd.           Inconsistentie  in  1  communicatiekanaal  

Soms  is  er  sprake  van  tegenstrijdigheid  in  1  communicatiekanaal.  De  zender  geeft  dan  2  verschillende   boodschappen  door.     Paradoxale  opdrachten   Aan  paradoxale  opdrachten  kan  nooit  voldaan  worden.  Wat  je  ook  doet,  je  doet  het  altijd  verkeerd.   Er  worden  tegenstrijdige  eisen  gesteld.     Dubbele  binding   Als  er  sprake  is  van  paradoxale  opdrachten  in  een  relatie  waar  men  niet  gemakkelijk  uit  kan  stappen,   spreekt  men  van  een  dubbele  binding.  Hierin  worden  voortdurend  onmogelijk  reacties  geëist   waaraan  je  niet  kunt  voldoen.  Je  krijgt  dubbele  boodschappen.     5.5.5 Interactiepatronen   Als  sommige  vormen  van  communiceren  steeds  terugkomen  in  een  systeem,  spreekt  men  van  een   interactiepatroon.  Twee  belangrijke  interactiepatronen  zijn  complementaire  en  symmetrische   interactiepatronen.   Bij  complementaire  patronen  neemt  men  verschillende  posities  in  op  het  betrekkingsniveau.  De  een   staat  boven  de  ander,  de  ander  accepteert  deze  positie.   Complementaire  patronen  worden  problematisch  als  een  van  beide  partijen  een  andere  positie   inneemt.     Bij  symmetrische  patronen  is  er  sprake  van  gelijkwaardige  posities.  Dat  betekent  niet  dat  dat  altijd  in   harmonie  verloopt.   In  de  meeste  gezonde  relaties  is  er  een  afwisseling  van  complementaire  en  symmetrische  interacties.     5.5.6 Psychische  problemen  zijn  een  vorm  van  communicatie   De  communicatie-­‐theoretische  patronen  verklaarden  psychische  problemen  vanuit  disfunctionele   interactiepatronen.   Tegenwoordig  wordt  door  middel  van  psycho-­‐educatie  het  gezin  geholpen  om  de  communicatie  aan   te  passen  aan  een  gezinslid  met  een  psychische  stoornis.     In  het  Universitair  Medisch  Centrum  in  Utrecht  behandelt  men  op  een  speciale  psychiatrieafdeling  de   zogenoemde  conversiestoornissen.  Hierbij  hebben  patiënten  lichamelijke  uitvalverschijnselen  die   niet  lichamelijk  verklaarbaar  zijn.             5.6 De  structurele  benadering:  kluwen-­‐  en  los-­‐  zand-­‐  gezinnen   De  structurele  gezinstherapie  is  gegrondvest  door  de  psychiater  Salvador  Minuchin.  Hierbij   analyseerde  men  de  structuur  van  het  gezin.  Men  onderscheidt  2  ziekmakende  gezinsstructuren:   kluwengezinnen  en  los-­‐zand-­‐gezinnen.   Bij  de  kluwengezinnen  is  men  te  sterk  op  elkaar  betrokken,  iedereen  bemoeit  zich  met  iedereen.   Bij  los-­‐zand-­‐gezinnen  is  men  juist  te  weinig  op  elkaar  betrokken.  Er  is  te  weinig  zorg  en  bescherming.  

  5.6.1 Gezinsregels  en  subsystemen   Elk  gezin  heeft  regels  die  aangeven  wat  wel  en  niet  kan  en  wie  welke  verantwoordelijkheden  heeft.   Een  gezin  heeft  verschillende  subsystemen.  Subsystemen  kunnen  elkaar  overlappen.  Elk  kent  eigen   taken,  regels  en  gedrag.   Grenzen  binnen  het  systeem  en  tussen  het  gezin  en  de  buitenwereld  moeten  duidelijk  zijn,  maar  ook   flexibel.  Bij  een  kluwengezin  zijn  de  grenzen  tussen  de  gezinsleden  en  subsystemen  niet  duidelijk,  bij   een  los-­‐zand-­‐gezin  zijn  de  grenzen  te  rigide.     Contact  met  de  buitenwereld   Er  moet  een  wisselwerking  zijn  met  andere  subsystemen.  Een  rigide  gesloten  afgrenzing  is  niet   gezond  voor  het  goed  functioneren  van  een  gezin.     Duidelijke  leiding   Men  gaat  er  binnen  deze  benadering  van  uit  dat  er  een  duidelijke  hiërarchie  moet  zijn  in  het  systeem   die  door  iedereen  wordt  erkend.  Ouders  moeten  een  duidelijk  afgegrensd  subsysteem  vormen  boven   aan  de  hiërarchie  en  van  hieruit  leidinggeven.     5.6.2 Coalities,  posities  en  parentificatie   In  een  gezin  kunnen  coalities  ontstaan,  waarbij  het  ene  subsysteem  zich  keert  tegen  het  andere.     Een  speciaal  probleem  is  als  een  van  de  ouders  een  coalitie  vormt  met  een  kind,  waarbij  het  kind  in   een  ouderrol  wordt  gezet.  Een  kind  wordt  geparentificeerd,  krijgt  verantwoordelijkheden.  Vader  of   moeder  leunt  dan  te  veel  op  het  kind.     Zondebok   Een  speciale  gezinspositie  is  die  van  de  zondebok.  De  zondebok  is  degene  bij  wie  de  gezinsproblemen   het  duidelijkst  zichtbaar  worden.  De  zondebok  wordt  de  geïdentificeerde  patiënt  die  door  een   individueel  probleem  te  ontwikkelen,  een  gezinsprobleem  buiten  beschouwing  houdt.         5.7 De  intergenerationele  of  contextuele  benadering   De  contextuele  benadering  is  uitgewerkt  door  Nagy.  De  benadering  legt  een  sterk  accent  op  de   geschiedenis  van  een  gezin  en  de  manier  waarop  patronen  zich  door  de  generaties  heen  herhalen.   Nagy  vond  dat  een  therapeut  zich  niet  uitsluitend  moet  richten  op  het  kerngezin,  maar  dat  er   minstens  3  generaties  bij  betrokken  moeten  worden.     5.7.1 Vier  dimensies   Nagy  onderscheidt  4  dimensies  in  zijn  werk.     Feiten   De  eerste  dimensie  betreft  de  feiten.  Hoe  ziet  iemands  levensloop  er  feitelijk  uit.  Hiervoor  kan  een   genogram  gebruikt  worden.     Psychologisch  

De  2de  dimensie  is  psychologisch:  welke  wensen,  verlangens,  gedachten,  gevoelens,  gedragingen  en   motieven  spelen  een  rol  bij  de  cliënt.     Familiesysteem   De  3de  dimensie  betreft  de  interacties.  Er  wordt  nagegaan  hoe  de  communicatie  verliep,  of  er  sprake   was  van  parentificatie,  coalities  enz.     Existentieel-­‐ethisch   Kinderen  en  ouders  horen  onverbrekelijk  bij  elkaar.  Zij  zijn  loyaal  aan  elkaar.  Kinderen  hebben  recht   op  zorg.  Dit  is  een  juridisch  recht,  een  existentieel  recht.   Volgens  Nagy  is  zijn  ethische  dimensie  een  natuurlijk  juridisch  gegeven,  zo  zit  mens-­‐zijn  volgens  hem   in  elkaar.     5.7.2 Een  balans  tussen  geven  en  nemen   Nagy  ziet  relaties  als  emotionele  winst-­‐  en  verliesrekeningen.  In  betrouwbare  relaties  wordt  door   beide  partijen  zowel  gegeven  als  ontvangen.  Je  moet  een  balans  vinden  tussen  de  2.     5.7.3 Gerechtigde  aanspraken:  de  winst  van  het  zorgen   Een  belangrijk  aspect  is  het  verwerven  van  entitlement,  gerechtigde  aanspraken.  In  ongelijkwaardige,   asymmetrische  relaties  moeten  ouders  veel  geven,  daar  heeft  het  kind  recht  op.   In  symmetrische,  zelfgekozen  relaties  ligt  dit  anders.           Erkenning   Onrechtvaardigheid  kan  hersteld  worden  doordat  er  iets  teruggedaan  wordt.  Bijvoorbeeld  in  de  vorm   van  dankbaarheid  en  erkenning.     5.7.4 Verschillende  soorten  relaties  en  loyaliteiten   In  relaties  is  er  sprake  van  loyaliteiten,  vormen  van  verbondenheid.   Er  zijn  verschillende  loyaliteiten:   1. Primaire  loyaliteit:  speelt  zich  af  tussen  ouders  en  kinderen.  Deze  kan  niet  worden   verbroken,  maar  wel  beschadigd.   2. Verticale  loyaliteit:  loopt  door  #generaties  heen.   3. Horizontale  loyaliteit:  in  relatie  broer  en  zus,  vrienden  en  kennissen.  Deze  kunnen  worden   verbroken.     Er  moet  steeds  opnieuw  een  balans  gezocht  worden  tussen  horizontale  en  verticale,  tussen  trouw   zijn  aan  je  afkomst  en  aan  nieuwe  generaties  en  relaties.     Primaire  loyaliteit  kan  partnerrelaties  in  de  weg  staan   Soms  komt  men  in  conflict  tussen  de  verticale  en  horizontale  relaties.  Kinderen  krijgen  opdrachten   mee  van  hun  ouders.  Soms  betreft  het  onmogelijk  opdrachten,  waaraan  het  kind  niet  kan  voldoen.  

Een  contextueel  hulpverlener  zoekt  altijd  naar  verbinding  met  familieleden,  desnoods  in  kleine   stappen.  Ze  zoeken  naar  het  in  beweging  brengen  van  een  balans  die  uit  evenwicht  is.     Gespleten  loyaliteit   Cliënten  kunnen  ook  lijden  aan  een  gespleten  loyaliteit  als  zij  bv  uitsluitend  trouw  kunnen  zijn  aan  1   van  de  ouders  ten  koste  van  de  andere  ouder.     5.7.5 Roulerende  rekeningen  en  een  destructief  recht   De  contextuele  benadering  spreekt  van  roulerende  rekeningen:  de  verstoorde  balans  tussen  geven   en  nemen  komt  steeds  terug  omdat  een  oude  schuld  niet  wordt  ingelost  en  omdat  men  loyaal  blijft   aan  de  eigen  oorsprong.     Destructief  recht   Als  een  kind  tekortkomt  blijft  het  zitten  met  een  overschot  aan  rechten  waaraan  niet  is  voldaan.  Het   kind  kan  zijn  recht  gaan  halen  door  destructief  gedrag  te  vertonen.  Nagy  noemt  dit  destructief  recht.             5.7.6 Contextuele  therapie,  therapeutische  houding  en  therapeutische  interventies   De  houding  van  de  therapeut  is  er  altijd  een  van  meerzijdige  partijdigheid.  Hij  kiest  geen  partij,  maar   probeert  beweging  te  brengen  in  onevenwichtige  relaties.  Hij  probeert  het  geven  en  ontvangen  meer   in  evenwicht  te  brengen  bij  alle  partijen.   Technieken  en  middelen  die  gebruikt  worden  zijn:   • Genogrammen:  de  familie  wordt  weergegeven  in  een  soort  stamboom,  waarbij  relaties   duidelijker  worden.   • Stambomen:  lijken  op  genogrammen.   • Gezinstekeningen:  wordt  verduidelijkt  hoe  men  zich  tot  elkaar  verhoudt.   • Feedback  geven  over  communicatie:  soms  moet  men  sociaal-­‐communicatieve  vaardigheden   leren.   • Metacommunicatie:  een  gesprek  aangaan  over  de  manier  waarop  in    het  systeem  wordt   gecommuniceerd.   • Het  maken  van  afspraken  over  de  communicatie   • Gericht  doorvragen  op  wat  de  verschillende  partijen  willen   • Verschillende  cognitief-­‐gedragstherapeutische  technieken   • Cognitieve  herstructurering:  soms  is  het  goed  om  een  probleem  anders  te  benoemen.   • Positief  her-­‐etiketteren:  het  gedrag  van  individuen  in  het  systeem  zo  veel  mogelijk  positief   proberen  te  beschrijven.   • Een  taal  erbij:  door  middel  van  duplopoppetjes  wordt  het  sociale  systeem  van  de  cliënt   letterlijk  neergezet.     5.8 Verwante  ontwikkelingen   Een  aantal  nieuwe  ontwikkelingen  die  verwant  zijn  aan  de  contextuele  benaderingen  zijn  de  Eigen   Kracht  Conferenties  en  de  Familieopstellingen.    

  5.8.1 Eigen  Kracht  Conferenties   De  EKC  zijn  een  methode  waarin  door  een  familieraad  onder  leiding  van  een  coördinator  die  dezelfde   achtergrond  heeft  als  de  familie,  eigen  oplossingen  worden  bedacht  voor  een  kind  dat  problemen   heeft.  Het  wordt  ook  de  empowermentmethode  genoemd.   De  methode  heeft  als  voordeel  dat  het  kind  loyaal  kan  blijven  aan  zijn  familie,  dat  er  geen  breuk  met   zijn  achtergrond  hoeft  plaats  te  vinden.  Het  kind  krijgt  erkenning  voor  zijn  probleem,  de  familie  krijgt   erkenning  voor  haar  positie.     5.8.2 Familieopstellingen   Bert  Hellinger  gaat  ervan  uit  dat  iedereen  een  eigen  plek  in  een  familie  moet  hebben.  Familieleden   zijn  met  elkaar  verbonden,  ook  al  is  het  contact  verbroken.  Deze  verbondenheid  is  soms  onbewust   en  onzichtbaar.  Het  gaat  erom  de  juiste  plek  te  vinden  en  weer  een  liefdevolle  verbondenheid  te   voelen.  De  therapeut  probeert  te  helpen  met  het  vinden  van  de  juiste  opstelling.     5.9 Social  work  en  systeembenaderingen   Social  workers  hebben  altijd  aandacht  voor  het  sociale  systeem  van  hun  cliënt.  Dat  hoort  bij  hun   beroep.  Een  social  worker  zal  een  cliënt  nooit  bekijken  als  een  losstaand  individu.  Hij  zal  altijd   aandacht  hebben  voor  de  omgeving.     5.9.1 Groepsdynamica  en  sociotherapie   Social  workers  werken  vaak  met  groepen.  Het  functioneren  in  een  groep  kan  een  therapeutisch   effect  hebben  op  de  individuele  cliënt.   Sociotherapie  richt  zich  op  het  therapeutisch  gebruiken  van  het  dagelijks  leefmilieu.  Het  gaat  om  een   speciaal  gecreëerde  samenlevingsvorm.  Er  wordt  welbewust  een  bepaald  milieu  gecreëerd  passend   bij  de  behandeldoelen  van  de  individuele  cliënten.     Groepsdynamica  richt  zich  op  algemenere  groepsprocessen  van  alle  mogelijke  soorten  groepen.       5.9.2 Interactiebenaderingen  en  de  Roos  van  Leary   Binnen  de  groepsdynamica  is  veel  aandacht  voor  de  manier  waarop  in  groepen  gecommuniceerd   wordt.  Er  wordt  dan  gekeken  naar  de  inhoud  maar  ook  het  betrekkingsniveau.  Een  bekende  manier  is   de  Roos  van  Leary.  Hij  stelt  dat  het  betrekkingsniveau  in  een  relatie  door  de  interactie  tussen  jou  en   de  anderen  opgeroepen  wordt.       Hij  onderscheidde  2  dimensies.  De  1ste  is  de  mate  waarin  je  je  boven  iemand  opstelt  of  juist  onder   iemand  plaatst.   De  2de  betreft  de  mate  waarin  je  meewerkt  of  tegenwerkt.     Boven     BT   BS       winnen   Leiding  en        

TB  

Advies  geven   strijden  

zorgen  

SB  

tegen  

samen  

                                   TO                                zich  afzetten                                                              volgen  

SO  

                                                                                                                       zich                                                                                                terugtrekken            afwachten    

OT  

OS  

  Per  positie  in  de  Roos  worden  aanwijzingen  gegeven  hoe  er  gehandeld  ken  worden  door  de   groepsleiders.  Het  gaat  erom  posities  wat  flexibeler  te  maken,  er  beweging  in  te  krijgen.   5.9.3 Netwerkbenaderingen   Steeds  vaker  wordt  het  sociale  netwerk  van  een  cliënt  in  kaart  gebracht  en  wordt  nagegaan  in   hoeverre  de  problematiek  van  de  cliënt  samenhangt  met  een  kwalitatief  of  kwantitatief  slecht   netwerk.     De  structuur  van  het  sociale  netwerk   De  structuur  kan  in  kaart  gebracht  worden  door  te  kijken  naar  samenstelling,  dichtheid,   bereikbaarheid,  omvang  en  gevarieerdheid  van  het  netwerk.   De  dichtheid  geeft  aan  hoe  vaak  en  hoe  lang  je  contact  hebt  met  de  personen  uit  je  netwerk.   De  bereikbaarheid  geeft  aan  hoe  gemakkelijk  je  contact  met  de  personen  uit  je  netwerk  kunt   opnemen.  De  omvang  geeft  aan  hoeveel  personen  er  in  het  netwerk  zitten.  De  variatie  geeft  aan  hoe   gevarieerd  het  netwerk  is  wat  betreft  sekse,  leeftijd,  opleiding,  inkomen,  burgerlijke  staat  en   dergelijke.     Functies  van  het  sociale  netwerk   Het  netwerk  heeft  verschillende  functies.  Hendrix  onderscheidt  er  acht,  De  Bree  4.  En  wij   onderscheiden  de  volgende  6:   1. Emotionele  steun:  aandacht,  liefde,  begrip,  zorg,  troost   2. Cognitieve  steun:  informatie,  advies  en  feedback   3. Normatieve  steun:  helpen  je  om  moeilijke  beslissingen  te  nemen.   4. Sociaal  contact:  contact  en  de  gezelligheid.   5. Materiële  en  praktische  steun:  spullen,  geld,  klusjes,  huishoudelijke  hulp,…   6. Sociale  en  maatschappelijke  invloed:  helpen  je  positie  in  de  samenleving  te  verbeteren.     Netwerkanalyse  van  een  sociaal  netwerk   Een  netwerkanalyse  brengt  de  structurele  en  functionele  kenmerken  van  een  netwerk  in  kaart.  Je   ziet  dan  waar  versterking  nodig  is,  waar  zorg  of  hulpverlening  ingezet  moet  worden.   Voorbeelden  van  de  manier  waarop  de  verschillende  functies  een  belasting  vormen  in  plaats  van   steun:   A. Emotionele  belasting:  als  je  steeds  geclaimd  wordt,  niet    begrepen  wordt,  geen  waardering   krijgt  voor  zorg  of  aandacht.  

B. Cognitieve  belasting:  als  je  te  veel  moet  uitzoeken,  steeds  moet  plannen,  te  veel  nieuwe   informatie  moet  doornemen.   C. Normatieve  belasting:  als  je  onder  druk  gezet  wordt  door  een  geloofsgemeenschap,  politieke   partij  of  familie.   D. Belastend  sociaal  contact     E. Materiële  en  praktische  belasting:  als  je  iemand  financieel  moet  steunen.   F. Sociale  en  maatschappelijke  belasting:  als  je  bijvoorbeeld  gedwongen  wordt  werk  te   accepteren  dat  je  niet  wilt.     Community  support   Community  support  is  een  methodiek  die  vanuit  het  sociale  netwerk  een  steungroep  formeert  om  de   cliënt  te  helpen  zo  normaal  mogelijk  als  burger  in  de  samenleving  te  kunnen  functioneren.   Voorbeelden  zijn  het  wonen  met  behulp  van  een  steungroep  in  de  samenleving,  werken  met   ondersteuning,…     5.9.4 Vermaatschappelijking,  presentiebenadering  en  kwartiermaken   Veel  groepen  binnen  de  samenleving  zijn  gemarginaliseerd  en  zijn  moeilijk  bereikbaar  voor   welzijnswerkers  en  hulpverleners.  De  overheid  heeft  gekozen  voor  het  vermaatschappelijken  van   kwetsbare  groepen.  De  samenleving  is  niet  altijd  even  gastvrij  voor  kwetsbare  groepen.  Vaak  is  men   niet  welkom  en  is  er  geen  plaats.     Kwartiermaken   Kwartiermaken  is  een  methode  waarbij  de  buurt  verkend  en  bewerkt  wordt,  zodat  nieuwe  kwetsbare   bewoners  een  beter  welkom  wordt  geheten.  Het  betekent  letterlijk  het  voorbereiden  van  een   verblijfplaats  voor  een  groep.     Presentiebenadering   Deze  benadering  stelt  dat  je  er  gewoon  moet  zijn  voor  iemand  die  het  moeilijk  heeft  en  niet  te   helpen  is.  Baart  noemt  een  aantal  kenmerken  die  tot  elkaar  in  zorgzame  betrekking  staan.  Hij  noemt   hierbij  onder  meer:   • Vrij  zijn  voor:  de  agenda  van  de  presentiebeoefenaar  is  open.   • Open  staan  voor:  de  presentiebeoefenaar  keert  zich  naar  de  ander  is  toegankelijk.   • Een  aandachtige  betrekking  aangaan:  de  presentiebeoefenaar  is  gevoelig  voor  wat  er  is  en  is   vrij  om  betrokken  te  raken  op  de  ander.   • Perspectiefwisseling:  de  presentiebeoefenaar  leert  veel.   • Zich  aanbieden:  presentiebeoefenaren  bieden  de  eigen  mogelijkheden  aan  in  het  netwerk   van  de  ander.    

6. Oplossingsgerichte  benaderingen   6.1 Inleiding   Oplossingsgerichte  hulpverleners  houden  zich  niet  zoveel  bezig  met  het  probleem.  Er  wordt  direct   bekeken  wat  al  goed  gaat  en  hoe  deze  oplossingen  versterkt  kunnen  worden.   De  toegevoegde  waarde  van  de  hulpverlener  is  dat  hij  ordent  en  een  motiverende  gesprekspartner   is.  

    Toenemende  populariteit   De  therapie  is  ontwikkeld  door  Steve  de  Shazer  en  Insoo  Kim  Berg.  Zij  werden  weer  geïnspireerd  door   Milton  Erickson.  Hij  benadrukte  dat  elke  cliënt  een  eigen  theorie  en  aanpak  nodig  heeft.  In  de   therapie  is  alles  bruikbaar  wat  de  cliënt  aandraagt.     Cliënt  is  expert   In  de  OGB  gaat  het  vooral  om  het  goed  gebruiken  van  gesprekstechnieken  en  om  de  juiste  houding.   Een  houding  waarin  de  traditionele  rollen  van  therapeut  en  cliënt  zijn  omgedraaid:  de  cliënt  is  de   expert.  De  hulpverlener  gebruikt  alles  wat  de  cliënt  helpt  om  zijn  eigen  doelen  te  bereiken.      Invloed  van  andere  benaderingen   De  OGB  heeft  elementen  van  de  cliëntgerichte,  systeem-­‐therapeutische  en  de  cognitief-­‐ gedragstherapeutische  benaderingen  in  zich.  Een  overeenkomst  is  dat  de  OGB  een  individueel   probleem  altijd  in  een  relationele  context  plaatst.   Het  specifieke  aan  de  OGB  is  vooral  dat  men  de  cliënt  als  expert  ziet,  dat  men  de  cliënt  volgt  en  dat   men  niet  bij  voorbaat  een  bepaalde  oplossing  voor  een  probleem  ziet.   De  OGB  richt  zich  niet  op  klachten,  maar  op  oplossingen  die  de  cliënt  zelf  aandraagt.     Een  succesvol  eind  als  uitgangspunt   Uitgangspunt  is  het  persoonlijke,  maar  gestagneerde  verhaal  van  de  cliënt.  Het  begin  van  het  proces   wordt  meestal  gemarkeerd  met  de  wondervraag,  een  vraag  aan  de  cliënt  over  de  manier  waarop  zijn   leven  en  omgeving  eruit  zouden  zien  als  er  in  zijn  slaap  een  wonder  gebeurt.  Dit  wonder  vormt  het   uitgangspunt  van  de  hulpverlening.     6.2 Ordenen  en  zoeken   De  therapeut  helpt  in  het  begin  met  ordenen.  Deze  ordening  geeft  de  cliënt  meer  grip  op  het   probleem  en  kan  hem  op  ideeën  brengen  hoe  iets  kan  worden  aangepakt  en  wat  hierbij  wel  en  niet   haalbaar  is.   Men  gaat  na  hoe  de  cliënt  het  tot  nu  toe  heeft  aangepakt  en  er  wordt  gevraagd  wat  de  cliënt  graag   wil.     DSM-­‐diagnoses  minder  belangrijk   Deze  oplossingsgerichte  benadering  is  minder  van  belang.   Een  DSM-­‐diagnose  kan  soms  van  belang  zijn  om  duidelijk  te  krijgen,  of  om  te  accepteren,  dat   sommige  zaken  een  beperking  inhouden.   De  OGB  gaat  vooral  uit  van  de  manier  waarop  de  cliënt  zijn  problemen  ziet.           6.3 Het  formuleren  van  doelen  

Hulpverlener  en  cliënt  stellen  in  overleg  doelen  op.  De  cliënt  heeft  hierbij  het  laatste  woord.  Doelen   zijn  altijd  SMART:  Specifiek,  Meetbaar,  Actueel,  Relevant  en  Tijdgebonden.  Men  gaat  na  wat  de  cliënt   nodig  heeft  voor  het  realiseren  van  een  bepaald  doel.  Goede  doelen  hebben  een  aantal  kenmerken:   1. Ze  zijn  in  overleg  met  de  cliënt  vastgesteld.   2. Ze  houden  een  uitdaging  in  voor  de  cliënt.   3. Ze  zijn  gekoppeld  aan  de  sociale  context.   4. Ze  zijn  geformuleerd  in  termen  van  oplossingen  en  niet  in  termen  van  de  afwezigheid  van   een  probleem.   5. Ze  zijn  klein  en  gesplitst  in  haalbare  concrete  stappen.   6. Ze  zijn  geformuleerd  in  termen  van  concreet  gedrag.   7. Ze  zijn  geformuleerd  in  termen  van  een  proces  in  plaats  van  in  termen  van  een  eindresultaat.     6.4 Therapeutische  technieken   Een  veelheid  van  gesprekstechnieken  is  nodig  om  een  goede  motiverende  coach  te  kunnen  zijn   binnen  het  referentiekader  van  de  cliënt.  Hij  moet  empathisch  zijn,  zonder  als  te  veel  in  te  gaan  op   negatieve  gevoelens.   De  volgende  technieken  worden  gebruikt:   • Concretiseren:  het  concreet  maken  van  een  vage  opmerking.   • Samenvatten:  dit  bevordert  het  begrijpen  van  de  cliënt.   • Parafraseren:  korte  interpretatieve  samenvattingen.   • Direct  complimenteren:  sterke  kanten  benoemen.   • Indirect  complimenteren:  door  een  vraag  te  stellen  die  iets  positiefs  over  de  cliënt  verpakt.   • Open  vragen  stellen.   • Vanuit  #  perspectieven  vragen  stellen.   • Kunnen  hanteren  en  inzetten  van  stilte.   • Opmerken  van  non-­‐verbaal  gedrag  van  de  cliënt  en  dit  waar  nodig  benoemen.   • Ondersteunen.   • Erkenning  geven.   • Gebruik  van  humor.   • Sleutelwoorden  van  de  cliënt  gebruiken.   • Bevestigen  van  percepties  van  de  cliënt.   • Doorvragen  op  percepties.   • Het  richten  van  de  aandacht  op  kleine  zaken  die  goed  gaan.           6.4.1 De  wondervraag   Een  techniek  die  men  vaak  gebruikt,  is  het  stellen  van  de  wondervraag.  Deze  leidt  de  therapeut  in   met  de  opmerking  dat  hij  een  rare  vraag  stellen.  De  wondervraag  kan  een  concreet  beeld  opleveren   waaraan  doelen  gekoppeld  kunnen  worden.  De  wondervraag  maakt  de  gewenste  toestand  van  de   cliënt  duidelijk  en  kan  daarna  verder  geconcretiseerd  worden.  Het  vormt  als  het  ware  de  officiële   openingszet  van  de  therapie.    

6.4.2 Het  zoeken  naar  uitzonderingen   De  therapeut  zal  nagaan  wanneer  een  probleem  wat  minder  aanwezig  is.  Er  wordt  verkend  wat  er   dan  anders  is,  wat  de  cliënt  dan  denkt  en  doet,  in  welke  situatie  zich  dit  voordoet.  Vervolgens  kunnen   de  positieve  elementen  vaker  uitgevoerd  en  opgezocht  worden  zodat  de  uitzonderingsmomenten   minder  uitzonderlijk  worden.  De  uitzonderingsmomenten  brengen  de  gewenste  situatie,  het  wonder   al  wat  dichterbij.     6.4.3 Schalen   Door  een  oplossing  en  een  probleem  gradueel  weer  te  geven  op  bijvoorbeeld  een  schaal  van  1  tot  10   wordt  er  minder  zwart-­‐wit  gedacht.  Schalen  bevorderen  het  denken  in  en  het  werken  aan  kleine   stappen  en  geven  het  gevoel  al  veel  bereikt  te  hebben.   De  schaal  geeft  ook  aan  dat  er  beweging  in  de  cliënt  zit.  Cijfers  veranderen.  Er  is  geen  sprake  van  een   vaststaand,  onbeweeglijk  probleem.     6.5 Therapeutische  houding   De  therapeut  neemt  een  positieve,  empathische,  directieve,  coachende  houding  aan.  De  therapeut  is   voortvarend,  steunend,  optimistisch  en  denkt  actief  mee  met  de  cliënt.  Hij  sluit  zo  veel  mogelijk  aan   bij  het  referentiekader  van  de  cliënt  en  zoekt  samen  met  de  cliënt  naar  bruikbare  oplossingen.  Er  is   een  samenwerkingsrelatie  waarbij  de  cliënt  de  verantwoordelijkheid  krijgt  voor  het  bedenken,   uitvoeren  van  het  werkplan  met  de  behandeldoelen.     6.6 Oplossingsgerichte  benaderingen  in  social  work   De  oplossingsgerichte  benadering  kan  men  in  bijna  alle  werkvelden  van  de  social  worker  gebruiken.   Alle  coachingstechnieken  en  interventies  zijn  goed  toepasbaar  in  functies  van  social  workers.  Je  richt   je  op  wat  goed  gaat  en  op  wat  de  cliënt  al  kan.     6.6.1 Gezinstrainer:  wat  voor  moois  brengt  deze  cliënt  mij?   Een  voorbeeld  van  de  manier  waarop  social  workers  de  OGB  kunnen  gebruiken,  is  die  in  de  functie   van  gezinstrainer  of  gezinsbegeleider.  De  gezinsdagbehandeling  richt  zich  op  gezinnen  met   psychiatrische  en  meervoudige  problemen.  Er  is  meestal  sprake  van  een  disfunctionerend   ouderschap  en  een  dreigende  stagnatie  in  de  ontwikkeling  van  de  kinderen.  De  trainers  richten  zich   op  wat  de  ouders  goed  kunnen.