Pupille

Horner-Syndrom Blickdiagnose?

Pupille G. Geerling

Pupillenstörungen Diagnostische Grundregeln

G. Geerling

Pupillenstörungen

Gliederung • Anatomie und Physiologie

• Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

Gliederung • Anatomie und Physiologie

• Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

Pupille (lat. Pupilla): Püppchen

Aufbau des Auges  Licht-brechende Medien

Brennpunkt

Akkommodierende monofokale Linse

Multifokale Linse

Physiologie Funktion der Pupille: Blende  Regelt Lichteinfall + Schärfentiefe  Schneller Schutz vor Blendung (Retina adaptiert langsam)  Verbesserung der Schärfentiefe in der Nähe Lichtreaktion • Interindividuell verschieden • < 30. SSW keine Lichtreaktion • Größenänderung von 8 auf 1,5 mm in 0,5 s

Mydriasis

Miosis

Schärfentiefe

Unscharfes Sehen Photophobie

Enges Gesichtsfeld Kopfschmerz

Pupillenweite • Beeinflusst von Sphinkter und Dilatator pupillae • Reagiert auf Licht, Naheinstellung, Konvergenz

• Binokulare Helligkeitssummation (Licht des linken und rechten Auges wirken sich additiv auf die Stärke der Pupillenreaktion aus)

Binokulare Helligkeitssummation

Licht-Regelkreis Lichteinfall

Spinkter pupillae Pupillenweite

Afferenz

Dilatator pupillae

Efferenz

ZNS

Pupillomotoren Sphinkter

Dilatator

• • • • •

• Ektodermaler Ursprung • Nichtpigmentiertes anteriores Irisepithel (Myoepitheliale Ausläufer 40 - 60 µm radial) • Schwächerer Muskel

Ektodermaler Ursprung Am glatten Pupillenrand Glatter Muskel im Irisstroma 1 mm breit, 0,1 mm dick Stärkerer Muskel

• Parasympathisch innerviert • Transmitter: Acetylcholin => Licht- / Nahreaktion

• Sympathisch innerviert • Transmitter: Adrenalin  Psychovegetative Einflüsse  Pupillen-Grundweite

Irisatrophie

Fibrinöse Iritis Vasodilatation => Entzündungsmediatoren  Depolarisation von Sphinkter UND Dilatator

 Reizmiosis

Innervation des pupillomotorischen Regelkreis

Afferenz Afferenz:

Parasympathie

- Netzhaut - N. opticus - Chiasma opticum

- Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal

Parasympathische Efferenz

Parasympathie

Efferenz: - Nn. ciliares breves - Ganglion ciliare - N. oculomotorius

Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal

Parasympathicus (Lichtreflex) Afferenz:

Parasympathie

Efferenz: - Nn. ciliares breves

- Netzhaut - Ganglion ciliare - N. opticus - Chiasma opticum

- N. oculomotorius

- Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal

Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal

Normale Pupillenreaktion

Pupillenreaktion Natürliche Miosis: • Licht • Naheinstellung (Akkommodation) • Konvergenz Natürliche Mydriasis: • Dämmerung / Dunkelheit • Blick in die Fern  Sympathische Innervation  M. dilatator pup. / M. Müller

Sympathische Innervation

Diagnostische Grundregeln • • • • • •

Inspektion Patient fixiert in die Ferne Lineal und Lichtquelle (fokussiert) Abgedunkelter Raum Immer mehrfach prüfen Licht von unten

Wichtige Fragen • Sind die Pupillen gleich groß (isokor)?

• Bei Anisokorie (>1mm), welche Pupille ist pathologisch (weite oder enge)? – Prüfung durch gleichzeitiges bds. Aufdecken – Betrachtung bei heller und dunkler Umgebung – Anisokorie größer bei Dunkelheit: Sympathikus-Schaden der engeren Pupille – Anisokorie größer bei Helligkeit: Parasympathikus-Schaden der engeren Pupille

Wichtige Fragen • Reagieren die Pupillen auf Licht? • Ist die Nahreaktion intakt? • PERRLA (Pupils Equal Round Reactive to Light and Accommodation) • Gibt es morphologische Schäden?

Gliederung • Anatomie und Physiologie

• Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

Afferente Störungen Leitungsstörungen des Sehnerven: • Neuritis nervi optici (stets RAPD!) • Optikuskompression, -zerrung, -durchtrennung • Optikusatrophie (auch Glaukom) Merke: Refraktionsanomalie, Medientrübungen => NIE Pupillenstörung

„Amaurotische Pupillenstarre“ • Fehlende Lichtscheinwahrnehmung • Pupille und Efferenz intakt

Direkte Beleuchtung Indir. Beleuchtung

Blindes Auge

Gesundes Auge

fehlt

positiv

positiv

fehlt

Amaurotische Pupillenstarre

Merke: Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie!

? Welches ist das betroffene Auge ?

Das linke Auge!

Aus H. Wilhelm (Kohlhammer Verlag) Pupillenreaktionen - Pupillenstörungen

Relatives Afferenzdefizit

• Direkte Pupillenreaktion auf der erkrankten Seite schlechter als auf der gesunden Seite  Seitenvergleich: Swinging flashlight-Test

Swinging Flashlight-Test

2 Sekunden Beleuchtung, dann schneller Wechsel zum Partnerauge

RAPD

Quelle: Prof. H. Wilhelm (Tübingen)

Swinging flashlight-Test

• Normal: Pupille ändert sich nicht oder kontrahiert sich. • Pathologisch: Pupille wird weiter oder reagiert nicht so schnell und so stark wie am Partnerauge. • Nur relative Aussage – Relatives Afferentes PupillenDefizit (RAPD) – Nicht möglich bei bds. Störungen.

Zusammenfassung Afferente Störungen • Resultieren nicht in einer Anisokorie • Bei Optikusaffektion (Neuritis!) • Swinging flashlight-Test zum Nachweis einseitiger oder asymmetrischer Optikusaffektion (sollte von jedem Arzt beherrscht werden!) • Trübungen der brechenden Medien führen nicht zu einem RAPD

Gliederung • Anatomie und Physiologie

• Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

Efferente Störungen • Parasympathikus • Sympathikus • Supranukleäre Störung – Argyll-Robertson / Parinaud-Sy.

• Muskuläre Störungen • Funktionelle Störung

Efferente Pupillenstörungen Leitsymptom: Anisokorie

Problem Anisokorie: • Rechts Mydriasis (Parasympathikus) oder link Miosis (Sympathikus)? Schneller Test • Lichtreaktion: Pupillenweite im Hell-/Dunkelvergleich • Im Dunkeln Zunahme => Sympathikusstörung der engeren Pupille, …

Physiologische Anisokorie

• • • •

Bis zu 40% der Bevölkerung 0,4 mm Differenz Hohe Variabilität, inkl. Lateralität Differenz im Hellen und Dunklen identisch Überdiagnostik vermeiden!

Efferente Pupillenstörungen • Physiologische Anisokorie • Okulomotorius-Parese (Parasympathikus) • Pupillotonie (Adie-Syndrom / Parasympath.) • Horner-Syndrom (Sympathikus) • Muskuläre Störungen (Pupillen-Quiz)

Okulomotoriusparese parasympathische Fasern außen oben

• Mydriasis mit Senkung und Abduktion

• Pupillenstarre und Akkommodationslähmung sind Zeichen für eine Kompression (Tumor / Trauma / Aneurysma) • Ischämien sparen die Pupille aus (Diabetes mellitus), => nur äußere Augenmuskelbeteiligung

Pupillotonie • Lichtreaktion schlecht, Nahreaktion besser Sog. Licht-Nah-Dissoziation • Anisokorie (Mydriasis, Jahre später Miosis) • Langsame, wurmartige Bewegung => im Dunkeln enger, im Hellen weiter als gesunde Pupille • Cholinerge Neuropathie (Ggl. ciliare, N. ciliares) – – – –

Adie-Sy.: Pupillotonie + Hyporeflexie Ross-Sy.: Adie + Hemiandhidrose Shy-Drager-Sy.: Ross + Kreislaufdysreg. Riley-Day-Sy.: Shy-Drager + Schmerz-/Temperaturdysreg.

Pupillotonie • Hypersensibilität auf Acetylcholin (Parasympathomim.) Pilo 0,1% => 30% Verengung, 2. Auge: