Reisanamneseformulier - Huisartsenpraktijk Buchten

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Wetenschap, Health Science, Oncology
Share Embed Donate


Short Description

Download Reisanamneseformulier - Huisartsenpraktijk Buchten...

Description

Reisanamneseformulier  Dhr.  Mevr. Naam en Voorletters: …………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………………... Straat en huisnummer: …………………………………………………………………………………………... Woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………………… Nationaliteit: ……………………………………………………………………………………………………….. Geboorteland: …………………………………………………………………………………………………….. Datum van immigratie (indien niet geboren in Nederland) …………………………………………………... Reden van de reis:  Vakantie  Vestiging  Familie- / Vriendenbezoek  Werk: …………………………  Stage: ………………...........  Anders: ………………………………. Accommodatie:  Hotel / Pension  Guesthouse / Lodge / Hut  Bij locale bevolking

 Appartement  Camping / Tent  Cruiseschip  Bij familie / vrienden  Anders: ……………………………………………………………………

Risicovolle activiteiten tijdens de reis:  Verblijf > 2500 m hoogte  Omgang met dieren  (Water)sport  Seks, tatoeage of piercing

 Medische handelingen  Anders: ………………………………

Reisgezelschap:  Partner/Gezin/Vrienden/Familie Groep  Geen  Anders: …………………………………………………………………………………………………………..

Bestemming: Land 1. 2. 3. 4. 5.

Plaatsnaam

Reisdata Van Van Van Van Van

Aantal dagen

t/m t/m t/m t/m t/m

Medische gegevens: Bent u onder behandeling of controle van een arts? Ja / Nee Indien ja: Naam behandelend specialist: ………………………………………………………………………………….. Reden onder behandeling: ………………………………………………………………………………………. Is deze arts op de hoogte van uw reis? .................................................................................................... Lijdt u aan een chronische ziekte? Ja / Nee Indien ja: Welke chronische ziekte?  Niet-insuline afhankelijke suikerziekte  Insuline-afhankelijke suikerziekte  Epilepsie  Psoriasis  Nierziekte  Maagdarmziekte  HIV / AIDS  Stollingsstoornis  Kanker, zo ja welke vorm ……………………………………………………………………………………...  Hart- of Vaatziekte, zo ja welke:……………………………………………………………………………….  Anders: …………………………………………………………………………………………………………..

Gebruikt u medicatie? Indien ja: Welke medicatie? Naam medicijn (s.v.p. ook dosis in mg / ml / ug e.d. vermelden)

Ja / Nee

Gebruik (hoe vaak innemen?)

Reden van gebruik

Voorgeschreven door

Gebruiken tot wanneer (chronisch?)

Heeft u nog of in het verleden een depressieve stoornis of ander psychisch probleem gehad? Ja / Nee Indien ja: Wanneer?................................................................................................................................................. Welk probleem / stoornis?  Depressie  Angststoornis  Psychose  Verslaving  Anders: ……………………………………………………………………. Bent u ergens allergisch voor? Ja / Nee Indien ja: Waarvoor?  Kippeneieren / Kippenei-eiwit  Bijen- of Wespengif  Medicijnen:……………………………………………………………………………………………………….  Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Welke reactie krijgt u hiervan?................................................................................................................... Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? Ja / Nee Indien ja: Wat is de reden hiervan?........................................................................................................................... Heeft u een pacemaker of vaatprothese? Ja / Nee Indien ja: Welke? Pacemaker  Kunsthartklep  Stent  Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Bent u ooit geopereerd? Ja / Nee Indien ja: Wanneer? …………………………………………………………………………………………………………. Aard van de operatie? …………………………………………………………………………………………… Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur of heeft u ooit een van beide ondergaan? Ja / Nee Indien ja: Wanneer? …………………………………………………………………………………………………………. Reden?……………………………………………………………………………………………………………... Bent u zwanger of bent u van plan dat binnenkort te worden? Ja / Nee Indien u zwanger bent: Aantal weken? ……………………………………………………………………………………………………. Geeft u borstvoeding?

Ja / Nee

Heeft u geelzicht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? Ja / Nee Indien er wel antistoffen bepaald zijn: Wanneer en waartegen? ……………………………………………………………………………………….. Bent u ooit gevaccineerd? Ja / Nee Indien ja: Wanneer?  Als kind (rijksvaccinatieprogramma)  In militaire dienst  I.v.m. een reis  Anders: …………………………………………………………………………………………………………..

Welke vaccinaties heeft u al gehad? Datum 1e vaccinatie

Naam Vaccinatie

Indien herhaalvaccinaties: Op welke data werden deze gevaccineerd?

Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten? Ja / Nee Indien ja: Bij welke vaccins of malariatabletten? …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Welke bijwerking?  Flauwvallen  Koorts  Huiduitslag  Anders: ………………………………………………………………………………………………………….. Draagt u contactlenzen ? Indien ja: Welke?  Harde contactlenzen

Ja / Nee  Zachte contactlenzen

Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad? Ja / Nee Indien ja: Welke problemen? ……………………………………………………………………………………………….. Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? Ja / Nee Indien ja: Welke klachten? ………………………………………………………………………………………………….. Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben? Ja / Nee Indien ja: Welke zaken? ……………………………………………………………………………………………………..

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: ……………………………………. Handtekening:

Paraaf reisadviseur:

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF