Remiss Klinisk genetik

K

Remiss Klinisk genetik Kromosomanalys / DNA-baserad diagnostik Inremitterande (texta)

Dok.

0361-2

Patientnamn, personnummer

Namn…………………………………………………… Avd/klinik……………………………………………… Sjukhus………………………………………………… Tel/sökare…………………………………………………. Betalningsansvarig (om annan är inremitterande) … Akutsvar

…………………………………………………………… Provmaterial: Blod

Hud

DNA finns

Provtagningsdatum ……/…… 20………… kl. …………

Undersökningen avser: Kromosomanalys

Annat………………………………….

Signatur provtagare: ………………

Känd sjukdom i familjen, personnummer sjuk/redan testade individer: ……………………..

FISH-analys DNA-baserad diagnostik

…………………………………………………………

Övrigt

Infertilitetsutredning, personnummer partner:

………………………………………………

…………………………………………………………

Frågeställning (inkluderande eventuella symptom/stigmata/övriga analysresultat):

Samtycke: Denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare/närstående) har fått information om, och samtycker till, att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas. Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.

Laboratoriets noteringar Prov inkom den .........../.........20........... kl.……… Sign ....................... Analys nr………………….. Start odling/analys den .........../.........20........

Sign .......................

Anamneskontroll den .........../.........20........

Sign .......................

Prioritet:………. Sign:……………... Klinisk genetik, Rudbecklaboratoriet, Dag Hammarsköldsväg 20, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel. 018-611 5940 Remisser och provtagningsanvisningar finns på Klinisk genetik - Akademiska sjukhuset Rörpost EH37