Richtlijnen DHD thesauri diagnosen en verrichtingen

Richtlijnen DHD thesauri diagnosen en verrichtingen Behorende bij concept verrichtingenthesaurus en diagnosethesaurus uitleveringen na 1 oktober 2014 Versie 1.1

Datum Status

28 november 2014 definitief

Colofon

Projectnaam Projectnummer Locatie

DHD Thesauri

Bijlage(n) Auteurs

Niet van toepassing DHD Codebeheer

\\dhd-en1-fs1\ka\Producten\Codestelsels\Project thesauri\2. Fase\2.2 Definitie en Ontwerp\2.2.1 Richtlijnen\20140908 Richtlijnen DHD Thesauri diagnosen en verrichtingen v1.0.docx

Pagina 2 van 37

Inhoud

Colofon 2 Inhoud 2 Wijzigingshistorie 4 1

Inleiding 5

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Inhoudelijke criteria 6 Algemeen 6 Diagnosethesaurus 9 Verrichtingenthesaurus 13 Administratieve uitzonderingen (AU) 13

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13

Taalgebruik 16 Doelstelling 16 Ambiguïteit 16 Natuurlijk, compact en leesbaar taalgebruik 17 Voorkeurstermen en zoektermen 17 Toepassing van spellingsregels 17 Aaneenschrijven en liggend streepje 18 Afkortingen 19 Eponiemen 19 Geoniemen 20 Hoofdlettergebruik 20 Infectieziekten en hun verwekker 21 Medisch jargon 21 Meervoud 22

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Koppeling voorkeurstermen thesauri aan SNOMED CT 23 Voorwaarden en methode 23 Vertalen 24 Coördinatie 26 Nederlands domein 28 Problemen bij koppelen aan SNOMED CT 28 Samenwerking met Nictiz 29 Kwaliteit van de koppelingen 30

Bijlage 1. Lokalisaties 31 Gewrichten 31 Weke delen 32 Botten 32 Arteriën 34 Venen 35 Sinussen 36 Bijlage 2. Neoplasmata 37

Pagina 3 van 37

Wijzigingshistorie

Versiebeheer Versie Datum 0.1 13 januari 2014

0.2

14 februari 2014

0.3 0.4

17 februari 2014 5 maart 2014

0.5 0.6 0.61

12 maart 2014 1 april 2014 2 juni 2014

0.62

2 juni 2014

0.63

22 juli 2014

0.7 1.0 1.1

31 juli 2014 8 september 2014 28 november 2014

Korte beschrijving aanpassing Afzonderlijk document opgesteld voor algemene richtlijnen (was paragraaf 4.1, 4.2, 4.3 en 4.4 in document Use cases, Programma van eisen, Datamodel Diagnosenen verrichtingenthesaurus) Discussiepunten uitgewerkt en hoofdstuk Administratieve Uitzonderingen toegevoegd 1e revisie Richtlijn taal DHD thesauri en richtlijn gebruik SNOMED CT binnen DHD thesauri ingevoegd 2e revisie Gereed gemaakt voor validatie en revisie Op verzoek nummering toegevoegd aan ontwerpdilemma´s. Inhoudelijk geen wijzigingen doorgevoerd. Splitsing document met ontwerpdilemma´s en richtlijnen doorgevoerd Alle voorbeelden in het document doorlopen en verduidelijkt. 3e revisie Vastgesteld door stuurgroep DHD thesauri Tekst ‘concept’ op pagina 2 verwijderd

Goedkeuring Naam Functie Datum

Gert-Jan van Boven Voorzitter stuurgroep 11 september 2014

Pagina 4 van 37

1

Inleiding

Om eenmalige registratie van diagnosen en verrichtingen in het primaire zorgproces te faciliteren, beheert Dutch Hospital Data (DHD) de diagnose- en verrichtingenthesaurus (thesauri). De diagnosethesaurus is een doorontwikkeling van de initieel door UMCU en LUMC opgezette diagnosethesaurus. Bij de opzet is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande diagnoselijsten om de termen in de thesauri bij de praktijk te laten aansluiten. Bij voorkeur zijn dit lijsten die landelijk gedragen worden, bijvoorbeeld door een Wetenschappelijke Vereniging. Voor de opzet van de verrichtingenthesaurus is gebruik gemaakt van de omschrijvingen van de coderingen in de Zorgactiviteitentabel (ZA) en de omschrijvingen in het CBV-bestand. Daarnaast dienen de preferred terms van de SNOMED CT concepten als basis voor de termen in zowel de diagnosethesaurus als de verrichtingenthesaurus. Concepten voor diagnosen en verrichtingen moeten voldoen aan criteria om opgenomen te worden in de thesauri. Dit document beschrijft alle richtlijnen met betrekking tot de diagnose- en verrichtingenthesaurus. Deze richtlijnen zijn van toepassing op de versie van de diagnosethesaurus, die op 15-042014 is aangeboden ter validatie en autorisatie. Een nieuwe versie van de richtlijnen vergt altijd een nieuwe versie van de diagnosethesaurus, omdat wijziging van richtlijnen gevolgen heeft voor de inhoud van de thesauri. Alle opmerkingen op deze versie van de richtlijnen worden verzameld en voorgelegd aan de stuurgroep DHD thesauri. De uitkomsten van deze stuurgroep zullen vervolgens worden voorgelegd aan de validatoren, waarna de richtlijnen voor een volgende versie van de thesauri worden vastgesteld. Hoofdstuk 2 beschrijft de inhoudelijke criteria waaraan de termen in de diagnose- of verrichtingenthesaurus dienen te voldoen om te worden opgenomen. Niet alle termen die noodzakelijk zijn voor een volledige registratie aan de bron door de behandelaar voldoen aan de criteria om te worden opgenomen. Daarvoor is een onderdeel van de thesauri ingericht, genaamd Administratieve Uitzonderingen (AU). Dit deel wordt beschreven in paragraaf 2.4. Hoofdstuk 3 beschrijft de vereisten aan het taalgebruik binnen de thesauri. Hier wordt onder andere ingegaan op de formulering van de termen en het gebruik van afkortingen. In hoofdstuk 4 komt de koppeling met SNOMED CT aan de orde. De voorwaarden voor een juiste koppeling en de methode voor het tot stand brengen hiervan worden hier onder andere toegelicht. Alle in dit document gehanteerde begrippen zijn opgenomen in een afzonderlijk document, te weten “20140113 Begrippenlijst v10”.

Pagina 5 van 37

2

Inhoudelijke criteria

In de diagnose- en verrichtingenthesaurus zijn alleen diagnosen en verrichtingen opgenomen. Alle behandelaars moeten de voor hen relevante diagnosen en verrichtingen kunnen vastleggen op het op dat moment passende detailniveau, zo lang het betrekking heeft op de aard van de diagnose of verrichting. Andere termen dan diagnosen of verrichtingen worden opgenomen in een afzonderlijk deel van de thesauri, de administratieve uitzonderingen (AU). Het betreft hier termen die noodzakelijk zijn voor de afleidingen ten behoeve van declaraties of klasseringen (zoals rijbewijskeuring of intercollegiaal consult). Tenslotte bevat de DHD thesauri een aantal ontwerpdilemma’s. Deze dilemma’s zijn beschreven in bijlage 3 en worden ter validatie voorgelegd aan de ziekenhuizen. Na vaststelling van de uitkomsten van de dilemma’s zullen ook deze punten worden opgenomen in dit hoofdstuk. 2.1

Algemeen De uitgangspunten van de diagnosethesaurus en de verrichtingenthesaurus stemmen voor een groot deel overeen. Beide thesauri bevatten medisch inhoudelijk, correct geformuleerde termen. Deze termen zijn óf een diagnose óf een verrichting. 2.1.1 Lateraliteit De thesauri zijn gebaseerd op SNOMED CT. In SNOMED CT is voor elk concept vastgesteld of lateraliteit een mogelijk attribuut is. Lateraliteit bestaande uit ‘links’ en ‘rechts’ als toevoeging aan een diagnose of verrichting worden derhalve niet opgenomen in de thesaurus. Indien de aandoening enkelzijdig is, kan de behandelaar aangeven of de lateraliteit links of rechts is. Voorbeelden: Gebruik lateraliteit in medische terminologie: ’enkelzijdige agenesie van nier’ Term in thesaurus: ’agenesie van nier’ Gebruik lateraliteit in medische terminologie: ‘transpositie van nervus ulnaris links’ Term in thesaurus: ‘transpositie van nervus ulnaris’ Uitzonderingen (1) Diagnosen waarbij ‘linker-‘/’rechter-‘ in de term staat, omdat de functionaliteit van het rechterdeel van het orgaan niet het spiegelbeeld is van de functionaliteit van het linkerdeel. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus is: ‘linkerventrikeldecompensatie’.

Pagina 6 van 37

2.1.2 Classificatietermen De thesauri bevatten medisch geformuleerde termen. Toevoegingen als ‘NNO’, ‘niet gespecificeerd’, ‘overige’, ‘overige gespecificeerde’ en ‘overige vormen van’ zijn bedoeld voor gebruik in een classificatiestelsel en verliezen hun betekenis zodra ze buiten de context van hun stelsel toegepast worden. Het is alleen bekend wat er onder ‘overige’ valt, indien de andere mogelijkheden bekend zijn. Daarnaast zijn de thesauri geen classificatiestelsels. Derhalve worden deze termen niet opgenomen in de thesauri. Voorbeelden: Classificatietermen in ICD-10:

‘lepra indeterminata’ ‘tuberculoïde lepra’ ‘borderline tuberculoïde lepra’ ‘borderline lepra’ ‘borderline lepromateuze lepra’ ‘lepromateuze lepra’ ‘overige gespecificeerde vormen van lepra’ ‘lepra, niet gespecificeerd’ Termen in thesaurus: ‘lepra inderterminata’ ‘tuberculoïde lepra’ ‘borderline tuberculoïde lepra’ ‘borderline lepra’ ‘borderline lepromateuze lepra’ ‘lepromateuze lepra’ ‘erythema nodosum leprosum’ ‘lepra’ In dit voorbeeld leidt de thesaurusterm ‘erythema nodusum leprosum’ af naar ICD-10 term ‘overige gespecificeerde vormen van lepra’. Thesaurusterm ‘lepra’ leidt af naar ICD-10 term ‘lepra, niet gespecificeerd’. Uit de context van de ICD-10 blijkt hier daar ‘erythema nodosum leprosum’ onder ‘overige gespecificeerde vormen van lepra’ valt. 2.1.3 Combinatietermen De thesauri bevatten alleen afzonderlijke termen. Er zijn vele combinaties van aandoeningen of verrichtingen mogelijk, wat leidt tot teveel detail om op te nemen in de thesauri. Termen met ‘en’, ‘met’, ‘of’ en ‘en/ of’ worden afzonderlijk opgenomen. Bij gebruik van termen met ‘of’ in een EPD is het niet duidelijk welke van de aandoeningen of verrichtingen van toepassing is op de patiënt. Bij gebruik van termen met ‘en/ of’ in een EPD is niet duidelijk of beide aandoeningen of verrichtingen van toepassing zijn op de patiënt, of slechts één van beide. Indien beide aandoeningen of verrichtingen van toepassing zijn, dienen deze afzonderlijk vastgelegd te worden. De gecombineerde termen worden niet opgenomen in de thesauri. Voorbeelden: Combinatieterm: ‘aandoening van lumbale tussenwervelschijf met myelopathie’ Termen in thesaurus: ‘aandoening van lumbale tussenwervelschijf’ ‘myelopathie’ Combinatieterm:

‘percutane facetdenervatie inclusief prognostische blokkade, lumbosacraal’ Termen in thesaurus: ‘percutane facetdenervatie’ ‘lumbosacacrale prognostische blokkade’ Uitzonderingen: (1) Aandoeningen waarbij een bepaalde combinatie van lokalisaties veel voorkomend is. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus is: ‘osteomyelitis van wervel in sacraal en sacrococcygeaal gebied’

Pagina 7 van 37

(2) Verrichtingen die doorgaans samen uitgevoerd worden. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus is: ‘intracapsulaire lensextractie en implantatie intraoculaire lens’. (3) Verrichtingen waarbij een bepaalde combinatie het verloop van één van de verrichtingen beïnvloed. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus is: ‘lasersuturolyse na trabeculectomie’. 2.1.4 Ontkenningen Ontkenningen, zoals ‘niet-traumatisch’ en ‘zonder bloeding’, worden alleen in de thesaurus opgenomen indien dit klinisch relevant is. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus is: ‘acuut myocardinfarct zonder ST elevatie’. 2.1.5 Leeftijdscategorie Leeftijdscategorieën, zoals ‘neonataal’, ‘perinataal’, ‘bij pasgeborene’, ‘op kinderleeftijd’ en ‘bij volwassene’ worden niet opgenomen in de term. De leeftijdscategorie geeft alleen de leeftijd van de patiënt op moment van registratie aan. Dit kan afgeleid worden uit de geboortedatum van de patiënt, die ook in het dossier staat. Daarom worden de termen zonder toevoeging van leeftijdscategorie opgenomen in de thesauri, zodat deze voor alle specialismen op dezelfde manier gebruikt kunnen worden. De leeftijdscategorie kan nodig zijn voor een correcte afleiding naar ICD10. Met behulp van registratieregels kan de juiste afleiding van het concept zonder leeftijdscategorie naar de ICD10-code met leeftijdscategorie gemaakt worden. Deze registratieregels maken gebruik van de geboortedatum in het dossier van de patiënt. Voorbeelden: Term met leeftijdscategorie: Term in thesaurus:

‘artritis bij pasgeborene’ ‘artritis’

Term met leeftijdscategorie: Term in thesaurus:

‘operatie coarctatio aortae (isthmus-stenose), tot 15 jaar’ ‘operatie coarctatio aortae (isthmus-stenose)’

Uitzondering: (1) Aandoeningen waarbij de toevoeging klinisch relevant is en aandoeningen die zich in een specifieke leeftijdscategorie manifesteren. Voorbeelden van termen in de thesaurus met leeftijdscategorie: ‘neonatale icterus’ en ‘juveniele idiopatische artritis’. 2.1.6 Gradatie Toevoegingen die de gradatie van een aandoening beschrijven, als ‘klein’, ‘middel’, ‘groot’, ‘mild’, ‘matig’ en ‘ernstig’, worden niet opgenomen in de termen. Deze toevoegingen zijn te specifiek om op te nemen in de thesauri en kunnen afzonderlijk vastgelegd worden in het EPD door de behandelaar. Voorbeeld: Term met gradatie: Term in thesaurus:

‘klein kraakbeendefect’ ‘kraakbeendefect’

Uitzonderingen: (1) Carcinomen waarbij het celtype klinisch relevant is. Dit is geen gradatie, maar een morfologische typering. Voorbeeld van een term in de thesaurus waarbij de gradatie wel opgenomen is: ‘kleincellig longcarcinoom’. (2) Letsels waarbij de gradatie als (onderdeel van de) diagnose wordt gebruikt. Pagina 8 van 37

Voorbeeld van een term in de thesaurus waarbij de gradatie wel opgenomen is: ‘licht traumatisch hersenletsel’. (3) Niveaus van mentale retardatie. Voorbeeld van een term in de thesaurus waarbij de gradatie wel opgenomen is: ‘matige mentale retardatie’. 2.1.7 Registratieregels Voor het maken van een juiste afleiding naar DBC-diagnosetypering, ZA-code of ICD10-code wordt gebruik gemaakt van registratieregels. Deze regels kunnen betrekking hebben op bijvoorbeeld de leeftijd van de patiënt, een combinatie van aandoeningen, het tijdsinterval tussen twee verrichtingen of exclusiecriteria in de ICD10. Deze regels hebben betrekking op het codestelsel of op de omstandigheden van de patiënt. Ze bevatten geen informatie over de diagnose of verrichting. Voorbeelden: Term noodzakelijk voor afleiding: Term in thesaurus: Term noodzakelijk voor afleiding:

2.2

‘Hypothyreoïdie, niet code 212’ ‘hypothyreoïdie’

Term in thesaurus:

‘compressie-sclerotherapie van varices volgens Fegan, eerste jaar’ ‘compressie-sclerotherapie van varices volgens Fegan’

Term noodzakelijk voor afleiding: Term in thesaurus:

‘HUS (exclusief TTP)’ ‘hemolytisch-uremisch syndroom’

Diagnosethesaurus De termen in de diagnosethesaurus betreffen te allen tijde een diagnose of symptoom. Ook zeldzame diagnosen kunnen worden toegevoegd. Bij aandoeningen kan het relevant zijn een lokalisatie op te nemen, zoals bij fracturen en luxaties. Niet voor iedere aandoening is hetzelfde detailniveau van lokalisatiebeschrijving vereist. Daarvoor is een lijst opgesteld van lokalisaties per weefselstructuur (gewricht, bot, weke delen), die per aandoening voor een bepaald diepteniveau kan worden toegepast. Deze is te vinden in Bijlage 1. Lokalisaties. Voor neoplasmata is een lijst opgesteld van varianten (benigne, maligne, primair, secundair) die worden opgenomen voor iedere algemene lokalisatie. Dit staat beschreven in Bijlage 2. Neoplasmata. 2.2.1 Toevoegingen De volgende toevoegingen op diagnosen kunnen worden opgenomen in de diagnosethesaurus, omdat deze als klinisch relevant worden beschouwd:  ‘idiopathisch’ Voorbeeld opgenomen in de thesaurus is: ‘idiopathisch hirsutisme’  ‘chronisch’ en ‘acuut’ Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘chronisch huidulcus’ en ‘acute appendicitis’  ‘congenitaal’, ‘verworven’ en ‘hereditair’ Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘congenitaal cataract’, ‘verworven misvorming van larynx’, ‘hereditair maagcarcinoom’ 

‘primair’, ‘secundair’ en ‘tertiair’ Pagina 9 van 37

Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘primaire artrose’, ‘secundair glaucoom’ en ‘tertiaire hypothyreoïdie’  ‘traumatisch’ en ‘niet-traumatisch’ Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘traumatische myositis ossificans’ en ‘niettraumatische darmperforatie’ ‘multiresistent’ kan worden toegevoegd aan een infectieziekte. Aan deze term wordt geen lokalisatie toegevoegd, omdat dat te gedetailleerd is. Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘MRSA-infectie’ en ‘multiresistente Tuberculose’ 

‘na bestraling’, ‘radiatie-’, ‘na operatie’, ‘postoperatief’, ‘na chemotherapie’, ‘na medische verrichting’ en ‘iatrogeen’ Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘scheefstand van neuspiramide na medische verrichting’ en ‘radiatiecolitis’. 

‘DSD’ (disorder of sex development) kan als afkorting worden toegevoegd aan een term om het zoeken te vereenvoudigen. Dit wordt toegestaan zonder de geheel uitgeschreven term toe te voegen. Het genetisch geslacht kan bij deze categorie aandoeningen worden toegevoegd indien noodzakelijk. Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘stoornis in geslachtsontwikkeling [DSD]’ en ‘idiopathische disorder of sex development [DSD]’. 

De volgende toevoegingen op de diagnose wordt niet opgenomen in de diagnosethesaurus:  ‘specifiek’ geeft aan dat er meer bekend is over de aandoening, dit wordt echter niet beschreven. Het is daarom een vorm van classificatietaal. Het verdient hier de voorkeur de specifiekere variant van de aandoening vast te leggen. Voorbeeld: Term met toevoeging: Term in thesaurus:

‘specifieke leesstoornis’ ‘leesstoornis’

Uitzondering: (1) De term ‘specifieke fobie’ wordt wel opgenomen in de thesaurus, aangezien deze term zo gebruikt wordt in de DSM-classificatie. 

‘e.c.i.’ of ‘oorzaak onbekend’ wordt vervangen door ‘idiopathisch’.

Voorbeeld: Term met toevoeging: Term in thesaurus: 

‘chronische neuropathie e.c.i.’ ‘chronische idiopathische neuropathie’

‘recidief’. Deze term is te gedetailleerd om op te nemen in de diagnosethesaurus.

Voorbeeld: Term met toevoeging: Term in thesaurus:

‘recidiverend afteus ulcus van mond’ ‘afteus ulcus van mond’

Uitzondering: (1) Aandoeningen waarvoor recidieven kenmerkend zijn en een grote invloed op de behandeling hebben. Voorbeelden van termen die zijn opgenomen in de thesaurus zijn: ‘recidiverende urineweginfecties’ en ‘recidief cholesteatoom’. 

‘multipele lokalisaties’ of ‘multipel(e)’ wordt vervangen door de aandoening zonder toevoeging van lokalisatie. Pagina 10 van 37

Voorbeelden: Term met toevoeging: Term in thesaurus:

‘artritis van multipele lokalisaties’ ‘artritis’

Term met toevoeging: Term in thesaurus:

‘multipele longtumoren’ ‘maligne neoplasma van long’

Uitzondering: (1) Aandoeningen waarbij multipele een klinisch relevant onderdeel van de diagnose vormen. 

‘pijn bij’. Deze term wordt niet opgenomen in de thesaurus, omdat symptomen van aandoeningen niet apart beschreven worden. De onderliggende aandoening wordt vastgelegd.

Voorbeeld: Term met toevoeging: Term in thesaurus: 

‘gevolgen voor foetus en pasgeborene’ wordt niet opgenomen in de thesaurus, omdat deze termen niet beschrijven wat de aandoening van het kind is. De aandoeningen van moeder en kind worden apart vastgelegd.

Voorbeeld: Term met toevoeging: Term in thesaurus: 

‘pijn bij maligne neoplasma van maag’ ‘maligne neoplasma van maag’

‘gevolgen voor foetus en pasgeborene door abnormale uteruscontracties’ ‘abnormale uteruscontracties’

Classificatiesystemen, voor een specifieke aandoening of vakgebied, als toevoeging aan een diagnose. Classificatietermen worden niet opgenomen in de diagnosethesaurus. Hierdoor blijft de diagnose over en blijft dit uitwisselbaar met andere specialismen. De klassen van deze systemen worden opgenomen als aparte termen in de Administratieve Uitzonderingen, zodat deze als nevendiagnose vastgelegd kunnen worden.

Voorbeelden van termen met toevoegingen die als administratieve uitzondering in de thesaurus worden opgenomen zijn: WHO classificatie voor pulmonale hypertensie. Dit is een classificatie die de verschillende typen pulmonale hypertensie indeelt. Uitzondering: (1) De WPN-pijnclassificatie ‘WPN 1’, ‘WPN 2’, ‘WPN 3’ en ‘WPN 4’ wordt toegevoegd aan een diagnose. Dit is de pijnclassificatie van de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland voor het aangeven van de oorzaak van pijnklachten. Deze termen worden opgenomen als Administratieve Uitzondering. Voorbeelden opgenomen in thesaurus zijn: ‘chronische pijnsyndroom WPN 1’. 2.2.2 Verrichtingen als hoofdbestanddeel Een verrichting als hoofdbestanddeel van een term wordt niet opgenomen in de diagnosethesaurus. Verrichtingen worden vastgelegd via de verrichtingenthesaurus. Voorbeeld: Term met verrichting als hoofdbestanddeel: Term in thesaurus:

‘niertransplantatie’ -

Pagina 11 van 37

2.2.3 Laboratorium- en andere onderzoeksuitslagen Onderzoeksuitslagen van bijvoorbeeld laboratorium- of beeldvormend onderzoek worden niet als zelfstandige term opgenomen. Dit zijn geen diagnosen, maar toevoegingen op een diagnose en kunnen op die manier worden toegepast. Voorbeeld: Term met uitslag: Term in thesaurus:

‘NSTEMI met negatieve biomarkers’ -

Uitzondering: (1) Als de onderzoeksuitslag zelf een diagnose is, kan deze wel worden gebruikt. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus is: ‘hypocalciëmie’. 2.2.4 Symptomen/aandoeningen bij systeemziekten Symptomen bij systeemziekten worden niet benoemd. Hier dient de onderliggende aandoening vastgelegd te worden. De symptomen zijn te specifiek om op te nemen in de diagnosethesaurus. Voorbeeld: Term met symptoom: Termen in thesaurus:

‘acute lymfatische leukemie bij Downsyndroom’ ‘acute lymfatische leukemie’ en ‘Downsyndroom’

Uitzondering: (1) Een veel voorkomende aandoening bij een systeemziekte wordt wel opgenomen. De volgende voorbeelden zijn opgenomen in de thesaurus: ‘diabetische retinopathie’, ‘diabetische nefropathie’ en ‘dementie bij ziekte van Alzheimer’. 2.2.5 Oorzakelijke verbanden Oorzakelijke verbanden kunnen worden opgenomen in de thesaurus indien het oorzakelijk verband duidelijk aanwezig is en het klinisch relevant is. Termen die gebruikt kunnen worden om een oorzakelijk verband of een associatie te beschrijven zijn ‘door’ en ‘bij’. Termen als ‘ten gevolge van’, ‘op basis van’, ‘geassocieerd met’, ‘gerelateerd aan’, ‘samengaand met’ en ‘mogelijk door’ worden niet gebruikt. Late gevolgen van aandoeningen worden zoveel mogelijk specifiek benoemd. Indien een relatie gevat kan worden in een bijvoeglijk naamwoord, heeft dit de voorkeur. Voorbeeld: Term met oorzakelijk verband: Termen in thesaurus:

‘anemie t.g.v. twin-to-twin syndroom’ ‘anemie’ ‘twin-to-twin-syndroom’`

2.2.6 Niveaus in de wervelkolom Bij aandoeningen m.b.t. de zenuwen in de wervelkolom wordt onderscheid gemaakt in de gebieden ‘c1-c4’, ‘c5-c7’, ‘th1-th6’ en ‘th7-th12’. Andere aandoeningen aan de wervelkolom worden ingedeeld met de niveaus ‘cervicaal’, ‘thoracaal’, ‘lumbaal’ en ‘sacraal’, eventueel aangevuld met ‘cervicothoracaal’, ‘thoracolumbaal’ en ‘lumbosacraal’. Voorbeelden opgenomen in de thesaurus zijn: ‘dwarslaesie c1-c4’ en ‘pyogene infectie van cervicale tussenwervelschijf’. 2.2.7 Verzameltermen Sommige termen die als diagnose worden beschouwd, beschrijven echter een verzameling van diagnosen. Het is in deze gevallen bekend welke vorm bij de patiënt van toepassing is, maar de term wordt gebruikt als verzamelterm. Het gaat hierbij niet om toevoegingen op termen, zoals “congenitaal” of “neonataal”. Deze termen zijn niet specifiek genoeg om te voorzien van een correcte afleiding naar ICD10 en worden derhalve niet opgenomen in de diagnosethesaurus.

Pagina 12 van 37

Voorbeeld: Verzamelterm: Term in thesaurus: 2.3

‘paraneoplastisch syndroom’ ‘paraneoplastische cerebellaire degeneratie’

Verrichtingenthesaurus 2.3.1 Negaties ‘zonder [verrichting/aandoening]’. Het gebruik van een negatie geeft aan dat er een handeling niet uitgevoerd wordt, terwijl de verrichtingenthesaurus is bedoeld om vast te leggen wat er wel uitgevoerd wordt. Vaak zijn negaties afkomstig uit afgeleide classificatiestelsels. Voorbeeld: Term met negatie: Term in thesaurus:

‘repositie defibrillator zonder sternotomie’ ‘repositie defibrillator’

2.3.2 Classificatiestelsels ‘type [x]’. Het type verrichting is te gedetailleerde informatie om op te nemen in de termen van de verrichtingenthesaurus. Voorbeeld: Term met type: Term in thesaurus:

‘valgiserende of variserende en/of deroterende osteotomie, type Pauwels’ ‘valgiserende of variserende en/of deroterende osteotomie’

2.3.3 Diagnosen Een diagnose als hoofdbestanddeel van een term. Dit geeft niet aan wat de arts uitvoert, slechts dat een bepaalde aandoening behandeld wordt. Voorbeeld: Term met diagnose: Term in thesaurus:

‘torticollisoperatie’ -

Uitzondering: (1) Het kan noodzakelijk zijn de focus van de verrichting te duiden middels een diagnose. In die gevallen kan de diagnose als toevoeging op een verrichting worden opgenomen. Een voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus is: ‘reductie van galeazzi-fractuur’. 2.4

Administratieve uitzonderingen (AU) In de paragrafen hierboven zijn criteria beschreven om te bewaken dat de termen in de diagnosethesaurus alleen diagnosen bevatten en de termen in de verrichtingenthesaurus alleen bestaan uit verrichtingen. Er zijn termen, die volgens de gehanteerde definitie geen diagnose of verrichting zijn en niet aan bovenstaande criteria voldoen, maar die wel gewenst zijn door behandelaars als onderdeel van de thesauri. Deze termen worden opgenomen als 1

Administratieve Uitzondering (AU) . Eindklassen van de ICD-10 worden niet opgenomen als AU. Door middel van registratieregels wordt de juiste ICD10-code afgeleid van de vastgelegde diagnose. Indien dat niet wordt ondersteund door het EPD, kan de codering achteraf plaatsvinden door de medisch codeur. De volgende paragrafen beschrijven de verschillende categorieën AU. 1

Zie voor de definitie van Administratieve Uitzondering de begrippenlijst diagnose- en verrichtingenthesaurus Pagina 13 van 37

2.4.1 DBC Deze termen zijn DBC-diagnosetyperingen, die letterlijk zijn overgenomen uit de typeringslijsten. De termen zijn nodig voor de afleiding naar DBC-diagnosetypering. In deze categorie worden alleen die DBC-diagnosetyperingen opgenomen die niet bereikbaar zijn via een referentieterm. Deze termen krijgen geen koppeling met ICD10 en worden niet gedefinieerd in SNOMED CT. Naast deze termen worden geen andere termen opgenomen in de diagnosethesaurus om de afleiding naar DBC-diagnosetypering te faciliteren. Voorbeeld van een term opgenomen als administratieve uitzondering in de thesaurus is: ‘overige enthesopathie elleboog/onderarm’. 2.4.2 ZA In de categorie ZA zijn omschrijvingen van ZA-codes die een combinatie van verrichtingen beschrijven of niet aan de inhoudelijke criteria van de termen voldoen, letterlijk overgenomen uit de lijst met ZA-codes. Deze termen zijn nodig voor de afleiding naar ZA. In deze categorie worden alleen die ZA-codes opgenomen die niet bereikbaar zijn via een referentieterm. Deze termen worden niet gedefinieerd in SNOMED CT. Voorbeeld van een term opgenomen als administratieve uitzondering in de thesaurus is: ‘bimalleolaire breuk, conservatief (eventueel trimalleolair)’. 2.4.3 Zorgbehoefte Termen die een subjectieve behoefte aan zorg door de patiënt beschrijven, of een behoefte aan zorg die is geobjectiveerd door een behandelaar worden opgenomen als zorgbehoefte. Dit zijn onder andere administratieve gebeurtenissen, zorgvragen, behandelindicaties, diagnosen met symptomen en andere medische termen. Bij uitzonderingen op de diagnosethesaurus die voorzien worden van een afleiding naar DBCdiagnosetypering, is het niet toegestaan een behandeling op te nemen. Wel is het mogelijk een verzoek om een behandeling op te nemen. Termen met ‘status na [diagnose]’ worden zo min mogelijk gebruikt, waar mogelijk wordt alleen de aandoening vastgelegd. Bij termen m.b.t. transplantaties worden geen tijdsaanduidingen opgenomen. Voorbeeld: Term met tijdsaanduiding: ‘begeleiding donor, 1 maand na transplantatie’ Term in thesaurus: ‘donor transplantatie’ Voorbeelden van term opgenomen als administratieve uitzondering in de thesaurus zijn: ‘verdenking op [diagnose]’ ‘screening op [diagnose] bij bevolkingsonderzoek’ ‘status na [diagnose/verrichting]’ ‘verzoek om rijbewijskeuring’ ‘sterilisatieverzoek’ ‘aanwezigheid van transplantaat’ ‘donor transplantatie’ ‘ontvanger transplantatie’ ‘familieanamnese met [diagnose]’ ‘[aandoening] na medische verrichting’ ‘follow-up na [aandoening/verrichting]’ ‘status m.b.t. persoonlijke hygiëne’ ‘neiging tot vallen’ ‘simulatie van aandoening’ ‘geen [specialisme] afwijkingen’, bijvoorbeeld ‘geen cardiologische afwijkingen’ specialistische classificatiesystemen, o.a. WPN-pijnclassificatie (‘WPN 1’, ‘WPN 2’, etc.) en WHO classificatie pulmonale hypertensie (‘PAH group 1’, ‘PAH group 2’, etc.).

Pagina 14 van 37

Deze termen worden waar mogelijk gedefinieerd in SNOMED CT en krijgen een koppeling met zowel ICD10 als DBC-diagnosetypering of met ZA. 2.4.4 Migratie Termen uit de eerste versie van de diagnosethesaurus die niet meegenomen worden naar de vernieuwde diagnosethesaurus zijn opgenomen in de categorie migratie. Termen die noodzakelijk zijn voor het gebruik in ziekenhuizen, waar het EPD nog niet op is aangepast, vallen in deze categorie. Deze termen zijn in de huidige diagnosethesaurus voorzien van een koppeling met ICD10 en DBC-diagnosetypering. De termen en de afleidingen worden overgenomen uit de huidige diagnosethesaurus, maar worden niet onderhouden. De termen worden voorzien van een einddatum.

Pagina 15 van 37

3

Taalgebruik2

Het gebruik van taal in de thesauri is tot stand gekomen vanuit de visie dat een correcte en uniforme toepassing van taalregels een voorwaarde is voor een goede werking van de thesauri.

3.1

Doelstelling Doelstelling van juist taalgebruik in de thesauri is het bereiken van:  eenheid van taal: een duidelijke omschrijving, waarvan de betekenis eenduidig is;  eenheid van formuleren: het telkens op dezelfde wijze formuleren van een term;  sneller en effectiever zoeken;  herkenbaarheid, leesbaarheid en duidelijkheid. Termen binnen de thesauri worden geformuleerd volgens de Nederlandse en medische spellingsregels. Dit hoofdstuk geeft richtlijnen voor het formuleren van voorkeurstermen en zoektermen. Voorkeurstermen worden volgens de beschreven regels geschreven. Zoektermen kunnen o.a. synoniemen, afkortingen of eponiemen van de voorkeursterm zijn.

3.2

Ambiguïteit Er is sprake van ambiguïteit (dubbelzinnigheid) wanneer één term meerdere concepten kan betreffen. Elke term moet één aandoening weergeven en niet een verzameling van aandoeningen. Voorbeeld: Ambigue term: ‘ptosis’ Termen in thesaurus: ‘ptosis van ooglid’ ‘ptosis van maag’ ‘ptosis van mamma’ Afhankelijk van de context kan de betekenis van een begrip verschillen. Zo kent een cardioloog een heel andere aandoening toe aan de term ‘infarct’ dan de neuroloog. Deze ambiguïteit kan worden voorkomen door de term te detailleren. Voorbeelden: Term met verschillende betekenis: Termen in thesaurus:

‘infarct’ ‘myocardinfarct’ ‘herseninfarct’

Uitzondering: (1) Wel mag een term een hoog abstractieniveau hebben om het diagnostisch inzicht van het moment te kunnen vastleggen, terwijl diagnostiek nog gaande is. Voorbeelden van termen opgenomen in de thesaurus zijn: ‘hartaandoening’ en ‘nierfunctiestoornis’.

2

Voor dit onderdeel is onder meer gebruikgemaakt van een notitie over taalgebruik van Astrid van Ginneken, Erasmus MC, Rotterdam. Pagina 16 van 37

3.3

Natuurlijk, compact en leesbaar taalgebruik De voorkeursterm kan gebruikt worden in diverse vormen van verslaglegging en communicatie, zoals de diagnoseregel in een EPD en een ontslagbrief. Leesbaarheid staat bij een voorkeursterm centraal wanneer deze wordt gebruikt in een ontslagbrief. Rekening houdend hiermee wordt korte ‘krantenstijl’ tekst vermeden. Daarnaast worden leestekens niet opgenomen in de termen. Voorbeeld: Niet natuurlijk taalgebruik term: Term opgenomen in thesaurus:

‘niercelcarcinoom, gemetastaseerd’ ‘gemetastaseerd niercelcarcinoom’

Uitzondering: (1) Bij enkele aandoeningen in de psychiatrie is het onvermijdelijk een komma te gebruiken. In deze gevallen wordt de komma wel opgenomen in de term. Voorbeeld van term opgenomen in thesaurus: ‘bipolaire affectieve stoornis, huidige episode manisch’. Daarnaast dient de voorkeursterm compact te zijn geformuleerd, in een zo beperkt mogelijk aantal woorden en tekens, voor overzichtelijk gebruik in een EPD. Om het aantal tekens beperkt te houden, worden lidwoorden zo weinig mogelijk gebruikt. Voorbeeld van term opgenomen in thesaurus: ‘aandoening van lip’. 3.4

Voorkeurstermen en zoektermen 3.4.1 Voorkeurstermen De thesauri zijn opgebouwd uit voorkeurstermen. De volgende uitgangspunten zijn van toepassing:  de voorkeursterm is geformuleerd volgens de geldende spellingsregels;  er is geen sprake van ambiguïteit met andere termen;  de voorkeursterm moet zo natuurlijk mogelijk zijn geformuleerd, maar ook compact en leesbaar. 3.4.2 Zoektermen Elk begrip kan één of meer vormvarianten, synoniemen, eponiemen, gangbare vreemdtalige equivalenten (vertalingen in het Engels) of afkortingen hebben. Deze worden voor de thesauri samengevat als “zoektermen”. Zoektermen dienen uitsluitend om het zoeken naar het begrip te vereenvoudigen. Zoektermen bieden een mogelijkheid aan de gebruiker van een thesaurus om een voorkeursterm te vinden. Algemene regels uit dit document met betrekking tot eenduidigheid en ambiguïteit zijn ook op de zoektermen van toepassing. Vormvarianten om het zoeken te vereenvoudigen worden niet opgenomen. De zoekterm met een afkorting bevat naast de afkorting ook de volledige omschrijving. Voorbeeld van een zoekterm in de thesaurus is: ‘linkerventrikelhypertrofie [LVH]’

3.5

Toepassing van spellingsregels De schrijfwijze van een woord – en dus ook van elke medische vakterm – wordt voor de Nederlandse taal primair geregeld door de officiële spellingregels (de

Pagina 17 van 37

3

‘Woordenlijstspellingregels’ ). De meeste medische vaktermen ontbreken echter in algemene woordenboeken en spellinglijsten, doordat deze voor algemeen taalgebruik zijn opgesteld. De schrijfwijze van medische vaktermen wordt geregeld door de ‘Woordenlijstspellingregels’ en vanaf 2011 voor de medische sector aanvullend door de medische vaktaalspelling voor het Nederlands (hierna te noemen: ‘medische vaktaalspelling’). Medische vakterminologie heeft complexe vormkenmerken, waarin de ‘Woordenlijstspellingregels’ niet altijd voorzien. De regels voor medische vaktermen kunnen afwijken van die voor niet-beroepsgericht, algemeen taalgebruik met betrekking tot bijvoorbeeld het wel of niet aaneenschrijven van woorden in woordsamenstellingen, het gebruik van (begin)hoofdletters en leestekens (liggend streepje, trema, enz.). Deze aanvullende spellingregels worden hieronder samengevat. Voor de volledige beschrijving van de spellingregels wordt verwezen naar 4 Pinkhof Geneeskundig woordenboek. 3.6

Aaneenschrijven en liggend streepje Niet aaneenschrijven kan onbedoeld de betekenis van een term veranderen. Voorbeeld: Onbedoeld niet-aaneenschrijven: ‘kleine hersenhelft’ Term opgenomen in thesaurus: ‘kleinehersenhelft’ Het eerste voorbeeld slaat onbedoeld op het cerebrum, het tweede op het cerebellum. Ook ten onrechte aaneenschrijven kan de betekenis onbedoeld veranderen. Voorbeeld: Onbedoeld aaneenschrijven: ‘kophalsprothese’ Term opgenomen in thesaurus: ‘kop-halsprothese’ Het eerste voorbeeld slaat onbedoeld op een prothese van de kophals, een niet-bestaande prothese. Het plaatsen van een of meer liggende streepjes in een lange samenstelling kan de inzichtelijkheid ervan vergroten en zo het lezen ervan vergemakkelijken. De streepjes worden beperkt in aantal gehouden en aangebracht op plaatsen in het woord waar een betekenisgrens of wisseling van woordsoort is, bijvoorbeeld tussen het ‘ingebouwde’ bijvoeglijke naamwoord en het ‘ingebouwde’ zelfstandige naamwoord in. Voorbeeld: Term zonder liggende streepjes: Term opgenomen in thesaurus:

‘herpeszostermeningitis’ ‘herpes-zoster-meningitis’

In medische vaktaalspelling bestaan verruimde toepassingsmogelijkheden van het liggend streepje, waaronder begrippen die met een cijfer beginnen. Voorbeeld: Term zonder extra liggend streepje: Term opgenomen in thesaurus:

‘lefort I-fractuur’ ‘Le-Fort-I-fractuur’

Termen waarbij de lokalisatie van de aandoening gespecificeerd wordt, worden niet aaneen geschreven. Het is slechts in een aantal gevallen mogelijk deze termen aaneen te schrijven. Derhalve is ervoor gekozen deze combinaties altijd los van elkaar te schrijven. Voorbeeld van term opgenomen in thesaurus: ‘artrose van schouder’. 3 4

Deze spellingregels liggen ten grondslag aan de Woordenlijst van de Nederlandse taal (het ‘Groene boekje’, http://woordenlijst.org), opgesteld door de Nederlandse Taalunie. Voor deze paragraaf is gebruik gemaakt van de Taalartikelen in Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Pagina 18 van 37

3.7

Afkortingen Medische vaktaal gebruikt om redenen van beknoptheid en doelmatigheid veel initiaalwoorden, letterwoorden en afkortingen.  Een initiaalwoord bevat de beginletters van de woorden van de onderliggende woordgroep en deze worden hierbij afzonderlijk uitgesproken. Voorbeeld van een initiaalwoord in de thesaurus is: CVA.  Een letterwoord (acroniem) bevat de beginletters van de woorden van de onderliggende woordgroep en deze worden hierbij niet afzonderlijk, maar als één woord uitgesproken. Voorbeeld van een letterwoord in de thesaurus is: HIV.  Een afkorting is een woord waarvan een of meer letters aan het einde zijn weggelaten. Voorbeeld: Term zonder afkorting: Term opgenomen in thesaurus: 

‘Escherichia coli’ ‘E. coli’

Een verkorting is een deel van een woord dat het volledige woord vervangt en dat niet met een punt wordt afgesloten. Voorbeeld: Term zonder verkorting: Term opgenomen in thesaurus:

‘Papanicolaou’ ‘pap’

Naarmate sommige acroniemen in Nederlandse lekentaal ingeburgerd zijn geraakt, hebben zij de schrijfwijze ‘volledig in kleine letters’ gekregen. In vaktaalspelling is de schrijfwijze met uitsluitend hoofdletters toegestaan. Voorbeeld: Term in lekentaal: Term opgenomen in thesaurus:

‘hivziekte’ ‘HIV-ziekte’

Als een afkorting geen hoofdletters bevat en als één woord wordt uitgesproken, wordt deze in een samenstelling niet gevolgd door een streepje. Voorbeeld: Term zonder liggend streepje: Term met liggend streepje:

‘aidspatiënt’ ‘ecg-onderzoek’

In voorkeurstermen wordt zo weinig mogelijk gebruik gemaakt van afkortingen. Deze mogen wel in zoektermen worden toegevoegd om het zoeken en/of de duidelijkheid te bevorderen. Afkortingen die van belang zijn in het kader van de term worden in hoofdletters tussen vierkante haken achter de zoekterm vermeld. Voorbeeld: Term met afkorting: Term in thesarus: Zoekterm in thesaurus: 3.8

‘amyotrofe laterale sclerose [ALS]’ ‘amyotrofe laterale sclerose’ ‘amyotrofe laterale sclerose [ALS]’

Eponiemen Een medisch eponiem is een medische vakterm die genoemd is naar een of meer personen, doorgaans de ontdekker(s) van een ziekte, verrichting, onderzoek, anatomische eenheid enz. Voorbeeld van een medisch eponiem opgenomen in de thesaurus: ‘ziekte van Alzheimer’.

Pagina 19 van 37

‘Syndroom van X’ of ‘ziekte van X’ wordt gebruikt, wanneer ‘X’ een eigennaam is. Er kan ook sprake zijn van een bijvoeglijk naamwoord: ‘syndromaal X'. Het begrip ‘syndroom’ komt achteraan als het lichaamsdelen of symptomen betreft. Voorbeelden: Term met syndroom met eigennaam: Term met syndroom met bijvoeglijk naamwoord: Term met syndroom met symptoom:

‘syndroom van Down’ ‘syndromaal hemangioom’ ‘fragiele-X-syndroom’

Veel anatomische begrippen betreffen een Latijns eponiem. Voorbeelden: Term met Latijns eponiem: Term in vaktaalspelling:

‘cavum Douglasi’ ‘Douglas-holte’

Wanneer een eponiem ingeburgerd is, vervallen de beginhoofdletters en streepjes als spellingkenmerk. Hierdoor is een eponiem soms moeilijk als zodanig te herkennen. Voorbeeld van ingeburgerd eponiem: ‘gramkleuring’. Medische eponiemen worden soms in jargon en lekentaal ingekort tot uitsluitend de eigennaam zonder beginhoofdletter. Dit wordt niet opgenomen in de thesaurus. Voorbeelden: Ingekorte term: Term opgenomen in thesaurus: 3.9

‘alzheimer’ ‘ziekte van Alzheimer’

Geoniemen Een medisch geoniem is een begrip (woordsamenstelling) dat is genoemd naar de aardrijkskundige plaats van herkomst en/of het eerste optreden van een ziekte. In medische geoniemen in vaktaalspelling worden een beginhoofdletter en een streepje gebruikt. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus: ‘Rift-Valley-koorts’. In medische geoniemen in de vaktaalspelling is geen beginhoofdletter voorgeschreven wanneer de aardrijkskundige naam niet meer de exclusieve plaats aanduidt waar het medische feit zich voordoet en de ziekte ook optreedt op andere plaatsen dan de vermelde plaats. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus: ‘ziekte van lyme’. Niet-vernederlandste vreemdtalige begrippen behouden hun hoofdletters, spaties en/of streepjes. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus: ‘West-Nijl-koorts’.

3.10

Hoofdlettergebruik 

Voorkeurstermen beginnen met een kleine letter, tenzij de term begint met een eigennaam. In samenstellingen hoeft dit echter niet het geval te zijn (zie hiervoor ook infectieziekten en hun verwekker). Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus: ‘Hürthle-celcarcinoom’.



De Terminologia Anatomica schrijft een beginhoofdletter voor in de naam van de ontdekker van een anatomische naam. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus: ‘tuba Eustachii’.

Pagina 20 van 37



Dit hoofdlettergebruik geldt ook voor de eigennaam in een Latijnse naam van een ziekte of symptoom. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus: ‘ziekte van Addison’.



Dit hoofdlettergebruik geldt niet voor de naam van de ontdekker in de Latijnse soortnaam van bacteriën, gisten, schimmels, parasieten. Voorbeeld van een term opgenomen in de thesaurus: ‘Chlamydia trachomatis’.



In de medische vaktaalspelling geldt hoofdlettergebruik ook voor eigennamen en initiaalwoorden, in tegenstelling tot de woordenspelling. Voorbeelden: Term in woordenlijstspelling: Term in vaktaalspelling:

3.11

‘hivinfectie’ ‘HIV-infectie’

Infectieziekten en hun verwekker De naam van een infectieziekte mag niet worden verward met die van de verwekker ervan. Voorbeeld: Infectieziekte: Ziekteverwekker:

‘legionellose’ ‘Legionella pneumophila’

De spelling van de Latijnse soortnaam van bacteriën, gisten, schimmels, parasieten en veel overige micro-organismen in de geneeskunde is vastgelegd in een zogeheten binominale nomenclatuur. De   

vuistregel voor de schrijfwijze is drieledig: de soortnaam bestaat uit twee of meer los geschreven woorden; het eerste woord heeft een beginhoofdletter; de overige woorden worden volledig in kleine letters geschreven.

Bij de vorming van een woordsamenstelling uit de naam van het micro-organisme en een Nederlands woord vervallen in niet-vaktaalspelling de beginhoofdletter. In de vaktaalspelling blijft de beginhoofdletter behouden. Voorbeeld: Term in niet-vaktaalspelling: Term in vaktaalspelling:

‘salmonellagastro-enteritis’ ‘Salmonella-gastro-enteritis’

Algemene, niet-soortspecifieke termen worden aaneengeschreeven. Soortspecifieke termen worden niet aaneengeschreven en niet afgekort. Voorbeeld: Niet-soortspecifieke term: Soortspecifieke term: 3.12

‘stafylokokkenmeningitis’ ‘meningitis door infectie met Staphylococcus aureus’

Medisch jargon Jargon in de zorgsector betreft o.a. verkorte vormen van ingewikkelde vaktermen en beeldende synoniemen (‘schoorsteentje’, ‘een oude priem’ (primigravida), ‘in ruglig’, ‘pluis/niet pluis-gevoel’/‘PNP’). Termen met verkorte vorm worden niet opgenomen in de thesaurus.

Pagina 21 van 37

3.13

Meervoud Veel stofnamen hebben niet één vast lidwoord en/of één vaste meervoudsuitgang. In medische vaktaal zijn ‘de’ en ‘-s’ het gebruikelijkst. Voorbeeld: Term met twee lidwoorden/meervoudsuitgangen: Term in vaktaalspelling:

‘de peptide’, ‘het peptide’, ‘twee peptides’ en ‘twee peptiden’ ‘de peptide’, ‘twee peptides’

Als een woord op -ide twee meervoudsvormen kent (dus op -s én op -n), vervalt de tussen-n in woordsamenstellingen. Voorbeeld: Term met onjuiste tussen-n: Term opgenomen in thesaurus:

‘diagnosenthesaurus’ ‘diagnosethesaurus’

Pagina 22 van 37

4

Koppeling voorkeurstermen thesauri aan SNOMED CT

SNOMED CT is een internationale medische terminologiestandaard, die door de International 5 Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO) wordt onderhouden en gepubliceerd. De ontwikkeling van SNOMED CT is een continue proces, waarbij de licentiehouders wijzigingsvoorstellen kunnen aandragen bij IHTSDO voor verbetering van SNOMED CT. Nictiz is door het ministerie van VWS aangesteld als releasecenter van SNOMED 6 CT voor de Nederlandse gezondheidszorg . De keuze om de termen uit de thesauri te koppelen aan SNOMED CT komt voort uit de wens om de geregistreerde diagnosen en verrichtingen internationaal te kunnen vergelijken en om een gedetailleerde selectie te kunnen maken van patiëntgegevens uit ziekenhuisinformatiesystemen (ZIS) ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. 4.1

Voorwaarden en methode SNOMED CT maakt deel uit van de concepten in de DHD thesauri. Iedere voorkeursterm wordt gekoppeld aan een unieke SNOMED ID en mag éénmalig voorkomen in de thesauri. 4.1.1 Voorwaarden Een term is correct gekoppeld aan een SNOMED CT-concept, wanneer de voorkeursterm in betekenis exact overeenkomt met de preferred term (PT) en de intentie van het desbetreffende SNOMED CT-concept. Daarnaast moet een SNOMED CT-concept van het hoofdtype Clinical finding (disorder, finding) zijn voor de diagnosetermen of van het hoofdtype Procedure zijn voor de verrichtingentermen. Een Clinical finding is een ‘bevinding’ van een klinische status of situatie van een patiënt door de zorgverlener. Een Procedure is een medische verrichting in bredere zin en heeft betrekking op uiteenlopende medische handelingen, zoals het uitvoeren van beeldvormend onderzoek of een chirurgische verrichting, dan wel het toedienen van medicatie. 4.1.2 Methode Koppeling van voorkeurstermen uit de thesauri aan SNOMED CT wordt op verschillende manieren gerealiseerd (figuur 1):  Exacte koppeling: Een voorkeursterm kan exact gekoppeld worden aan een reeds bestaand concept in SNOMED CT, wanneer het begrip exact gelijk is aan de PT van het SNOMED CT-concept. Dit betekent niet dat de term een letterlijke vertaling moet zijn van de PT. De term kan ook een synoniem zijn van de PT. Ook kan de vertaling niet letterlijk voorkomen in SNOMED CT. 

Voorkeursterm aanpassen aan SNOMED CT PT: Als een exacte koppeling niet mogelijk is, kan de voorkeursterm in betekenis aangepast worden, zodat de term inhoudelijk exact overeenkomt met de PT. Voorwaarde is dat de voorkeursterm voor een groot deel overeenkomt met de PT en de gebruikers de aangepaste term in dezelfde context kunnen blijven gebruiken.



Coördinatie met behulp van SNOMED CT-concepten: Als de voorkeursterm niet aangepast kan worden, dan kan de voorkeursterm gekoppeld worden aan een combinatie van SNOMED CT-concepten, die de term exact definieert.

5 6

International Health Terminology Standards Development Organisation, IHTSDO: http://www.ihtsdo.org/snomed-ct/ Nictiz: http://www.nictiz.nl/page/Standaarden/SNOMED-CT-release-center Pagina 23 van 37

Deze gecoördineerde definitie wordt bij Nictiz aangeleverd voor aanvraag tot opname in het Nederlands domein en/of het internationale domein. 

Nieuw concept aanvragen: Als de voorkeursterm niet gepostcoördineerd kan worden, dan wordt een nieuw concept aangevraagd bij Nictiz. Hiervoor wordt de voorkeursterm, conceptdefinitie, voorstel voor Engelse PT en literatuurverwijzing(en) bij Nictiz aangeleverd.

Het proces van coördinatie en aanvragen van een nieuw concept wordt respectievelijk in de paragrafen Coördinatie en Nederlands domein nader toegelicht.

Figuur 1 Stroomdiagram koppeling voorkeursterm aan SNOMED CT 4.2

Vertalen

7

SNOMED CT is de basis voor de Nederlandse voorkeursterm, waarbij de Engelse SNOMED CT-term vertaald wordt naar een Nederlandse voorkeursterm. Deze Nederlandse voorkeursterm voldoet aan de richtlijnen beschreven in dit document.

7

Voor deze paragraaf is gebruik gemaakt van Guidelines for Translation of SNOMED CT®, Date 20121211, Version 2.02. Pagina 24 van 37

4.2.1 Voorwaarde vertaling SNOMED CT Een voorwaarde voor een correcte koppeling van de Nederlandse voorkeursterm met de SNOMED CT-term is dat de definitie van de gekoppelde termen exact gelijk is en geen ambiguïteit oplevert. Dit is noodzakelijk, omdat patiëntenzorg wordt verleend aan de hand van vastgelegde voorkeursterm en de daaraan gekoppelde SNOMED CT-term. Deze voorwaarde geldt ook voor de vertaling van de Engelse SNOMED CT-term naar een Nederlandse voorkeursterm. Om dit te bewerkstelligen zijn de letterlijke vertaling van de preferred term (PT) van SNOMED CT-concepten en de definitie van de SNOMED-CT concepten het uitgangspunt voor de vertaling naar de Nederlandse voorkeursterm. De vertaling moet een herkenbare voorkeursterm voor de arts opleveren. De bruikbaarheid voor de gebruiker is afhankelijk van de herkenbaarheid van de voorkeursterm. 4.2.2 Problemen bij letterlijke vertaling preferred term (PT) De letterlijke vertaling van de PT kan een aantal problemen opleveren:  Letterlijke vertaling kan een term opleveren, die niet in de dagelijkse praktijk wordt gebruikt. Het toevoegen van gangbare Nederlands medische termen als synoniem lost dit probleem gedeeltelijk op, want de gebruiker kan de gewenste term vinden. Het nadeel is echter dat de voorkeursterm, die minder gangbaar is, zou worden vastgelegd in het EPD. Voorbeeld: SNOMED CT concept: Vertaling exact: Medische vertaling: 

In Nederland kan een term gebruikt worden, die als (Engelstalig) synoniem is opgenomen bij een PT, terwijl de PT minder gangbaar is. Ook in deze situatie kan met dezelfde kanttekening het toevoegen van de gangbare Nederlandse term als term het probleem gedeeltelijk oplossen. Voorbeeld: SNOMED CT concept: Nederlandse term:



exstrophy of cloaca sequence extrofie van cloacale sequentie cloacale extrofie

yaws framboesia

Engelse termen kunnen afwijken van de letterlijk vertaalde Nederlandse termen in betekenis en definitie. Voorbeeld: o NL artrose – EN arthrosis, synoniem bij preferred term arthropathy o EN osteoarthritis – NL artrose



Sommige Engelse termen (of delen daarvan) zijn in de dagelijkse praktijk door artsen overgenomen en zijn Nederlandse vertalingen hiervan niet gangbaar. Voorbeeld: o ‘slow transit’-obstipatie o ‘jaw winking’-syndroom o acute respiratory distress syndrome



Het Engels gebruikt meer aan het Latijn ontleende woorden dan het Nederlands, waarbij de letterlijke Nederlandse vertaling niet altijd gangbaar is. Voorbeelden: o SNOMED CT concept: Nederlandse term: o SNOMED CT concept: Nederlandse term:

congenital anomaly of posterior segment of eye congenitale misvorming van achterste oogsegment rupture of anterior cruciate ligament ruptuur van voorste kruisband

Pagina 25 van 37

4.2.3 Richtlijn voor vertaling van SNOMED CT  Het uitgangspunt is de letterlijke vertaling van de PT van SNOMED CT. 

Wanneer de letterlijke vertaling geen herkenbare en/of bruikbare term oplevert in het Nederlands, dan kan van de letterlijke vertaling worden afgeweken en gekozen worden voor de meer gangbare Nederlandse voorkeursterm, mits deze in definitie exact overeenkomt met het gekoppelde SNOMED CT-concept. Voorbeeld: osteoarthritis versus artrose: o SNOMED CT definitie: Osteoarthritis (PT) is a = degenerative disorder of musculoskeletal system is a = arthropathy associated morphology = degeneration finding site = joint structure 8 o Nederlandse definitie volgens Pinkhof Geneeskundig woordenboek : Artrose Degeneratieproces van gewrichtskraakbeen en veranderingen in subchondraal bot en periartriculaire structuren Syn: osteoartritis, osteoartrose zijn niet gangbaar In bovenstaand voorbeeld komen de termen in definitie exact overeen. In Nederland is de term ‘artrose’ gangbaar, in tegenstelling tot de letterlijke vertaling ‘osteoartritis’. In deze situatie wordt ‘artrose’ opgenomen als voorkeursterm in de diagnosethesaurus met koppeling naar het SNOMED concept ‘osteoarthritis’.



Engelse termen, die (gedeeltelijk) overgenomen zijn en gangbaar zijn in het Nederlands, worden opgenomen in de thesauri volgens de geldende richtlijnen van dit document. Voorbeeld: o ‘jaw winking syndrome’ wordt opgenomen in de diagnosethesaurus als ‘jaw winkingsyndroom’. o ‘tilted optic disc’ wordt opgenomen in de diagnosethesaurus als ‘tilted optic disc’.

4.2.4 Hulpmiddelen bij vertalen Bij de vertaling wordt gebruik gemaakt van:  Pinkhof Geneeskundig woordenboek, twaalfde, herziene en uitgebreide druk, browsereditie.  Pinkhof Medisch Engels.  Groot medisch vertaalwoordenboek, Peter Reuter, 2008.  Lijst vertaling van Engelse bijvoeglijke naamwoorden naar het Nederlands en Nederlandse synoniemen, drs. A.M.M. van den Eerenbeemt, redacteur Pinkhof. 4.3

Coördinatie Wanneer een concept niet exact gekoppeld kan worden aan SNOMED CT, kan een exacte koppeling worden gerealiseerd door coördinatie. Coördinatie binnen SNOMED CT betekent, dat een nieuw concept wordt gedefinieerd door bestaande concepten uit te breiden met relaties en attributen. Het nieuwe concept wordt gecoördineerd beschikbaar gesteld aan de eindgebruiker (d.w.z. de eindgebruiker hoeft zelf niet te coördineren). Een voorbeeld hiervan is: 34020007 pneumonia due to Streptococcus (disorder)

8

Pinkhof, twaalfde, herziene en uitgebreide druk – browsereditie 2013 v.121212 Pagina 26 van 37

De gecoördineerde string waaruit dit concept zou kunnen bestaan ziet er als volgt uit:

53084003 | bacterial pneumonia | : { 116680003 |is a| = 85769006 | streptococcal infectious disease | , 246075003 | causative agent | = 58800005 | streptococcus | , 370135005 | pathological process | = 441862004 | infectious process | } De coördinatie, zoals in het voorbeeld is beschreven, is uitgevoerd in de CliniClue Xplore 9 browser (figuur 2). In het venster ‘Refinement’ kunnen extra attributen aan het geselecteerde concept worden toegevoegd. Door op het plusje te klikken bij het kopje ‘Attributes’ (attributen) worden alle mogelijke relaties die gemaakt kunnen worden weergegeven. Deze attributen zijn onderhevig aan ‘constraints’, welke binnen het SNOMED CT Concept Model zijn vastgelegd. Het is belangrijk dat bovenaan de ‘expression view’ op ‘focus’ wordt gezet en de ‘renderer’ op ‘text inline’, dit maakt het verwerken van de strings in MS Excel overzichtelijker. Het aangeven van meer dan één ouder-kindrelatie in een gecoördineerd concept is niet mogelijk in de CliniClue Xplore browser. Dit kan echter wel binnen het SNOMED CT Concept Model door het toevoegen van een ‘Is a’-relatie. Om een extra ouder-kindrelatie toe te voegen wordt de volgende regel gebruikt: 116680003 |is a| = snomed_ct_id | De ouder|

Figuur 2 Coördinatie in CliniClue Xplore browser

9

CliniClue, Clinical Terminolgy Services: http://www.cliniclue.com/cliniclue_xplore Pagina 27 van 37

4.3.1 Tools voor coördinatie Binnen DHD wordt de CliniClue Xplore browser gebruikt om gecoördineerde concepten te maken. Deze browser wordt niet meer verder ontwikkeld en kan daardoor onbruikbaar worden naarmate SNOMED CT wordt doorontwikkeld. Er zijn alternatieve browsers, zoals 10 11 SnowOwl en Snapper . Een mogelijk alternatief is de SNOMED CT browser van Nictiz: Art 12 Decor . Deze browser ondersteunt op dit moment nog geen coördinatie. Voor koppeling en het maken van gecoördineerde concepten moet een browser aan de volgende eisen voldoen:    

4.4

Coördinatie moet mogelijk zijn. Mogelijkheid tot export van gecoördineerde concepten. De hiërarchie in SNOMED CT moet kunnen worden weergegeven. Het moet onmogelijk zijn om concepten te coördineren, die het content model van SNOMED CT schenden.

Nederlands domein Het Nederlands domein is de SNOMED CT-extensie voor nationaal gebruik. Concepten in deze extensie zijn alleen van toepassing op de Nederlandse situatie of worden in een later stadium ingediend om opgenomen te worden in SNOMED CT. Er zijn drie mogelijkheden om concepten in het Nederlands domein op te nemen: 1. Concepten worden gecoördineerd aangeleverd aan Nictiz, krijgen tijdelijk een uniek SNOMED CT ID in het Nederlands domein en worden ingediend bij IHTSDO. 2. Concepten worden niet gecoördineerd aangeleverd aan Nictiz, krijgen tijdelijk een uniek SNOMED CT ID in het Nederlands domein en worden ingediend bij IHTSDO. 3. Concepten worden niet gecoördineerd aangeleverd aan Nictiz, krijgen een uniek SNOMED CT ID in het Nederlands domein. Deze concepten zijn alleen van toepassing op de Nederlandse situatie of gelden als administratieve uitzondering en worden niet ingediend bij IHTSDO. In situatie 1 en 2 worden concepten tijdelijk opgenomen in het Nederlands domein, totdat IHTSDO de aangevraagde concepten goedkeurt en ze worden opgenomen in SNOMED CT. Indien de aangevraagde concepten niet worden geaccepteerd door de IHTSDO, blijven ze met uniek SNOMED ID in het Nederlands domein staan en vallen ze onder situatie 3.

4.5

Problemen bij koppelen aan SNOMED CT Bij het koppelen van concepten uit de thesauri aan SNOMED CT zijn problemen aan het licht gekomen, die voortkomen uit de karakteristieken van SNOMED CT. 4.5.1 Granulariteit van SNOMED CT De granulariteit (detailniveau) van concepten in SNOMED CT is wisselend. Soms kunnen termen niet gepostcoördineerd worden, omdat de benodigde concepten ontbreken in SNOMED CT, zoals specifieke gen-mutaties en enzymdeficiënties. De ontbrekende concepten worden door Nictiz in het Nederlandse domein gezet en aangevraagd bij IHTSDO. Daarnaast zijn niet alle detailniveau’s volledig en consequent uitgewerkt. Het komt voor dat op hetzelfde detailniveau van een ziektebeeld of verrichting een deel van de termen exact te koppelen is, terwijl andere termen ontbreken. Dit kan veelal opgelost worden door coördinatie of opname in SNOMED CT.

10 11 12

B2i Health Care: http://www.b2international.com/portal/snow-owl Minnow: http://research.ict.csiro.au/software/minnow Art Décor: http://decor.nictiz.nl/art-decor/snomed-ct Pagina 28 van 37

4.5.2 Onjuiste synoniemen in SNOMED CT Bij een aantal SNOMED CT concepten wordt een term aangeduid als synonym, maar is de term bijvoorbeeld een ouder van het concept waar het bij staat. Het synoniem voldoet dan niet aan de uitgangspunten, die worden gehanteerd voor de thesauri. In dit geval kan een nieuw concept gepostcoördineerd worden met het betreffende synonym als voorkeursterm en ingediend worden bij Nictiz (met argumentatie en eventueel een gepostcoördineerde string) voor opname in het Nederlands domein. Via Nictiz wordt een verzoek bij IHTSDO ingediend om het onjuiste synonym bij het bestaande concept te verwijderen. 4.5.3 Classificatietermen in SNOMED CT Ook in SNOMED CT zijn classificatietermen opgenomen, die niet wenselijk zijn voor gebruik in de thesauri. Daardoor zijn bepaalde classificatietermen wel exact te koppelen, maar voldoet deze term niet aan de richtlijnen van de thesauri. Het al dan niet voorkomen in SNOMED CT is niet de bepalende factor voor opname van een term in de thesauri. 4.5.4 Constraints in SNOMED CT Concept Model Niet alle concepten die bestaan binnen SNOMED CT kunnen door middel van coördinatie aan elkaar worden gekoppeld. Dit komt door constraints in het SNOMED CT Concept Model. Deze moeten voorkomen, dat er onzinnige concepten of concepten die in tegenspraak zijn met bepaalde aannames van SNOMED CT kunnen worden gemaakt. Soms werken deze constraints echter ook het creëren van correcte concepten tegen. Wanneer een concept niet gecoördineerd kan worden door constraints, dan kan het nieuwe concept volgens de normale procedure worden aangevraagd bij Nictiz. 4.6

Samenwerking met Nictiz Nictiz is de Nederlandse licentiehouder en releasecenter van SNOMED CT en aanvragen voor internationale wijzigingen en nieuwe concepten in SNOMED CT bij IHTSDO verlopen via Nictiz. Een goede samenwerking tussen Nictiz en DHD is van belang voor de juiste koppeling van termen uit de thesauri met SNOMED CT, waarbij coördinatie, aanvragen voor het Nederlands domein en internationale aanvragen nodig zijn. 4.6.1 Communicatie Alle gecoördineerde concepten, aanvragen voor het Nederlands domein en aanvragen voor het internationale SNOMED CT kunnen worden ingediend bij de terminologie-experts van 13 Nictiz . Bij problemen met koppeling aan SNOMED CT kan er hulp worden gevraagd aan de terminologie-experts van Nictiz. 4.6.2 Aanlevering gecoördineerde concepten Gepostcoördineerde concepten worden aangeleverd in Excel met thesaurus ID, Nederlandse voorkeursterm, de gepostcoördineerde string en een voorstel voor de Engelse preferred term. Verder wordt aangegeven wat voor een soort concept het betreft:  Disorder  Finding  Situation  Procedure 14

Voor verdere verwerking van de aangevraagde concepten heeft Nictiz een eigen richtlijn , waarin ook beschreven staat wanneer een concept een uniek SNOMED ID heeft toegewezen gekregen.

13 14

De procedure voor aanlevering is op dit moment nog niet definitief vastgesteld en zal later verwerkt worden in deze richtlijn. Richtlijnen Precoordinatie – Nictiz (concept) Pagina 29 van 37

4.7

Kwaliteit van de koppelingen Nictiz en IHTSDO zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van SNOMED CT en het Nederlandse domein. Nictiz bewaakt en controleert de kwaliteit van de gepostcoördineerde concepten, die door participerende partijen worden ingediend, voordat deze worden opgenomen in het Nederlandse domein. IHTSDO is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de internationale SNOMED CT en beoordeelt nieuwe aanvragen en wijzigingsverzoeken volgens hun eigen 15 richtlijnen en procedures . DHD is verantwoordelijk voor de koppelingen van concepten uit de thesauri met SNOMED CT-concepten en de kwaliteit van de gemaakte koppelingen. DHD krijgt bij de bewaking van de kwaliteit van deze koppelingen ondersteuning van Nictiz en stakeholders.

15

http://www.ihtsdo.org/develop/request-submission/ Pagina 30 van 37

Bijlage 1. Lokalisaties

Voor gewrichten, weke delen, botten, arteriën, venen en sinussen zijn lijsten opgesteld van mogelijke lokalisaties. Deze lijsten dienen als leidraad om te bepalen tot welk detailniveau de lokalisatie van een aandoening opgenomen wordt in de diagnosethesaurus. Dit detailniveau kan per aandoening en per specialisme verschillen. Het diepste niveau kan gebruikt worden voor bijvoorbeeld orthopedie, de hoofdniveaus zijn voor alle specialismen relevant. Gewrichten  















kaak: o temporomandibulair thorax: o costotransversaal o costosternaal wervelkolom: o atlanto-occipitaal o atlantoaxiaal o occipitoatlantoaxiaal o cervicaal o cervicothoracaal o thoracaal o thoracolumbaal o lumbaal o lumbo-sacraal schouder: o sternoclaviculair o acromioclaviculair o glenohumeraal elleboog; synoniem: articulatio cubiti: o humero-ulnair o humero-radiaal o proximaal radio-ulnair pols: o distaal radio-ulnair o radiocarpaal o ulnocarpaal hand: o intercarpaal o midcarpaal o carpometacarpaal o carpometacarpaal 1 o intermetacarpaal o metacarpofalangeaal; synoniem: MCP o distaal interfalangeaal; synoniem: DIP o proximaal interfalangeaal; synoniem: PIP heup: o sacro-iliacaal; synoniem: SI o sacrococcygeaal o heupgewricht knie: o kniegewricht o femoropatellair o tibiofemoraal Pagina 31 van 37

 

o tibiofibulair enkel: o bovenste spronggewricht; synoniem: talocruraal voet: o onderste spronggewricht:  talocalcaneonaviculair; synoniem: voorste deel  subtalair; synoniem: achterste deel, talocalcaneair o gewricht van Chopart; synoniem: tarsi transversaal o gewricht van Lisfranc; synoniem: tarsometatarsaal o metatarsofalangeaal; synoniem: MTP o distaal interfalangeaal; synoniem: DIP o proximaal interfalangeaal; syononiem: PIP

Weke delen 





 

 

hoofd: o aangezicht:  lip  neus  oor  ooglid o schedel hals/nek: o hals (SNOMED CT ID = 264231000) o nek (SNOMED CT ID = 362654002) romp: o thorax o abdomen o rug o bekken o onderrug schouder arm: o bovenarm o onderarm o hand o vinger heup been: o bovenbeen o onderbeen o enkel o voet o teen

Botten 

hoofd: o hersenschedel  schedeldak:  os frontale; synoniem: voorhoofdsbeen  os parietale; synoniem: wandbeen  os occipitale; synoniem: achterhoofdsbeen  os temporale; synoniem: slaapbeen  processus mastoideus; synoniem: mastoïd Pagina 32 van 37















 os sphenoidale; synoniem: sfenoïd, wiggenbeen  os ethmoidale; synoniem: ethmoïd, zeefbeen  schedelbasis o aangezichtsschedel  os zygomaticum; synoniem: jukbeen  maxilla; synoniem: bovenkaak  neuspiramide  orbita; synoniem: oogkas  mandibula; synoniem: onderkaak  os nasale; synoniem: neusbeen  os palatinum; synoniem: verhemeltebeen  os lacrimale; synoniem: traanbeen  vomer; synoniem: ploegschaarbeen  concha nasalis inferior; synoniem: onderste neusschelp  concha nasalis media; synoniem: middelste neusschelp  concha nasalis superior; synoniem: bovenste neusschelp wervelkolom: o atlas; synoniem: 1e cervicale wervel o axis; synoniem: 2e cervicale wervel o dens axis o cervicale wervel o thoracale wervel o lumbale wervel o sacrale wervel o os sacrum; synoniem: heiligbeen o os coccygis; synoniem: stuitbeen schouder/bovenarm: o scapula; synoniem: schouderblad o clavicula; synoniem: sleutelbeen o humerus; synoniem: opperarmbeen o processus coracoideus scapulae; synoniem: ravenbeksuitsteeksel o acromion; synoniem: schoudertop onderarm: o olecranon; synoniem: ellepijpshoofd o radius; synoniem: spaakbeen o ulna; synoniem: ellepijp o radiuskop; synoniem: caput radii o elleboog; synoniem: cubitus o epicondylus lateralis o epicondylus medialis hand: o ossa carpi; synoniem: carpalia, handwortelbeenderen o ossa metacarpi; synoniem: metacarpalia, middenhandsbeenderen o falanx hand o os scaphoïdeum; synoniem: scafoïd, bootvormig beentje thorax: o costa; synoniem: rib o sternum; synoniem: borstbeen o processus xiphoideus; synoniem: xifoïd, processus ensiformis, zwaardvormig aanhangsel bekken: o acetabulum; synoniem: heupkom o os pubis; synoniem: schaambeen o os ilium; synoniem: darmbeen o os ischii; synoniem: zitbeen bovenbeen: o femur; synoniem: bovenbeen, dijbeen Pagina 33 van 37





o caput ossis femoris; synoniem: femurkop, dijbeenkop o trochanter major; synoniem: grote rolheuvel o trochanter minor; synoniem: kleine rolheuvel o epicondylus lateralis ossis femoris o epicondylus medialis ossis femoris o collum ossis femoris; synoniem: femurhals, dijbeenhals onderbeen: o tibia; synoniem: scheenbeen o tibiaplateau o tuberositas tibiae o fibula; synoniem: kuitbeen o patella; synoniem: knieschijf o malleolus medialis o malleolus lateralis voet o calcaneus; synoniem: hielbeen o talus; synoniem: sprongbeen o os naviculare o ossa tarsi; synoniem: tarsalia, voetwortelbeenderen o ossa metatarsi; synoniem: metatarsalia, middenvoetsbeenderen o falanx voet

Arteriën 





hoofd/hals: o extracerebraal  arteria carotis communis  arteria carotis externa  arteria vertebralis  arteria spinalis anterior  arteria spinalis posterior  bifurcatio carotica  arteria temporalis o intracerebraal  arteria carotis interna  arteria basilaris  arteria cerebri media  arteria cerebelli anterior inferior  arteria cerebelli superior  arteria cerebelli posterior inferior  arteria ophthalmica  cirkel van Willis:  arteria cerebri anterior  arteria communicans anterior  arteria carotis interna  arteria cerebri posterior  arteria communicans posterior bovenste extremiteit (schouder/arm/hand): o arteria subclavia o arteria axillaris o arteria brachialis o arteria ulnaris o arteria radialis o arterie van hand o arterie van vinger; synoniem: digitaalarterie thoracaal: Pagina 34 van 37





o aorta ascendens o aortaboog o aorta descendens o truncus brachiocephalicus o aorta thoracalis o arteria intercostalis o arteria phrenica o arteria pulmonalis abdominaal/visceraal: o aorta abdominalis o arteria lumbalis o truncus coeliacus o arteria hepatica communis o arteria lienalis o arteria gastrica o arteria mesenterica superior o arteria renalis o arteria mesenterica inferior o arteria iliaca communis o arteria sacralis media o arteria iliaca interna, synoniem: arteria hypogastrica o arteria iliaca externa o arteria umbilicalis onderste extremiteit (bovenbeen/onderbeen/voet): o arteria femoralis communis o arteria femoralis profunda o arteria femoralis superficialis o arteria poplitea o arteria tibialis anterior o arteria dorsalis pedis o arteria tibialis posterior o arteria fibularis, synoniem: arteria peronea o arterie van voet o arterie van teen

Venen 





hoofd/hals: o vena jugularis interna o vena jugularis externa o vena facialis o vena subclavia o vena anonyma, synoniem: vena brachiocephalica bovenste extremiteit: o vena cephalica o vena basilica o vena radialis o vena ulnaris o vena brachialis o vena axillaris onderste extremiteit: o vena saphena magna o vena femoralis o vena saphena parva o vena poplitea o vena fibularis; synoniem: vena peronea Pagina 35 van 37



o vena tibialis anterior o vena tibialis posterior o vena femoralis superficialis o vena femoralis communis thoracaal/abdominaal: o vena iliaca externa o vena iliaca interna, synoniem: vena hypogastrica o vena iliaca communis o vena renalis o vena portae o vena cava inferior o vena cava superior o vena pulmonalis

Sinussen          

sinus sinus sinus sinus sinus sinus sinus sinus sinus sinus

sagittalis superior sagittalis inferior rectus occipitalis transversus sigmoidalis cavernosus confluens petrossalis superior petrossalis inferior

Pagina 36 van 37

Bijlage 2. Neoplasmata

Het voorstel is om de volgende formuleringen op te nemen voor alle gangbare lokalisaties:  neoplasma van [lokalisatie]  benigne neoplasma van [lokalisatie]  maligne neoplasma van [lokalisatie]  primair maligne neoplasma van [lokalisatie]  maligne neoplasma van [lokalisatie], gemetastaseerd  metastase in [lokalisatie] synoniem: secundair maligne neoplasma van [lokalisatie]  invasief maligne neoplasma van [lokalisatie] synoniem: maligne neoplasma van [lokalisatie] met doorgroei “Metastase” levert vaak verwarring op, omdat niet altijd duidelijk is of de beschreven lokalisatie het primaire of secundaire neoplasma aangeeft. Daarom is gekozen voor ‘metastase IN’, wat duidt op de lokalisatie van het secundaire neoplasma. De volgende termen zullen niet voor alle lokalisaties toegevoegd worden:  ‘maligniteit van [lokalisatie]’ wordt niet gebruikt, ook niet als zoekterm. Dit zou voornamelijk extra (of teveel) zoekresultaten en weinig extra gemak voor de gebruiker opleveren. Voorbeeld: Als gezocht wordt naar het concept ‘maligne neoplasma van maag’ en “malig maag” als zoekstring wordt ingevoerd, zouden zowel 'maligne neoplasma van maag’ als ‘maligniteit van maag’ bij de zoekresultaten staan. Beide resultaten zouden verwijzen naar hetzelfde concept. 

‘carcinoma in situ van [lokalisatie]’ wordt niet aangepast of uitgebreid. Deze term is te specifiek om voor iedere lokalisatie op te nemen. Op aanvraag kan deze term wel worden toegevoegd.



‘neoplasma van onzeker of onbekend gedrag van [lokalisatie]’ wordt niet opgenomen in de diagnosethesaurus. Deze term is classificatietaal. In plaats hiervan kan ‘neoplasma van [lokalisatie]’ gebruikt worden.



‘maligne neoplasma met overlappende lokalisatie van [lokalisatie]’ wordt niet opgenomen in de diagnosethesaurus. Dit is classificatietaal. In plaats hiervan kan ‘maligne neoplasma van [lokalisatie]’ gebruikt worden.

Pagina 37 van 37