Örtliche Betäubung

Einwilligungserklärung „Örtliche Betäubung“ (Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. ergänzen)

Patientendaten

Praxis/Klinik/Institution

Mögliche Arten der Betäubung mit einer Spritze Zähne/Knochen/Zahnfleisch – Infiltration Nervenstrang – Leitung Behandlungsalternativen nadellose örtliche Betäubung

Vollnarkose

Hypnose

ein Zahn/Zahnbett – intraligamentär

Lachgas

Dämmerschlaf/Analgosedierung

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der geplanten Behandlung Einstichschmerz ■ Kribbeln/Taubheit/Gefühllosigkeit bis 8 Stunden ■ Blutung, Wirkung unvollständig, Wiederholung, Fremd-/Schwellungs-/Atemnotgefühl, Schluckreiz ■ Beweglichkeit Zunge/Wange vermindert, Hängen Lippe/Wange spürbar/sichtbar ■ Nachschmerz Einstichstelle ■ Bluterguss, Verfärbung, Bewegungseinschränkung ■ Schwäche, Kreislauf, Schwindel ■ Reaktionsfähigkeit/Aufmerksamkeit/Fahrtüchtigkeit eingeschränkt, Müdigkeit, Schlaflosigkeit ■ Kopfschmerz, Übelkeit ■ kribbelnde Handflächen, metallischer Geschmack, Atemschwierigkeiten ■ Mitbetäubung anderer Bereiche ■ Verblassen/Rötung Hautbereiche ■ schnelle Schwellung ■ Selbstverletzung durch Abwehrbewegung/Auswei-chen ■ Keimverschleppung/Entzündung der Einstichstelle ■ Schwellung unteres Augenlid, Zuschwellen Auge, Sehstörung ■ KREISLAUFKOLLAPS, BEWUSSTLOSIGKEIT ■ ALLERGISCHE REAKTION. Länger anhaltende, nach Tagen/ Wochen/Monaten abklingende Gefühllosigkeit, Verlaufsgebiet eines betäubten Nervs. Sehr selten: dauerhafte Gefühllosigkeit im Verlaufsgebiet eines betäubten Nervs (Nervus lingualis [Zungennerv], Nervus buccalis [Wangennerv], Nervus alveolaris inferior [Unterkiefernerv]), hängende Lippe oder Wange (N. facialis [Gesichtsnerv]) In Ihrem Fall bestehen folgende besondere Risiken: Verlauf, Verhalten des Patienten vor, während und nach der Betäubung, Nachsorge vorher essen ■ Alkohol, Rauchen ■ Schmerz trotz Betäubung ■ kauen, heiße Speisen/Getränke ■ Verkehr/Fahrzeuge/Maschinen, verantwortungsvolle/gefährliche Tätigkeiten ■ Probleme, Fragen, Beschwerden, Schmerzen sonstige Hinweise: Unterlassung der Behandlung/möglicher Alternativen – mögliche nachteilige Folgen Schmerz ■ Verhinderung/Verzögerung/Störung Behandlung ■ Verletzung (unwillkürliche Abwehr-/Ausweichbewegung) sonstige mögliche nachteilige Folgen im vorliegenden Fall: Kosten gemäß

Heil- u. Kostenplan

SUMME Eigenanteil ca.

Kostenvoranschlag

Mehrkostenvereinbarung (liegen mir vor)

€. Unvorhersehbare Entwicklungen können zusätzliche Kosten bewirken.

Bestätigung der Aufklärung Meine Zahnärztin/mein Zahnarzt hat alle Punkte ausführlich mit mir besprochen. Ich habe alles verstanden und keine Fragen mehr. Ich habe meine Entscheidung gründlich bedacht und brauche keine weitere Überlegungsfrist. Patienteneinwilligung Ich willige in die Verabreichung einer örtlichen Betäubung im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen ein. Mir ist bekannt, dass ich eine Einwilligung bis zum Beginn einer einzelnen Behandlung widerrufen kann. Ich willige in die Durchführung von örtlicher Betäubung im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen grundsätzlich nicht ein. Ich wurde darüber aufgeklärt, welche gesundheitlichen Folgen diese Entscheidung haben kann.

Unterschrift Zahnärztin/Zahnarzt

Unterschrift Assistenz

* Bei einer Einwilligung von Eltern für ihr Kind gilt: Grundsätzlich ist die Einwilligung von beiden Elternteilen einzuholen. Unterschreibt ein Elternteil alleine, erklärt dieser durch seine Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht alleine zusteht oder dass er vom anderen Elternteil bevollmächtigt wurde, für diesen die Erklärung abzugeben. © Spitta Verlag GmbH & Co. KG ■ Ammonitenstraße 1 ■ 72336 Balingen

Einwilligungserklärung „Örtliche Betäubung“ (Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. ergänzen)

Ort/Datum

Unterschrift Patientin/Patient/gesetzlicher Vertreter/Betreuer/Bevollmächtigter*

* Bei einer Einwilligung von Eltern für ihr Kind gilt: Grundsätzlich ist die Einwilligung von beiden Elternteilen einzuholen. Unterschreibt ein Elternteil alleine, erklärt dieser durch seine Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht alleine zusteht oder dass er vom anderen Elternteil bevollmächtigt wurde, für diesen die Erklärung abzugeben. © Spitta Verlag GmbH & Co. KG ■ Ammonitenstraße 1 ■ 72336 Balingen