Samenvatting klinische psychologie

Klinische psychologie

2012-2013

Samenvatting slides en notities

Les 1: Inleiding Het doel van de cursus is om inzicht te geven in het werk van de klinisch psycholoog als scientificpractitioner. Hierbij maken we gebruik van evidence based practice: 1. Wetenschappelijke denkstijl en kennis Psychologische theorieën rond problematieken, evidence based werken 2. Klinische competenties Diagnostische besluitvorming, gespreksvaardigheden 3. (Voorkeur van de patiënt) Het theorie-examen bestaat uit 4 open vragen en staat op 14/20 punten. Er zal worden gevraagd naar verschillende onderdelen van de cursus en de vragen zullen zijn gericht op inzicht en integratie. Het is van belang antwoorden goed te argumenteren. De vragen zullen zijn gelinkt aan de leerdoelen vermeld aan het begin van iedere les. Zowel de boeken, als de lessen, als de teksten in de syllabus voor de practica zijn lesstof. De lessen zijn aanvulling op de boeken. Van de boeken hoeven maar een aantal hoofdstukken gekend te zijn.

De relatie tussen klinische psychologie en wetenschap De afgelopen jaren is er een explosieve groei van wetenschappelijke studie naar psychopathologie, diagnostiek en behandeling. Er is echter een spanningsveld tussen wetenschap en klinische praktijk. In de klinische praktijk bestaat discussie over:  Empirisch ondersteunde behandelingen  Huidige symptoom/syndroom benadering  Toepasbaarheid van wetenschappelijke bevindingen op groepsniveau bij de individuele patiënt De wetenschap heeft problemen met de klinische praktijk:  Klinische besluitvorming  Aanhoudend gebruik van niet-ondersteunde behandelingen  Trage verspreiding van wetenschappelijke bevindingen De betrokkenheid tussen verschillende diagnostici is vaak erg laag. Er is een constante discussie over de meest adequate benadering van psychische problemen. Verschillende therapiescholen pleiten voor verschillende benaderingen. De positivistische benadering, die vooral uit de medische context komt, maakt gebruik van empirische data om op zoek te gaan naar sluitende antwoorden. Ze bekijkt een complex onderzoeksveld, door verschillende onderzoeksbenaderingen en verschillende eenheden van gedrag, cognitie en emotie te bekijken. Er wordt zowel gevraagd naar verklaringen voor als veranderingen in psychopathologie. Verschillende verklaringen sluiten elkaar niet uit. Er is een enorme complexiteit in hoe een stoornis ontstaat en hoe je er weer uit komt. De beste respons op het spanningsveld heeft als uitgangspunten:  Psychopathologie wordt gekenmerkt door verschillende onderzoeksbenaderingen. Deze diversiteit zorgt voor conceptuele uitdagingen er rijkdom.  De communicatie tussen wetenschap en praktijk is cruciaal. Er bestaat geen dualiteit tussen de twee, ze hebben een grotendeels gelijkaardige doelstelling. Er is een belang van klinischrelevant onderzoek. Er is een continuüm van pragmatisch (praktijkgericht) naar fundamenteel (puur theoretisch) onderzoek. Er wordt vaak fundamenteel onderzoek gedaan om verklaringen te zoeken. Het pragmatisch onderzoek, gericht op oorzaken en behandeling,

Klinische psychologie



2012-2013

Samenvatting slides en notities

was lange tijd minder populair, maar is aan een come-back bezig. Er moet wel een verhoogde aandacht komen voor de disseminatie (uitzaaiing/verspreiding) van wetenschap. De wetenschappelijkheid van klinische psychologie is nodig om ons te onderscheiden van andere werkvelden (healers, homeopathen).

Onderzoeksvragen Het stellen van relevante onderzoeksvragen is een cruciale vaardigheid om de brug tussen wetenschap en praktijk te kunnen vormen. Er zijn specifieke en algemene onderzoeksvragen tijdens diagnostiek en behandeling en specifieke onderzoeksvragen naar psychopathologie en relevante procesvariabelen. Er wordt onderzoek gedaan naar bijna elk type onderzoeksvraag. Evidence based werken is het actief integreren van onderzoekgegevens binnen het klinisch handelen.

Les 2: Evidence-based werken Empirisch ondersteunde diagnostiek en behandeling zoeken en beoordelen De psycholoog binnen de gezondheidszorg De psycholoog heeft in de gezondheidszorg toegang tot beperkte middelen. Er zijn verschillende actoren die bepalen hoeveel de gezondheidszorg te besteden heeft. Binnen de GGZ worden verschillende beroepsgroepen vertegenwoordigd. De behandelmogelijkheden lopen van farmacologisch tot psychologisch. Men probeert de middelen efficiënt in te zetten om een zo groot mogelijke groep hulp te kunnen geven. Een voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van internettherapie, dit is een goedkope 1e stap. Kenmerken van behandeling zijn effectiviteit (hoe goed werkt een behandeling), bruikbaarheid (praktische bruikbaarheid in de kliniek), disseminatie van potentieel (trainbaarheid) en de kosten en baten. Het goede nieuws hiervan is dat psychologen beschikken over goede behandelingen. Een behandeling hoeft niet lang te zijn, wat het erg bruikbaar maakt. Het slechte nieuws is echter dat er nog weinig gebruik wordt gemaakt van de ondersteunde behandelingen en veel gebruik wordt gemaakt van niet-ondersteunde behandelingen. Een niet-ondersteunde behandeling hoeft iet slecht te zijn, maar er is weinig evidentie. Psychologen in de praktijk hebben een ambivalente houding tegenover de wetenschap. Het voorstel is om het 3-vragen-paradigma te hanteren: 1. Zal de behandeling effectief zijn? 2. Hoe effectief is de behandeling? 3. Hoe aangewezen is deze behandeling t.o.v. het alternatief? Psychologen werken geïsoleerd (behandeling is 1 op 1), dus er is geen controle door anderen. Slechte psychologie is als veel mensen afhaken of als mensen verslechteren. Als mensen verslechteren zijn ze vaak alsnog dankbaar, omdat patiënten ook niet weten wat effectieve therapie is. Feedback als therapeut is bedrieglijk. Het kan bekrachtiging zijn van je klinische intuïtie of creativiteit, maar ervaren dat iets werkt bij een patiënt of een paar patiënten wil niet zeggen dat de behandeling ondersteund is. Het kan ook toeval zijn, je hebt geen referentiepunt. Er bestaat dan ook de kans dat je mensen een betere behandeling onthoudt, dus moet je continu aftoetsen (EB behandelingen, regelmatig metingen doen). De cliënt heeft recht op de meest effectieve behandeling. Op zoek gaan naar bewijs voor de effectiviteit van behandelingen is een uitdaging voor de psycholoog. Bij klinische vragen naar diagnostiek en behandeling heb je te maken met verschillende stoornissen, individuele variatie, comorbiditeit en andere complicerende factoren. Bovendien is er een gigantische hoeveelheid aan wetenschappelijke kennis en komt er steeds meer bij. Door de case load en vergaderingen op het werk en het privéleven is het onmogelijk om alle (mogelijk) klinische relevante artikelen te lezen.

Klinische psychologie

2012-2013

Samenvatting slides en notities

Evidence-based werken Implicaties:  Een proces van levenslang leren, waarbij de zorg voor patiënten de behoefte aan klinisch relevante informatie creëert  Het nauwgezet en bewust gebruik maken van de huidige beste wetenschappelijke kennis bij het nemen van beslissingen over de hulpverlening  Vraagt de integratie van individuele klinische expertise et de beste externe beschikbare gegevens van systematisch onderzoek ESTs (empirically supported treatments) worden niet altijd gebruikt, omdat er geen tijd voor is, men niet weet waar te zoeken of niets vindt, men de bevindingen niet kan interpreteren of niet naar de patiënt kan toepassen of vertalen. Er zijn vaak geen duidelijke beschrijvingen of trainingen voor de behandeling. Trainingen zijn ook vaak niet competentie gericht. Ook onzekerheden over de effecten van comorbiditeit en andere complicerende factoren dragen bij tot het niet gebruiken van ESTs. ‘Therapist drift’ is wanneer je afwijkt van het protocol. Hoe beter men zich houdt aan de behandeling, hoe betere resultaten men krijgt. De beschikbare behandelevidentie is vaak geordend volgens de DSM, terwijl in de praktijk vaak gewerkt wordt via individuele diagnostiek. Er is een toenemende aandacht voor procesvariabelen, zoals technische aspecten van behandelingen, transdiagnostische factoren en therapeutische interactie. Een aantal recente ontwikkelingen zijn:  Routine Outcome Monitoring Routinematig uitkomsten van therapie nagaan d.m.v. vragenlijsten (na iedere sessie). Dit is feedback voor therapeuten en zorgt voor betere uitkomsten.  Benchmarking Op grond van gepubliceerde data nagaan hoe effectief een behandeling zou moeten zijn. Hiermee kan je monitoren of je aan de norm voldoet.  Competentie ontwikkelingen Evidence-based practice (EBP) zit in een overgangsfase, omdat er tegenwoordig meerdere goede databanken voorhanden zijn en mensen meer vertrouwd raken met ‘just is time knowledge’: nieuwe inzichten in behandelingen. Er is ook een verhoogde interesse voor disseminatie en er zijn veel ‘open access’ tijdschriften. EBP ziet er als volgt uit:

Klinische psychologie

2012-2013

Samenvatting slides en notities

Systematische reviews beginnen bij een duidelijke vraag en gebruiken data gebaseerd op randomized controlled trials (RCTs) of goede empirische studies. Op voorhand worden de zoekmethoden en inclusiecriteria gedefinieerd. Met al deze gegevens wordt een meta-analyse gedaan.

Zoeken, selecteren, interpreteren en beoordelen van wetenschappelijke bronnen Afhankelijk van de tijd die je hebt, kan je verschillende online bronnen raadplegen. Handboeken zijn ook belangrijke bronnen van informatie, omdat ze exacte beschrijvingen geven van behandelingen en voor iedere therapievorm bestaan. Het nadeel van handboeken is dat de behandelrichtlijnen vaak verouderd zijn en er geen peer-review plaatsvindt, dus geen kwaliteitscontrole. Er zijn verschillende websites waar hoog-kwalitatieve evidence based richtlijnen te vinden zijn. Deze sites zijn up-to-date, multidisciplinair en bieden ook klinische tips. Ze bevatten echter maar richtlijnen voor een beperkt aantal stoornissen en geven geen inzicht in de ruwe data, alleen de brede conclusies. De bekendste databases zijn:  Web of Science (Web of Knowlegde, specifieke vragen)  Cochrane library (vooral reviews, veel onderbouwde artikels, strenge selectie)  PubMed (vooral medisch, voordeel: geavanceerde zoekstrategieën)  Evidence-based mental health (EBMH)  Richtlijnen (Nl: GGZ, UK: NICE, Aus: CCI; vrij beschikbaar) Databases bieden alle studies binnen handbereik, maar er zijn wel goede zoekvaardigheden en vaak ook abonnementen vereist om ze te kunnen gebruiken. Google is onbetrouwbaar als databank, Google Scholar is wel betrouwbaar en kan makkelijk zijn voor klinische vragen. Om een antwoord te vinden op je vraag, kun je best je zoektermen selecteren op basis van het PICOsysteem:  Patiënt (populatie)  Intervention (soort behandeling)  Comparison (andere behandeling)  Outcome (beoogde uitkomst van therapie) EBMH is een kwartaaltijdschrift met secundaire publicaties. De artikelen hierin zijn gekozen uit 139 basis klinische tijdschriften. Het zijn methodologisch onderbouwde, klinische relevante studies, met kritische geëvalueerde en gestructuureerde abstracten. De website researchgate brengt onderzoekers en clinici samen. Gerichte vragen worden beantwoord door onderzoekers die bezig zijn met dat onderwerp. Om evidence te zoeken moet je kijken naar het type vraag en de complexiteit van de vraag:

Klinische psychologie

2012-2013

Samenvatting slides en notities

In de

praktijk is systematiek in zoeken naar EBP belangrijk: als je het maar af en toe gebruikt loop je een risico, omdat het geen deel van je routine wordt. Het moet snel en efficiënt gebeuren, dus je moet het vaak doen. Het is ook belangrijk voor je specialisatie: iets wat je niet kent, zal je minder snel opvallen. Je moet tijd maken voor EBP. Het kan helpen om op de hoogte te blijven door congressen of lezingen bij te wonen en je te abonneren op abstracts.

Evidentie beoordelen Een artikel over therapie beoordelen gaat volgens een aantal stappen: 1. Hypothesen Deze staan meestal aan het einde van de inleiding of het begin van het abstract. Zijn ze relevant voor je vraag? 2. Proefgroep Is de steekproef representatief voor de populatie en zijn de patiënten in de studie vergelijkbaar met eigen patiënt(en)? Was er random toewijzing en is de procedure adequaat? Wordt er expliciet vermeld wat de verwachte power van de studie was? 3. Beoordelingsinstrumenten Deze zijn afhankelijk van de setting. Wat zijn de effectmaten en zijn deze valide en betrouwbaar? Werden er belangrijke effectmaten over het hoofd gezien? 4. Procedures Worden de procedures adequaat beschreven en hoe werd verzekerd dat ze werden gevolgd? Werden de groepen identiek behandeld? 5. Data-analyse Dit is een belangrijke kwaliteitscontrole. Worden de methodes adequaat beschreven? Zijn de methodes aangepast aan de onderzoeksvraag? Hoe is omgegaan met ontbrekende data? Werd de intention-to-treat analyse gebruikt?  Intention-to-treat analyse: Alle patiënten die toegewezen zijn aan een groep worden betrokken bij de analyse, ongeacht verandering of overtreding van toewijzing. Op het einde van de studie moet rekening worden gehouden met alle patiënten die gestart zijn, dus ook zij die uitgevallen zijn.  De Consort E-flowchart vindt je altijd terug in RCT-artikelen. Dit geeft een volledig beeld aan de lezer. (Zie slide 39)  Statistische significantie is wanneer p