SCHADEAANGIFTEFORMULIER TRANSPORTAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING (voor verplaatsen tussen velden verspringen met Tab/Shift-Tab of de muis)
TRA .
Schadenummer
-TAP-
Polisnummer
Uw referentienummer
1. VERZEKERINGNEMER Naam Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon E-mail adres Bank-/girorekeningnummer
JA
Is er recht op aftrek BTW? 2. SCHADEGEGEVENS Schadedatum
Tijdstip
Plaats en adres van de schade Korte oorzaak van de schade (graag uitgebreide omschrijving van de schade bij 19.) 3. VERVOER VAN DE GOEDEREN Welk vervoerstraject werd door u aangenomen? Van
-
Hebt u de goederen zelf vervoerd? Zo ja,
geheel
tot
gedeeltelijk (vul ook vraag 17 in!)
Traject van tot binnenlands
grensoverschrijdend
Vervoerscondities
A.V.C.
C.M.R.
anders, namelijk
Kenteken vervoermiddel Naam chauffeur Geboortedatum Datum indiensttreding 4. SCHADEMELDING
-
Is deze schade al eerder gemeld? zo ja, wanneer en aan wie 5. AANGIFTE
Werd er proces-verbaal opgemaakt c.q. aangifte gedaan? Zo ja, bij:
Politie
Douane-instantie
Bureau: 6. SOORT GOEDEREN Welke goederen werden vervoerd?
-
uur
-
Vervoerd in/met?
-
Waren de goederen verpakt?
zo ja, hoe?
Wat is uw mening over de verpakking?
-
Was er een vervoersinstructie van de afzender? Zo ja, wat voor instructie?
(kopie bijsluiten s.v.p.)
-
Vond het vervoer plaats onder douaneversluiting? Zo ja, van
tot
kg bruto
Wat was het feitelijke gewicht van de gehele lading? 7. AARD VAN DE SCHADE vermissing
diefstal
beschadiging
vertraging
Waaruit bestaat de beschadiging? Is de beschadiging uiterlijk zichtbaar?
-
Welke goederen zijn beschadigd? Wat werd door u ter opsporing/voorkoming ondernomen?
kg bruto
Wat is het gewicht van de beschadigde/vermiste/gestolen goederen? Hoeveel bedroeg de vrachtprijs? EUR
(vooral van belang bij vertraging)
Zijn er (digitale) foto’s gemaakt van de schade? Zo ja, graag meesturen met dit formulier. 8. SCHADEBEDRAG Op welk bedrag wordt de materiële schade begroot?
EUR
excl. BTW
9. GOEDERENTRANSPORTVERZEKERING Is voor de vervoerde goederen een goederentransportverzekering gesloten?
-
zo ja, bij maatschappij Polisnummer
Eigen risico EUR
Werd (door benadeelde) aangifte gedaan bij voornoemde maatschappij?
-
10. AANSPRAKELIJKSTELLING Bent u reeds aansprakelijk gesteld? zo ja, door
opdrachtgever
afzender(s)
ontvanger(s)
ander, nl.
(aansprakelijkstellingen bijsluiten s.v.p.) 11. TAXATIE Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? Adres Plaats Datum
Tijdstip
uur
12. OPDRACHTGEVER Wie was de opdrachtgever tot vervoer? Naam Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon 13. AFZENDER
LAADADRES (indien afwijkend)
Wie was de afzender van de vervoerde goederen?
Waar zijn de goederen afgehaald?
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode
Woonplaats
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Telefoon
14. GEADRESSEERDE
LOSADRES (indien afwijkend)
Voor wie zijn de vervoerde goederen bestemd?
Waar zijn de vervoerde goederen afgeleverd?
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode
Woonplaats
Postcode
Telefoon
Telefoon
15. LADEN Was er sprake van: -
het aankoppelen van beladen opleggers/aanhangwagens? zo ja, verzegeld /afgesloten?
-
-
belading/stuwage door afzenders?
-
-
laden/stuwage door chauffeur?
-
-
anders, nl.
-
overladen in eigen loods?
-
-
mogelijkheid van controle door chauffeurs?
-
Heeft u voor goede ontvangst getekend?
-
zo nee, een voorbehoud/bemerking gemaakt? 16. LOSSEN Was er sprake van: -
afkoppelen van de oplegger/aanhanger zonder zelf te lossen?
-
-
meerdere losadressen?
-
-
lossen door chauffeur?
-
-
lossen door ontvanger?
-
zo ja, was chauffeur hierbij aanwezig? -
anders, nl.
-
aanwezigheid van schade bij lossing?
-
Is de vrachtbrief/loslijst ten overstaan van de chauffeur afgetekend?
-
17. OPVOLGEND VERVOER Werd het vervoer voor u voorgehaald?
-
Naam Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon traject van tot Vervoerscondities
A.V.C.
C.M.R.
anders, namelijk
Woonplaats
Werd het vervoer door een ander voortgezet?
-
Verder vervoerd door
-
In uw opdracht?
In uw opdracht?
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode
Woonplaats
Postcode
Telefoon
Telefoon
traject van
traject van
tot
- ?
-
Woonplaats
tot
Vervoerscondities
A.V.C.
C.M.R.
anders, namelijk
Heeft u de betreffende vervoerder reeds aansprakelijk gesteld?
-
(zo ja, graag kopie aansprakelijkstelling bijsluiten.) 18.
OVERIGE MEDEDELINGEN:
19. OMSCHRIJVING VAN DE TOEDRACHT Hieronder de oorzaak van de schade en een duidelijke omschrijving van de toedracht vermelden, eventueel verduidelijkt met een situatieschets.
20 ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart: - Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - Dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen, eigendom van de Stichting CIS, gevestigd op Huis ter Heideweg 30, Postbus 124, 3700 AC te Zeist, www. stichtingcis.nl. Aanmelding van deze verwerking van persoongegevens is op 9 augustus 2002 gedaan bij het College bescherming persoonsgegevens (meldingsnummer 1029513). bijlage(n) welke met dit formulier is/zijn meegezonden: 1. 2. 3. 4. 5. aldus naar waarheid ingevuld door: datum/plaats:
,
handtekening (alleen bij uitprinten):
N.B.: Controleert u voor het versturen of u het hele formulier goed heeft ingevuld? onderlinge waarborgmaatschappij transvemij u.a. postadres: postbus 130, 7900 ac hoogeveen, van limburg stirumstraat 250, 7901 aw hoogeveen, * tel: (0528) 29 29 99 , fax: (0528) 29 22 81, telex: 42328, internet: www.tvm.nl, e-mail:
[email protected], ing bank n.v. rek.nr. 67.68.15.855, abn amro bank n.v. rek.nr. 47.51.51.224, postbank n.v. 524925, handelsregister k.v.k. meppel nr. 04021669 Copyright TVM verzekeringen 2006
